Nombre d'actions réalisées ou de notes d'information diffusées sur le CBU

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1 1- PARTICIPATION DE L'ETABLISSEMENT AUX ACTIONS DE L'OMIT PACA CORSE Participation de l'établissement aux recueils de Réponse aux enquêtes spécifiques données demandés par l'omit ou transmis par ses soins comme le suivi national des produits TC1 (dates de réception par OMIT) ciblés, etc Sensibilisation, diffusion et promotion des informations relatives au CBU et des actions régionales auprès de tous les acteurs concernés de l'établissement TC2 POLITIQUE DE BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE Chaque établissement de santé réalisant des soins à domicile doit s'engager sur les objectifs listés ci-dessous et tenir à disposition de l'arh les éléments preuves attestant du respect des engagements Ce document précise pour chaque objectif les ateurs attendus dans le rapport d'étape. Nombre d'actions réalisées ou de notes d'information diffusées sur le CBU Commentaire Indicateur national C 1 L'établissement communique à l'omit toute information nécessaire au suivi et à l'analyse des pratiques de prescription En 2011, l'had Saint-Antoine n'a pas été sollicité par l'omit afin de participer aux recueils de données. Ni en 2010 En octobre 2009 la direction et le médecin coordonnateur de l'had Saint-Antoine, toujours en poste en 2010 et 2011, ont suivi une formation proposée par la FNEHAD intitulée "Comment mieux sécuriser le circuit du médicament". Au cours de cette formation, le CBUM a été abordé. Une veille est assurée en continu par l'équipe médicale et qualité afin de se tenir informer des dernières évolutions en la matière 2- POURSUITE DE LA POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE L'HAD doit désigner une personne responsable de la mise en œuvre et du suivi de la politique des produits de santé. Elle doit veiller à promouvoir la qualité et la sécurité des produits de santé, dans une prise en charge globale du patient. Cette politique inclut aussi la sécurisation du stockage et du transport des produits garantissant toute utilisation non contrôlée de ces produits. Participation du médecin coordonateur ou des médecins de l'had à la COMEDIMS d'un ou plusieurs autres établissements de santé ayant accepté de l'associer à la commission TC3 Participation du médecin coordonateur à la Commission des Anti-Infectieux* d'un autre établissement de santé ayant accepté de l'associer à la commission TC4 Nombre de réunions auxquelles a participé le ou les médecins de l'had Nombre de réunions auxquelles a participé le ou les médecins de l'had Commentaire Fournir une attestation du président de la COMEDIMS de l établissement concerné indiquant le nombre de participations du médecin coordinateur de l HAD L existence et les missions de cette commission renvoient à la Circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé Contact Dr RAETZ Pdt COMEDIMS CHI Fréjus le Contact Dr RAETZ Pdt COMEDIMS CHI Fréjus le Plan d'actions annuel Elaboration d'un plan d'actions annuel visant à sécuriser la prise en charge thérapeutique du patient et promouvoir le bon usage des produits de santé, sous l'égide de la CME TC5 Date de validation par la CME du plan d'actions annuel Il doit être défini un plan d'actions annuel (axes de travail et programme d'évaluation, ) en se basant notamment sur les exigences réglementaires et les nonconformités mises en évidence lors des audits. Le Plan d'action Qualité et Gestion des Risques , comprenant le Plan d'action "Circuit et Bon usage des médicaments", a été présenté et validé en réunion de CME le CBU Onglet "Politique du bon usage" 1/8

2 Existence d'actions spécifiques en matière de bon usage des antibiotiques TC6 Nombre d'actions ou d'évaluations réalisées dans ce domaine Le bon usage des antibiotiques participe à la lutte contre les infections nosocomiales. Les médecins coordonnateurs de l'had Saint- Antoine, qui ne peuvent prescrire, sensibilisent chaque fois que necessaire les Médecins traitants au bon usage des antibiotiques. CBU Onglet "Politique du bon usage" 2/8

