janvier 2010 Dr R. SCHWALD

Transcription

1 Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs de l adulte à domicile Formation Aspan janvier 2010 Dr R. SCHWALD

2 1. Évaluation de la douleur 2.Traitement de la douleur Sommaire Principes généraux du traitement Moyens thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Initiation et adaptation du traitement morphinique Pompe à morphine Rotation des opioïdes Surveillance du traitement 3. Situations particulières Douleur et insuffisance rénale Douleurs neuropathiques L urgence douloureuse L hyperalgésie Les douleurs liées aux soins 2

3 1. Évaluation de la douleur 3

4 Pourquoi l évaluation est-elle nécessaire? Identification des patients douloureux Amélioration de la qualité de la relation Amélioration de la prise en charge globale Projet thérapeutique adapté et cohérent Imaginerait-on de parler de fièvre ou de TA sans mesure? 4

5 Pourquoi l évaluation est-elle difficile? La douleur est une expérience complexe polymorphe, multifactorielle, multidimensionnelle sensori-discriminative affective et émotionnelle cognitive comportementale Un symptôme subjectif médié par le langage sans concordance anatomo-clinique qu aucune mesure objective ne peut réellement quantifier Il n existe pas d ALGOMETRE 5

6 Mécanismes et composantes de la douleur

7 Pourquoi une évaluation multidisciplinaire? L évaluation de la douleur en soins palliatifs illustre l intérêt d une coopération entre soignants La douleur «perçue» par le soignant Moments et circonstances différentes Interlocuteurs différents «une pluralité de subjectivités concurrentes?» 7

8 En quoi consiste l évaluation d un patient douloureux? Elle ne se limite pas à mesurer l intensité de la douleur: Mécanismes physiopathologiques douleur par excès de nociception, neuropathique ou mixte Circonstances de la douleur Spontanée, provoquée (Lasègue), induite (soins), Horaire, facteurs aggravants ou bénéfiques Composantes de la douleur Sensori-discriminative, émotionnelle, cognitive, comportementale Dimensions de la douleur physique, psychologique, sociale, spirituelle. Retentissement de la douleur Intensité de la douleur Tous ces caractères permettent de choisir le bon médicament, sa dose, ses horaires de prise, et les traitements non médicamenteux 8

9 Comment évaluer un patient douloureux? CROIRE les plaintes douloureuses: Attention à la tentation de confisquer l expérience du patient au nom d un savoir médical Attention à la tentation d un jugement sur l expression de la douleur «La douleur est ce que le patient en dit» ECOUTER: Place de la parole (du patient, mais aussi de la famille, des autres intervenants) OBSERVER : Mimiques, regard, repli, mutisme, agressivité, insomnie, anorexie, positions antalgiques Selon les circonstances: au repos, lors des soins et mobilisations DEPISTER la douleur en l absence de plaintes REPETER: une évaluation à renouveler EVALUER À PLUSIEURS +++ Le bénéfice du doute 9

10 Intérêts et limites des outils Intérêt des outils: Simples, rapides Rigueur, reproductibilité Critères communs à l équipe (même langage) Limites des outils: Pas d'indications sur l'origine de la douleur, ni sur les mécanismes (évaluation unidimensionnelle) Ne permettent pas les comparaisons entre 2 patients. Les principes généraux: L'évaluation de l'intensité de la douleur se fera par le patient lui-même (auto-évaluation) chaque fois que possible. 10

11 Les outils de l évaluation 11 Échelle Verbale Simple (EVS) : Douleur absente Douleur faible Douleur modérée Douleur intense Douleur extrême Échelle numérique (EN) : Le patient donne une note de 0 à 10 pour situer le niveau de sa douleur: La note 0 correspond à ''pas de douleur', la note 10 correspond à la ''douleur maximale imaginable''. Échelle Visuelle Analogique (EVA):

12 Comment évaluer les situations difficiles? Échelle comportementale personne âgée (ECPA) 1/ Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 2/POSITION SPONTANEE au repos (recherche d une attitude ou position antalgique) 3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITE) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit) 4/ RELATION A AUTRUI (quel qu en soit le type : regard, geste, expression) 5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins 6/ Réactions pendant la MOBILISATION 7/ Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 8/ PLAINTES exprimées PENDANT le soin Échelle comportementale simplifiée (ECS) 12

13 Comment évaluer dans les situations difficiles? Doloplus 2: Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée non communicante 10 items répartis en 3 types de retentissements: somatiques (5), psychomoteurs (2), psychosociaux (3). Chaque item est coté par niveaux exclusifs et progressifs de 0 (absence) à 3. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30. Algoplus: Évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés Plaintes : «Aie», «Ouille», «j ai mal», gémissements, cris Corps : Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comportement : Agitation ou agressivité, agrippement 13

14 2. Traitement de la douleur 1. Les principes généraux du traitement 2. Les moyens thérapeutiques 3. Les stratégies du traitement morphinique Initiation et adaptation du traitement morphinique Pompe à morphine Rotation des opioïdes 4. La surveillance du traitement 14

15 Principes généraux du traitement (1) Vis-à-vis du patient Rassurer (peurs vis-à-vis de la morphine) Individualiser le traitement Informer: objectifs, bénéfices et effets secondaires Choix du traitement Traitement étiologique si possible (infection, inflammation ) Importance des mécanismes de la douleur (neuropathique?) Traitement non limité aux médicaments: penser aux soins de prévenance: confort, soins, confiance, parole Traiter les manifestations psychomotrices associées: l anxiété, l agitation, l insomnie participent au cercle vicieux de la douleur Maintenir un soutien relationnel du patient et de sa famille 15

16 Principes généraux du traitement (2) Conduite du traitement médicamenteux Privilégier la voie orale Prescription hiérarchisée Objectifs réalistes Anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués Garder le patient le plus valide, autonome, vigilant possible Adaptation et surveillance Réévaluer régulièrement l'utilité et l efficacité du traitement Anticiper les effets secondaires Attention aux terrains fragilisés A quoi penser en cas d échec? Ne pas interrompre le traitement en fin de vie 16

17 Les paliers de l OMS 17 Les 3 paliers de l OMS Faut-il respecter la chronologie des paliers? Peut-on associer des médicaments des 3 paliers?

18 Les antalgiques non opioïdes Paracétamol: Doses maximales Toxicité hépatique (>125 mg/kg) et interaction avec les AVK (4g pendant 4 jours) Formes particulières: injectable, Lyoc et suppositoires Acide acétyl salicylique: Quelle place pour l aspirine? Les AINS: ( Annexes) Attention à l insuffisance rénale! Les associations d antalgiques non opioïdes: Attention: Aux formes cachées ( Annexes) Aux pharmacies familiales Aux voisins bien intentionnés Les antalgiques non opioïdes divers: Floctafénine (Idarac ) Néfopam (Acupan ) 18

19 Quelle place pour le néfopam (Acupan )? Caractéristiques: Analgésique central non morphinique de palier I Equianalgésie: 20 mg de néfopam IV 20 mg morphine per os. Non dépresseur respiratoire, ne ralentit pas le transit intestinal L'association de néfopam à la morphine entraîne une épargne morphinique de 30%. Utilisation: Solution injectable : 20mg/2 ml. Voie IV lente (en 10 minutes au moins, dans G 5% ou NaCl 0,9%.) ou IM Voie SC ou orale (sur un sucre) Dose maximale : 20 mg toutes les 4 heures (120 mg/jour). Délai d action : 15 mn en IV, 20 mn en IM, l effet se maintient 90 mn. Tolérance: effets indésirables : Sueurs (32%), somnolence (31%), nausées, vomissements (11%), vertiges (6%), sécheresse de bouche (6%), tachycardie (5%) Contre-indications: Liées à son effet atropinique-like: glaucome à angle fermé, obstacle urétro-prostatique Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs. Restriction d utilisation: insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l IDM 19

20 Les co-antalgiques Quels sont les médicaments concernés? ( Annexes) Corticostéroïdes Antispasmodiques Antidépresseurs Myorelaxants Anxiolytiques et sédatifs Anticonvulsivants Biphosphonates Tiapride Quelles associations possibles entre co-antalgiques et les médicaments des 3 niveaux de l OMS? 20

21 Les opioïdes faibles Généralités: Agonistes complets des récepteurs µ Ils ont les mêmes effets secondaires que les morphiniques Equi-analgésie: 1/10 environ de la morphine orale Il existe de nombreuses associations au paracétamol Il existe de nombreuses formes cachées, y compris dans des produits grand public : codéine, poudre d opium (Lamaline) Annexes Intérêt des formes buvables (cp effervescents, solutés buvables) Les opioïdes faibles ne doivent pas être associés entre eux ni avec les opioïdes forts 21

22 Les opioïdes faibles LES OPIOÏDES FAIBLES DCI Spécialités Coefficient de conversion Notes Codéine CODENFAN 1mg/ml 1/ mg Codéine = 10 mg morphine Dihydrocodéine DICODIN LP 60 mg 1/10 1 cp = 6 mg morphine 1 prise par 12 heures (forme LP) Codéine + Paracétamol ALGICALM ALGISEDAL 1/ mg Codéine = 10 mg morphine CLARADOL CODEINE CODOLIPRANE DAFALGAN CODEINE GAOSEDAL CODEINE KLIPAL CODEINE LINDILANE PARACETAMOL CODEINE SEDARENE Dextropropoxyphène Di ANTALVIC 30 mg/400 1/10 1cp Di-Antalvic (30 mg Le dextropropoxyphène isolé n'existe plus (+ paracétamol) mg Dextro) = 3 mg morphine Tramadol BIODALGIC CONTRAMAL MONOALGIC MONOCRIXO MONOTRAMAL OROZAMUDOL TAKADOL TOPALGIC TRAMADOL ZAMUDOL ZUMALGIC 1/ mg tramadol = 10 mg morphine Tramadol (+ paracétamol) IXPRIM 37,5mg/325mg ZALDIAR 37,5mg/325mg 1/ mg tramadol = 10 mg morphine 22

23 Les opioïdes forts Sommaire: Les opioïdes forts disponibles Les formes orales LI Les formes orales LP Les formes transdermiques et transmuqueuses Les formes injectables Les sites et mécanismes d action Le métabolisme Les AMM Les durées de prescription 23

24 Récepteurs des principaux opioïdes forts LES PRINCIPAUX OPIOÏDES SELON LE SITE ET MECANISME D'ACTION OPIOÏDES FORTS Mécanisme d'action DCI Spécialités Coefficient de conversion Notes Agonistes complets récepteurs µ Morphine MORPHINE Amp. et sirop ORAMORPH SKENAN LP ACTISKENAN MOSCONTIN SEVREDOL 1 Morphine SC 2 Morphine IV 3 Diamorphine Héroïne 2 5 mg d'héroïne = 10 mg morphine Hydromorphone SOPHIDONE 7,5 8 mg Sophidone = 60 mg morphine Agonistes partiels µ/ Antagonistes Kappa Agonistes Kappa/ antagonistes µ Oxycodone OXYCONTIN OXYNORM 2 5 mg Oxycontin = 10 mg morphine Méthadone METHADONE 4 à 12 ratio = 4 entre 30 et 90 mg/jour de morphine (10 mg Méthadone = 40 mg morphine) ratio = 8 entre 90 et 300 mg/jour de morphine ratio = 12 au-delà de 300 mg/jour de morphine Réservée en France au traitement de substitution chez les toxicomanes Fentanyl DUROGESIC FENTANYL RATIOPHARM MATRIFEN patch de 25µg/h = 2,5 mg/h de morphine, soit 60 mg/24 heures ACTIQ Sufentanil SUFENTA SUFENTANIL 700 à 1000 réservé à l'anesthésie-réanimation Alfentanil RAPIFEN 14 7 fois moindre que le Fentanyl Péthidine Dolosal 1/10 Dolosal n'est plus commercialisé Buprénorphine TEMGESIC 50 1 glossette 0,2 mg Temgésic= 10 mg morphine SUBUTEX 50 Réservée en France au traitement de substitution chez les toxicomanes Pentazocine Fortal Fortal n'est plus commercialisé Nalbuphine NALBUPHINE NUBAIN Antagonistes purs Naloxone NARCAN NALONE 1 la Nalbuphine reste commercialisée sous le nom de DCI (suppression Nubain) Antidotes de la Morphine 24

