FMC du 20/01/2011 «Asthme de l enfant» 21/01/2011. Dr Amsallem 1. Practall Consensus Report 2008 Baccharier LB. SP2A& HAS 2009

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Mathieu Larouche
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Définition différente ( HAS 2009 ) Asthme du jeune enfant: Prise en charge actuelle Définition clinique

le statut atopique discontinus + toux chronique ou récidivante + sifflements persistants + toux et encombrement

présentée, ne tirer aucun bénéfice et n avoir reçu aucun versement ni bénéfice par une firme, ni directement ni

Définition «large» vrais asthmatiques et siffleurs transitoires Avantage : évite le sous diagnostic sous

2 PARTIES Frequence : 30% Recommandations spécifiques récentes 1) DEMARCHE DIAGNOSTIC 2) STRATEGIE THERAPEUTIQUE

1 Définition différente ( HAS 2009 ) Asthme du jeune enfant: Prise en charge actuelle Définition clinique seulement: = 3 épisodes sifflants dans les 3 premières années quelque soit l âge de début, la cause déclenchante, le statut atopique discontinus + toux chronique ou récidivante + sifflements persistants + toux et encombrement persistant après une bronchiolite Francis Amsallem (Montpellier) L auteur déclare, pour la communication présentée, ne tirer aucun bénéfice et n avoir reçu aucun versement ni bénéfice par une firme, ni directement ni par l intermédiaire d une association. Définition «large» vrais asthmatiques et siffleurs transitoires Avantage : évite le sous diagnostic sous traitement «bronchiolites récidivantes, bronchites asthmatiformes Un problème d actualité? 2 PARTIES Frequence : 30% Recommandations spécifiques récentes 1) DEMARCHE DIAGNOSTIC 2) STRATEGIE THERAPEUTIQUE Practall Consensus Report 2008 Baccharier LB ERS Task Force Recommendations on Wheezing Disorders in Preschool Children 2008 Brand Pl New GINA Pediatric Guidelines <5 ans SP2A& HAS Dr Amsallem 1

PREREQUIS INCONTOURNABLE Voies Aériennes Croissance et maturation jusque à l adolescence Particularités anatomiques Particularités évolutives 23 générations bronchiques présentes des la 16 semaine

2 PREREQUIS INCONTOURNABLE Voies Aériennes Croissance et maturation jusque à l adolescence Particularités anatomiques Particularités évolutives 23 générations bronchiques présentes des la 16 semaine Croissance = longueur, diamètre Maturation = modifications paroi: muscle,épithélium glandes petites voies aériennes plus étroites/ adulte caractère plus hypersécrétant chez le nourrisson Vitesse de croissance variable asthme garçon > asthme fille Processus affectés par facteurs exogènes tabac, Viroses, Polluants Particularités fonctionnelles Hyperréactivité bronchique physiologique présente chez le nourrisson persiste en diminuant chez l enfant < 6ans plus grande tendance au bronchospasme réponse aux BD chez l enfant normal Vulnérabilité de l appareil respiratoire forme du thorax, moindre musculature, moindre PaO2 plus grande tendance a la décompensation respiratoire polypnée >bradypnée Particularités évolutives Chez le nourrisson: régression 50% Etudes de cohortes :Britanniques i, Allemande, Française (Necker). Cohorte de Tucson : 1000 N-nés suivis prospectivement 22 ans Siffleurs précoces = 34% Siffleurs transitoires = 60% Siffleurs tardifs =15% «L appareil respiratoire de l enfant n est pas celui de l adulte en miniature» Dr Amsallem 2

3 Facteurs de persistance? Particularités évolutives Antécédents familiaux d atopie Sensibilisation allergénique Fréquence des manifestations le tabagisme passif Un TVO ou une HRB si EFR réalisées Index positif : x 4 à10 le risque d asthme à 6ans MAIS pas de valeur à l échelle individuelle! Chez lenfant l enfant d âge dâge scolaire 80% des enfants symptomatiques à 5ans le sont à 10 ans Rôle du statut atopique ILLI S, Lancet ; Bilan diagnostic < 3ans Démarche clinique + Radio du thorax Absence d EFR Faible rentabilité du bilan allergologique Bilan diagnostic 3-6 ans Démarche clinique moins de problèmes diagnostic différentiel Recherche des facteurs aggravants associés + Tests cutanés allergologique rôle croissant de l allergie a cet âge + Exploration Fonctionnelle Respiratoire EFR adaptées. Dr Amsallem 3

