Cas clinique. DES Anesthésie-Réanimation Module Pédiatrie 11/9/15. AF DUREAU Interne DESAR

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1 Cas clinique DES Anesthésie-Réanimation Module Pédiatrie 11/9/15 AF DUREAU Interne DESAR

2 Consultation préanesthésique Enzo 4 mois, 5 kg Né à terme. APGAR Allaitement maternel exclusif Hernie inguinale bilatérale Indication chirurgicale

3 Après un interrogatoire et un examen clinique soigneux, quel bilan complémentaire prescrivez-vous?

4 A- Aucun B- Numération Plaquettaire C- TCA D- TP E- Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

5 A- Aucun B- Numération Plaquettaire C- TCA D- TP E- Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

6 Quels sont les risques liés à l anesthésie chez ce patient?

7 A Aucun B Risque d apnées per-post opératoires C Difficultés d accès aux voies aériennes D Surdosage aux anesthésiques locaux E Toxicité neurologique centrale des agents anesthésiques

8 A Aucun B Risque d apnées per-post opératoires C Difficultés d accès aux voies aériennes D Surdosage aux anesthésiques locaux E Toxicité neurologique centrale des agents anesthésiques

9 Vous décidez de réaliser une anesthésie caudale associée à une anesthésie générale. La maman est d accord. Quelles contre-indications recherchez vous?

10 A Signes d infection locale du point de ponction B Anomalie anatomique ou neurologique de la région C Anomalie de l hémostase D Tache mongolique E Dystrophie cutanée, malformation, myéloméningocèle, hydrocéphalie (+/- valvée)

11 A Signes d infection locale du point de ponction B Anomalie anatomique ou neurologique de la région C Anomalie de l hémostase D Tache mongolique E Dystrophie cutanée, malformation, myéloméningocèle, hydrocéphalie (+/- valvée) E. Giaufré, G. Morrisson-Lacombre. AFAR 1983; 2(6) : 439

12 Après avoir tout cadré, vous vous posez la question de la prémédication Que prescrivez vous?

13 A Hypnovel IR 0,5mg/kg B Atarax 1mg/kg per os C Atropine 10mcg/kg quand il sera perfusé au bloc D Patch d Emla à mettre une à deux heures avant l induction au niveau du point de ponction E Rien

14 A Hypnovel IR 0,5mg/kg B Atarax 1mg/kg per os C Atropine 10mcg/kg quand il sera perfusé au bloc D Patch d Emla à mettre une à deux heures avant l induction au niveau du point de ponction E Rien Habre W. Conférence prémédication ADARPEF

15 Le jour J arrive! Vous recevez Enzo à l entrée du bloc opératoire. Le bilan biologique est sans particularités. Il va très bien. Vous l installez et vous vous préparez pour réaliser une anesthésie caudale sous anesthésie générale.

16 Qui a déjà réalisé une anesthésie caudale?

17 Caractéristiques Abord de l espace péridural Analgésie per et post opératoire Peu de complications : 0,15% Giaufré E. Anesth Analg 1996; 83 : Injection intra-vasculaire, intra-thécale, sous périostée, sous cutanée Peu d échecs : 2% Veyckemans. Reg Anesth 1992;17:

18 Indications de l anesthésie caudale Chirurgie sous ombilicale - Hernie inguinale, scrotale - Cure d hydrocèle - Ectopie testiculaire - Chirurgie ano-rectale - Chirurgie des voies urinaires et de l appareil génital Chirurgie du bassin et des membres inférieurs - Chirurgie du bassin - Chirurgie de la hanche - Chirurgie de tout le membre inférieur

19 L étudiante infirmière vous propose des gants non stériles et fait consciencieusement le champ à la chlorhexidine alcoolique. Quelle est votre réaction?

20 A Cool comme ça je perds pas de temps, surtout que j ai attendu Enzo une heure B Il faut réaliser un champ dans des conditions d asepsie chirurgicale C L opérateur doit également être dans des conditions d asepsie chirurgicale (masque, gants, casaque stériles) D Il pourrait être prudent d utiliser la bétadine alcoolique E Peu importe tant que j ai au moins des gants stériles

21 A Cool comme ça je perds pas de temps, surtout que j ai attendu Enzo une heure B Il faut réaliser un champ dans des conditions d asepsie chirurgicale C L opérateur doit également être dans des conditions d asepsie chirurgicale (masque, gants, casaque stériles) D Il pourrait être prudent d utiliser la bétadine alcoolique (controversé) E Peu importe tant que j ai au moins des gants stériles Gemmell L, Birks R, Radford P et al. Anaesthesia. 2008; 63: Bogod D. Anaesthesia. 2012; 67:

22 Comment faites vous?

23 A Installation en décubitus latéral, maintenu par un aide expérimenté B Je repère les épines iliaques et la fossette sacrée C J utilise un KT court spécifique à mandrin plein 22G pour ma ponction D Je pique avec un angle de 30 avec la peau E Je progresse avec précaution car l espace dural est relativement superficiel

24 A Installation en décubitus latéral, maintenu par un aide expérimenté B Je repère les épines iliaques et de la fossette sacrée C J utilise un KT court spécifique 22G à mandrin plein pour la ponction D Je pique avec un angle de 30 avec la peau E Je progresse avec précaution car l espace dural est relativement superficiel

25 Après 3 mm vous percevez un clic A Je viens de franchir le ligament sacrococcygien B Je progresse de quelques millimètre avec prudence C Je vérifie l absence d écoulement de LCR. Je fais un test d aspiration. D Je peux donc injecter la dose test puis l anesthésique local lentement et de façon fractionnée E L injection est facile, non douloureuse et ne passe pas en sous cutané.

26 Après 3 mm vous percevez un clic A Je viens de franchir le ligament sacrococcygien B Je progresse de quelques millimètres avec prudence C Je vérifie l absence d écoulement de LCR. Je fais un test d aspiration. D Je peux donc injecter la dose test puis l anesthésique local lentement et de façon fractionnée E Je m assure que l injection est facile, non douloureuse et ne passe pas en sous cutané.

27 Dose-test N a de valeur que positive Intérêt : enfant anesthésié, non communiquant Adrénalinée 0,5μg/kg : 0,5 à 1ml Test + : tachycardie Ropivacaine 0,2ml/kg Test + : modification segment ST Ne remplace pas le test d aspiration Injection lente fractionnée

28 Quel anesthésique local (hors dose test) utilisez-vous? En quelle quantité?

29 A Bupivacaïne 0,2% 1ml/kg B L-Bupivacaïne 0,25% 1ml/kg C Ropivacaïne 0,2% 1ml/kg D Lidocaïne 1% 1ml/kg E Lidocaïne adrénalinée 1% 1ml/kg

30 A Bupivacaïne 0,2% 1ml/kg B L-Bupivacaïne 0,25% 1ml/kg C Ropivacaïne 0,2% 1ml/kg D Lidocaïne 1% 1ml/kg E Lidocaïne adrénalinée 1% 1ml/kg RFE Anesthésie Loco-Régionale en pédiatrie. SFAR. 2010

31 Ropivacaïne 0,2% vs L-bupivacaïne 0,2% vs bupivacaïne 0,2% 1ml/kg

32 Anesthésique locaux - Amides, métabolisme hépatique 100% - Immaturité hépatique -! Ropivacaïne : pic systémique retardé (<3mois)! - Myélinisation incomplète è Faibles concentration ( < à l adulte) - Diminution posologies si < 2 ans (toxicité) - Intralipide : 1,5 ml/kg en bolus puis 0,5 à 1 ml/kg/min, max 10ml/kg

33 Volume d anesthésique local P. Marhofer et al. Pediatric Anesthesia. 2015; 25 : 93-99

34 Choix de l anesthésique local Privilégier ropivacaine 2mg/ml ou Lévo-bupivacaïne 2,5mg/ml Ne pas dépasser 2mg/kg Adapter volume au niveau métamérique à atteindre : 0,5ml/kg : métamères sacrés 1ml/kg : métamères lombaires 1,25ml/kg : métamères dorsaux inférieurs è mais risque de surdosage donc diminuer les concentrations! è En pratique : Ropivacaïne 2mg/ml : 1ml/kg Délai d action : 5 à 10 min Durée d action : 4h RFE Anesthésie Loco-Régionale en pédiatrie. ADARPEF-SFAR. 2010

35 Place des adjuvants Morphine Clonidine Kétamine Dexamétha sone IV Controversé é durée analgésie Dépression respiratoire Surveillance post op é durée analgésie < 3 mois : sédation, apnées é durée analgésie Non reco é durée analgésie Tramadol é durée analgésie Non reco Buprénorp hine Néostigmin e Midazolam Toxicité neuro? Non reco 0,03mg/kg Fentanyl, sufentanil : pas d intérêt 1μg/kg Max 2μg/ kg 0,15mg/kg

36 L infirmière vous demande si vous auriez eu besoin de l appareil d échographie.

37 A Non je sais pas faire B De toutes façons ça ne sert à rien C Oui je vais jeter un oeil D Sans oublier le matériel stérile E Euh

38 A Non je sais pas faire B De toutes façons ça ne sert à rien C Oui je vais jeter un oeil D Sans oublier le matériel stérile E Euh

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40 Take home message Intérêt de la caudale pour la chirurgie sous ombilicale bilatérale Chez l enfant de moins de 20kg Technique facile et faible taux de complications mais à connaître Ropivacaïne 2mg/ml Place de l échographie

41 Merci de votre attention Des questions?