25 AMM et durées de prescription des opioïdes forts 25 OPIOÏDES FORTS Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) Indications chez l'enfant Morphine: Actiskénan, Skénan LP, Sévrédol, Moscontin LP, Oramorph Hydromorphone: Sophidone traitement des douleurs d intensité moyenne ou sévère et non suffisamment soulagées par les antalgiques +/- adjuvants des paliers 1 et 2 de l OMS. Traitement des douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance à la morphine. Contre-indiqué chez l enfant < 7 ans, prescription limitée à des situations exceptionnelles et sous surveillance médicale chez ceux de 7 ans et plus. Oxycodone: Traitement des douleurs chroniques d origine Adulte (à partir de 18 ans). Oxynorm, Oxycontin LP cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible Fentanyl transdermique: Ancien: Traitement des douleurs chroniques La sécurité d emploi et l efficacité du fentanyl Durogésic, Fentanyl d origine cancéreuse intense ou rebelle aux autres transdermique n ont pas été établies chez l enfant Matrifen antalgiques, en cas de douleur stable. Nouveau: Traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes de moins de 15 ans. Fentanyl transmuqueux: Traitement des accès douloureux paroxystiques La posologie appropriée et la sécurité d emploi Actiq Abstral chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse (exacerbation passagère d une douleur chronique contrôlée par ailleurs par un traitement de fond). d Actiq n ont pas été établies chez l enfant et l adolescent. Formes orales Formes transdermiques Formes transmuqueuses Formes injectables Durées maximales de prescription des opioïdes forts 28 jours 28 jours Délivrance fractionnée en 2 fois, Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars jours Délivrance limitée à 7 jours. Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars jours Sans système actif pour perfusion 28 jours Avec système actif pour perfusion

26 Les messages importants Le traitement de la douleur Anticiper la douleur Prendre les antalgiques LP à intervalles réguliers et les antalgiques LI à la demande La morphine: La morphine ne tue pas La morphine ne signifie pas fin de vie «La morphine n est pas le dernier traitement de la douleur, mais le plus efficace» Il n y a pas de dose maximale de morphine Il n y a pas d accoutumance à la morphine (dépendance) L effet secondaire à anticiper et à combattre: la constipation 26

27 Les morphines orales d action rapide (LI) MORPHINE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital ACTISKENAN 5 mg Gélule 14 gél V/H (la gélule peut être ouverte) 10 mg Gélule 14 gél V/H 20 mg Gélule 14 gél V/H 30 mg Gélule 14 gél V/H SEVREDOL 10 mg Cp pellic séc 14 cp V/H 20 mg Cp pellic séc 14 cp V/H MORPHINE COOPER ampoule buvable 10 mg/10 ml Ampoule 100 amp. H 20 mg/10 ml Ampoule 100 amp. V/H ORAMORPH dose buvable 10 mg/5ml Dose Buvable 10 unidoses V/H 30 mg/5 ml Dose Buvable 10 unidoses V/H 100 mg/5ml Dose Buvable 10 unidoses V/H ORAMORPH 20mg/ml solution buvable MORPHINES ORALES DISPONIBLES (Mise à jour 2009) La durée maximale de prescription des formes orales est de 28 jours Morphiniques per os d action rapide (LI) Formes solides Formes buvables 1,25 mg/gtte 5mg/4 gttes Sol buvable Flacon 20 ml V/H MORPHINE AGUETTANT 5mg/ml sirop 5 mg/ml Sirop Flacon 30 ml V/H OXYCODONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital OXYNORM 5 mg Gélule 14 gél V/H 10 mg Gélule 14 gél V/H 20 mg Gélule 14 gél V/H OXYNORMORO 5 mg cp orodisp. 14 cp V/H 10 mg cp orodisp. 14 cp V/H 20 mg cp orodisp. 14 cp V/H 27

28 Les morphines orales à libération prolongée Morphiniques per os à libération prolongée (LP) MORPHINE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital KAPANOL LP 20 mg Gélule LP 7 gél V/H (arrêt de commercialisation) 50 mg Gélule LP 7 gél V/H 100 mg Gélule LP 7 gél V/H MOSCONTIN 10 mg Cp enr LP 14 cp V/H (Cp à ne pas couper) 30 mg Cp enr LP 14 cp V/H 60 mg Cp enr LP 14 cp V/H 100 mg Cp enr LP 14 cp V/H 200 mg Cp pellic LP 14 cp V/H SKENAN LP 10 mg Gél µgran LP 14 gél V/H (la gélule peut être ouverte) 30 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 60 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 100 mg Gél µgran LP 14 gél V/H 200 mg Gél µgran LP 14 gél V/H OXYCODONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital OXYCONTIN LP 5 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 10 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 20 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 40 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 80 mg Cp pellic LP 28 cp V/H 10 mg Cp pellic LP 56 cp H 20 mg Cp pellic LP 56 cp H 40 mg Cp pellic LP 56 cp H 80 mg Cp pellic LP 56 cp H HYDROMORPHONE Dosage Forme Conditionnement Ville/Hôpital SOPHIDONE LP 4 mg Gélule LP 14 gél V/H 8 mg Gélule LP 14 gél V/H 16 mg Gélule LP 14 gél V/H 24 mg Gélule LP 14 gél V/H 28

29 Comment initier le traitement par les opiacés? Quel médicament lors de la mise en route? Morphine LI (libération immédiate) ou LP (libération prolongée) Oxycodone (Oxynorm et Oxycontin ): éventuellement Hydromorphone (Sophidone ): en seconde intention seulement Fentanyl (Durogésic, Matrifen ): douleur stable, insuffisance rénale, voie orale impossible Quelle posologie journalière pour la morphine? Qu est-ce qu une titration? Posologie «habituelle»: 1mg/kg Personnes âgées ou fragiles: ½ mg/kg Débuter par une forme LI ou par une forme LP + LI? 29

30 Comment adapter le traitement par les opiacés? Quand et comment majorer les doses? Douleur mal contrôlée: douleur de fond ou accès douloureux? Douleur spontanée ou provoquée (prévisible?) Les interdoses Quel médicament? Traitement de fond (LP) Morphine (Skénan LP, Moscontin LP ) Hydromorphone (Sophidone LP ) Interdose (LI) Actiskénan, Sévrédol, Oramorph Morphine buvable (ampoule, sirop) Fentanyl (Durogésic, Matrifen ) Actiq, Abstral (?) Oxycodone (Oxycontin LP ) Oxynorm Quelle posologie? 1/6 à 1/10 de la dose journalière Faut-il des doses identiques matin et soir? 30

31 Adapter l antalgique à la douleur 31 Accès douloureux transitoire Fond douloureux La douleur chronique cancéreuse associe souvent une douleur de base à des exacerbations intermittentes spontanées ou déclenchées (mobilisation, soins )

32 Adapter l antalgique à la douleur 32 Accès douloureux transitoire MORPHINE LP Fond douloureux Le traitement par morphine LP peut être suffisant pour contrôler le fond douloureux, mais insuffisant pour contrôler les accès douloureux transitoires

33 Adapter l antalgique à la douleur 33 Accès douloureux transitoire MORPHINE LP Fond douloureux En majorant la morphine LP pour contrôler les accès douloureux transitoires on majore les effets secondaires, car la dose moyenne reçue est trop élevée

34 Adapter l antalgique à la douleur 34 Accès douloureux transitoire MORPHINE LI MORPHINE LP Fond douloureux En ajoutant des interdoses de morphine LI ou de fentanyl (Actiq, Abstral ), on s adapte aux accès douloureux transitoires, sans augmenter les effets secondaires

35 Les formes transdermiques et transmuqueuses FENTANYL TRANSDERMIQUE ET TRANSMUQUEUX DISPONIBLE (Mise à jour sep 2009) FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) DUROGESIC FENTANYL Ratiopharm MATRIFEN Durée maximale de prescription du Fentanyl : 28 jours Délivrance fractionnée en 2 fois 14 jours Dosage Forme Conditionnement 12 µg/h patch 2,1mg (Durogésic) patch 1,38 mg (Matrifen) 25 µg/h patch 4,2mg (Durogésic) patch 2,75 mg (Matrifen) 50 µg/h patch 8,4mg (Durogésic) patch 5,50 mg (Matrifen) 75 µg/h patch 12,6mg (Durogésic) patch 8,25 mg (Matrifen) 100 µg/h patch 16,8mg (Durogésic) patch 11 mg (Matrifen) 5 patch 5 patch 5 patch 5 patch 5 patch FENTANYL TRANSMUQUEUX (Actiq, Abstral ) Dosage Forme Conditionnement ACTIQ 200 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs Délivrance lim itée à 7 jours 400 µg Cp avec applicateur 4 applicateurs 600 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 800 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 1200 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs 1600 µg Cp avec applicateur 3 applicateurs ABSTRAL 100 µg Cp sublingual 10 et 30 cp Délivrance lim itée à 7 jours 200 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 300 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 400 µg Cp sublingual 10 et 30 cp 600 µg Cp sublingual 30 cp 800 µg Cp sublingual 30 cp FENTANYL SPRAY NASAL (Instanyl ) ( prévu) 35

36 Fentanyl transdermique (DUROGESIC, FENTANYL RATIOPHARM, MATRIFEN ) Indications: douleurs stables Présentations: µg/h Equianalgésie: le Fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine orale 100µg/h de Fentanyl = 10 mg/h de morphine orale = 240 mg/24h de morphine orale Intérêt: Autres voies impossibles Acceptabilité Tolérance: une des possibilités de la rotation Précautions pour le Durogésic Variabilité d absorption selon patient ( fin d efficacité possible à 48h) Variabilité d absorption selon : Sueurs, Fièvre (à 40, majoration de plus de 30%) Intérêt du Matrifen Meilleure diffusion liée à la matrice. Moindres fluctuations, moindre variabilité liée à la sueur et à la fièvre A noter : Patchs sécables (hors AMM), cumulables Récupération des patchs 36 Documents sur le site de la SFAP:

37 Equianalgésie Durogésic Morphine orale Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique (DUROGESIC ) en fonction de la dose orale journalière de morphine Facteur de conversion à partir de 60: 2,4 Patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré Dose orale de morphine (mg/24 h) Fourchette Dose orale de morphine (mg/24 h) Valeurs moyennes Libération transdermique de fentanyl (µg/h) < 60 < 60 12, Dose initiale recommandée de fentanyl transdermique (DUROGESIC ) en fonction de la dose orale journalière de morphine Facteur de conversion: 3,6 (réduit de 50%) Patients nécessitant une rotation des opioïdes Dose orale de morphine (mg/24 h) Fourchette Dose orale de morphine (mg/24 h) Valeurs moyennes Libération transdermique de fentanyl (µg/h) < 44 < 44 12, (Source: fiche Vidal Durogésic ) 37

