Cours de sémiologie de l épaule

Transcription

1 Cours de sémiologie de l épaule Optionnel d orthopédie Dr Patrick Boyer Service de chirurgie orthopédique Hôpital Bichat

2 Programme Connaître l examen clinique de l épaule normale (mobilités articulaires) Signes cliniques de conflit sous-acromial et de rupture de la coiffe des rotateurs. Signes cliniques de la luxation de l épaule, complications de la luxation de l épaule. Définir une luxation récidivante de l épaule et signes cliniques Signes cliniques des fractures de l extrémité supérieure de l humérus, et leurs complications. Signes cliniques de la disjonction acromio-claviculaire.

3 Rappel anatomique Ceinture scapulaire : 4 articulations

4 Rappel anatomique Énarthrose : articulation mobile à surfaces sphérique permettant aux os des mouvements en tous sens rétroversion moyenne 20

5 Coiffe des rotateurs : 4 tendons + longue portion du biceps principale source de douleurs de l épaule avec les fractures et l arthrose

6 Abduction

7 Adduction

8 Rétropulsion antépulsion (= élévation antérieure)

9 Rotations : 1) neutre= 0 2) externe (0-90 ) 3) interne (hauteur rachidienne)

10

11 Mobilités actives et passives

12 Rupture de la coiffe des rotateurs

13 Pathologie la plus fréquente de l épaule Débute très souvent par 1 tendinite (inflammation puis évolue vers une déchirure) Face postérieure Face antérieure de l omoplate : : Rotateurs sous-scapulaire, externes biceps, sus-épineux, infra-épineux, petit rond

14 Rupture d origine : Traumatique vraie Dégénérative +++ vasculaire microtraumatisme gestes répétés

15 Différents types de rupture Rupture partielle = non transfixiante à la face profonde ou superficielle Pas de communication entre les espaces sous-acromial et gléno-huméral Rupture totale = transfixiante Communication entre l espace sous acromial avec l articulation gléno-huméral

16 Les symptômes des ruptures de coiffe : La douleur Quasi permanente Majorée par l activité Douleur nocturne empêchant de dormir Irradiations dorsale, cervicale et dans le bras Accrochage douloureux ( ) Perte de mobilité active (mobilité passive conservée au début puis enraidissement progressif) Perte de force variable

17 Rupture de coiffe mise en évidence cliniquement par l examen des tendons (tests, signes ou manœuvres) 2 informagons retrouvées : la douleur la perte de force du tendon concerné TesGng du tendon Infra- épineux =IS 1)Test (signe ou manœuvre de Pa7e ): RE contrariée coude au corps (IS) 2)Signe du clairon (IS+teres minor)

18 Chercher l a7einte du sub- scapularis par 1) douleur 2) perte de force en RI acgve Manoeuvre en RI contrariée Test de Gerber (lift off)

19 Chercher l a7einte du tendon du long biceps Palm-up test Signe de Yagerson Douleur dans la coulisse Biccipitale à la palpation

20 TesGng du Sus- épineux - Manoeuvre de JOBE - Recherche en élévagon et en abducgon: - 1) de douleurs - 2) d une perte de force

21 Le conflit sous-acromial aussi appelé conflit antéro- supérieur de Neer ou«impingement syndrome» survient lors d un mouvement d éléva:on du bras l inser:on du muscle sus- épineux sur le tubercule majeur vient s appliquer contre le rebord acromial et la saillie du ligament coraco- acromial. (inflamma:on)

22 Manœuvres, signes ou tests à la recherche d un conflit sous acromial Signe de Neer S. de Hawkins S. de Yocum

23 Fractures de l extrémité supérieure de l humérus

24 Mécanismes des fractures Direct :Chute sur l épaule Trauma indirect : chute sur poignet ou coude)

25 Diagnostic Douleur vive Impotence fonctionnelle Déformation dans les fractures déplacées Ecchymose brachio-thoracique (de Hennequin ) souvent tardive (apparition à 48h) mais évocatrice Complications

26 Fractures extra-articulaires = pas d atteinte de la calotte céphalique Fr sous-tubérositaires Fr trochiter Fracture des tubérosités

