L UTILISATION DU SEALANT EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE A L INSTITUT D ODONTO-STOMATOLOGIE (Sur 3 années d étude )

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2007 N 23 L UTILISATION DU SEALANT EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE A L INSTITUT D ODONTO-STOMATOLOGIE (Sur 3 années d étude ) THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 novembre 2007 PAR ZEKERIYA Ould SIDI Né le 29 Décembre 1977 à Magtaalhjar (Mauritanie) JURY PRESIDENT : M. Boubacar DIALLO Professeur MEMBRES : Mme. Sylvie Seck GASSAMA Professeur M. Saliou DIOUF Maître de conférences agrégé M. Abdoul wakhab KANE Maître de conférences agrégé DIRECTEUR DE THESE : Dr Fatou DIOP Maître Assistante 1

2 INTRODUCTION.1 PREMIERE PARTIE : RAPPELS.3 I. LES CARACTÈRISTIQUES DES DENTS PERMANENTES PRÈSENTANT PUITS ET FISSURES Embryologiques L odontogenèse La calcification L éruption Définition Séquence Chronologie d éruption et d édification des dents permanentes Histologiques Physiologiques.6 4. Morphologiques Définitions des sillons, fissures et puits Les types morphologiques Différents types de sillons Morphologie de fissures et conséquences sur la susceptibilité carieuse..11 II. PATHOLOGIE CARIEUSE Définitions La carie Les indice CAO/D et (co/d) Les limites des indices CAO/D et (co/d) Le risque carieux Les facteurs de risque carieux La plaque bactérienne Le terrain La dent L encombrement dataire La salive L alimentation Autres facteurs L âge L état général L état de sante bucco-dentaire Facteur socio-économique Évaluation de risque carieux Le risque carieux individuel (RCI) Détermination de risque carieux individuel...19 III. PREVENTION Définitions Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Les techniques de prévention existantes L hygiène bucco-dentaire Quand? Comment et avec quoi? Combien de temps? Enseignement au cabinet dentaire Le dépistage La prophylaxie de fluor Prophylaxie par voie topique Les applications topiques Les applications électrolytiques Prophylaxie par voie systémique..24 2

3 Absorption des comprimes Absorption d eau fluorée Les obturations préventives L obturation préventive de HAYTT Sealant (cas spécial)..26 VI. SEALANTS Définition Historique Classification Les résines Les cyanoacrylates Les polyuréthanes Les résines Bis-GMA (sealant) Les ciments verres ionoméres Indications Contre-indications Mode d'action Protocole opératoire Protocoles des sealants résineux Protocoles classique...32 Vérification de l absence de carie..32 Nettoyage prophylactique...32 Isolation de la dent...32 Mordançage.. 32 Rinçage.. 33 Séchage Application de scellement...33 Élimination des excédents Contrôles Protocole des ciments verres ionoméres Les facteurs susceptibles de modifier les pratiques des sealants Comparaison Avantages des ciments verres ionoméres par rapport aux sealants résineux Inutilité de mordançage Absence de problème de contraction Inconvénients des ciments verres ionoméres par rapport aux sealants résineux Aptitude au remplissage Durabilité de scellement...36 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE.37 I.OBJECTIFS. 37 II.POPULATION ET METHODE Population d étude critères d inclusion méthode.. 37 III.RESULTATS résultats globaux L année Le sexe L âge l état bucco-dentaire L hygiène bucco-dentaire CAO/D co/d..43 3

4 2.4. Le risque carieux L état des premières molaires définitives les sealants Enfants traites par sealant Motifs de consultation Indications En fonction de l hygiène bucco-dentaire En fonction de la dent les résultats des contrôles L efficacité Tableau recapulatif Expose d un cas clinque..50 IV.DISCUSSION V.RECOMMANDATIONS CONCLUSION...61 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

