Prise en charge des douleurs chroniques et en soins palliatifs. Madame F. 52 ans. Madame F. Madame F. 52ans. Madame F.

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1 Prise en charge des douleurs chroniques et en soins palliatifs Dr Isabelle Gagnon, Md Mise à jour mars 2015 Si je ne peux vous garantir que je vais réussir à vous soulager; je peux cependant vous promettre que jamais je ne cesserai d essayer. Médecin de soins palliatifs 2 Madame F. 52 ans Madame F. 17 mai 2006 : Douleur dorsale a/n omoplate D depuis fin avril, augmenté si couchée. Ne peut décrire davantage Soulagée par co. q 4h prn Dorsalgie mécanique Empracet 15mg 1/2 à 1 co q 4h prn Senokot prn Rx dos + poumons Madame F. 52ans Madame F. 52ans 8 juin 2006 Lombalgie persiste Soulagée partiellement et pour 2h seulement avec empracet 15 mg A prit Meslon 15mg (restant d un post-op) et très bien soulagée RX poumons: N, Rx dos: N Dorsalgie 2e DIM cervical Empracet 30mg 1 à 2 co q 4h prn Physio hôpital (refuse en privée) Avisée de ne pas prendre Rx non prescrit 14 juin SRV Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et soulage +/-) Veut de la morphine A prit morphine 15mg (encore une fois!) d une amie et fût très bien soulagée Dorsalgie non soulagée 1

2 Questions Questions Avez-vous des inquiétudes quant au potentiel de toxicomanie de cette patiente? 1) Oui 2) Non Questions Quelle serait votre prochaine prescription médicamenteuse pour Madame F.? 1) Morphine 15 mg po q 4h prn 2) Tramacet 1 à 2 co po q 6h prn 3) Morphine 5 mg à 7.5 mg po q 4 h prn 4) Dilaudid 2 mg po q 4h prn 5) Morphine 5 mg po q 4h rég 6) Naprosyn 500 mg po BID Questions Laquelle est fausse? 1) Fentanyl 25ug/h transdermique = Morphine 50 mg/jour po 2) Empracet 30 mg = Morphine 3mg po 3) HydromorpheContin 6 mg po BID = Meslon 20 mg po BID 4) Dilaudid 5 mg/jour po = Fentanyl 12ug/h transdermique Objectifs Définir la douleur chronique et les situations nécessitant un traitement prolongé Identifier les obstacles aux traitements adéquats des patients avec douleurs chroniques Revoir les différentes options thérapeutiques Se familiariser avec les outils d aide et la coanalgésie Adapter les stratégies de soulagement selon la présence d une condition palliative moyen terme ou non Plan Définition La douleur chronique vue d ensemble Types de douleurs et les implications thérapeutiques Concept de Douleur totale Évaluation de la douleur et les principes de base des traitements La coanalgésie Les narcotiques Retour sur le cas de Madame F. 2

3 Définir de la douleur chronique Douleur qui persiste au delà du temps usuellement nécessaire pour que le corps guérisse et que la douleur disparaisse Douleur d une durée de 6 mois et plus Douleur aïgue ou sub-aïgue persistante et non soulagée Cause de la douleur chronique dans l étude Canadian Chronic Pain Study II L étude Canadian Chronic Pain Study II Les patients souffrant de douleur chronique ont 2.5 fois plus susceptible d avoir une atteinte fonctionnelle sévère que ceux qui n en souffre pas. Les pathologies musculo-squelettiques sont la 2ème cause de productivité perdue après les maladies cardiovasculaires. Les sites de douleur les plus fréquents: dos, genoux, nuque, tête, épaules. Et chez nos voisins Coûts reliés à la douleur chronique aux USA estimés entre 15000$ à 24000$/an/patient. Types de douleur Douleur nociceptive Somatique (peau, muscle, os, articulation) Bien localisée Augmentée à la pression de la structure en cause, par la mobilisation ou par la mise en charge Viscérale Localisation moins précise, ± référée, constante Vs crampiforme Types de douleur Douleur neuropathique Constante ou intermittente Décrite comme une brûlure Vs picotements Vs fourmillements Vs chocs électriques ± associée atteinte neurologique sensitive et/ou motrice 3