Démarche diagnostic Histoire respiratoire Début des manifestations respiratoires: date et modalités Fréquence des épisodes Sévérité des

Intercrise : libre ou toux d effort ou équivalent? toux nocturne? toux productive matinale? «Saisonalité» : été?

otites Ronflement nocturne apnées Digestifs Vomissements diarrhée Troubles de la déglutition Cutanés : eczéma urticaire Anamnèse antécédents

environnement environnement allergénique collectivité Tabagisme : anténatal, postnatal Examen clinique intercitique Examen respiratoire

4 Démarche diagnostic Histoire respiratoire Début des manifestations respiratoires: date et modalités Fréquence des épisodes Sévérité des épisodes : recours aux urgences, hospitalisations Facteurs déclenchants: viro-induits induits seulement? Intercrise : libre ou toux d effort ou équivalent? toux nocturne? toux productive matinale? «Saisonalité» : été? Efficacité des traitements appliqués Signes associés ORL Démarche diagnostic Stridor cornage toux rauque dysphonie Fréquence des rhino et otites Ronflement nocturne apnées Digestifs Vomissements diarrhée Troubles de la déglutition Cutanés : eczéma urticaire Anamnèse antécédents familiaux d asthme d atopie Antécédents personnels prématurité eczéma RGO Démarche diagnostic 1 seul examen complémentaire Conditions d environnement environnement allergénique collectivité Tabagisme : anténatal, postnatal Examen clinique intercitique Examen respiratoire normal signes de gravité: sibilants, polypnée, signes de lutte, cyanose, distension, déformation thoracique toux productive examen de la courbe de poids stagnation ou cassure pondérale INSPIRATION EXPIRATION Dr Amsallem 4

Synthese Synthèse Nourrisson siffleur Nourrisson siffleur Symptomatologie clinique

d alarme radiologiques Traitement d épreuve dépreuve selon le stade de sévérité

Infections f i respiratoires i Bronchodysplasie h d l i récidivantes pulmonaire

Tuberculose Déficit Immunitaire Trachéomalacie Dyskinésie ciliaire «Tout ce qui siffle

5 Synthese Synthèse Nourrisson siffleur Nourrisson siffleur Symptomatologie clinique habituelle Absence de signes d alarme radiologique + signes d alarme cliniques + signes d alarme radiologiques Traitement d épreuve dépreuve selon le stade de sévérité Traitement efficace Suivi Avis spécialisé Diagnostic différentiel syndrome asthmatique Infections f i respiratoires i Bronchodysplasie h d l i récidivantes pulmonaire Rhinosinusite chronique Corps étranger Mucoviscidose RGO Cardiopathies congénitales Tuberculose Déficit Immunitaire Trachéomalacie Dyskinésie ciliaire «Tout ce qui siffle n est pas de l asthme...» syndrome bronchique Distension Troubles ventilatoires Atelectasie du LSD Dr Amsallem 5

6 cas cliniques cas clinique corps étranger Atrésie bronchique LSG Pierre-Charles bronchites sifflantes dès 2 mois asthme stagnation pondérale difficultés de stabilisation cliché thoracique demandé par un remplaçant Cardiomyopathie hypertrophique cas clinique cas clinique 2 Pierre, 18 mois asthme depuis l âge de 4 mois difficultés de stabilisation crèche début brutal des épisodes persistance de signes intercritiques difficultés a avaler les solides Double arc aortique Dr Amsallem 6

7 cas clinique 2: IRM cas clinique : suite Séquestration pulmonaire Double arc aortique Déficit immunitaire Mucoviscidose Dr Amsallem 7

