DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME CERTIFIANT

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME CERTIFIANT

2 photo INTITULÉ DU PROGRAMME : Dates : du... au... Nombre de jours... Nombre d heures... SITUATION PERSONNELLE Nom :... Mme M. Prénoms :... Nationalité :... Né(e) le :... Lieu de naissance :... Adresse personnelle :... Tél. :... Fax :... Tél. portable : SITUATION PROFESSIONNELLE Raison sociale de l entreprise :... Fonction :... Ancienneté dans la fonction :... Tél. :... Fax :... Tél. portable : Avez-vous déjà suivi des formations France Clusters ou ESCP? Oui Non Si oui, lesquelles? : France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 2/15

3 VOTRE FORMATION Formation initiale et continue (joindre obligatoirement copie des diplômes) Diplôme ou programme, établissement Durée et dates Niveau d études 2 e cycle, 3 e cycle, autre (précisez) VOTRE FONCTION Votre entreprise... Intitulé de votre fonction... Depuis... Direction à laquelle vous appartenez... Description de la fonction Effectif sous votre responsabilité... Budget annuel géré... ORGANIGRAMME SIMPLIFIÉ précisant votre position hiérarchique France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 3/15

4 VOTRE EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ANTÉRIEURE (Indiquer les 3 dernières fonctions occupées) Année Entreprise Fonction Branche d activité Durée de votre expérience professionnelle à ce jour... (Années) Dont... (Années) en tant que cadre VOTRE PROJET DE FORMATION Quels objectifs professionnels et personnels poursuivez-vous en vous inscrivant à ce programme? COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE CE PROGRAMME? (Plusieurs réponses possibles) Catalogue Internet Presse Conférences ou salons Linkedin ing Recommandation d un participant aux formations France Clusters Ancien ESCP Europe France Clusters Votre cluster/collectivité/ entreprise Autre. Précisez... France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 4/15

5 : PARTIE À REMPLIR PAR LE CANDIDAT Protection sociale et accidents du travail La loi du 31 décembre 1984 sur la protection sociale de personnes en formation nous impose de connaître de façon non ambigüe, la situation de chaque participant au regard de sa protection sociale, à savoir maladie, maternité et accidents du travail. SITUATION AU REGARD DE LA PROTECTION SOCIALE Salarié Non salarié Employeur Statut particulier RÉGIME DE PROTECTION SOCIALE Régime général SS Autre régime, précisez... N d immatriculation... Nous vous remercions de bien vouloir nous avertir par courrier, par fax ou par de tout changement intervenant dans votre situation au cours de votre formation. France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 5/15

6 : PARTIE À REMPLIR PAR L EMPLOYEUR IDENTITE Raison sociale... Adresse... Code postal... Ville... Pays... Tél.... Fax... Effectif... dont cadres... Chiffre d affaires... Branche d activité principale... Code NAF (APE)... N SIRET... N de RCS... Filiale de... Effectif... dont cadres... Chiffre d affaires... Nom du Responsable... Vous pouvez agrafer votre carte de visite Fonction... Service... Tél.... Fax: Raison sociale (si différente) Adresse (si différente) Code postal... Ville... Pays... Merci de nous préciser les raisons pour lesquelles vous souhaitez inscrire ce participant. France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 6/15

7 Comment s inscrire? PROGRAMME CERTIFIANT IMPORTANT L inscription d un participant peut se faire après : - réception du dossier de candidature dûment complété, accompagné des documents demandés, - validation de la candidature par le Directeur Scientifique ou/et par un représentant de France Clusters. L admission définitive sera notifiée par mail au candidat qui pourra alors saisir son inscription en ligne sur la plate-forme : (suivre le lien «pour vous inscrire») La facture et la convention de formation professionnelle continue, signée par France Clusters, seront automatiquement envoyées par mail. L inscription sera définitive à réception du règlement de la facture (chèque ou virement). > Formation financée tout ou partie par l employeur La formation sera régie par une convention de formation professionnelle continue. Merci de bien vouloir compléter en page 7 le Financement du programme et pages 8, 9 et 10 la convention. > Formation financée par un organisme financeur Joindre une copie de la prise en charge de l organisme financeur. > Cas d une inscription individuelle La formation sera alors régie par un contrat de formation professionnelle continue. Dans ce cas, compléter en pages 11, 12 et 13 le Contrat de formation professionnelle continue. > Documents à joindre au dossier de candidature DANS TOUS LES CAS DANS LE CAS DE FINANCEMENT TOUT OU PARTIE PAR L ENTREPRISE DANS LE CAS DE FINANCEMENT PAR UN ORGANISME FINANCEUR DANS LE CAS D UNE INSCRIPTION INDIVIDUELLE 2 photos dont l une collée ou agrafée à la 2 e page du présent dossier Copie des diplômes l exemplaire de la convention de formation professionnelle continue Copie de la prise en charge de l organisme financeur l exemplaire du contrat de formation professionnelle continue Le dossier de candidature, accompagné des documents demandés est à retourner au plus tard 20 jours francs avant le début de la formation à : France Clusters Katia Gorsen 14 rue Passet LYON Avertissement Conformément à l article 27 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, les renseignements fournis dans le présent dossier sont confidentiels. France Clusters s engage à ne jamais les communiquer sous forme nominative à une autre personne ou à un autre organisme. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant auprès de France Clusters. France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 7/15

