Incontinence urinaire de la femme âgée

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1 Incontinence urinaire de la femme âgée Généralités Anatomie Épidémiologie Vieillissement et IU Étiologies Évaluation médicale m de l IU l et traitement 2 cas particuliers: Rétention - Troubles cognitifs Protocole prise en charge pluridisciplinaire Conclusion 1

2 Incontinence urinaire: pb fréquent et sous-estim estimé - L incontinence est une fuite d urinesd - Sur 3 millions de personnes incontinentes en France, 70 % sont des personnes âgées - Considérée e comme une fatalité : cach recherchée e par les médecinsm cachée e par patients, non - Coût t considérable en matière de santé publique - coût t direct: palliatif 300 millions d euros/an, d soins 268 millions d euros/and - coût t indirect: 1,5 milliards d euros/and - L incontinence urinaire provoque des perturbations favorisant une perte d autonomie d (infection, escarres, dépression, isolement social ) 2

3 Anatomie de la femme La base de la prise en charge des troubles urinaires est de connaitre l anatomie l et la physiologie de la miction. 3

4 Les muscles du périnp rinée (d apr après s Kamina.P) 1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux caverneux 8- muscle bulbo-caverneux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de l anusl 14- muscle levator ani 15- coccyx Hamac soumis aux pressions (pesanteur, poussées..) 4

5 Épidémiologie de l incontinence l urinaire (1) La prévalence est difficile à évaluer (24 à 47%) 5

6 Épidémiologie de l incontinence l urinaire (2) Mais la prévalence varie avec l âge, l le sexe et le lieu de vie (10 à 57%) La fréquence augmente avec l'âge avec la perte d autonomied selon le lieu de vie (25 % vivent à domicile, 65 % en institution) en cas de détérioration d psycho intellectuelle L IU par impériosit riosité et mixte de la femme est corrélée : - au fait de vivre en institution (RR 13.55) - à l incontinence fécale f (RR 7.84) - à la diminution des activités s quotidiennes (RR 3.55) - à la dépression d (RR 2.69) - aux co-morbidit morbidités s (RR 1.94) Au total plus d 1 d 1 résident r sur 2 a des troubles mictionnels mais grande variabilité entre les différentes structures et différents pays (+ japon, Québec, Canada et-- pour la France!.) 6

7 Épidémiologie de l incontinence l urinaire (3) Les types de l IU l de la femme de plus de 70 ans sont : - d effort - par impériosit riosité (urgenturie) - mixte ++ 7

8 Vieillissement et incontinence urinaire Le vieillissement seul NE PROVOQUE PAS D INCONTINENCE D URINAIRE. Les changements physiologiques liés à l age: - diminution de la capacité de la vessie - augmentation du résidur - contractions vésicales v involontaires + fréquentes - carence oestrogénique - relâchement des structures du plancher pelvien. Des modifications pathologiques plus fréquentes avec l age: l - les troubles de la mobilité,, l alitementl - les dysfonctionnements du SNC (SEP, AVC), démence d pression - les affections générales g modifiant la diurèse (diabète, (perte de la sensation de besoin), dépression ICardiaque) - les médicaments. m 8