4 Implications thérapeutiques Implications thérapeutiques Douleur nociceptive somatique Répond bien aux analgésiques opiacés et aux non-opiacés (acétaminophène, AINS, coxibs) Coanalgésiques peuvent aussi être utiles Douleur nociceptive viscérale Aigue Généralement sensible aux opiacés ± coanalgésiques Chronique Opiacés peuvent être utiles Coanalgésiques utiles ++ Douleur neuropathique Moins sensible aux opiacés Répond très peu aux AINS Associer d emblée un coanalgésique ou même débuter avec la coanalgésie Répond bien tramadol, tapentadol, méthadone Exemples: Névralgie post herpétique Polyneuropathie diabètique Concept de douleur totale Concept de douleur totale Douleur Émotionnelle Isolement Peur, Colère Tristesse Anxiété Douleur Sociale Argent Famille Travail Douleur Spirituelle Culpabilité Regrets Crainte du handicap et de la mort Douleur Physique Maladies Traitements Douleur émotionnelle Douleur physique Douleur sociale Douleur spirituelle Comment évaluer l efficacité de notre traitement Les 4 A Analgesia Échelle d évaluation de la douleur Activities of daily living Adverse effects Aberrant drug-related behaviors Évaluation de l intensité de la douleur Échelle de douleur 0 à 10/10 Échelle visuelle Échelle fonctionnelle Observer le non-verbal Membres crispés, sourcils froncés, gémissements, agitation Cependant il ne faut pas présumer que le patient ment s il ne semble pas souffrant 4

5 Évaluation de l intensité de la douleur Attention il faut de prime abord croire le patient La très grande majorité des patients souffrant de douleur chronique ne sont pas des narcomanes. La douleur totale peut cependant colorée l attitude des patients Exagération des symptômes pour qu on les croit Désir de nous dire quoi faire ou quoi prescrire Tendance à règler toute leur vie autour de la douleur Tendance à s auto-médiquer Tendance à ne pas toujours respecter les posologies Signes de Waddell Table 2. Waddell signs for identifying nonorganic causes of back pain* Sign Superficial tenderness Nonanatomic tenderness Axial loading Simulated rotation Distracted straight-leg raise Regional sensory change Regional weakness Overreaction *The predictive value is greatly improved when three or more positive signs are present. Adapted from Waddell et al (3) and Main and Waddell (4). Signes de Waddell Ce qu implique des signes de Waddell positifs Votre patient est en détresse Il se sent obligé d en mettre pour que vous le croyiez Votre patient ne vous ment pas nécessairement volontairement pour obtenir des bénéfices secondaires. Principes de base à respecter Pensez approche multidisciplinaire Physiothérapie Ergothérapie Suivi psychologique Avis psychiatrique Clinique de la douleur Principes de base à respecter Comorbidité psychiatrique Soulager rapidement les douleurs aïgues et sub-aïgue pour éviter qu elles ne se chronicisent Soyez agressif et pro-actif Votre patient doit dormir! Maintenir les activitées fonctionnelles Éduquez votre patient Explorer la modifications de certaines habitudes de vie Fixez vous des objectifs réalistes Les situations de fin de vie impliquent une urgence relative à soulager Une étude prospective a démontré que les patients avec un diagnostic psychiatrique ont 2 fois plus de chance de se faire prescrire des opiacés dans les 3 années subséquentes que ceux qui n ont pas de diagnostic psychiatrique. Par ailleurs, plusieurs patients avec douleur chronique vont aussi développer de la dépression et de l anxiété. L anxiété rend parfois les patients réfractaires à la médication analgésique 5