38 Durogésic : interdoses et progression INTERDOSES selon le patch de Durogésic, et PROGRESSION du DUROGESIC selon le nombre d'interdoses Remarques: - Facteur de conversion 2,4: le Fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. 25µg de fentanyl par heure représentent 600 µg de Fentanyl par jour, et donc µg (60 mg) de morphine par jour - Ce tableau n'est pas à utiliser pour le passage de Durogésic à la morphine orale (cf rotation des opioïdes) - Les interdoses proposées représentent entre 1/10 et 1/6 de la dose journalière. - Respecter un intervalle d'au moins 1 heure entre 2 prises d'interdoses - L'augmentation des doses doit se faire en fonction des interdoses cumulées sur 24 heures, en respectant l'équivalence 25 µg/h Durogésic = 60 mg morphine orale, et des paliers maximum de 50% à partir de 50µg/h Durogésic DUROGESIC (en µg/h) (formes disponibles: 12, 25, 50, 75, 100 µg/h) Equivalent en morphine orale (mg/24 heures) Interdoses morphine orale LI (mg) Si > 4 interdoses / jour passer à une dose supérieure de Equivalent en morphine orale (mg/24 heures) Durogesic (µg/h) Références: - Document fourni par laboratoire Janssen-Cilag - SOR Traitement antalgique médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception (2002) - The EAPC recommandations. Br j Cancer

39 Indication: ACTIQ (Fentanyl transmuqueux) Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique NB: Importante susceptibilité individuelle Utilisation: Il ne faut pas le sucer, le mâcher ou le croquer : le fentanyl dégluti et absorbé par voie gastro-intestinale perd le bénéfice de la voie transmuqueuse (plus rapide sur la douleur). Si la dose de 200 µg n'a pas amené d'antalgie au bout de 30 minutes (dissolution complète en 15 minutes + 15 minutes d'attente supplémentaires), le patient reprend une deuxième unité du même dosage Pas plus de 2 unités pour un même accès douloureux. Délai d'action: 5 à 15 minutes Durée d'action: 2 heures. Equianalgésie: (à titre indicatif) 200µg 5 mg morphine per os 39

40 Indication: 40 ABSTRAL (Fentanyl transmuqueux) Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique Réservé aux patients considérés comme tolérants au traitement morphinique de fond de la douleur cancéreuse chronique. (recevant au moins 60 mg de morphine par jour par voie orale, au moins 25 µg de fentanyl par heure par voie transdermique ou une dose équi-analgésique d'un autre morphinique depuis 1 semaine minimum.) Utilisation: Comprimés à placer sous la langue, à ne pas avaler. Ne pas manger ni boire avant dissolution complète. Dose initiale: 100 µg. En l absence d'antalgie au bout de 15 à 30 minutes, prendre un nouveau comprimé Nombre de prises par jour limité à 4 Délai d'action: 5 à 15 minutes Durée d'action: 2 heures. Equianalgésie: Il n existe pas de rapport d équianalgésie

41 Les formes injectables d opioïdes forts 41 Laboratoire Quantité par ampoule OPIOÏDES FORTS injectables disponibles (Mise à jour: JAN 2010) Volume Concentration (mg/ml) MORPHINE Nb Ampoules Ville/Hôpital Sel Conservateur Notes Aguettant 0,5 mg 5 ml 0,1 mg/ml 10 V/H Chlorhydrate intrathécale Lavoisier 1 mg 1 ml 1 mg/ml 10 V/H Sulfate Aguettant 10 mg 1 ml 10 mg/ml 7/10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 10 mg 1 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 10 mg 1 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 20 mg 2 ml 10 mg/ml 10/50/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 50 mg 5 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 100 mg 10 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Cooper 100 mg 10 ml 10 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 20 mg 1 ml 20 mg/ml 7/10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 20 mg 1 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 100 mg 5 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 200 mg 10 ml 20 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Aguettant 400 mg 10 ml 40 mg/ml 10/100 V/H Chlorhydrate Lavoisier 500 mg 10 ml 50 mg/ml 1/10 V/H Sulfate Renaudin 1 mg 1 ml 1 mg/ml 100 H Chlorhydrate Meram 10 mg 1 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate oui Renaudin 10 mg 1 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 50 mg 5 ml 10 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 20 mg 1 ml 20 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 100 mg 5 ml 20 mg/ml 100 H Chlorhydrate Renaudin 400 mg 10 ml 40 mg/ml 10 H Chlorhydrate AP-HP 250 mg 5 ml 50 mg/ml 10 H Chlorhydrate AP-HP 1000 mg 20 ml 50 mg/ml 5 H Chlorhydrate OXYNORM (oxycodone) Mundipharma 10 mg 1 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate Mundipharma 20 mg 2 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate Mundipharma 50 mg 1 ml 50 mg/ml 4 H Chlorhydrate Mundipharma 200 mg 20 ml 10 mg/ml 5 H Chlorhydrate dosages les plus courants Formes hospitalières

42 La morphinothérapie par voie injectable 42 Indications Urgence Titration Pourquoi pas la voie IM? Présentations Étiquetage: en mg/ml et non en % Conservateurs Équivalence: Voie Orale Voie SC Voie IV Voie péridurale Voie intrathécale 1 mg 1/2 mg 1/3 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg

43 Les pompes PCA Sommaire: Documents à télécharger sur le site de la SFAP: Définition Indications et contre-indications Les prescriptions Mise en route et adaptation du traitement Relais en pratique Programmation de la pompe Information et éducation 43

44 Pompes PCA : définition et indications Qu est-ce qu une pompe PCA (Patient Controlled Analgesia)? Système d administration de morphine permettant au patient de recevoir un débit continu de morphine et, à sa demande, par auto administration, des doses unitaires supplémentaires de morphine. Quelles indications? Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces Voie orale impossible ou difficile à maintenir Voie transdermique difficile ou contre-indiquée Effets indésirables et/ou douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os ou transdermiques Nécessité d une titration rapide en cas de douleur intense. Y a-t-il des contre-indications? Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique Absence de formation préalable du personnel soignant. 44

45 Pompes PCA: programmation (1) Les 3 paramètres nécessaires pour la prescription Débit de perfusion continue (mg/h) Valeur du bolus (mg) Période réfractaire ou intervalle de sécurité (h) + 1 paramètre pour le remplissage de la pompe: Concentration de morphine (mg/ml) : cf diapo suivante Comment calculer le débit de perfusion continue (mg/h)? À partir de la dose totale de morphine requise par 24 heures. Comment déterminer la posologie du bolus (mg)? 1/6, 1/10, 1/24 de la dose journalière Quelle période réfractaire (h)? Durées «standard» Autres durées possibles 45

46 Pompes PCA: programmation (2) Quand et comment modifier la concentration de morphine (mg/ml)? Rappel: Vitesse de perfusion(ml/h) = débit (mg/h)/concentration (mg/ml) Volume du bolus (ml) = valeur du bolus (mg)/ concentration (mg/ml) Privilégier une concentration standard de 10 mg/ml Elle peut être augmentée : si la posologie de morphine est importante si le remplissage de la pompe est fait pour plusieurs jours ( la morphine est stable) pour respecter les contraintes par Voie SC : vitesse de perfusion ne dépassant pas 1 ml/h et bolus ne dépassant pas 2 ml (diffusion et tolérance locale) Elle peut être réduite : pour respecter la contrainte par Voie Veineuse : vitesse de perfusion égale ou supérieure à 0,3 ml/h (éviter thrombose du système) 46

47 Pompes PCA: ordonnance sécurisée pour le pharmacien 47

48 Pompes PCA: ordonnance pour l infirmière 48

49 Pompes PCA: ordonnance pour le prestataire 49

50 Les pompes PCA: modalités de mise en route Pompe PCA chez un patient sans traitement morphinique préalable L initiation d un traitement morphinique par pompe PCA est possible en cas de douleur intense ou très intense. La titration morphinique intraveineuse nécessaire n est pas applicable à domicile, mais l administration de bolus seuls peut faire office de titration. Pompe PCA chez un patient déjà sous traitement morphinique Relais entre morphine orale LP 12 h et PCA : La PCA est mise en route 12 heures après la dernière prise orale. Relais fentanyl transdermique et PCA : Retrait du patch et utilisation de la PCA en mode «bolus seul» avec un débit de base à 0 mg/h pendant 12 heures Les procédures possibles sont présentées au chapitre rotation des opioïdes 50

51 Pompes PCA: adaptation du traitement Quand modifier les paramètres? Inefficacité Mauvaise tolérance Quels paramètres modifier? Débit de base? Nombreuses demandes de bolus Valeur du bolus? Bolus inefficace Période réfractaire? Durée d efficacité du bolus insuffisante Risque de demandes répétitives Comment procéder en pratique? Quelles nouvelles valeurs? Sécurité: Limitation des majorations à 50% 51

52 Pompes PCA: le rôle de l infirmière Mise en route et adaptation sur prescription médicale Responsabilité de l infirmière concernant la pompe: Les paramètres de programmation Vérification de la concentration Remplissage des cassettes Tubulures Verrouillage du clavier Vérification des piles Relevé des paramètres Information du patient et de l entourage Surveillance de l efficacité et de la tolérance 52

53 Pompes PCA: fiche de suivi SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT MORPHINIQUE PAR POMPE PCA NOM: 0 Médecin: 0 Feuillet N Prénom: 0 Prescription du: Date naissance: 00/01/ PARAMETRES DE LA POMPE: TYPE DE POMPE: VOIE D'ADMINISTRATION: N : SC CIP VVP PREPARATION Quantité de morphine par ampoule (mg) Volume d'une ampoule (ml) Nombre d'ampoules Quantité de Morphine (mg) Volume total (ml) Dosage, volume et nombre d'ampoules 1: 0 0 Dosage, volume et nombre d'ampoules 2: 0 0 Dosage, volume et nombre d'ampoules 3: 0 0 Quantité totale de morphine (mg) 0 Volume total des ampoules (ml) 0 Serum physiologique (ml) Volume total cassette (ml) Concentration (mg/ml) (quantité totale de morphine / volume total de cassette) PROGRAMMATION La programmation se fait selon l'ordonnance du médecin prescripteur Jour J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Date Soignant CONCENTRATION (mg/ml) DEBIT DE BASE (mg/heure) BOLUS (mg) PERIODE REFRACTAIRE (heure) MAXIMUM BOLUS/HEURE SUIVI DU TRAITEMENT NOMBRE BOLUS DEMANDES/24H NOMBRE BOLUS REÇUS/24H MORPHINE REÇUE (mg) GESTION DE LA POMPE VOLUME RESIDUEL (ml) HEURE REMISE À 0 COMPTEUR BOLUS HEURE DE VERROUILLAGE HEURE DE CHANGEMENT PROGRAMMATION HEURE DE CHANGEMENT RESERVOIR HEURE DE CHANGEMENT TUBULURE HEURE DE CHANGEMENT PILES Signature CONSIGNES DE MAINTENANCE MANIPULATION: avant toute manipulation, arrêter la pompe PILES: à changer toutes les 72 heures TUBULURE: s'assurer qu'il n'y a pas d'obstruction (coudure, clamps) POINT DE PONCTION: à changer au moindre doute: éryhtème, induration, œdème, mauvaise diffusion du produit VOLUME RESIDUEL (ml): s'il est bas, changer rapidement de réservoir 53

54 Pompes PCA: information et éducation du patient La morphine: Expliquer la nécessité d'utiliser la morphine. Anticiper les craintes du patient concernant les effets secondaires et les risques d'accoutumance L évaluation: S'assurer de la bonne compréhension de l'utilisation de l'eva. Les objectifs: Prévenir qu'il restera probablement un fond douloureux qui doit rester faible. La pompe PCA: Explications concernant les principes de l analgésie autocontrôlée Définir les bolus, expliquer le mode d utilisation des bolus. Rappeler que c est le patient lui-même qui appuie sur le bouton. Délai d action: anticipation des situations de douleur provoquée (mobilisation, soins). Ne pas attendre que la douleur soit maximale pour délivrer un bolus. 54