27 Fractures articulaires = le trait de fracture atteint la calotte cépahalique Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

28 Complications des fractures de l ESH Immédiates : Cutanée : Ouverture rare Lésions des Vx axillaires et huméraux Lésions nerveuses (circonflexe, radial+++) Lésion traumatique de la coiffe À moyen et long terme Nécrose de la tête humérale Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (importance de la rééducation) Cals vicieux :

29 Sens défini Par la Radiographie De profil Luxations de l épaule

30 Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + Abduction (geste de l armé) Rare chez l enfant Luxation = perte de contact complète entre 2 surfaces articulaires Subluxation = perte incomplète

31 Signes fonctionnels: Douleurs vives Impotence fonctionnelle

32 Déformations caractéristiques Bras en Abduction et en RE = attitude irréductible (signe du coup de hache externe) Saillie de l acromion et perte du galbe de l épaule (signe de l épaulette) disparition du sillon decto-pectorale Palpation vacuité de la gène tête humérale en avant sous la peau

33 Complications de la luxation Antéro-interne Lésions neurologiques Examen comparatif et systématique Nerf circonflexe Plexus Lésions vasculaires Prise de pouls comparatif et systématique (artère axillaire+++) Autres Fract. du rebord de la glène Fract. de la tête humérale (Encoche céphalique) Fracture du trochiter Rupture de la coiffe

34 Fractures de tête humérale et de glène

35 Évolution des luxations antérieures: la récidive Complication majeure et fréquente Sujet jeune +++ Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple mais toujours en RE et abduction Luxations parfois multiples réduites spontanément par le patient lui-même

36 Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Favorisées par certains types de sports Avec contact ou geste d armé: Rugby Tennis ( armé du bras ) Hand (armé + contact)

37 La répétition des luxations crée des lésions des parties molles favorisant la récidive Lésions du bourrelet Lésions capsulo-labrales antérieures aboutissant à 1 poche de décollement antérieure (lésion de BROCA) Lésions constantes

38 La répétition des luxations crée des lésions osseuses favorisant aussi la récidive Fracture postérieure de tête Humérale : Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Non constantes : 60%

39 Les récidives sont parfois favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Mise en évidence : Par le test du sillon (sulcus test) pour l hyperlaxité inférieure Par un tiroir antéro-postérieure anormal en cas d hyperlaxité antéro-postérieure Par l augmentation de l abduction passive

40 Mais tous les cas d instabilité récidivante avec ou sans hyperlaxité : Le test de l appréhension est positif La mise en rotation externe lorsque l épaule est en abduction, crée un début de luxation et le patient refuse d aller plus loin

41 Traitement des luxations récidivantes antérieures Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

42 Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristow

43 Entorse acromio-claviculaires aigues

44 Mécanismes et fréquence Choc direct sur l épaule (acromion, clavicule) 12 % des luxations de l épaule 3-4 / hommes / 1 femme 3ième décennies Sports : rugby, judo

45 Stades I et II (de Rockwood) Entorse (contusiondistension) des ligaments acromio-claviculaires (AC) Rupture (=déchirure) des ligaments AC Déplacement modéré

46 Stade III Ligaments rompus Acromio-claviculaire Coraco-claviculaires Espace coraco-claviculaire Subluxation ou luxation à ce stade

47 Stades IV-V Déplacement majeur et atteinte de la chappe deltotrapézienne

48 Examen clinique Dans tous les cas: Douleur localisée sur l articulation Impotence fonctionnelle variable

49 Stade IV : Douleur sévère Clavicule sous la peau Touche de piano et tiroir antéro-postérieur instabilité globale non réductible Stade I : Douleur sans instabilité articulaire Stade II : Douleur importante Léger baillement supérieur de la clavicule et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Stade III : Douleur importante Baillement supérieur de la clavicule sous la peau franc et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Tiroir antéro-postérieur

50 Traitement Chirurgical ou orthopédique selon le stade >50 de techniques différentes But : «réduction-fixation temporaire» Réparation de la chappe (stades IV et V) Pas de reprise du sport avant 3 mois