6 Classes et leurs indications en traitement de la douleur La coanalgésie Acétaminophène Traitement de 1ère ligne Très utile chez les patients âgés et fragiles Doit être prit de façon régulière avant de le déclarer innefficace Peut être conserver comme coanalgésique mais à réévaluer si dose importante d opiacés Doses max 4g\jour en aïgue (<10jours), pt en santé, bien nourris 3,2g\jour, usage longue durée chez pts en santé 2,6g\jour, usage longue durée chez pts à risque Classes et leurs indications en traitement de la douleur A.I.N.S Douleur osseuse A.I.N.S classique Naproxen, Vimovo, ibuprofène, Coxibs Celecoxib, Mobicox Classes et leurs indications en traitement de la douleur Antidépresseurs Douleur neuropathique type brûlure Tricycliques NNT: 2,3 Amitriptyline (Elavil) 10-25mg (50-150mg/j) Nortriptyline (Aventyl) 10-25mg (50-150mg/j) Désipramine (Norpramin) mg (50-200mg/j) I.S.R.S Venlafaxine, Wellbutrin NNT:4 Paxil,Celexa NNT:7 Classes et leurs indications en traitement de la douleur Anticonvulsivants Douleur neuropathique de type coup de poignard Neurontin NNT: 3,8 dose min efficace 1800mg/j, dose moy 2400mg\j Lyrica NNT: 4,2 dose min efficace 150mg/j, vise dose 300mg\j, dose max 600mg/j si on veut mettre prn Effet rapide, effet en prn, aucune intéraction Rx Autres anticonvulsivants (2ème ligne) Carbamazépine (Tegretol), Topiramate (Topamax), Lévétiracétam (Keppra) Classes et leurs indications en traitement de la douleur Crème topique lidocaïne 10% 10 g de lidocaïne dans 90g de Glaxal Base 1ère ligne en présence d allodynie zone d application max feuille 8.5 x 11 Cannabinoïdes 3ème ligne en douleur neuropathique Kétamine 4% à 12% en crème topique 6

7 Classes et leurs indications en traitement de la douleur Antispasmodiques Crampes ou spasmes d origine musculosquelettique Baclofène Diazepam Biphosphonates efficaces??? Probablement pas «cost-effective» pour la douleur Les narcotiques Les narcotiques réguliers et prn PRN Pour débuter et titrer Pour les entre-doses Pour douleur très légère Régulier Meilleur contrôle de la douleur Dès que possible; convertir en longue action Les narcotiques: courte ou longue action Courte action Pour débuter et pour titrer Beaucoup prise/jour Augmente le risque de dépendance car effet de pic d action Très prisé dans la rue Les narcotiques: courte ou longue action Longue action À privilégier Compliance augmenté Améliore la qualité de vie Améliore la qualité du sommeil À favoriser si patient à risque de narcodépendance ½ vie beaucoup plus longue Davantage problématique si surdosage Attention si insuffisance rénale ou hépatique Les entre-doses 10% de la dose totale/jour ou ½ de la dose régulière aux 1 à 4 heures avec maximum par jour 50% des ED ainsi calculée ne seront pas assez élevés; à réévaluer Fréquence q 1 ou 2 h selon le contexte Journal de bord du patient pour les entre-doses Si plus de 3 ou 4 entre-doses par jour, ajuster la dose régulière Mais certains patients prendront toujours beaucoup de prn 7

8 Les narcotiques Effets secondaires des narcotiques Constipation Nausée Vomissement Somnolence Confusion Dépression respiratoire Tolérance Paliers sécuritaires d augmentation des doses d opiacés; patient ambulatoire Ne doivent pas dépasser 25 % de la dose quotidienne pour une douleur légère à modérée ou si insuffisance rénale Ne doivent pas dépasser 50 % de la dose quotidienne pour une douleur intense chez un patient déjà sous opiacés depuis plusieurs semaine Attendre au moins 48h entre les ajustements si insuffisance rénale ou hépatique Enseigner les signes de toxicité aux opiacés et de la nécessité d un sevrage si désir de cesser au patient et à ses proches Les narcotiques: lequel choisir Codeine (Codeine Contin) Potentiel d intéractions médicamenteuses + (cytochrome P450) Efficacité très variable 10% de non-répondeur Effet de plafond entre 400 et 600 mg Effet 2e multiples et importants Pas un 1er choix Mais parfois la seule possibilité si besoin d une très petite dose Les narcotiques: lequel choisir Tramadol (Ultram) NNT:3,9 Activité sur récepteurs Mu, inhibe recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Moins de risque de dépendance Meilleur profil d effets secondaires Pas de dépression respiratoire Effet 2e similaire à codéine Interactions Rx IMAO > ISRS (risque convulsions) Aurait une activité sur la douleur neuropathique 1 revue de littérature démontre une amélioration du contrôle de la douleur et du fonctionnement des patients fibromyalgiques sous Tramadol Dose max recommandée 400mg\24h (300mg si pt âgé) Les narcotiques: lequel choisir Tramacet 50mg tramadol court action La dose d acétaminophène limite le dosage. 1 à 2 co q 4h prn (max 8 co\j donc 400mg) Zytram XL Tramadol à libération prolongée Action 24h Débuter avec 150mg, augmenter q 1sem prn 75mg,150mg, 200mg, 300mg et 400mg Max 400mg Risque de convulsions, dose dépendant, augmenté si ATCD abus R-OH, d ACV, IR, IH, IMAO et trauma crânien Les narcotiques: lequel choisir Tridural Tramadol à libération prolongée Action 24h Pic d action rapide puis tardif 100mg, 200mg, 300mg Max 300mg Ralivia Tramadol à libération prolongée Action 24h 100mg, 200mg, 300mg Max 300mg 48 8