9 Liste des médicaments m favorisant l incontinence l urinaire Effets Classe de médicaments Molécule et spécialité La rapidité d augmentation de la diurèse aggrave les symptômes Favorise la rétention urinaire et l incontinence par regorgement (NB: rare chez la femme sauf en cas d obstacle sousuréthral) Diminue le tonus uéthral Effet sédatif aggrave les symptômes. Diurétiques Anticholinergiques antispasmodiques Antidépresseursimipraminiques Non imipraminiques Antipsychotiques (Neuroleptiques) Antiparkinsoniens Antiémétiques Antidiarrhéiques AntihistaminiquesH1 (actuellement, le seul sans effets anticholinergiques est l Oxatomide (Tinset*)) Analgésiques centraux Anticholinestérasiques Alpha-sympathomimétiques Anxiolytiques/ Hypnotiques Inhibiteurs calciques α bloquants Antipsychotiques, antihistaminiques, et analgésiques morphiniques Hypnotiques Anxiolytiques Furosémide (Lasilix*) Atropine Viscéralgine*, Scopolamine*, Spasmodex* Anafranil*, Prothiadem*, Tofranil*, Laroxyl*, Elavil*, Quitaxon*, Défanyl*, Surmontil*, Ludiomil* Ixel*, Phénothiazines: Largactil*, Nozinan*, Tercian*, Neuleptil*, Moditen*, Piportil* Thioxanthènes: Fluanxol*, Clopixol* Dibenzodiasépines: Zyprexa*, Leponex* Artane*, Lepticur*, Akineton*, Artane*, Parkinane* Vogalène* Nautamine*, Nausicalm*, Scopoderm* Diarsed* Virlix*, Zyrtec*, Xyzall*, Clarytine*, Aerius*,Primalan*, Telfast*, Mizollen*, Kestin*, Phénergan*, Théralène*, Dimégan*, Polaramine*, Agyrax*(zantivertigineux). Non morphiniques Idarac*, Acupan* Morphiniques Mestinon*, Mytélase*, Néostigmine, Aricept*,Exelon*, Reminyl* Pseudoephédrine(y compris certains décongestionnants nasaux vendus sans ordonnance): Sudafed*,Rhinadvil*, Actifed*Aturgyl*, Derinox*, Deturgylone*, Rhinofluimucil* Atarax* / Donormyl*, Nopron*, Théralène, Mépronizine*, Noctran* Tous Xatral*, Zoxan*, Josir*, Omix*, Dysalfa*, Hytrine*, Terazosine* Antihypertenseurs : Eupressyl*, Médiatensyl*, Minipress*, Alpress*. Ceux déjà cités plus haut Tous. Toutes les Benzodiazépines. 9

10 Étiologies de l incontinence l urinaire (1) Différents types d IU de la femme Revue du Praticien vol 61 sept

11 Etiologies de l incontinence l urinaire (2) Causes en fonction du type d incontinence d : - IUE (Insuffisance Sphinctérienne): Faiblesse et laxité de la musculature du plancher pelvien Traumatismes obstétricaux; tricaux; Augmentation pression intra abdominale - IU par impériosit riosité (Hyperactivité du détrusor) d : Neurologique; Pathologie vésicale; v Psychogène - IU par regorgement (obstacle): Organique; Fonctionnelle; Iatrogène Causes potentiellement réversibles r (DRIP) : fécalome. D = delirium, démence d ou état confusionnel R = réduction r de mobilité ou rétention r d urines. d I = inflammation : atrophie vaginale, infection urinaire, P = polyurie ou pharmaceutique. 11

12 Arbre décisionnel d de prise en charge médicale m de l IU l de la femme âgée Histoire EP BU RPM Causes identifiables retrouvées Pas de causes identifiables Mesures thérapeutiques Présomption diagnostique Identification du mécanisme Pas de diagnostic ni d identification d un mécanisme Patient satisfait Patient non satisfait Traitement d épreuve BUD et avis spécialisé Poursuite du traitement et réévaluation régulière Patient satisfait Patient non satisfait 12

13 13

14 Organigramme des mesures thérapeutiques (TTT) en fonction des causes identifiables Causes identifiables et mesures TTT Interrogatoire EP BU RPM Médicaments: ou des doses Fécalome: Désobstruction, TTTconstipation marchepied aux WC Infection urinaire : ATB, BU > 48 H RPM > 50 cc BiologieTTTαbloquant Avis uro,néphro Mobilité Aide des soignants à heures fixes Vaginite atrophique: E2 locaux Glycosurie : recherche diabète Delirium Traiter et réévaluer la fonction urinaire. Prolapsus : avis chir (gynécologue) ou palliatif (change, pessaire) Hématurie, protéinurie: Avis uro, néphro Anomalies ex neurologique: avis neurologue 14