55 La rotation des opioïdes Sommaire: Qu est-ce que la rotation des opioïdes? Pourquoi pratiquer une rotation? Quelles précautions avant de l envisager? Quels médicaments utiliser et pour quel avantage? Comment réaliser une rotation? Les tables de conversions 55

56 La rotation des opioïdes: définition et indications Qu est-ce que la rotation des opioïdes? Changement d'un opiacé par un autre à doses équi-analgésiques Lorsque l effet analgésique est insuffisant malgré une titration correcte Ou en cas d effets secondaires sévères ou non contrôlés (digestifs, neurotoxiques ) Lorsqu une voie (orale) devient impossible, le changement de mode d administration, sans répondre aux impératifs d intolérance ou d inefficacité, requiert les mêmes conditions d application en termes de respect des règles d équianalgésie et de relais de prises. Pourquoi pratiquer une rotation? Intolérance au morphinique utilisé Résistance au morphinique utilisé 56

57 Quelles précautions avant d envisager une rotation? Penser à d autres causes d'inefficacité du traitement: Mauvaise observance du traitement. Douleurs paroxystiques: justifiant de suppléments morphinique avec ou sans PCA ou d un traitement adjuvant spécifique (métastase osseuse par exemple). Douleurs neuropathiques relevant d un traitement spécifique. Anxiété et/ou dépression associées à la douleur. Penser à d autres causes qui ne sont pas une intolérance: Troubles métaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie ) Métastases cérébrales Interférences médicamenteuses (psychotropes, chimiothérapie palliative ) Infection Hypoxie D autres réponses possibles que la rotation des opiacés? Changement de mode d administration (avec le même médicament) 57

58 Quels médicaments utiliser et pour quel avantage? Quelles bases pharmacologiques pour la rotation? l'activité propre à chaque opioïde sur différents récepteurs l'activité des métabolites la réponse individuelle à l'action analgésique. Quels sont les médicaments possibles? Les agonistes purs Quel produit choisir? Oxycodone (Oxycontin,Oxynorm ) Hydromorphone (Sophidone ) Fentanyl (Durogésic ) Morphine injectable 58

59 Comment réaliser une rotation? Trois conditions à respecter: 1. Respect des doses équianalgésiques : Le tableau des équianalgésies (diapo suivante) 2. Respect des délais lors du relais: Tableau des modalités de relais 3. Interdoses et adaptation des posologies: Les règles habituelles restent valables 59

60 L équianalgésie 60 Les calculs d équianalgésie passent toujours par la morphine orale Limites des tables d équianalgésie: grande variabilité inter-individuelle Attention lors de la seconde rotation COEFFICIENT DE CONVERSION APPROXIMATIF DES OPIOÏDES Morphine orale 1 60 mg Morphine orale Morphine SC 2/1 30 mg Morphine SC Morphine IV 3/1 (NB: 2/1 pour l OMS) 20 mg Morphine IV Oxycodone orale (Oxycontin LP ) 2/1 30 mg Oxycodone orale Oxycodone injectable (Oxynorm ) 3/1 20 mg Oxycodone IV ou SC Hydromorphone (Sophidone LP ) 7,5/1 8 mg Hydromorphone Fentanyl transdermique (Durogésic ) 2,4/1 25µg/h de Fentanyl en 72h = 60 mg Morphine orale/24 h 3,6/1 Si rotation des opioïdes, réduire le Fentanyl de 50% : 25µg/h de Fentanyl en 72h = 90 mg Morphine orale/24 h

61 Les tables de conversion 61 MORPHINE (mg/24 h) OXYCODONE (mg/24 h) HYDROMORPHONE (mg/24 h) Morphine orale Morphine SC Morphine IV Oxycodone orale Oxycodone SC-IV Skénan LP* gél Moscontin LP* cp mg Aktiskénan* gél mg Sévrédol* cp 10-20mg ampoules mg ampoules mg Oxycontin LP* mg Oxynorm gél LI mg Oxynorm amp. Inj mg Sophidone LP* gélules mg Oramorph* dose: mg/5ml gttes:5mg/4 gttes FENTANYL (µg/h) Durogésic* Fentanyl Ratiopharm* Matrifen* Dose (mg/24h) Dose (mg/24h) Dose (mg/24h) Dose (mg / 24 h) Nombre de gélules par Interdoses Interdoses Interdoses Interdoses Interdoses prise (pour 2 prises par jour) Nom bre de dispositifs par 72 heures 1/10 1/6 ## ## ## ## 1/10 1/6 1/10 1/6 4mg 8mg 16mg 24mg g 25µg 50µg 75µg 100µg ,5 2, , , Dose (mg / 24 h) Dose (mg / 24 h) Dose (µg/h) / 72 h Un document à télécharger sur le site de la SFAP:

62 Rotation: les modalités de relais (hors Fentanyl) Passage d une forme orale LI ou LP à une autre forme orale LP : RELAIS MORPHINE ORALE PAR AUTRE OPIOÏDE FORT (per os ou injectable) Dernière prise Début autre opioïde fort Morphine LI Dernière prise Début autre opioïde fort Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) Passage d une forme parentérale à une forme orale LP : RELAIS MORPHINE INJECTABLE PAR MORPHINE ORALE Dernière Injection Discontinue Morphine SC/IV Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) Début forme orale LP 12h Fin de l'injection Continue Morphine SC/IV Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) Début forme orale LP 12h 62

63 Rotation: Relais entre morphine et Fentanyl TD Passage d une morphine orale LI ou LP au Fentanyl : RELAIS MORPHINE ORALE PAR FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) Dernière prise Morphine LI Morphine LI Morphine LI Durogésic, Matrifen h Début Durogésic ou Matrifen Dernière prise Morphine LP 12h (Moscontin LP, Skénan LP ) Durogésic, Matrifen h Début Durogésic ou Matrifen Passage d une morphine injectable au Fentanyl : RELAIS MORPHINE INJECTABLE PAR FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) Dernière Injection Discontinue Morphine SC/IV Morphine SC/IV Morphine SC/IV Durogésic, Matrifen h Début Durogésic ou Matrifen Fin de l'injection Continue Morphine SC/IV Durogésic, Matrifen h Début Durogésic ou Matrifen 63

64 Rotation: les modalités de relais à partir du Fentanyl (Méthode proposée par le groupe de travail de la SFAP) Lors du retrait du patch, la concentration plasmatique de Fentanyl diminue d'environ 50% par 12 heures. On adapte donc le débit de base de la pompe en fonction de l'activité résiduelle du Fentanyl De H0 à H12: Par souci de sécurité, on décide d'un débit de base égal à 0 mg/h, car: on ne connaît pas la vitesse d'élimination réelle du Durogésic, variable d'un patient à l'autre l'absorption de la voie SC (voire IV) peut être bien meilleure que celle du Patch Le patient peut compenser par les interdoses Pendant cette période, le patient administre des bolus selon la douleur (qui reste le meilleur guide des doses nécessaires). La période réfractaire habituelle est de 1 heure La valeur théorique des bolus initiaux peut être estimée à 1/24 de la dose journalière équianalgésique De H12 à H24: le débit de base est calculé comme équivalent à 2/3 de la dose équianalgésique Les bolus restent identiques À partir de H24: le nouveau débit de base est calculé en fonction des bolus effectivement pris de H1 à H24 64

65 Rotation: Relais entre Fentanyl et morphine Relais Fentanyl par pompe PCA RELAIS FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) PAR MORPHINE SC/IV Arrêt Durogésic ou Matrifen 75% 50% Durogésic, Matrifen h Bolus (1/24 DEA journalière) 50% dose équianalgéqique (DEA) 75% DEA Relais Fentanyl par morphine orale RELAIS FENTANYL TRANSDERMIQUE (Durogésic, Matrifen ) PAR MORPHINE ORALE Arrêt Durogésic ou Matrifen 75% 50% Durogésic, Matrifen h Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LI Morphine LP selon bolus pris 65

66 La rotation des opioïdes La double rotation: Si une rotation a été faite en raison d une résistance à la morphine, et que l on souhaite revenir à la morphine, il faut tenir compte d une possible libération des récepteurs morphiniques, et réduire de 20 à 30 % les doses calculées avec les facteurs de conversion 66

67 Surveillance du traitement Sommaire: Mécanismes et prévention des effets secondaires Le sevrage Le surdosage: fiche de suivi Conduite à tenir: antidote 67

68 Généralités concernant les effets secondaires Tous les opioïdes exposent globalement aux mêmes effets secondaires et complications mais : Grande variabilité individuelle dans la sensibilité à une molécule donnée Influence de la voie d'administration utilisée Les effets indésirables sont le plus souvent transitoires (sauf la constipation) Les facteurs favorisants : âge avancé perturbation des fonctions hépatiques ou rénales. prise concomitante de psychotropes Informer le patient et/ou l entourage de leur possible survenue 68

69 Mécanismes et prévention des effets secondaires Action psychomotrice : sédation ou excitation. Action dépressive sur les centres respiratoires et celui de la toux. (s'atténue progressivement). Action émétisante (au début, lors de faibles doses) par action directe sur le centre du vomissement soit par stimulation de la vidange gastrique Myosis d'origine centrale. Action spasmogène et constipante Réduction du tonus et du péristaltisme des fibres musculaires lisses longitudinales Augmentation du tonus des fibres circulaires d'où un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d'oddi, sphincter vésical). Autres effets: augmentation de la pression intracrânienne troubles psychiatriques prurit et rougeur 69

70 Effets secondaires: tableau récapitulatif EFFETS INDESIRABLES DES OPIACES. SYMPTOME TRAITEMENT REMARQUE Constipation Très fréquente et dose dépendante diminution des sécrétions et des mouvements péristaltiques et renforcement des sphincters Prescription conjointe d un morphinique et d un laxatif : - Laxatif osmotique : lactulose (Duphalac ) ou macrogol : Forlax ) - Laxatif péristaltique (docusate sodique : Jamylène ) - parfois un laxatif irritant. (Sénokot ). Risque de fécalome. Rechercher d autres étiologies (organique, métabolique, autre pathologie (hypothyroïdie), médicaments autres ) Règles hygiéno-diététiques (boissons, fibres, activité physique ) - Lavement si pas de selles depuis 3 jours - méthylnaltrexone (RELISTOR ) : 1 injection SC tous les 2 jours Nausées vomissements Inconstants stimulation centre vomissement et retard vidange Antiémétiques de référence : métoclopramide (Primpéran ) ou halopéridol (Haldol ). Sétrons rarement efficaces. Rechercher d autres étiologies (organiques, métaboliques, médicamenteuses autres). gastrique Somnolence Fréquente d origine centrale et «dette de sommeil» Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement Amphétamine dans le cadre d essais clinique (Ritaline ). Rechercher d autres étiologies (métabolique, organique, et souvent médicamenteuse). Ne pas introduire en même temps un morphinique et un psychotrope mais plutôt, si possible, l un puis l autre. État confusionnel et hallucinations Savoir tenir dans la prescription mais adapter les Favorisés par la prise conjointe de psychotropes. Plus fréquent chez les personnes âgées susceptibilité individuelle posologies plus lentement. Halopéridol si besoin Rétention urinaire Plus fréquente chez les personnes âgées Sondage urinaire transitoire. Souvent succès des alpha bloquants (Vasobral, Xatral, Josir LP) Y penser devant une agitation inexpliquée. Risque majoré par fécalome, adénome prostatique ou par prise conjointe d anticholinergiques. Prurit Succès possible des antihistaminiques (Atarax ) Sueurs Succès fréquent des AINS ou des neuroleptiques (Melleril ) Sursauts pendant l endormissement, myoclonies Possible utilisation du Rivotril Rarement lors de la prescription de l opiacé, mais plutôt lors d une augmentation des posologies Troubles respiratoires La dépression respiratoire est quasi inexistante chez le patient à douleur cancéreuse traitée de façon continue et régulièrement évaluée. Une broncho constriction (asthme) en début de traitement est possible. 70