9 Les narcotiques: lequel choisir Les narcotiques: lequel choisir Durela Tramadol à libération prolongée Action 24h 100mg, 200mg, 300mg Max 300mg Serait le moins cher disponible, nouveau x avril 2012 Morphine (Meslon, MSContin) Peu dispendieux Nausée et vomissements + Constipation + Métabolites actifs + Hydromorphone (Hydromorphe Contin) Nausées/vomissements Constipation + Métabolite actifs + Oxycodone (Oxycontin) Plus addictif??? Pas autre voie que po 49 Les narcotiques: lequel choisir Fentanyl transdermique Nausée/vomissements Constipation Métabolites actifs - théoriquement mais Nécessite entre-dose de morphine ou hydromorphone lors du titrage Moins attrayant pour les narcomanes Les narcotiques: les nouveautés Jurnista Targin Bustrans Oxyneo Nucynta CR Nouveau donc pas couvert par assurance RAMQ 52 Jurnista; Hydromorphone OROS Targin; oxycodone/naloxone Hydromorpone à libération prolongée Action 24h Pas d effet fin de dose Améliore la qualité du sommeil Coût 1$/mg Disponible en 4mg, 8mg, 16mg, 32mg Ratio 2:1 (10 mg oxycodone avec 5mg naloxone) But: réduire la constipation Le défaut: très dispendieux

10 Bustrans; Buprénorphine Oxyneo; Oxycodone LA Patch 7 j Effet max en 72h Semi-synthétique Indication douleur modérée avec problèmes de compliances aux pilules 5mcg, 10mcg, 20mcg Débuter avec 5mcg Ajustement de dose aux 7 jours Non sécable ou écrasable 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg, 60mg, 80mg Remplace Oxycodone Contin qui n est plus disponible Nucynta CR; Tapentadol Nucynta CR; Tapentadol Soulagement douleur modérée à modérément sévère Effet sur récepteur mu (comme méthadone) Métabolite inactif Aucune interaction avec P450 Contre-indication Insuff.rénale grave Insuff.hépatique grave; si modéré petite dose q 24h Plus efficace et meilleur profil effets 2e que tramadol Effet comparable à oxycodone 50mg, 100mg,150mg,200mg,250mg q 12h Débuter avec 50mg BID si naif Rapport 5:1 avec oxycodone ED acétaminophène, ibuprofène, tramadol Effet synergique avec prégabaline Peu de tolérance; dose stable dans le temps Peu intéressant pour narcomane Les narcotiques: lequel ne pas choisir Mépéridine (Demerol) Pas d indication en douleur chronique sauf exception Allergie (questionner = souvent intolérance) Spasme du sphintère d Oddi (mythe?) Très apprécié des narcomanes Absorption erratique en per os Neurotoxique Métabolite: Normépéridine Myoclonies, hallucinations, confusions, convulsions, coma Toxicité documentée +++même avec usage de courte durée chez jeunes patients en parfaite santé La méthadone Un traitement de 3ème ligne Excellent résultat avec les douleurs neuropathiques Malheureusement, problème d accessibilité 10