15 Arbre décisionnel d des TTT d éd épreuve en fonctions des mécanismes Quelque soit le mécanisme identifié, traitement par E2 local : Gydrel*, Trophigil* avec applicateur vaginal: 1 le soir pendant 3 mois puis 1 à 2 fois/semaine à vie IU d effort Rééducation périnéale IU par impériosité Rééducation périnéale IU par rétention (RPM >50 cc à 100 cc)) Refaire un nouveau sondage AR Réaliser un bilan biologique (iono, créat) Si échec de ces mesures Si échec de ces mesures Chirurgie (Bandelette TVT) avec avis gynécologue ou urologue Traitement anticholinergique PAS d oxybutinine (ou Ditropan), préférer nouveau antichol type chlorure de trospium (Ceris* cp à 20 mg 1 à 2 fois/jour) Traitement α bloquants contreversé (Xatral*, Josir*..) 1 cp par jour 2 à 3 semaines A continuer si disparition du RPM?. Si échec de ce traitement Si échec de ce traitement Palliatif Avis urologue ou gynécologue Protections, pessaire (cube++) Avis urologue ou gynécologue 15

16 2 cas particuliers La rétention RPM sup à 100 ml chez le SA voire +!!! fréquente 10 % SA, Hypocontractilité vésicale +/- pathologies (obstacle: prostate chez l homme, tumeurs) +/- iatrogénie +/- immobilisation, alitement + hyperactivité vésicale => incontinence début aigu, diagnostic clinique difficile insidieux masqué: confusion mentale, échographie portable (bladder scann) urgence vitale en aigu, retard diagnostic= vessie«claquée», infection, I rénale Ne pas TTT par ATB sur un ECBU positif SANS SYMPTOMES TTT: Draîner : sondage intermittent++ si possible éducation de la patiente, sonde à demeure. KT sus-pubien chez l homme. Lever obstacle: RTUP, chir de prolapsus ou pessaire chez la femme médicaments? alpha -bloquants bof, hypota, peu efficace parfois tolérer un résidu en fonction de la tolérance 16

17 Troubles cognitifs (troubles cognitifs même léger) = données d interrogatoire d incertaine => difficulté diagnostique justifie un calendrier mictionnel et l observation l d une d miction++ = importance des soignants en institution MAIS aussi à domicile = démarche réér ééducative des soignants (conseils++, respect de la physiologie de la miction, tournée «pipi» à horaires réguliers) r 17

18 Prise en charge pluridisciplinaire de l IUl Pathologie sous-estim estimée, e, fréquente Relation entre IU et institution Démarche diagnostique simple Prévention efficace Coût t important Solutions apportées par les soignants: dépistage, conseils, mise en place d actions d correctives pistage, évaluation, La prise en charge pluridisciplinaire de l IU l est simple, peu consommatrice de temps et d examens d complémentaires, mentaires, améliore l autonomie l des patientes. 18

19 Arbre décisionnel d du dépistage d de l IU. l Femme âgée 65 A Entrant en structure Ou à 3, 6, 12 mois de l entrée. Par soignants (AS) Questionnaire et BU BU + BU Questionnaire positif BU - Questionnaire ECBU et transmission au médecin Protocole infirmier de prise en charge de l IU Archiver les résultats dans le dossier patient Réévaluer à 1 mois: Questionnaire et BU 19

20 Questionnaire d éd évaluation de la fonction urinaire A/ SI PATIENTE INTERROGEABLE 1. Etes-vous gênée e par des fuites urinaires? 2. Etes-vous gênée e par envies pressantes d urinerd? 3. Urinez-vous souvent la nuit? 4. Urinez-vous souvent le jour? 5. Etes-vous gênée e par des pertes d urines lors d effortsd? 6. Portez-vous des protections? 7. Devez-vous vous pousser pour uriner ou déféquer? B/ Si patiente in interrogeable : 1. Le lit est-t-il souillé? 2. Le linge est-t-il souillé? 3. Y a t-il t des odeurs d urines d dans la chambre? 4. La patiente demande souvent de l emmener aux toilettes C/ RESULTAT : questionnaire positif si au moins 1 oui aux questions. Si négatif, n arrêter le questionnaire et archiver. Si positif, poser les questions suivantes : Evaluation du retentissement sur la vie quotidienne. Evaluation de facteurs de risque. 20