71 Le sevrage des morphiniques Il traduit une dépendance physique (différente de l accoutumance) Les manifestations bâillements, anxiété grande irritabilité myalgies diffuses, arthralgies insomnie persistante frissons mydriase bilatérale bouffées de chaleur, hypersudation larmoiement et rhinorrhée nausées et vomissements accompagnant une anorexie, crampes abdominales, diarrhée. La prévention Attention en cas d utilisation de l antidote (Naloxone = Narcan ) Lors de l arrêt de morphiniques, diminuer les doses progressivement (par exemple de 30 % à 50% par semaine) 71

72 Le surdosage de morphine Les causes: Majoration trop importante non liée à une majoration de la douleur : réévaluer la douleur et en particulier se méfier des douleurs abdominales (fécalome et globe vésical), de l atténuation des douleurs Majoration trop rapide : attention, les effets d une progression importante des doses peuvent ne se manifester qu après 48 à 72 h Réduction de l élimination : sujet âgé, insuffisance rénale Interférence avec d autres médicaments Les erreurs de dosage Les manifestations: Deux signes principaux, à surveiller systématiquement : la somnolence persistante, signe d'appel précoce l'apparition d'une décompensation respiratoire FREQUENCE RESPIRATOIRE SCORE SEDATION FR >10 et respiration calme R0 Malade totalement réveillé et alerte S0 FR >10 et ronflements R1 Malade somnolent S1 FR >10, respiration irrégulière, obstruction, tirage R2 Malade endormi, réveil par stimulation verbale S2 FR<10, pauses respiratoires ou apnée R3 Malade endormi, réveil par stimulation douloureuse S3 Autres signes : myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma. 72

73 Fiche de suivi d un traitement morphinique SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT MORPHINIQUE NOM: Prénom: Date de naissance: Médecin: Soignant: Médicaments: Feuillet N Jour J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Date Heure Initiales soignant 1. EFFICACITE DU TRAITEMENT 73 EVA: de 1 à 10 Noter SVP EVA min et max /24h ou EVS: Pas de douleur 0 Douleur légère 1 Douleur modérée 2 Douleur intense 3 Douleur très intense 4 2. TOLERANCE DU TRAITEMENT SCORE SEDATION Malade totalement réveillé et alerte S0 Malade somnolent S1 Malade endormi, réveil par stimulation verbale S2 Malade endormi, réveil par stimulation douloureuse S3 FREQUENCE RESPIRATOIRE FR >10 et respiration calme R0 FR >10 et ronflements R1 FR >10, respiration irrégulière, obstruction, tirage R2 FR<10, pauses respiratoires ou apnée R3 AUTRES SIGNES CLINIQUES Nausées, vomissements Constipation Autres 3. SURDOSAGE ET CONSIGNES Sédation =3 et/ou F. Respiratoire <10 Suspicion de surdosage : appel du médecin Sédation >3 et F. Respiratoire <8 Appel du médecin Arrêt de la morphine Protocole Naloxone: Narcan ou Nalone 4. PROTOCOLE NALOXONE EN CAS DE SURDOSAGE EN MORPHINE Produit : Naloxone (NALONE ou NARCAN ): ampoule 1 ml dosée à 0,4 mg/1ml Protocole : 1. arrêter l administration de morphinique 2. Préparation: diluer l ampoule dans 9 ml de sérum physiologique 3. injecter en IV lente à raison de 1 ml (0,04 mg) par minute jusqu à obtention d une ventilation efficace 4. rincer au sérum physiologique 5. Puis injecter 1 ampoule à 0,4 mg/ml en SC (pour maintenir l effet). En cas de surdosage en Durogésic: utiliser 4 ampoules sur plusieurs heures. Suivi: Surveiller la fréquence respiratoire et la réapparition de la douleur. Si nécessité de reprendre la morphine, réduire de 20 à 30% la dose antérieure.

74 Que faire en cas de surdosage? Arrêt de la morphine Stimulation ou ventilation respiratoire assistée (O²) Traitement spécifique par l antidote NALOXONE (Narcan ou Nalone à 0,4 mg/1 ml ramené à 10 ml avec NaCl 0,9 %) injection IV de 1 ml (0,04 mg) toutes les 2 minutes jusqu à récupération d une fréquence respiratoire à 10/mn au moins. En l absence de voie veineuse: ½ ampoule en SC à renouveler si nécessaire pour l entretien : soit injecter 1 ampoule à 0,4 mg/ml en SC (pour maintenir l effet) soit perfusion de la dose de titration de Naloxone dans 250 ml sur 3 à 4 heures, qui sera renouvelée selon la fréquence respiratoire et la durée d élimination de la molécule ayant entraîné le surdosage Remarques importantes: Si la dose injectée est trop importante, risque de réapparition de douleurs Si nécessité de reprendre la morphine, réduire les doses de 20 à 30% par rapport à la dose précédente 74

75 3. Les douleurs particulières 3.1. Douleurs et insuffisance rénale 3.2. Les douleurs neuropathiques 3.2. L urgence douloureuse 3.3. L hyperalgésie 3.4. Les douleurs liées aux soins 75

76 3.1.Traitement antalgique chez l insuffisant rénal ANTALGIQUES ET INSUFFISANCE RENALE Métabolites Élimination Risque si IR Prescription PALIER 1 Paracétamol Possible AINS aggravation IR Contre indication PALIER 2 Dextropropoxyphène actifs rénale accumulation Réduction posologie Codéine inactifs hépatique néant Possible Tramadol accumulation Réduction posologie Espacement prises PALIER 3 Glycurono Réduction posologie Morphine conjugués rénale accumulation Espacement prises (1/6 dose) Fentanyl inactifs Possible Hydromorphone actifs rénale Réduction posologie Espacement prises Oxycodone Actifs (1/40) rénale Risque moindre Possible avec prudence 76

77 3.2. Les douleurs neuropathiques Étiologies Sémiologie et diagnostic des douleurs neuropathiques Les traitements médicamenteux 77

78 Étiologies des douleurs neuropathiques Principales étiologies des douleurs neuropathiques PÉRIPHÉRIQUES Traumatiques Post opératoire +++ Accidentel Infectieuses Zona +++ VIH Métaboliques Diabète +++ Cancéreuses Infiltration, compression +++ Irradiation Chimiothérapie Toxiques Médicaments Alcool Toxiques industriels Immunes Hématologiques Gougerot-Sjögren Dysglobulinémie ++ Lymphomes Idiopathiques Polyneuropathie sensitive distale à petites fibres ++ Héréditaires Amylose Maladie de Fabry + Étiologies des douleurs neuropathiques CENTRALES Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques Environ 10% des patients Traumatismes médullaires Environ 30% des patients paraplégiques Sclérose en plaques Environ 30% des patients Syringomyélie Environ 80% des patients 78

79 Les caractères des douleurs neuropathiques LES CARACTÈRES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC DES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1. Plaintes douloureuses caractéristiques Douleurs spontanées, survenant sans stimulus, associant : un fond douloureux permanent à type de brûlure, d étau, d arrachement une composante paroxystique à type de décharges électriques, d élancements Douleurs provoquées, souvent encore plus intenses que les douleurs spontanées : l allodynie mécanique au frottement ou à la pression en est un aspect typique. 2. Sensations non douloureuses anormales Dysesthésies et paresthésies 3. Lésion neurologique dans les antécédents avec fréquemment un intervalle libre Les douleurs neuropathiques sont en général séquellaires (contrairement aux douleurs nociceptives qui résultent de lésions tissulaires évolutives), avec apparition de la douleur de quelques jours à plusieurs mois voire plusieurs années après la survenue de la lésion. 4. Topographie neurologique de la douleur Le territoire de la douleur répond à une systématisation neurologique et est variable selon la localisation de la lésion : périphérique (tronculaire, radiculaire, plexique, polyneuropathique), centrale (encéphalique, médullaire). 5. Troubles objectifs de la sensibilité à l'examen clinique Signes négatifs d'hyposensibilité : hypoalgésie, hypoesthésie. Signes positifs d'hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie, hyperpathie. 6. Douleur non calmée par les antalgiques usuels 79

80 Sémiologie des douleurs neuropathiques SÉMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Sensations anormales non Douleurs spontanées Douleurs provoquées douloureuses Stimulation Stimulation normalement normalement non Dysesthésies Continues Discontinues nociceptive nociceptive Paresthésies Allodynie Hyperalgésie Mécanique et/ou thermique Brûlure Décharges Fourmillement Étau électriques Statique Chaud Picotement Arrachement Élancements Dynamique Froid Démangeaisons 80

81 Différences entre douleurs par excès de nociception et douleurs neuropathiques Douleur par excès de nociception Système nerveux normal sans lésions. Douleur neuropathique Lésion nerveuse périphérique ou centrale. Rythme mécanique ou inflammatoire. Régionale, sans topographie neurologique systématisée. Composante continue (brûlure) ou fulgurante (décharges électriques). Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémi corporelle). Examen neurologique normal. Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde. Signes d hypoesthésie ou d hypersensibilité (Allodynie). Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement. 81

82 Outil d aide au diagnostic d une douleur neuropathique DN4 OUTIL D AIDE AU DIAGNOSTIC D UNE DOULEUR NEUROPATHIQUE DN4 (D après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : ) Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher. Les réponses sont comptabilisées : 1 pour chaque «oui», 0 pour chaque «non» Si le score du patient est égal ou supérieur à 4, le test est positif, avec une sensibilité à 82.9%, et une spécificité à 89.9% INTERROGATOIRE DU PATIENT Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1. brûlure oui non 2. sensation de froid douloureux oui non 3. décharges électriques oui non Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4. fourmillements oui non 5. picotements oui non 6. engourdissements oui non 7. démangeaisons oui non EXAMEN DU PATIENT Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence : 8. hypoesthésie au tact oui non 9. hypoesthésie à la piqûre oui non Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10. frottement oui non SCORE TOTAL: /10 82

83 Traitement des douleurs neuropathiques: Règles générales L'INFORMATION AU PATIENT Objectifs réalistes concernant l efficacité des traitements Effets indésirables potentiels. La nature des traitements REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS : ( Annexes) Les antalgiques classiques, notamment les opiacés du palier 3, ne sont pas le traitement de première intention des douleurs neuropathiques Mention particulière pour l OXYCODONE Leur traitement fait appel à diverses classes thérapeutiques: Le Tramadol Les antidépresseurs (plutôt pour le fond douloureux) Tricycliques: Laroxyl, Anafranil ISRS: Seropram, Prozac Les anti-épileptiques (plutôt pour les décharges douloureuses) Rivotril, Neurontin, Tégrétol, Lyrica les anesthésiques locaux Les douleurs neuropathiques ne sont pas toujours suffisamment contrôlées avec un seul médicament, il peut être utile d en associer plusieurs. Tous les traitements doivent être initiés à doses progressives, en effectuant une titration individuelle jusqu à l apparition d une efficacité ou d effets indésirables. 83

84 3.3. L urgence douloureuse L urgence ne dispense pas d un diagnostic Penser aux causes non directement liées à la pathologie terminale et nécessitant un traitement spécifique: Crise de goutte Pathologie ulcéreuse Spasmes digestifs et urinaires Fécalome et rétention urinaire Colique hépatique ou néphrétique Douleurs traumatiques et inflammatoires Contracture douloureuse Quel produit utiliser? Patient naïf de morphine: 10 mg de morphine en SC (1/2 dose chez patient âgé ou insuffisant rénal) Patient recevant déjà de la morphine: donner l équivalent d une interdose, soit 1/10 à 1/6 de la dose journalière Si la morphine n est pas souhaitable ou souhaitée: Le paracétamol injectable n est disponible à domicile qu en HAD, mais 1 suppositoire de 1g a une action équivalente à une perfusion de PERFALGAN Penser aux composantes de la douleur: anxiété 84