11 Équivalences approximatives Codéine 100mg Morphine 10mg Hydromorphone 2mg Oxycodone 5mg Fentanyl trandermique 5µg/h Concept de tolérance croisée incomplète Lors d une rotation d opiacés on doit toujours diminuer la dose équivalente de la nouvelle molécule de 25% pour éviter un surdosage Diminuer de 30 à 40 % si patient âgés, si insuffisance rénale ou si insuffisance hépatique grave. Hyperalgésie aux narcotiques Phénomène illogique où plus on augmente la dose d opiacé plus la douleur augmente. Crée un cercle vicieux Si cas léger: rotation narco classique Si phénomène bien installé: ajout kétamine po ou s/c (IV) selon urgence Rotation méthadone (difficile++) Calculateur de dose PEPID Mais rien ne vaut votre tête Facteurs de risque de dépendance aux opiacés Histoire familiale ou personnelle d abus de substance ATCD psychiatrique de toute nature Âge (plus jeune plus à risque) Tabagisme actif ATCD d abus sexuel avant adolescence Madame F. 11

12 17 mai 2006 : Douleur dorsale a/n omoplate D depuis fin avril, augmenté si couchée. Ne peut décrire davantage Soulagée par co. q 4h prn Dorsalgie mécanique Empracet 15mg 1/2 à 1 co q 4h prn Senokot prn Rx dos + poumons 8 juin 2006 Lombalgie persiste Soulagée partiellement et pour 2h seulement avec empracet 15 mg A prit Meslon 15mg (restant d un post-op) et très bien soulagée RX poumons: N, Rx dos: arthrose cervicale + lombaire Dorsalgie 2e DIM cervical Empracet 30mg 1 à 2 co q 4h prn Physio hôpital (refuse en privée) Avisée de ne pas prendre Rx non prescrit 14 juin SRV Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et soulage +/-) Veut de la morphine A prit morphine 15mg (encore une fois!) de sa fille et fût très bien soulagée Dorsalgie non soulagée Questions Avez-vous des inquiétudes quant au potentiel de toxicomanie de cette patiente? 1) Oui 2) Non Questions Quelle serait votre prochaine prescription médicamenteuse pour Madame F.? 1) Morphine 15 mg po q 4h prn 2) Tramacet 1 à 2 co po q 6h prn 3) Morphine 5 mg à 7.5 mg po q 4 h prn 4) Dilaudid 2 mg po q 4h prn 5) Morphine 5 mg po q 4h rég 6) Naprosyn 500 mg po BID 14 juin SRV Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et soulage +/-) Veut de la morphine A prit morphine 15mg de sa fille et très bien soulagée Dorsalgie non soulagée Tramacet 30mg 1 à 2 co q 6h 12

13 27 juin 2006 Dorsalgie ss forme de brûlure +++ a\n de tout 1/2 thorax postérieur D Tramacet non efficace Toujours pas vue en physio (hôpital) Examen Pincé-roulé +++ D>>>G Dorsalgie avec douleur neuropathique Morphine 5 à 7.5mg po q 4h prn Élavil 10 mg po HS Calendrier des doses prises Physio en privée (refuse) 12 juillet 2006 Va mieux Brûlure + serrement a/n thorax, pas de choc électrique Prend Morphine 7.5mg q 4h rég mais souvent voudrait en prendre davantage Toujours pas vue en physio Douleur neuropathique mieux avec narco mais contrôle demeure sous-optimal Meslon 25mg po BID (dose actuelle + 10%) ED Morphine 5mg po q 4h prn Elavil 25 mg po HS Physio en privée (refuse toujours) 2 août 2006 Mieux soulagée avec Meslon mais apparition de somnolence Prend 1 à 2 ED/jour maximum M affirme n avoir jamais prit Elavil même si la pharmacie m assure l avoir servie??? Évaluée en physio; exercices par elle-même Somnolence augmenté 2e Meslon? Vs Elavil? (prit?) Réduire Meslon 20mg po BID ED Morphine 5mg po q 4h prn Cesser Elavil Aventyl 10 mg po die RX poumons de contrôle 31 août 2006 Bien soulagée mais douleur persistante Somnolence résolue Prend 0 à 3 ED/jour maximum Tolère bien Aventyl Fait physio par elle-même, TENS, acupuncture RX poumons: Doute a/n D9 Dorsalgie avec douleur neuropathique soulagement acceptable Augmenté Aventyl 25 mg po die Si encore sx ds 1 mois; scan + scinti os RX D9 21 septembre 2006 Va mieux mais a encore besoin de Rx régulier Prend 0 à 2 ED/jour maximum Légère réduction de la brûlure x dernier RV Aucune somnolence Aucun suivi en physio Dorsalgie avec douleur neuropathique soulagement acceptable avec morphine + Aventyl Physio en privée (accepte enfin!!!) Scinti osseuse Scan thorax selon résultat RX 16 octobre 2006 Va mieux; diminution de la douleur au dos, la sent davantage en antérieur Mais se trouve somnolente x 2 à 3 sem Prend 2 ED/jour maximum, toujours sous Meslon 20mg Bid A débuté physio x 2 sem RX dorsale N Dorsalgie améliorée avec physio Somnolence 2e narco dans contexte de douleur diminuée Réduire Meslon à 10 mg po BID ED morphine 2.5mg à 5 mg po q 4h prn Scinti osseuse à venir 13