8 France Clusters 14 rue Passet LYON Code APE: 9499Z Siret : URSSAF: TVA : FR FINANCEMENT DU PROGRAMME Nom du participant : À la charge de l employeur Montant Raison sociale :..... Adresse de facturation :... Personne à contacter :..... Tél. : N TVA Intracommunautaire :... Référence de la commande (1) :... Montant À la charge d un organisme financeur (2) Raison sociale :... Adresse de facturation : Référence du dossier :... Montant À la charge du participant (3) Adresse de facturation : Montant total de la formation (1) Mention obligatoire si émission de bon de commande (2) Joindre obligatoirement l accord de prise en charge avec l adresse de l organisme financeur et la référence du dossier. En cas d absence de ce document au plus tard le premier jour de la formation, la participation initialement mise à la charge de l organisme sera facturée à l entreprise et acquittée par celle-ci à charge pour elle de se faire rembourser, le cas échéant. (3) Joindre obligatoirement un RIB, la copie d une pièce d identité (carte d identité, passeport ou titre de séjour), si candidature individuelle. L engagement de paiement est ferme et définitif sous réserve de l abandon motivé par la force majeure dûment reconnue. N.B. : Tout changement d adresse de facturation ou de modalités de paiement intervenant en cours de programme devra être notifié par écrit France Clusters. Fait à :... le... Signature du participant Précédée de la mention lu et approuvé Fait à :... le... Nom, qualité, cachet et signature du représentant de l entreprise Précédée de la mention lu et approuvé France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 8/15

9 Convention de formation professionnelle France Clusters Formation CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE Entre les soussignés : 1) L organisme de Formation : France Clusters, 14 rue Passet, Lyon, déclaré auprès de la Préfecture de région sous le n et représenté par Mme Katia Gorsen, Chef de projet Formation 2) L entreprise : Nom :... Adresse :... Ville :. Code Postal :... Pays :... N de Siret :... N RCS :... Représenté par :... en sa qualité de :... La présente convention ainsi que ses annexes sont conformes aux dispositions de la sixième partie du Code du Travail portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de la formation tout au long de la vie. Est conclue la convention suivante, en application de l article L920-1 du Code du Travail. Article 1 : Caractéristiques de la formation L organisme de formation organise, au profit, des salariés l action de formation ci-dessus dénommée. Elle a pour objectifs d aider à la professionnalisation du métier d animateur de cluster. Intitulé de la formation :.. Dates de la formation :.... La durée de chaque journée est de 7h et la formation se déroule à Paris dans les locaux de l ESCP. Le programme de chacune des journées est communiqué par l organisme de formation. Article 2 : Bénéficiaire de la formation L organisme de formation y accueillera la personne suivante : Nom :.. Prénom : Intitulé mission :.. France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 9/15