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6 La carie dentaire est aujourd hui classée avec les parodontopathies 4 é fléau mondial par l O.M.S. après les maladies cardio-vasculaires, le cancer et le SIDA. Ce classement tient compte de trois paramètres ; la fréquence, la précocité et le niveau économique [94]. Depuis très longtemps, les cliniciens ont remarqué qu il existait des sites préférentiels au niveau de la dent pour le développent de la carie : faces occlusales des groupes molaires et prémolaires, sillons palatins des molaires maxillaires, sillons vestibulaires des molaires mandibulaires, puits cingulaires des incisives. Les sites de caries les plus fréquemment affectés sont les puits et les sillons dans toutes les catégories d âge, puis les faces proximales, alors qu on observe beaucoup moins souvent des signes de lésion carieuse sur les faces lisses. La carie des premières molaires permanentes augmente proportionnellement avec l âge d où la nécessité de mettre en œuvre une prophylaxie spécifique au niveau de ces dents. La première molaire permanente est la dent la plus vulnérable de la denture humaine : elle fait son éruption dans des mauvaises conditions d hygiène : à un âge (cinq ans et demi, six ans) où l alimentation est encore trop sucrée, le brossage très insuffisant et l autonettoyage par les mouvements linguaux, labiaux et jugaux est faible. Nous connaissons tous l importance de cette dent qui joue un rôle capital dans l établissement de l occlusion (clé de l occlusion), le maintien de l intégrité et de l équilibre de l arcade dentaire et dans la mastication. Nous devons tout faire pour la maintenir en bouche le plus longtemps possible. Dans la prise en charge de ces dents, le volet préventif de l odontologie doit être de plus en plus privilégié. Outre l enseignement des techniques bucco-dentaires et les conseils concernant l alimentation qui sont à la base de tout programme de prévention, les apports de fluor ont été démontrés efficaces sur les faces lisses et proximales des dents permanentes, surtout dans leurs administrations sous forme topique. Mais la prévention fluorée ne touche que très peu les zones de sillons occlusaux. Connaissant les limites des techniques d hygiènes bucco-dentaires classiques, notre choix va se porter sur les sealants. Son utilisation a un double intérêt: Intérêt épidémiologique lié à l augmentation de la prévalence des caries et aux consultations tardives dans notre contexte africain. Intérêt thérapeutique : l éducation à l hygiène buccodentaire est à la base de tout programme de prévention. La prise de fluor sous toutes ses formes est probablement la méthode la plus répandue, cependant elle s avère insuffisante au niveau des sillons et pertuis de l émail qui sont paradoxalement, des lieux de prédilection pour le développement de la carie dentaire. Il n existe pas de panacée universelle en matière de prévention de la carie dentaire, néanmoins de nombreux moyens sont à notre disposition et se révèlent très efficace, lorsqu ils sont utilisés au moment opportun et dans le respect de protocoles bien précis. L apparition des techniques de mordançage et des sealants (matériaux de scellement des puits et fissures de l émail) ont permis de donner une réponse fiable à ce problème. Cependant, malgré plusieurs années de recul, cette mesure prophylactique ne s est pas rependue comme elle le mérite. Peu de travaux ont été menés au Sénégal sur ce sujet. C est pour quoi nous nous sommes intéressés aux sealants. 6

7 Ainsi le but de ce travail était d : Evaluer leurs utilisations en clinique d odontologie pédiatrique sur trois années d études. Étudier les indications des sealants par rapport aux risques carieux individuels des enfants et leurs CAO/D. Apprécier leur durée de vie et efficacité. promouvoir l utilisation des sealants. Améliorer la prévento-consience des étudiants au sein de la clinique d odontologie pédiatrique. Pour atteindre ces objectifs, nous avons adopté le plan suivant : Une première partie consacrée aux généralités (embryologie, anatomophysiologie, pathologie et prévention) Une deuxième partie constituée de notre étude. 7

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9 I. LES CARACTÉRISTIQUES DES DENTS PERMANENTES PRÉSENTANT PUITS ET FISSURES 1. Embryologiques. 1.1 L Odontogenèse : La morphogenèse primaire s étale de la fécondation au 3 e mois intra-utérin et met en place les différents tissus. Elle est suivie par la morphogenèse spéciale ou organogenèse qui se poursuit jusqu à l âge adulte. Les ébauches d organes formés se développent et les bourgeons se minéralisent. L'odontogenèse est un phénomène physiologique de nature embryologique. La dent est le résultat de la confrontation de deux tissus épithéliaux et mésenchymateux agissant par induction réciproque et assurant leur propre transformation [09]. L odontogenèse peut être divisée en trois stades successifs qui sont Le stade épithélial, Le stade cloche dentaire et enfin Le stade des tissus durs. Le développement du bourgeon dentaire qui débute au deuxième mois du développement intra utérin aboutit à la formation d un tissu externe ou ectodermique et d un tissu interne ou mésoderme. L ectoderme par calcification donnera les bâtonnets d émail tandis que du mésoderme proviendrons couronne et chambre pulpaire. Après, par prolifération de la gaine épithéliale de Hertwing (GEH) et avec le processus de calcification continue, s effectuera l édification des racines et du canal radiculaire avec son contingent conjonctivo-vasculo-nerveux La calcification :( voir tableau I) La calcification des dents permanentes commence à la naissance avec la minéralisation des cuspides des premières molaires permanentes. La période la plus courte est de huit ans et demi pour l incisive inférieure alors qu il faut approximativement dix ans pour la première molaire (couronne et racine comprises) (SALZMANN, 1966 [74]) Eruption : (voir tableau I) Définition L éruption dentaire est un phénomène complexe qui conduit à l établissement de la denture temporaire puis permanente. Les différentes étapes de la physiologie de l éruption sont connues mais le mécanisme qui la régit reste encore d énigme. C est le processus de migration naturelle qui conduit la dent depuis son site de migration intra-osseuse jusqu à sa position fonctionnelle sur l arcade. Le germe exécute une succession de mouvement dans les deux sens ; axial et transversal qui modifie ses rapports avec son environnement tissulaire, toutefois la mise en place fonctionnelle de la dent ne marque pas l arrêt de tout mouvement. Tout au long de la vie les dents subissent une usure fonctionnelle proximale et occlusale cependant la dimension verticale d occlusion (DVO) est maintenue, les contacts proximaux physiologiques sont 9