Stratégie thérapeutique Le traitement est adapté a la sévérité de l asthme selon une progression définie L objectif est d obtenir le contrôle de l asthme = diminution du nombre et de la gravité des

8 Stratégie thérapeutique Le traitement est adapté a la sévérité de l asthme selon une progression définie L objectif est d obtenir le contrôle de l asthme = diminution du nombre et de la gravité des épisodes sifflants absence de symptômes intercritiques sommeil normal activité ité normale pour l âge Recherche constante du traitement minimal efficace 1995 Les recommandations sont elles utiles? GINA = Global INintiative Asthma CSI Education Tual S Rev Mal Respir.2008;25(7): Les traitements disponibles Corticoïdes inhalés : Fluticasone :aérosol doseur (AD) Béclomethasone: AD ou nébulisation Budésonide: nébulisation Béta-2-mimétiques A courte durée d action (B2CA) Salbutamol : AD ou nébulisation Terbutaline : nébulisation A longue durée d action (B2LA) Enfant > 4 ans Antileucotriènes Montélukast : Enfant > 6 mois Principes thérapeutiques Les corticoïdes sont la base du traitement de l asthme du nourrisson et du jeune enfant Les Béta-2-longue action ne se utilisables qu à partir de 4 ans Les antileucotriènes ont une place interessante mais qui reste à préciser La nébulisation a une place privilégiée chez le nourrisson Dr Amsallem 8

les Techniques selon l âge Doses quotidiennes de CSI (μg) d après HAS 2009 Doses faibles à moyennes

>500 >400 1000-2000 800-1600 Doses maximales >1000 800 NA NA Qui traiter?

symptômes persistants >1 mois Asthmes sévères Persistant ou intermittent Gravité des exacerbations

9 les Techniques selon l âge Doses quotidiennes de CSI (μg) d après HAS 2009 Doses faibles à moyennes Béclométasone AD Fluticasone AD Budésonide nébulisé Béclométasone nébulisée Doses fortes >500 > Doses maximales > NA NA Qui traiter? Traitement adapté a la sévérité Asthmes persistants Récidivistes i Récidivistes : >3/saison = asthme persistant symptômes persistants >1 mois Asthmes sévères Persistant ou intermittent Gravité des exacerbations Retentissement sur l état général Déformation thoracique Anomalies radiographiques Indications plus discutées: 1 er épisode + facteur de risque Asthmes viro induits Dr Amsallem 9

10 Recommandations < 3ans Place du Montelukast< 3ans? Intermittent Persistant léger à modéré Persistant sévère Intermittent sévère en association aux CSI pour obtenir un meilleur contrôle ou diminuer les doses de CSI Aucun CSI dose faible à moyenne AD+CI+masque CSI dose forte ±B2CA AD+CI+masque Nébulisations de CSI ±B2CA SP 2 A & HAS 2009 en première intention pour l asthme intermittent viro induit 38 Recommandations 3-6 ans CSI faibles doses Doubler CSI ou Montelukast CSI faibles doses +Montelukast CSI+ B2LA? Non établi CSI+ B2LA + Montélukast? Autre? 39 A tout âge: l Education! Enola Z., 4 ans 1/2 Avant ET : 5 hospitalisations, Depuis : 0 Magie? crises sévères atypiques non reconnues diagnostic tardif Hospitalisation ET : aide a la reconnaissance des crises connaissance de l asthme confiance action action précoce action adaptée L ET est recommandée (HAS) à partir de 6ans, mais utile bien avant!! Dr Amsallem 10

11 Asthme non contrôlé: 4 questions 3 Messages à retenir 1) Observance? 2) Technique d inhalation? 3) Facteur aggravant non contrôlé? Environnement? tabac? collectivité? allergènes? Cause ORL? RGO? Carence martiale? 4) Reconsidérer le diagnostic d asthme? Nourrisson : diagnostic clinique + Radiographie du thorax dagnostic différentiel Jeune Enfant : bilan allergologique et EFR possibles Les corticoïdes inhalés sont, quelque soit l âge, la base du traitement de fond Un enfant dont l asthme est contrôlé n a pas de signes cliniques Dr Amsallem 11

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