3 2- POURSUITE DE LA POLITIQUE DU BON USAGE DES PRODUITS DE SANTE (suite et fin) OBJECTIFS Diffusion active d'informations Diffusion de recommandations nationales (AFSSAPS, INCa, HAS) ou de règles élaborées ou mises à jour au sein de la structure TC7 Nombre de règles de bon usage élaborées ou mises à jour par an Commentaire Le bon usage implique de diffuser les mises en garde de pharmacovigilance avec éventuellement des règles d'organisation spécifiques pour certains médicaments ou produits Depuis l'ouverture de l'had Saint-Antoine, la veille réglementaire Qualité et Gestion des Risques est assurée. Les recommandations actualisées sont diffusées en continu auprès des équipes et donnent lieu à des groupes de travail ou de réflexion. Mise à jour du livret thérapeutique des médicaments actualisé au moins une fois tous les Date de la dernière mise à jour TC8 2 ans Mise à jour du livret des dispositifs médicaux actualisé au moins une fois tous les 2 ans TC9 Date de la dernière mise à jour SI PUI SI PUI Règles de sécurisation Définition du contenu de chaque dotation existante de médicaments pour besoins urgents dans les services conformément à l arrêté du 31 mars 1999, articles 9 à16 (liste qualitative et quantitative, signée et revue annuellement). Maintien ou mise en œuvre des actions de sécurisation du transport des médicaments et des produits et prestations dans l établissement de santé : organisation & procédure(s). (arrêté du 31 mars 1999, article 14) TC 10 TC 10 TC 10 ter TC11 Nombre de listes MAJ par an SI PUI Nombre de listes de dotations Préciser l'état des lieux 2008 pour calcul existantes % de listes MAJ par an Engagement chiffré en % ( renseigné automatiquement par remplissage des 2 lignes précédentes ) Mise en place d'un dispositif de sécurisation du transport selon une procédure validée pour les transports concernant les personnels de l'had Notion de circuit organisé par HAD L'HAD Saint-Antoine ne disposant pas de PUI, l'approvisionnement est exclusivement réalisé par les officines de ville. Le transport est assuré par la famille ou l'officine de ville. En 2011, une réévaluation de la convention de partenariat entre l'had Saint-Antoine et le CHI de Fréjus Saint-Raphaël a été effectuée. Il a été décidé, pour des raisons de sécurisation du circuit des médicaments hospitaliers, que l'had Saint- Antoine assurerait le transport de ces médicaments. Ch log? Liste des prescripteurs autorisés Transmission à la pharmacie de la liste des personnes habilitées à prescrire des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses par le représentant légal de l'établissement. TC11 TC12 Date de validation de la procédure TC12 Désignation du service chargé de la mise à jour Date de transmission à la pharmacie de la liste mise à jour SI PUI A minima, la liste est revue chaque année. Idem CBU Onglet "Politique du bon usage" 3/8

4 3- QUALITE ET SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS - LIENS AVEC les Etablissements de santé L'HAD doit assurer une prise en charge du patient, dans un souci de sécurité, notamment en veillant au maintien de la continuité des soins en collaboration étroite avec les prescripteurs hospitaliers. A l admission, obtenir la synthèse du traitement en cours par le médecin traitant au vu des prescriptions détenues par le patient et/ou après échange avec le médecin hospitalier TC13 Transmission de la grille d'audit (audit de pratique) avec le Commentaire La conformité au critère sera jugée au regard du respect de la transmission de la grille d'audit avec le rapport d'étape 4- QUALITE ET SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT et des PRODUITS ET PRESTATIONS A minima, l'établissement doit s'engager à démarrer une réflexion sur l'informatisation du circuit du médicament et des produits et prestations avant l'échéance du contrat. Informatisation du circuit Mise à disposition des conseils nécessaires au bon usage informatisée ou sous format papier TC14 Nombre de recommandations de bon usage diffusées par an Commentaire Les Médecins coordonnateurs de l'had Saint- Antoine disposent d'un accès au Vidal et à la banque Claude Bernard qui leur permettent d'avoir accès à des informations spécifiques à certaines prise en charge et les aide dans leur mission de conseil auprès des médecins traitants et autres professionnels de santé concourant à la prise en charge des patients en HAD. La direction de l'had a réalisé une étude de faisabilité de l'informatisation du circuit du médicament TC15 Date de présentation de l'étude en CME En 2011, la Direction a menée une reflexion a ce sujet. Il ressort de cette reflexion qu'il est très difficile en ne disposant pas de PUI de mettre en place une informatisation de l'integralité du circuit du médicaments au domicile des patients. Néanmoins, un travail de réflexion a été engagé et il a été décidé de créer et de mettre en test auprès de 4 médecins traitants un support unique de prescription-administration, version papier. Réflexion sur l'informatisation selon l'échéancier défini par l'établissement TC16 TC16 Nombre de places bénéficiant d'une prescription complète informatisée des médicaments avec saisie systèmatique % de places bénéficiant d'une saisie informatisée systématique de la prescription complète des médicaments Indicateur national permettant d'apprécier le niveau d'informatisation des établissements à l'échelon régional et national En l'état actuel il n'est pas exigé pour les HAD le démarrage de l'informatisation pendant la durée de contrat.(ref AIDE AU REMPLISSAGE) CBU Onglet "Politique du bon usage" 4/8