10 Convention de formation professionnelle Article 3 : Modalités de contrôle et sanction Cette formation certifiante est sanctionnée par l obtention d un certificat de spécialité. La délivrance du certificat est soumise à des impératifs d assiduité aux cours, de production et de soutenance d un projet applicatif et du paiement intégral du coût pédagogique. Article 4 : Conditions générales d inscription Seules les inscriptions faites en ligne seront prises en compte. France Clusters se réserve le droit d annuler une formation si le nombre minimum de participants qu il fixe n est pas atteint. La formation sera alors remboursée (voir article 7). Le signataire de la convention, déclare avoir lu et accepté les conditions générales d inscription lors de l inscription, notamment les conditions d annulation. En cas d annulation du participant : les demandes d annulation seront formulées par écrit (fax, ou courrier) Elles donneront lieu à un remboursement intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la formation. La facturation de 50 % du règlement normal sera facturée en cas d annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date de la formation. En cas de désistement inférieur à 10 jours ouvrés ou en cas d absence totale ou partielle à la formation, la formation sera facturée en totalité. Si la structure à laquelle appartient le participant fait prendre en charge les coûts par son OPCA, la demande de prise en charge devra être réalisée avant la formation par l employeur, et les informations sur la prise en charge ainsi que les coordonnées de l OPCA devront être renseignées lors de l inscription. Article 5 : Dispositions financières France Clusters est assujettie à la TVA. En contrepartie de cette action de formation, l employeur s engage à acquitter les frais suivants auprès de l organisateur (France Clusters) : Coût total de l inscription.. TTC Le repas du midi est inclus dans le prix de la formation. Les frais de transport, l hébergement, restaurant du soir, et autres frais éventuels pour le participant sont à la charge du participant. Modalité de règlement : o par chèque : à l ordre de France Clusters ; envoi au 14 rue Passet, LYON o par virement bancaire (indiquer votre n de facture dans le libéllé) : Coordonnées bancaires de France Clusters France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 10/15

11 Convention de formation professionnelle Article 6 : Délai de rétractation A compter de la date de signature du présent contrat, le participant dispose d un délai de 10 jours calendaires pour se rétracter et doit en informer France Clusters par lettre recommandée avec accusé de réception (date de première présentation faisant foi). Il peut en complément transmettre l information par mail. Dans ce cas aucune somme ne peut être exigée du participant. Article 7 : Mode de régularisation en cas d inexécution totale ou partielle des stages prévus «Faute de réalisation totale ou partielle d une prestation de formation du fait de l organisme prestataire, ce dernier doit rembourser au cocontractant les sommes indûment perçues de ce fait» (article L du code du Travail). En cas d abandon du fait du participant, les frais de formation restent acquis à France Clusters. Article 8 : Mode de règlement des conflits Si une contestation ou un différend oppose le stagiaire à l organisme de formation, il est convenu qu une solution sera trouvée dans le cadre d une discussion à l amiable. Article 9 : Durée de la convention La présente convention prend effet à compter de sa signature par l entreprise pour la durée de la formation. Fait en deux exemplaires, à LYON Pour l employeur Nom, signature et cachet le Pour l organisme de formation Nom, signature et cachet Katia GORSEN, Chef de projets formation France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 11/15

12 Contrat de formation professionnelle France Clusters Formation CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE Entre les soussignés : 1. L organisme de Formation : France Clusters, 14 rue Passet, Lyon, déclaré auprès de la Préfecture de région sous le n et représenté par Mme Katia Gorsen, Chef de projet Formation 2. Le Participant : Nom, Prénom :... Adresse :... Ville :. Code Postal :... Pays :... La présente convention ainsi que ses annexes sont conformes aux dispositions de la sixième partie du Code du Travail portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de la formation tout au long de la vie. Est conclue la convention suivante, en application de l article L920-1 du Code du Travail. Article 1 : Caractéristiques de la formation L organisme de formation organise, au profit, des participants l action de formation ci-dessus dénommée. Elle a pour objectifs d aider à la professionnalisation du métier d animateur de cluster. Intitulé de la formation :.. Dates de la formation :.... La durée de chaque journée est de 7h et la formation se déroule à Paris dans les locaux de l ESCP. Le programme de chacune des journées est communiqué par l organisme de formation. Article 2 : Bénéficiaire de la formation L organisme de formation y accueillera la personne suivante : Nom :.. Prénom : Intitulé mission :.. Structure :.. France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 12/15