85 3.4. L hyperalgésie Caractères: Fréquente en fin de vie Allodynie fréquente (déclenchée par une stimulation non douloureuse, en particulier frottement des draps) Précipitée par l insuffisance rénale Accumulation des métabolites actifs de la morphine Peut exister également avec le Fentanyl Conduite à tenir: Ne pas systématiquement majorer la morphine sans penser à cette hypothèse chez la personne âgée Tenter de relancer la fonction rénale Rotation des opioïdes (Oxycodone ou Fentanyl) 85

86 3.5.Douleurs liées aux actes de soins Les soins peuvent engendrer des douleurs : Changements de position Toilette Soins d escarres Pansements de plaies Dans le contexte des soins palliatifs, l excès de soins ou des soins inadaptés sont un risque d inconfort: leur utilité est à discuter Les traitements: Le traitement anticipant ces douleurs doit être systématique Des antalgiques à effet rapide, ou un supplément (interdose ou bolus) sont à donner au moins 45 minutes avant les soins Des antalgiques du palier 3 sont parfois nécessaires d emblée (0,1 mg/kg de morphine SC, ou 1/10 de la dose journalière si le malade est déjà sous morphine) Des antalgiques locaux sont utiles: XYLOCAÏNE spray, XYLOCAÏNE gel, EMLA gel, EMLAPATCH Mélange de MORPHINE (10 mg) dans INTRASITE gel Applipak (1g) RIVOTRIL ampoule de 1mg ou 2mg dans 5 à 10 ml NaCl 0,9% en application locale Sédation par HYPNOVEL : 2 à 5 mg en SC, 15 à 20 minutes avant les soins (titration initiale) MEOPA Ces traitements antalgiques sont à poursuivre chez le patient comateux 86

87 Délais et durée d action des antalgiques Délai et durée d'action des antalgiques Molécules Spécialités Voie 5 mn 15 mn 30 mn 45 mn 1 h 1h15 1h30 1h45 2 h 2h15 2h30 2h45 3 h 4 h 6 h 8 h Locaux Palier III Palier II Palier I Paracétamol DOLIPRANE 500mg gél Per Os PERFALGAN 1g IV Ketoprofène PROFENID 100 mg Per Os IV Nefopam ACUPAN amp 20 mg IV,IM Per Os Dextropropoxyphène DI ANTALVIC gél Per Os Codéine EFFERALGAN CODEINE Per Os Tramadol TOPALGIC 50 mg LI Per Os TOPALGIC amp 100 mg IV Morphine orale LI SEVREDOL, ACTISKENAN Per Os ORAMORPH Per Os Morphine injectable MORPHINE amp 10 mg SC IV Oxycodone LI OXYNORM Per Os ACTIQ Local Buprénorphine TEMGESIC IV SC Sublingual Nalbuphine NALBUPHINE IV SC Lidocaïne EMLA 5% Crème Peau Plaie Muqueuse MEOPA KALINOX, OXYNOX Inhalation Période où le soin n'est pas indiqué Début d'action de l'antalgique Période optimale pour la réalisation des soins (Plein effet antalgique: entre pic plasmatique et demi-vie) Réf: Hôpital Avicenne (APHP), GHSV (Clud 28/01/2008) 87

88 Bibliographie Sur le site du Réseau ASPAN: Document complet de la présente formation Outils décrits dans ce document Outils dynamiques (utilisation d une pompe PCA) Documents téléchargeables sur Internet: Comment utiliser la PCA? : Fiche de surveillance de PCA de Morphine: I3b-pdf.pdf Recommandations pour l indication et l utilisation de la PCA: Outils pratiques PCA: Doloplus: Algoplus: Documents douleur UPSA: 169/1_util de_la_morphine_dans_les_douleurs_aigues.igwsh 88

89 Annexes Les formes de paracétamol Les formes d acide acétylsalicylique Les formes d AINS Les associations d antalgiques Les formes de codéine Les formes de dextropropoxyphène Les formes de tramadol Les opioïdes faibles associés ou cachés Les traitements des douleurs neuropathiques par tricycliques Les traitements des douleurs neuropathiques par anti-épileptiques Les traitements des douleurs neuropathiques par ISRS et IRSNA Les traitements antalgiques par anesthésiques Les antalgiques locaux 89

90 Les formes de Paracétamol Comprimés FORMES DISPONIBLES DE PARACETAMOL (juin 2007) CLARADOL 500 mg cp séc : B/16 Poudre sol buvable DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv : 12Sach DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv : 8Sach DAFALGAN 1g cp pellic : B/100 [HOP] DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv : 12Sach DAFALGAN 1g cp pellic : B/8 DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv : 12Sach DOLIPRANE mg cp : B/100 [HOP] DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv : 12Sach DOLIPRANE mg cp : B/8 DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv : 12Sach DOLIPRANE 500 mg cp : B/100 [HOP] DOLKO 500 mg pdre p sol buv : 12Sach DOLIPRANE 500 mg cp : B/16 DOLKO 1g cp séc : B/8 Sol buvable DOLIPRANE 2,4 % sans sucre susp buv : Fl/100ml DOLKO 60mg/2ml sol buv : Fl/90ml DOLKO 500 mg cp séc : B/16 EFFERALGAN PEDIATRIQUE 3% sol buv : Fl/90ml+dos DOLOTEC 500mg cp séc : B/16 PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv enf/nour : Fl/100ml EFFERALGAN 500 mg cp : B/100 [HOP] EFFERALGAN 500 mg cp : B/16 Cp effervescents CLARADOL 500 mg cp efferv séc : B/16 DOLIPRANE mg cp efferv séc : B/100 [HOP] EXPANDOX 500 mg cp : B/16 DOLIPRANE mg cp efferv séc : T/8 PANADOL 500 mg cp pellic séc : B/16 DOLIPRANE 500 mg cp efferv : 2T/8 PARACETAMOL ALMUS 1g cp : Plq/8 EFFERALGAN 1 g cp efferv : B/100 [HOP] PARACETAMOL ALMUS 500mg cp : Plq/16 EFFERALGAN 1 g cp efferv : B/8 PARACETAMOL ARROW 1g cp : Plq/8 EFFERALGAN 500mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL ARROW 500 mg cp : B/16 PANADOL 500 mg cp efferv séc : B/12 PARACETAMOL BIOGARAN 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL ARROW 1g cp efferv séc : B/8 PARACETAMOL BIOGARAN 500mg cp : Plq/16 PARACETAMOL ARROW 500mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL BIOGARAN 500mg cp séc : B/16 PARACETAMOL BIOGARAN 1g cp efferv séc : B/8 PARACETAMOL EG 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL BIOGARAN 500mg cp efferv : B/16 PARACETAMOL EG 500 mg cp : B/16 PARACETAMOL EG 1000mg cp efferv séc : T/8 PARACETAMOL G GAM 500 mg cp : B/16 PARACETAMOL EG 500mg cp efferv : T/16 PARACETAMOL G GAM 500 mg cp : Plq/100 [HOP] PARACETAMOL MERCK 1000mg cp efferv séc : B/8 PARACETAMOL GRUNENTHAL 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL MERCK 500mg cp efferv : B/16 PARACETAMOL HEXAL SANTE 500mg cp : Plq/16 PARACETAMOL RATIOPHARM 1000mg cp efferv séc : T/8 PARACETAMOL IVAX 500 mg cp : B/16 PARACETAMOL RATIOPHARM 500mg cp efferv : T/16 PARACETAMOL MERCK 500 mg cp : B/16 PARACETAMOL RPG 500mg cp efferv : 2T/8 PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp : B/16 PARACETAMOL SANDOZ 1g cp efferv séc : T/8 PARACETAMOL RANBAXY 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL SANDOZ 500mg Cpr eff : Pilul/16 PARACETAMOL RATIOPHARM 1000mg cp : Plq/8 PARACETAMOL TEVA 1g cp efferv séc : Pilul/8 PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp séc : B/16 PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv : B/16 PARACETAMOL RPG 500mg cp : B/16 PARACETAMOL SANDOZ 1g cp séc : Plq/8 Poudre effervescente EFFERALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv : 12Sach EFFERALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv : 12Sach PARACETAMOL SANDOZ 500mg cp : Plq/16 PARACETAMOL TEVA 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL TEVA 500 mg cp : B/16 Cp orodispersible EFFERALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv : 12Sach DOLITABS 500 mg cp orodispersible : B/12 EFFERALGANODIS 500mg cp orodispers : 2T/8 PARACETAMOL WINTHROP 500mg cp : Plq/16 PARACETAMOL ZYDUS 1g cp : Plq/8 PARACETAMOL ZYDUS 500mg cp : B/16 Lyophylisat oral PARALYOC 250 mg lyoph oral : B/10 PARALYOC 500 mg lyoph oral : B/16 Suppositoires DAFALGAN 600 mg suppos : B/10 90

91 Les formes d acide acétyl salicylique FORMES DISPONIBLES D' ACIDE ACETYLSALICYLIQUE (juin 2007) Poudre soluble Formes effervescentes Formes sèches à délitement rapide ASPEGIC mg pdre p sol buv ad : 15Sach ASPEGIC mg pdre p sol buv ad : 20Sach ASPEGIC mg pdre p sol buv ad : 30Sach ASPEGIC 100 mg pdre p sol buv nour : 20Sach-doses ASPEGIC 250 mg pdre p sol buv : 20Sach-doses ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv : 20Sach-doses ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv : 30Sach CATALGINE NORMALE 0,5 g pdre p sol buv : 20Sach CATALGINE 0,1 g pdre p sol buv enf/nour : 20Sach CATALGINE 0,25 g pdre p sol buv : 20Sach CATALGINE 1 g pdre p sol buv ad : 20Sach ALKA SELTZER cp efferv : B/20 ALKA SELTZER cp efferv : B/40 ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv : B/100 [HOP] ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv : B/20 ASPIRINE UPSA TAMPONNEE EFFERV mg cp efferv séc : 2T/10 ASPRO 500mg cp efferv : B/20 ASPRO 500mg cp efferv : B/36 CLARAGINE 500 mg cp efferv : B/20 CLARAGINE 500 mg cp efferv : B/36 ASPIRINE DU RHONE 500mg cp : B/20 ASPIRINE DU RHONE 500mg cp : B/50 ASPIRINE DU RHONE 500mg cp à croquer : Film thermos/20 ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp à croquer : B/12 ASPIRINE RATIOPHARM 500 mg cp séc : B/20 ASPIRINE RATIOPHARM 500 mg cp séc : B/50 ASPIRISUCRE 400 mg cp à croquer : B/12 ASPRO 320 mg cp : B/60 ASPRO 500mg cp : B/20 Formes sèches à ASPIRINE PH8 500 mg cp gastrorésis : B/20 délitement retardé ASPIRINE PH8 500 mg cp gastrorésis : B/50 Formes injectables ASPEGIC mg pdre/solv p sol inj IM IV : 20Fl+solv [HOP] ASPEGIC mg pdre/solv p sol inj IM IV : 6Fl+solv ASPEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IM IV : 20Fl+solv [HOP] ASPEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IM IV : 6Fl+solv 91