5 4- QUALITE ET SECURITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT et des PRODUITS ET PRESTATIONS (Suite et fin) Prescription Evaluation de la présence de la prescription nominative dans le dossier patient Dispensation Analyse pharmaceutique Voir définition analyse pharmaceutique dans "Aide au remplissage" TC17 TC18 #VALEUR! #VALEUR! TC18 Evaluation de la dispensation des médicaments dans le dossier patient selon la méthodologie régionale TC19 Les médicaments officinaux sont dispensés en tenant également compte des délivrances éventuelles de médicaments par l'had ou une PUI Une convention de partenariat incluant le respect des exigences du CBU dont la DDN a été formalisée et validée entre l'had et les pharmaciens d'officine concernés TC21 Transmission de la grille d'audit avec le Nombre de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient (prescription manuelle ou informatisée) % de lits et places du secteur MCO bénéficiant d'une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient Transmission de la grille d'audit avec le Commentaire La conformité au critère sera jugée au regard du respect de la transmission de la grille d'audit avec le rapport d'étape Si PUI Indiquer l'engagement du nombre de lits prévus exprimé en valeur chiffrée pour remplissage automatique de l'engagement en % (ligne TC 24 ) Engagement chiffré en % ( renseigné automatiquement par remplissage de la ligne précédente ) INDICATEUR NATIONAL I 3 SI PUI La conformité au critère sera jugée au regard du respect de la transmission de la grille d'audit avec le rapport d'étape TC20 Non Partiellem ent Date de signature de la convention L engagement de respecter la DDN doit figure dans la convention de partenariat entre l HAD et les officines concernés Partiellem ent En 2011, un mode opératoire permettant la communication des prescriptions hospitalières aux officines, leur permettant de réaliser les analyses pharmaceutiques, a été mis en place. Parallèmement à la création du support unique de prescriptionadministration, un ordonnancier spécifique à l'had va être mis en test En 2011, un travail de réflexion a été engagé avec le syndicat des pharmaciens du VAR afin de réactualiser cette convention de partenariat Administration Evaluation de la traçabilité de l'administration de tous les médicaments dans le dossier patient ou dossier de liaison selon la méthodologie régionale Traçabilité Il existe une procédure organisationnelle en cas de retrait de lots de médicaments détenus par l HAD TC22 TC23 Transmission des résultats d'audit avec le Date de validation de la procédure La conformité au critère sera jugée au regard du respect de la transmission de la grille d'audit avec le rapport d'étape Cette procédure doit également décrire l organisation mise en place en dehors des heures d ouverture de l HAD. Pendant les heures d ouverture de l HAD, les alertes de retrait de lots envoyées par l AFSSAPS doivent être relayées dans la mesure du possible aux IDEs qui vont au domicile des patients pris en charge Partiellem ent Une procédure définissant l'organisation pour répondre à une alerte sanitaire en interne a été rédigée en octobre 2009 et fait l'objet d'une réévaluation annuelle en COVIRIS. Ce dispositif est completé par le système propre aux officines de ville de tracabilité et de retrait des Lots en cas d'alerte L enregistrement de la prescription dans le dossier de liaison à domicile est conforme à l arrêté du 31/03/1999 et à la fiche thématique «Organisation du circuit du médicament en établissement de santé» de la HAS TC24 Transmission de la grille d'audit avec le La conformité au critère sera jugée au regard du respect de la transmission de la grille d'audit avec le rapport d'étape CBU Onglet "Politique du bon usage" 5/8