13 Contrat de formation professionnelle Article 3 : Modalités de contrôle et sanction Cette formation certifiante est sanctionnée par l obtention d un certificat de spécialité. La délivrance du certificat est soumise à des impératifs d assiduité aux cours, de production et de soutenance d un projet applicatif et du paiement intégral du coût pédagogique. Article 4 : Conditions générales d inscription Seules les inscriptions faites en ligne seront prises en compte. France Clusters se réserve le droit d annuler une formation si le nombre minimum de participants qu il fixe n est pas atteint. La formation sera alors remboursée (voir article 7). Le signataire de la convention, déclare avoir lu et accepté les conditions générales d inscription lors de l inscription, notamment les conditions d annulation. En cas d annulation du participant : les demandes d annulation seront formulées par écrit (fax, ou courrier) Elles donneront lieu à un remboursement intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la formation. La facturation de 50 % du règlement normal sera facturée en cas d annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date de la formation. En cas de désistement inférieurs à 10 jours ouvrés ou en cas d absence totale ou partielle à la formation, la formation sera facturée en totalité. Si le participant fait prendre en charge les coûts par son OPCA, la demande de prise en charge devra être réalisée avant la formation par le participant, et les informations sur la prise en charge ainsi que les coordonnées de l OPCA devront être renseignées lors de l inscription. Article 5 : Dispositions financières France Clusters est assujettie à la TVA. En contrepartie de cette action de formation, le participant s engage à acquitter les frais suivants auprès de l organisateur (France Clusters) : Coût total de l inscription.. TTC Le repas du midi est inclus dans le prix de la formation. Les frais de transport, l hébergement, restaurant du soir, et autres frais éventuels pour le participant sont à la charge du participant. Modalité de règlement : o par chèque : à l ordre de France Clusters ; envoi au 14 rue Passet, LYON o par virement bancaire (indiquer votre n de facture dans le libellé) : Coordonnées bancaires de France Clusters France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 13/15

14 Contrat de formation professionnelle Article 6 : Délai de rétractation A compter de la date de signature du présent contrat, le participant dispose d un délai de 10 jours calendaires pour se rétracter et doit en informer France Clusters par lettre recommandée avec accusé de réception (date de première présentation faisant foi). Il peut en complément transmettre l information par mail. Dans ce cas aucune somme ne peut être exigée du participant. Article 7 : Mode de régularisation en cas d inexécution totale ou partielle des stages prévus «Faute de réalisation totale ou partielle d une prestation de formation du fait de l organisme prestataire, ce dernier doit rembourser au cocontractant les sommes indûment perçues de ce fait» (article L du code du Travail). En cas d abandon du fait du participant, les frais de formation restent acquis à France Clusters. Article 8 : Mode de règlement des conflits Si une contestation ou un différend oppose le stagiaire à l organisme de formation, il est convenu qu une solution sera trouvée dans le cadre d une discussion à l amiable. Article 9 : Durée de la convention La présente convention prend effet à compter de sa signature par le participant pour la durée de la formation. Fait en deux exemplaires, à LYON Pour le participant Nom, signature et cachet le Pour l organisme de formation Nom, signature et cachet Katia GORSEN, Chef de projets formation France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 14/15

15 CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION Attention : Les inscriptions se font uniquement en ligne via notre site internet Modalités d inscription et d annulation Les inscriptions se font uniquement en ligne via notre site internet Une fois votre inscription validée vous recevrez une convention de formation à retourner signée et cachetée à France Clusters, ainsi qu à votre OPCA si vous faites une demande de prise en charge. La facture vous est envoyée automatiquement par mail. Vous devez vous en acquitter dès réception. Le nombre de participants étant limité, les inscriptions se font pas ordre d inscription. Si le stage est complet, vous pouvez vous rapprocher de France Clusters. Seules les inscriptions faites en ligne sont prises en compte. Si le nombre minimum de participants n est pas atteint (fixé par France Clusters), France Clusters se réserve le droit d annuler et/ou de reporter le programme de formation. En cas d annulation, la journée vous sera remboursée. En cas d annulation du participant : les demandes d annulation seront formulées par écrit (fax, ou courrier). Elles donneront lieu à un remboursement intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la formation. 50% du règlement normal sera facturée en cas d annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date de la formation. En cas de désistement inférieurs à 10 jours ouvrés ou en cas d absence totale ou partielle à la formation, la journée sera facturée en totalité. Aucun remboursement ne sera effectué en cas de non présence du stagiaire à une journée pour les modules de plus d un jour. Tarification : Les membres de France Clusters bénéficient de tarifs préférentiels indiqués sur la plaquette de présentation des programmes. France Clusters est assujetti à la TVA (numéro de TVA intracommunautaire FR ). Les frais de transport, l hébergement, le restaurant du soir ne sont pas inclus dans le prix de la formation du participant. Le déjeuner est, quant à lui compris dans le prix de la formation. Déroulé des modules de formation : Les modules de formation se dérouleront sur le campus de République, Paris. ESCP Europe, au 79, avenue de la Retrouvez les informations, le catalogue de formation, et inscrivez-vous en ligne sur Contact et information Katia Gorsen Katia.gorsen@franceclusters.fr France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 15/15