92 Les formes d AINS AINS DISPONIBLES (juin 2007) FENOPROFENE Comprimés NALGESIC 300 mg cp pellic ad : B/16 DICLOFENAC Comprimés VOLTARENDOLO 12,5mg cp enr : Plq/30 IBUPROFENE Comprimés ADVIL 100 mg cp enr : B/30 ADVIL 200 mg cp enr : B/20 ADVIL 200 mg cp enr : B/30 ADVIL 400 mg cp enr : B/20 ANADVIL 200 mg cp enr : B/20 ANTARENE 100 mg cp pellic : B/40 ANTARENE 200 mg cp pellic : Gé : B/30 ANTARENE 400 mg cp pellic : Gé : B/30 BRUFEN 400mg cp pellic : B/30 DOLTAQUE 200mg cp pellic : Plq/20 ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200mg cp pellic : B/20 ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200mg cp pellic : B/30 EXPANFEN 200 mg cp enr : B/20 EXPANFEN 200 mg cp enr : Gé : B/30 HEMAGENE TAILLEUR 200 mg cp pellic : B/24 IBUPROFENE ARROW 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE ARROW 200mg cp enr : Plq/20 IBUPROFENE ARROW 400mg cp pellic : Plq/20 IBUPROFENE BIOGARAN 200mg cp pellic : B/30 IBUPROFENE BIOGARAN 400mg cp pellic : Plq/20 IBUPROFENE EG 200mg cp pellic : Plq/30 IBUPROFENE EG 400mg cp pellic : Plq/30 IBUPROFENE G GAM 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE GIBAUD 200mg cp enr : B/20 IBUPROFENE HEXAL SANTE 200mg cp enr : Plq/20 IBUPROFENE IVAX 200 mg cp enr : B/30 IBUPROFENE MERCK 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE MERCK 200mg cp enr : Plq/20 IBUPROFENE MERCK 400mg cp pellic : Plq/20 IBUPROFENE MERCK 400mg cp pellic : Plq/30 IBUPROFENE QUALIMED 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE RATIOPHARM 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE RATIOPHARM 200mg cp enr : Plq/20 IBUPROFENE RPG 200mg cp pellic : B/30 IBUPROFENE RPG 400mg cp pellic : B/30 IBUPROFENE SANDOZ 200mg cp enr : Plaq/20 IBUPROFENE SANDOZ 200mg cp enr : Plaq/30 IBUPROFENE SANDOZ 400mg cp enr : Plq/30 IBUPROFENE SANDOZ 400mg cp pellic : Plq/20 IBUPROFENE TEVA 200mg cp enr : B/30 IBUPROFENE ZYDUS 200mg cp enr : B/30 INTRALGIS 200 mg cp pellic : B/20 KETOPROFENE ACIDE MEFENAMIQUE NAPROXENE INHIBITEURS SELECTIFS DE LA COX-3 NIMESULIDE Comprimés TOPREC 25 mg cp : B/20 Sirop Formes injectables TOPREC 1 mg/ml sirop enf/nour : Fl/150ml PROFENID 100 mg pdre p sol p perf IV : 50Fl [HOP] PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM : 2Amp/2ml PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM : 6Amp Gélules PONSTYL 250 mg gél : B/20 Comprimés Granulé pour susp. buvable Suppositoires Injectable ALEVE 220 mg cp pellic : B/20 APRANAX 275mg cp pellic : B/10 APRANAX 275mg cp pellic : B/30 APRANAX 550mg cp pellic séc : B/16 NAPROSYNE 250mg cp : B/12 NAPROSYNE 500mg cp : B/15 NAPROXENE SODIQUE TEVA 275 mg cp pellic : B/10 NAPROXENE SODIQUE TEVA 275 mg cp pellic : B/30 NAPROXENE SODIQUE TEVA 550 mg cp pellic : B/16 NAPROXENE TEVA 250 mg cp : B/12 NAPROXENE TEVA 500 mg cp : B/15 APRANAX 250 mg glé p susp buv : 30Sach APRANAX 500 mg glé p susp buv : 16Sach APRANAX 500 mg suppos : B/12 NAPROSYNE 500 mg suppos : B/12 DYNASTAT 20mg pdre p sol inj IM IV : 10Fl [HOP] DYNASTAT 40mg pdre p sol inj IM IV : 10Fl [HOP] Comprimé NEXEN 100 mg cp : B/30 Granulé pour suspension buvable NEXEN 100mg glé p sol buv : 30Sach 92

93 Les associations d antalgiques ASSOCIATIONS D'ANTALGIQUES PERIPHERIQUES A. Acétylsalicylique Caféine ASSOCIATIONS D'ANTALGIQUES PERIPHERIQUES ET D'AUTRES SUBSTANCES Paracétamol Acide Acétylsalicylique Caféine Opium Vitamines Phytothérapie Huiles essentielles Aspro Accel Métaspirine A. Acétylsalicylique Caféine Paracétamol Actron A. Acétylsalicylique Paracétamol Salipran (hospitalier) Paracétamol Caféine Claradol caféine Céfaline Hauth Dolidon Exidol Theinol sol. buv. (par CS) ,9 Paracétamol Caféine Opium Lamaline Gélules Lamaline Suppos A. Acétylsalicylique Caféine Phytothérapie Céphyl ,6 20 ng Polypirine A. Acétylsalicylique Caféine Vitamine C Antigrippine A. Acétylsalicylique paracétamol Vitamine C Afébryl A. Acétylsalicylique Vitamine C Aspirine Upsa Vit C Aspirine Vit C Oberlin Aspirine Vit B1C Derol Vit B: 2,14 Aspro Vit C Solucétyl Paracétamol Vitamine C Efferalgan Vit C Doliactic Paracétamol Phéniramine Vitamine C Fervex Adulte Fervex Enfant Paracétamol Essence de pin Febrectol Nourrisson Febrectol Enfant Febrectol Adulte Paracétamol Huiles essentielles Phytothérapie Coquelusédal Paracét.N Coquelusédal Paracét.E Coquelusédal Paracét.A Paracétamol Huiles essentielles Ténoate de Sodium Trophires Composé N Trophires Composé E Trophires Composé A Autres 93

94 Les formes de Codéine CODEINE seule LES OPIOÏDES FAIBLES DISPONIBLES EN JUIN 2007: CODEINE Cp DICODIN 60 mg cp LP : B/20 Sirop CODENFAN 1mg/ml sirop : Fl/200ml CODEINE/ Paracétamol/ Caféine Cp Gélule PRONTALGINE cp : B/12 PRONTALGINE cp : B/18 MIGRALGINE gél : B/12 CODEINE/ Paracétamol Cp ALGICALM 400mg/25mg cp : Plq/16 ALGISEDAL cp : B/16 CLARADOL CODEINE cp séc : B/16 CODOLIPRANE cp séc ad : B/100 [HOP] CODOLIPRANE cp séc ad : B/16 CODOLIPRANE cp séc enf : B/16 DAFALGAN CODEINE cp pellic : B/100 [HOP] DAFALGAN CODEINE cp pellic : B/16 GAOSEDAL CODEINE cp : B/12 KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp : B/16 KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp : B/12 LINDILANE 400mg/25mg cp : B/16 CODEINE/ A. acétylsalicylique CODEINE/ A. acétylsalicylique/ Caféine CODEINE/ A. acétylsalicylique/ Paracétamol Sol buvable MIGRALGINE gél : B/18 MIGRALGINE sol buv : Fl/125ml Cp COMPRALGYL 400mg/20mg cp séc : B/16 Sol buvable ASPEGIC CODEINE pdre p sol buv : 16Sach Cp SEDASPIR cp : 2T/10 Cp NOVACETOL cp : B/24 PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp séc : B/16 Gélule SEDARENE gél : B/20 Cp effervescent EFFERALGAN CODEINE cp efferv séc : B/100 [HOP] EFFERALGAN CODEINE cp efferv séc : 2T/8 PARACETAMOL CODEINE ARROW 500mg/30mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500mg/30mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL CODEINE EG 500mg/30mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL CODEINE G GAM 500mg/30mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL CODEINE IVAX 500mg/30mg cp efferv séc : Pil/16 PARACETAMOL CODEINE MERCK 500mg/30mg cp efferv séc : B/16 PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500mg/30mg cp efferv séc : Pilul/16 PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc : B/16 Suppo SEDARENE 600 mg suppos : B/10 94

95 Les formes de Dextropropoxyphène LES OPIOÏDES FAIBLES DISPONIBLES EN JUIN 2007: DEXTROPROPOXYPHENE Dextropropoxyphène/ Paracétamol Gélule DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL ALMUS 30mg/400mg gél : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL ALTER 30mg/400mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL ARROW 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL BIOGARAN 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL EG 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL G GAM 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL ISOMED 30mg/400mg gél : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL IVAX 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL MERCK 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL QUALIMED 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL RATIOPHARM 30mg/400mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL SANDOZ 30mg/400mg gél : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL TEVA 30 mg/400 mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE PARACETAMOL ZYDUS 30mg/400mg gél : B/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL RPG 30 mg/400mg gél : Plq/20 Dextropropoxyphène/ Paracétamol/ Caféine Cp DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE ALMUS 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE ALTER 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE ARROW 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE BIOGARAN 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE EG 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE G GAM 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE QUALIMED 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE RATIOPHARM 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE RPG 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE SANDOZ 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE SUBSTIPHARM 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE TEVA 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE WINTHROP 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE ZYDUS 27mg/400mg/30mg cp : Plq/20 PROPOFAN cp : B/20 DEXTROREF gél : Gé : Plq/20 DIADUPSAN gél : B/200 [HOP] DIALGIREX gél : Gé : B/100 [HOP] DIALGIREX gél : Gé : B/20 DI-ANTALVIC gél adulte : B/20 DI-ANTALVIC gél adulte : B/50 [HOP] DI DOLKO 30 mg/400 mg gél : Gé : B/20 DIOALGO gél : Gé : B/20 95

96 Les formes de Tramadol SPECIALITES A BASE DE TRAMADOL DANS LES DOULEURS NEUROPATHIQUES FORMES DOSAGES SPECIALITES (2/07) NOTES Comprimé 50 mg TRAMADOL Arrow Durée d action : 4 à 6 h TRAMADOL Eg TRAMADOL Qualimed TRAMADOL Ratiopharm TRAMADOL Sandoz TRASEDAL Comprimé LP 100 mg CONTRAMAL Durée d action LP : 12 h MONOALGIC MONOTRAMAL TOPALGIC 150 mg CONTRAMAL TOPALGIC 200 mg CONTRAMAL MONOALGIC MONOTRAMAL TOPALGIC 300 mg MONOALGIC MONOTRAMAL Gélule 50 mg CONTRAMAL Durée d action : 4 à 6 h TOPALGIC TRAMADOL Biogaran TRAMADOL Ivax TRAMADOL Merck TRAMADOL Teva TRAMADOL Zydus Gélule LP 50 mg ZAMUDOL Durée d action LP : 12 h 100 mg MONOCRIXO Durée d action LP : 12 h ZAMUDOL 150 mg MONOCRIXO Durée d action LP : 12 h ZAMUDOL 200 mg MONOCRIXO Durée d action LP : 12 h ZAMUDOL Cp effervescent 50 mg BIODALGIC Durée d action : 4 à 6 h TRAMADOL G Gam TRAMADOL Irex TRAMADOL Merck TRAMADOLTeva TRAMADOL Winthrop TRASEDAL ZUMALGIC 100 mg TAKADOL ZUMALGIC Cp orodispersible 50 mg OROZAMUDOL Durée d action : 4 à 6 h Solution buvable 100 mg/ml CONTRAMAL Durée d action : 4 à 6 h TOPALGIC Injectable IV (SC) 100 mg/2ml CONTRAMAL TOPALGIC ZAMUDOL Réservé Hôpitaux Voie SC possible (tolérance moyenne) Associations 37,5 mg Tramadol 325 mg Paracétamol IXPRIM ZALDIAR 96