6 5- POURSUITE DE LA DEMARCHE QUALITE ET DU RESPECT DES BONNES PRATIQUES Système d'assurance qualité L'établissement doit mettre en œuvre une politique qualité reposant sur des procédures écrites, connues de tous, actualisées et disponibles pour tous les professionnels de santé, à tout moment, grâce à une gestion documentaire institutionnelle efficace. Commentaire Mise en œuvre d'une politique qualité animée par un responsable désigné. TC25 Nom du responsable Depuis l'ouverture de l'had Saint-Antoine, le suivi des démarches qualité et gestion des risques est assuré par une responsable qualité. En 2010, Melle PETRICIEN a intégré la structure en qualité de Responsable Qualité et Gestionnaire des Risques TC26 Qualité du responsable Responsable Qualité et Gestionnaire des Risques Existence d'une gestion documentaire organisée au sein de l'établissement Actualisation des procédures et modes opératoires du système qualité du circuit des médicaments TC27 TC28 Gestion documentaire informatisée ou manuelle Nombre de procédures et/ou modes opératoires actualisées/an OBLIGATOIRE dès 2010 Une gestion documentaire informatisée a été mise en place au sein de l'had Saint-Antoine. Une procédure et un logigramme ont été élaborés sur ce thème. Dans le cadre du système de gestion documentaire, tous les documents validés et en application au sein de l'établissement font l'objet d'une révision annuelle Existence de sessions d'information et/ou de formation sur le circuit du médicament en matière de bonnes pratiques TC29 Nombre de personnes formées par an Sont exclusivement comptabilisées les formations organisées en interne ou réalisées par un organisme professionnel qui sont validées et enregistrées par le plan de formation de l HAD. Sont concernés uniquement les acteurs salariés impliqués dans le circuit du médicament. L'HAD Saint-Antoine ne disposant pas de PUI, l'approvisionnement est exclusivement réalisé par les officines de ville. Le transport est assuré par la famille ou l'officine de ville. Le mode opératoire concernant le transport des médicaments hospitaliers a été élaboré en présence de toutes les personnes concernées et a fait l'objet d'une diffusion auprès de tous les membres de l'équipe médicale Lutte contre la iatrogènie et les erreurs liées aux produits de santé Chaque établissement doit organiser la lutte contre l'iatrogénie des produits de santé, souvent évitable par des actions de sensibilisation et de formation visant à la sécurisation du circuit des produits de santé, par le signalement des erreurs médicamenteuses, par des réunions pluridisciplinaires d'analyse des causes permettant d'identifier des situations potentiellement à risque, et par la mise en oeuvre de mesures correctives Mise en place d'un système de recueil et de traitement des incidents et dysfonctionnements relatifs au circuit des médicaments, sous la responsabilité d'une personne désignée TC30 Nom du responsable OBLIGATOIRE dès 2010 TC31 Date de validation de la procédure de recueil OBLIGATOIRE dès 2010 Partiellem ent Dr MOLINARI, Président du COVIRIS et vigilant désigné auprès de l'afssaps Une procédure définissant l'organisation pour répondre à une alerte sanitaire en interne a été rédigée en octobre 2009 et fait l'objet d'une réévaluation annuelle en COVIRIS. Ce dispositif est completé par le système propre aux officines de ville de tracabilité et de retrait des Lots en cas d'alerte CBU Onglet "Politique du bon usage" 6/8

7 TC32 Analyse multidisciplinaire approfondie des causes des évenements indésirables graves liés au circuit des médicaments et DM TC33 Nombre d'évenements indésirables graves liés au circuit des produits de santé par an Nombre d'évenements indésirables graves dont l'analyse a fait l'objet d'une analyse des causes selon une méthodologie adaptée Mise en œuvre d'actions correctrices vis-à-vis du Nombre d'actions correctrices circuit des médicaments TC34 réalisées par an Comme pour les infections nosocomiales, le signalement des évènements indésirables liés aux produits de santé doit être mis en place dans l'établissement OBLIGATOIRE dès 2011 L'analyse des pratiques dans ce domaine peut valider des EPP. OBLIGATOIRE dès 2011 Ces objectifs peuvent faire partie du plan d'action annuel OBLIGATOIRE dès 2010 Aucun évènement indésirable grave lié au circuit des médicaments et DM, ou autre, n'a été recensé en CBU Onglet "Politique du bon usage" 7/8

8 6- POLITIQUE D'AUTO-EVALUATION Chaque établissement doit évaluer les objectifs prévus au présent contrat selon le guide régional d'audits adaptés à l'had, disponible sur le site de l'arh, rubrique OMIT ainsi que sur le site e-omedit. Sont prévus de réaliser, chaque année, dans le cadre du chapitre "POLITIQUE DU BON USAGE" du CBU : des audits de pratique: Dispensation (exclusivement pour les HAD dotés de PUI) et Traitement personnel du patient, ainsi que des audits sur dossier relatifs au circuit du médicament (prescription et administration). Les audits sur dossier (TC 17 et TC22) sont construits selon la méthodologie de la HAS pour les ateurs IPAQSS, dans un souci de qualité, et sera réalisé à partir des mêmes dossiers dés que cet ateur sera généralisé aux HAD. Une grille de recueil spécifique a été prévue pour chaque audit et permet de générer de façon automatique un bilan des résultats. Ces bilans doivent être transmis avec le Rapport d'etape annuel en utilisant les formulaires normalisés. Pour les objectifs spécifiques relatifs aux chimiothérapies, une grille de recueil spécifique a également été conçue Commentaire Réalisation des audits relatifs au chapitre "Politique de bon usage" demandés dans le cadre du CBU selon la méthodologie régionale TC35 Diffusion des résultats des évaluations aux professionnels de santé concernés TC36 Transmission des grilles d'audit La conformité au critère sera jugée au regard clinique ciblé avec le du respect de la transmission de la grille d'audit "Politique de bon usage" avec le rapport d'étape. Dates de diffusion des résultats L'analyse des non conformités faisant suite aux évaluations doit permettre d'établir un plan d'actions correctrices élaboré par la COMEDIMS ou la sous commission de la CME (cf ateur TC5). CBU Onglet "Politique du bon usage" 8/8