10 conservés. C est le fait de (dent permanente) l éruption compensatrice et de la dérive mèsiale Séquence [92] Exceptée. La première molaire permanente dont la maturation peut débuter au cours de la vie fœtale, toutes les dents permanentes commencent leurs calcifications après la naissance. La grande variété des âges d éruption ne permet pas de fixer une séquence d éruption. En général ce sont les premières molaires définitives qui apparaissent les premières ensuite les incisives centrales puis les incisives latérales ensuite les premières prémolaires après les canines puis les deuxièmes prémolaires puis les deuxièmes molaires et en fin les dents de sagesses. Cependant certaines règles se dégagent : les dents mandibulaires font presque toujours leur éruption avant leurs antagonistes maxillaires, à l exception des incisives latérales maxillaires qui font leurs éruptions avant les mandibulaires. les filles sont toujours en avance sur les garçons. les incisives et la première molaire font partie d une première poussée de croissance de système dentaire Chronologie de l éruption des dents permanentes (voir le tableau I) [33] Tableau I : Les dates d éruption et d édification des dents permanentes (d après FORTIER, 1983 [29]) Types de dent Incisive centrale Incisive latérale Canine 1 ère prémolaire 2 em prémolaire 1 ère molaire 2 em molaire 3 em molaire Mise en place du germe 5 e mois I.U. 5 e mois I.U. 5 e mois I.U. Naissance 9 à 12 mois 4 e mois I.U. 9 à 12 ans 5 à 6 ans Début de minéralisation 3 mois 6 mois 6 à 9 mois 2 ans 3 ans Naissance 30 mois 7 à 10 ans Achèvement de la couronne 4 à 5 mois 5 ans 6 ans 6 à 7 ans 6 à 8 ans 3 à 4 ans 8 ans 13 à 15 ans éruption 6 à 7 ans 7 à 8 ans 11 à 12 ans 10 à 12 ans 11 à 12 ans 6 ans 12 à 13 ans 17 ans à + Edification complète 10 ans 10 ans 13 à 15 ans 13 ans 14 ans 9 à 10 ans 15 ans Après 18 ans Nous détaillerons plus particulièrement l évolution de la première molaire qui est la plus vulnérable de la denture permanente. Le follicule de la première monophysaire apparaît au quatrième mois de la vie intra-utérine, sa minéralisation débute à la naissance. Son bourgeon est formé par la soudure de quatre à cinq éléments qui constituent les quatre à cinq cuspides principales. Chacun de ces éléments mène une vie indépendante jusqu au moment de la coalescence de l émail, au fond des sillons intercuspidiens, C est à dire vers cinq mois selon MOORRES et coll. (1962) [59]. Cette soudure n est 10