21 Arbre décisionnel d de prise en charge de l IU. l BU = bandelette urinaire RPM = résidu post-mictionnel AR = aller-retour Dépistage par les soignants Questionnaire d évaluation positif Plainte de la patiente Fuites urinaires Troubles mictionnels + IDE Faire une BU BU (leuco et nitrites -) BU + (leuco + et/ou nitrites +) Recherche de causes simples ECBU + transmission au médecin Causes simples trouvées Actions correctives par les soignants Persistance des troubles urinaires Sondage AR RPM dans dossier Pas de causes simples Transmettre au médecin Refus du sondage par la patiente Réévaluer la fonction urinaire à 1 mois Persistance des troubles Disparition des troubles urinaires Disparition des troubles urinaires noter dans le dossier patient 21

22 Exemple de Grille de causes simples Nom et prénom : Chambre : Date : Identification des causes Oui Non Pourquoi? Erreur hygiéno-diététiques : eau hydratation Café Tabac OH Constipation Mobilité réduite Peur de déranger 22

23 Causes simples recherchées es par les IDE L IDE pourra apporter des actions correctives simples: -erreurs hygiéno no-diététiques tiques: : limiter des apports hydriques excessifs (max 2 l/j) ; diminuer la consommation d alcool, d tabac, café. -la constipation : veiller : veiller à apporter des fibres au régime r alimentaire, favoriser une hydratation correcte (1,5 l /jour) mais non excessive. Si les WC SONT SURELEVES, mettre un marchepied pour que la patiente, une fois assise sur les WC, puisse relever les jambes. accès s aux WC est satisfaisant -vérifier si l acc est satisfaisant pour la patiente: éclairage. Si patiente à mobilité réduite, veiller à ce que l équipe soignante l aml amène à heures fixes aux toilettes toutes les 2H- 2H30. Pour les patients mobiles, agenda mictionnel+++ 23

24 Actions correctives Hygiéno-diététiques : Limiter le café Limiter le tabac Limiter OH Hydratation quotidienne 1,5l/j sauf si patient en RH Limiter les apports hydriques après 17h Constipation : Application du protocole constipation Faire marcher Accès aux WC Sonnette hors de portée Dégager l accès aux WC Chaussures Inciter la patiente à aller aux WC régulièrement Constat de mauvaise posture Eclairage défectueux Mobilité réduite Mise en place d un plan de soin AS marche Demande de prescription kiné aux médecins Peur de déranger : Rassurer le patient Préconisées en équipe Transmises au patient OUI NON OUI NON Observations 24

25 CONCLUSION (1) L IU est mixte, plurifactorielle, avec causes réversibles r (DRIP), c est c une problématique gériatrique. g Que faire devant des troubles urinaires? Expliquer l anatomie l et la physiologie de la miction à tous Apprendre à respecter la physiologie (hygiène, diététique, tique, horaires) Favoriser l autonomie l des patients (accès, position) Expliquer la prise en charge= symptômes ont plusieurs causes (complexes) et qu il faut traiter l ensemble l de ses facteurs pour l améliorer (pas de médicament m d embld emblée) e) Rétention d urine d est une urgence, toujours à éliminer au mieux par échographie (Bladder scan=> réduction r morbimortalité et cout de DM et temps IDE) 25

26 CONCLUSION (2) Quelles pistes d amd amélioration? Éducation des femmes et jeune fille = pr = prévention primaire, précautions lors des sports «violents» (step, aérobic..) a Former les soignants au d au dépistage, ne pas aggraver des troubles urinaires (IU provoquée e par l hospitalisation, l la changement de lieu de vie..) Former les médecinsm decins= = savoir qu 1 1 prise en charge existe et améliore la qualité de vie et l autonomie l des patients, évite les complications de l IUl Développer consultation gériatrique g spécialis cialisée dans l IUl Dr Aude Théaudin audin-bourhis (frederic.theaudin@wanadoo.fr) 26