97 Les opioïdes faibles associés ou cachés A S S O C I A T IO N S D ' A N T A L G IQ U E S O P IA C E S F A IB L E S E T A U T R E S P a r a c é ta m o l A c id e A c é t y ls a lic y liq u e T r a m a d o l C o d é in e D e x t r o p r o p o x y p h è n e C a f é in e D e x t r o p r o p o x y p h è n e P a r a c é t a m o l D e x t r o. P a r a c é t a m o l D e x t r o r e f D ia d u p s a n D ia lg ir e x D i A n t a lv ic D i D o lk o D io a lg o D e x t r o p r o p o x y p h è n e P a r a c é t a m o l C a f é in e D e x t r o. P a r a c é t a m o l C a f é in e P r o p o f a n T r a m a d o l P a r a c é t a m o l Ix p r im ,5 Z a ld ia r ,5 P a r a c é t a m o l C o d é in e A lg ic a lm A lg is é d a l C la r a d o l c o d é in e C o d o lip r a n e D a f a lg a n C o d é in e E f f e r a lg a n C o d é in e G a o s é d a l C o d é in e K lip a l C o d é in e L in d ila n e P a r a c é t a m o l C o d é in e P a r a c é t a m o l C o d é in e S é d a r è n e P a r a c é t a m o l C o d é in e C a f é in e M ig r a lg in e ,5 P r o n t a lg in e

98 Les traitements des douleurs neuropathiques par tricycliques TRICYCLIQUES DCI Spécialités Formes disponibles Posologie habituelle Caractères Imipramine TOFRANIL cp 10, 25 mg Psychotonique Amytryptiline LAROXYL cp 25, 50 mg sol buv 4% (1gtte=1ml) sol inj IM IV 50mg/ml Obtenue par palier sur 15 jours Sédatif Activité Mono Aminergique mixte Clomipramide Trimipramine ANAFRANIL SURMONTIL cp 10, 25, 50 mg sol inj IV 25mg/2ml cp 25, 100 mg sol buv 4% Souvent voisine de 1 mg/kg (parfois supérieure) Débuter à doses faibles (10 à 20 mg) Monoprise le soir (pour les sédatifs) Psychotonique Activité Mono Aminergique mixte Sédatif ++ Activité NorAdrénergique Pas d AMM 98

99 Les traitements des douleurs neuropathiques par ISRS et IRSNA ISRS INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE DCI Spécialités Formes disponibles Posologie habituelle Caractères Citalopram SEROPRAM cp sec 20 mg sol buv 40 mg/ml sol inj 20mg/0,5ml, 40mg/ml cp ou gel 20 mg Fluoxétine PROZAC sol buv 20mg/5ml cp 20 mg Paroxétine DEROXAT susp buv 20mg/10ml 20 à 60 mg/ 5 à 60 mg/j 20 à 6à mg/j Sérotoninergiques purs Hors AMM Sertratine ZOLOFT gel 25 et 50 mg 50 à 200 mg/j IRSNA INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE DCI Spécialités Formes disponibles Posologie habituelle Contreindications Effets secondaires Caractères Venlafaxine EFFEXOR EFFEXOR LP cp 25, 50 mg gel 37,5 mg 37,5 à 75 mg/j gel 25, 50 mg Milnacipram IXEL cp 15 mg sol Mirtazapine NORSET buv 15 mg/ml 25 à 100 mg/j 15 à 45 mg/ Adaptation des posologies si insuffisance rénale Association aux IMAO Nausées Vomissements Constipation Vertiges Sécheresse buccale Activité Mono Aminergique mixte Hors AMM 99

100 Les traitements des douleurs neuropathiques par anti-épileptiques (1) DCI CARBAMAZEPINE CLONAZEPAM GABAPENTINE PREGABALINE Spécialité Formes disponibles Progression des posologies Posologies habituelles Contre indications Interactions Effets secondaires AMM Remarques Indication type TEGRETOL TEGRETOL LP RIVOTRIL NEURONTIN LYRICA cp séc 200 mg susp buv 100mg/5ml cp séc LP 200, 400 mg 100 mg/8h en augmentant par palier de 100 mg tous les 2 à 5 jours de 600 à 1000 mg/jour en 2 ou 3 prises BAV ATCD d'hypoplasie médullaire Porphyrie Inducteur enzymatique Interactions médic. ++ Neuro. (somnolence ) Digestifs (nausées ) Hémato.(neutropénie..) Cutanés (Lyell ) Hyponatrémie Névralgie du trijumeau et du glossopharyngien; douleurs Neuropathiques de l'adulte Pas de corrélation tégrétolémie/antalgie Décharges paroxystiques cp séc 2 mg sol inj 1 mg/ml IM ou IV gouttes 0,25% (1 goutte = 0,1 mg) obtenu progressivement par palier de 1 à 5 gouttes De 0,05 à 0,1mg/kg/j en monoprise le soir Insuffisance respiratoire sévère. Apnée du sommeil Insufisance hépatique Myasthénie Alcool Dépresseurs SNC Somnolence Amnésie rétrograde Tr. comportement Syndrome de sevrage Non Décharges paroxystiques gél 100, 300, 400 mg (peuvent être ouvertes) cp 600 et 800 mg obtenu par paliers de 300 mg tous les 3 jours en moyenne 1800 mg/j max 3600 mg/j en 3 prises Hypersensibilité gabapentine Non Vertiges Somnolence (début Tt) Nausées Céphalées Convulsions Tr Comportement Douleur post zostérienne de l'adulte Posologie à adapter à la fonction rénale Paroxysmes Fond douloureux continu Allodynies mécaniques et thermiques froides cp 75, 150 mg Débuter à 75 mg/j augmentation à 150 mg après 3 à 7 jours maximum 600 mg/j Intolérance au galactose Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose Déficit en lactase Non Etourdissements Somnolence Euphorie, confusion Orexigène Dyspnée Constipation Douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte Posologie à adapter à la fonction rénale Fond douloureux continu Décharges paroxystiques 100

101 Les traitements des douleurs neuropathiques par anti-épileptiques (2) DCI PHENYTOINE OXCARBAZEPINE Spécialité Formes disponibles VALPROATE DE SODIUM LAMATRIGINE TOPIRAMATE DI-HYDAN DILANTIN TRILEPTAL DEPAKINE LAMICTAL EPITOMAX PRODILANTIN cp séc 100 mg sol inj 250 mg/5ml IV sol inj 75 mg/ml IM ou IV (réservé hôpital) cp séc 150, 300, 600 mg susp buv 60 mg/ml cp 200, 500 mg cp chrono 500 mg sol buv 200 mg/ml sirop 57,64 mg/ml sol inj 400 mg/4ml IV (réservé hôpital) cp 2, 5, 25, 100, 200 mg cp 25 et 50 mg pour instauration du ttt cp 50, 100, 200 mg gél 15, 25, 50 mg Progression des posologies augmenter par palier de 7 jrs 200 mg/8h en augmentant par palier de 1 à 2 sem. débuter à 25 mg/j augmentation par palier de 25 mg tous les 15 jours débuter à 25 mg/j augmentation de 25 mg par semaine Posologies habituelles Contre indications 4 mg/kg/j en 2 prises Intolérance gluten 600mg/j en 2 prises max 2400 mg/j Sans dépasser 20 à 30 mg/kg/jour Hépatite Porphyrie Insuffisance hépatique Hypersensibilité aux sulfamides Interactions Effets secondaires AMM Remarques Indication type Inducteur enzymatique Interactions médic. ++ Digestifs (nausées ) Neuro. (confusion ) Hémato. (anémie ) Cutanés (Lyell ) Névralgie du trijumeau Allergie croisée carbamazépine Pas d'interactions médicamenteuses. Neuro. (céphalées ) Hyponatrémie Contrôle de la natrémie Inducteur enzymatique Interactions médic. ++ Hépatotoxicité Tr digestifs Peu utilisé Cutanées (Lyell) Prise de poids Manif. cutanées favorisée par association au valproate de sodium Arrêt immédiat du ttt en cas d'éruption cutanée Neuropathie diabète et VIH Association au millepertuis Lithiase urinaire Troubles cognitifs Tt prophylaxique de la crise migraineuse 101

102 Les traitements antalgiques par anesthésiques Anesthésiques locaux utilisés dans les douleurs chroniques bupivacaïne BUPIFORAN 0,5 % sol inj BUPIVACAINE AGUETTANT 0,25 % sol inj BUPIVACAINE AGUETTANT 0,5 % sol inj BUPIVACAINE B BRAUN 0,25 % (2,5mg/ml) sol inj BUPIVACAINE B BRAUN 0,5 % (5mg/ml) sol inj BUPIVACAINE MERCK 0,25 % sol inj BUPIVACAINE MERCK 0,5 % sol inj bupivacaïne + épinéphrine BUPIVACAINE ADRENALINE AGUETTANT 0,25 % sol inj BUPIVACAINE ADRENALINE AGUETTANT 0,5 % sol inj BUPIVACAINE ADRENALINE MERCK 0,25 % sol inj BUPIVACAINE ADRENALINE MERCK 0,5 % sol inj lévobupivacaïne CHIROCAINE 0,625 mg/ml sol p perf CHIROCAINE 1,25 mg/ml sol p perf CHIROCAINE 2,5 mg/ml sol inj ou sol diluer pr perf CHIROCAINE 5 mg/ml sol inj ou sol diluer pour perf lidocaïne LIDOCAINE 2% sol inj Génériques LIDOCAINE AGUETTANT 1 % sol inj en amp LIDOCAINE AGUETTANT SANS CONSERVATEUR 0,5 % sol inj LIDOCAINE AGUETTANT sans conservateur 1 % sol inj LIDOCAINE RENAUDIN 50 mg/5 ml sol inj LIDRIAN 1 % (0,05 g/5 ml) sol inj MESOCAINE 25 mg/5 ml sol inj MESOCAINE 50 mg/5 ml sol inj VERSATIS 5 % emplâtre médicamenteux XYLOCAINE SANS CONSERVATEUR 0,5 % sol inj XYLOCAINE SANS CONSERVATEUR 1 % sol inj XYLOCAINE SANS CONSERVATEUR 2 % sol inj Réf lidocaïne + épinéphrine LIDOCAINE ADRENALINE AGUETTANT 1 % sol inj LIDOCAINE ADRENALINE AGUETTANT 2 % sol inj XYLOCAINE ADRENALINE 1 % sol inj XYLOCAINE ADRENALINE 2 % sol inj mépivacaïne CARBOCAINE 1 % sol inj CARBOCAINE 2 % sol inj MEPIVACAINE B BRAUN 10 mg/ml sol inj MEPIVACAINE B BRAUN 20 mg/ml sol inj procaïne PROCAINE BIOSTABILEX 2 % sol inj PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 10 mg/ml sol inj PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 20 mg/ml sol inj ropivacaïne NAROPEINE 10 mg/ml sol inj NAROPEINE 2 mg/ml sol inj NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en poche NAROPEINE 7,5 mg/ml sol inj 102

103 Les traitements antalgiques locaux Anesthésiques sous forme de topiques benzocaïne + butoforme + oxyquinol NESTOSYL sol p appl cut lidocaïne + magnésium sulfate OSMOGEL gel p appl loc lidocaïne + naphazoline XYLOCAINE NAPHAZOLINE 5 % sol p appl loc lidocaïne + prilocaïne EMLA 5 % crème Réf EMLAPATCH 5 % pans médic LIDOCAINE/PRILOCAINE 2,5% crème Génériques lidocaïne + tétracaïne RAPYDAN 70 mg/70 mg emplâtre médicamenteux Préparations pour les soins douloureux: Mélange de morphine (10 mg) dans Intrasite gel (1g): en application locale (ne pas utiliser sur une plaie car risque d effet systémique) INTRASITE GEL APPLIPAK Applicateurs doseurs de 15 g en boîtes de 5 et de 10 doses stériles 103