14 24 novembre 2006 Va beaucoup mieux Persistance de brûlure occasionnelle Prend Meslon 10mg 1 x/jour prn Prend 2 ED/jour maximum DIM cervical améliorée +++ Augmenter Aventyl 50mg po die Cesser Meslon ED morphine 2.5mg à 5 mg po q 4h prn 24 janvier 2007 Va beaucoup mieux A prit 3 à 4 ED dans le dernier mois A cessé Aventyl d elle-même Scinti osseuse: arthrose, aucune lésion suspecte Dorsalgie benigne musculo-squelettique résolue avec physio Je n ai plus jamais entendu parler de cette douleur depuis! Réflexions On peut commencer à traiter même si l investigation n est pas entièrement complété! (Être pro-actif devant la douleur) Les médicaments ne peuvent pas toujours agir seuls! (Approche multidisciplinaire) Cette douleur avait un haut potentiel de chronicisation. Vous ne devez pas abandonner! Avons-nous des préjugés liés à l âge? Comportements douteux pour abus du substance Vs détresse 2e douleur non soulagée! Réponses Laquelle est fausse? 1) Fentanyl 25ug/h transdermique = Morphine 50 mg/jour po 2) Empracet 30 mg = Morphine 3mg po 3) HydromorpheContin 6 mg po BID = Meslon 20 mg po BID 4) Dilaudid 5 mg/jour po = Fentanyl 12ug/h transdermique Discussion Comment travailler (et rester zen) avec un patient souffrant de douleurs chronicisées Discussion Comment travailler (et rester zen) avec un patient souffrant de douleurs chronicisées Valider la présence de douleur et la détresse vécue Nommer la difficulté de soulager ce problème Évaluer objectivement l intensité de la douleur pour comparaison ultérieur Fixer des objectifs réalistes Mettre l accent sur le concept de douleur totale Remettre du contrôle au patients (hygiène de vie, prn) Souligner les petites victoires Choisir ses batailles

15 Bibliographie Nicholson B, Passik, S. Management of chronic Noncancer Pain in primary Care Setting, Southern Medical journal oct.2007 Dion, Dominique. Deschènes, Geneviève. Évaluation d une douleur, Le médecin du Québec, déc. 2002, p Deschènes, Geneviève. Traitement sécuritaire et efficace avec des opiacés, Le médecin du Québec, déc. 2002, p APES. Guide pratique des soins palliatifs. 3ème édition, Nguyen, Anh. Présentation Douleur neuropathiques nouvelle mise à jour Mars 2006 Boulanger A, Clark Aj, Squire P, Cui E, Borbay GLA. Chronic pain in Canada: Have we improved our management of chronic noncancer pain. Pain Research and management, 2007; 12(1); Ngo-Minh, Cuong. Présentation L évolution de l analgésie multinodale dans le traitement de la douleur chronique Mai