11 qu exceptionnellement parfaite dans 97 à 98% des cas, il persiste dans le fond des sillons une solution de continuité dans la couche d émail. En conséquence, au moment de leur éruption, ces dents présenteront des failles, réceptacles permettant la stagnation des germes et de leur substrat (débris alimentaire). Ces failles sont, selon MARMASSE (1974) [52], immanquablement des points d appel pour la carie, tout comme les puits, notamment ceux mis en évidence par PAULSON et SCHROEDER (1984) [65], et qui sont situés inhabituellement au sommet des cuspides. Dés l age de trois ans et demi, la couronne est entièrement constituée. La calcification de ce germe se poursuit jusqu à l age de dix ans. La racine est alors édifiée. De ce fait, certaines affections du jeune enfant peuvent entraîner des altérations de structure en perturbant directement l odontogenèse, favorisant, là encore, l éclosion de la carie COULOMB, (1985) [18]. 2. Histologiques. Au moment où la dent fait son apparition sur l arcade les processus de formation de l sont achevés. La structure est devenue indépendante de toute activité cellulaire. Elle va subir cependant un certain nombre de changements que l on peut regrouper sous le terme de «maturation tardive» Ils se produiront surtout dans les premières années qui suivent la mise en place de la dent sur l arcade. Ces processus sont liés : d une part, à l acquisition de composants minéraux absorbés à sa surface du fait de l alimentation, des dentifrices et de la présence de glycoprotéines salivaires ayant une affinité avec l hydroxyapatite, qui sont transporteurs de calcium. HAY et MORENO, (1979) [38]. d autre part, à la mise en fonction de la dent, enfin, aux attritions et abrasions qui modifient l émail de surface. Sur des sections polies de prémolaires n ayant pas fait leur éruption, CRABB (1969) [20] observe une zone de porosité à la surface de l émail, dont l épaisseur varie entre 180 et 300 micromètres. Sur les dents ayant fait partiellement leur éruption, ces valeurs sont réduites : entre 95 et 180 micromètres. Des répliques observées au microscope électronique à balayage, lui ont permis de décrire un réseau d alvéoles en nid d abeilles. L augmentation de la teneur en éléments minéraux de la surface de l'émail jusqu à la jonction émail-dentine en fonction de l'âge a été mise en évidence par les analyses effectuées par WEATHERELL et COLL. (1972) [88]. Une étude sur la teneur en fluor de la surface des dents jeunes montre qu elle décroît depuis le bord libre jusqu au collet. A l inverse, elle s accroît dans les dents âgées, diminuant aux niveaux du bord incisif, peut être du fait de l abrasion, augmentant au collet probablement sous l action de la cuticule puis de la plaque qui concentre le fluor. 11

12 Les augmentations de la charge minérale ont pour corollaire la diminution de la matrice organique et de l eau. Outre ces variations qualitatives en fonction de l'âge, GOLDBERG (1982) [36] a pu observer que l attaque de l émail par des solutions acides ou chélatantes se marquait mieux dans la moitié occlusale que dans la moitié cervicale de faces labiales de dents jeunes alors que cette différence s atténue au fur et à mesure du vieillissement. Ces résultats rejoignent en partie ceux de WEATHERELL et COLL. (1972) [88] et confirment qu avec l éruption des dents, l émail subit des modifications commençant au niveau du bord libre et se terminant au collet. Les processus de maturation se traduisent donc par une augmentation en éléments minéraux au niveau de la surface. Cette augmentation peut intervenir parmi les facteurs de protection contre la carie, facteurs qui se développent dans les deuxièmes à quatrièmes années qui suivent l éruption. Un élément, tel que le fluor, figure dans les dents matures en quantité vingt fois supérieure dans les cinquante premiers microns par rapports aux couches sous-jacentes. On peut montrer que cette augmentation de teneur en éléments minéraux est liée à l'âge. Ces possibilités d acquisition post-éruptives de l émail conditionnent pour une large part les résultats que l on peut espérer des techniques de prévention ainsi que la résistance partielle de la zone de surface lors d atteintes carieuses GOLDBERG, 1982 [36]. 3. Physiopathologiques. La première molaire définitive, ou première monophysaire prend place sur l arcade entre cinq ans et demi et sept ans MAC EWEN et BURKE, 1969 [48].C est une dent permanente immature dont la formation radiculaire et apicale est en cours, les apex sont largement béants, l ensemble des structures dentaires et alvéolaires sont en évolution, elle se caractérise par une région apicale non encore fermée, est richement vascularisée à intense activité cellulaire et qui va participer directement à l édification apicale. Au stade d immaturité, les apex sont béants et les racines ne sont pas fermées. Cette éruption n est souvent pas perçue par l enfant et ses parents car elle n est pas précédée de la chute d une autre dent. Elle est donc parfois considérée comme une dent lactéale ; ce qui explique le peu d attention dont elle est souvent l objet. Ce phénomène se déroule également dans des mauvaises conditions d hygiène (LIBOTTE, 1967 [45]). En effet, à cet âge, l hygiène est défectueuse car : o l autonettoyage par les mouvements linguaux, labiaux et jugaux est plus faible que chez l adulte, o l autonettoyage par l alimentation est médiocre (alimentation trop molle et riche en hydrate de carbone), o le brossage est inexistant ou insuffisant (la maturation motrice de l enfant est à stade qui ne lui permet pas de le réaliser avec l efficacité nécessaire). Si nous ajoutons à tous ces facteurs, une contamination bactérienne locale provoquée par la flore des foyers, de caries des dents lactéales, nous voyons 12

13 que toutes les conditions sont réunies pour favoriser l éclosion et la propagation du processus carieux COULOMB, 1985 [18]. 4. Les caractéristiques morphologiques. Les dents permanentes, plus particulièrement les premières molaires définitives présentent des puits et fissures au niveau de leurs faces occlusales Définitions des sillons, fissures et puits: Dans la littérature, les termes de «sillons» et de «fissures» sont parfois utilisés indistinctement pour désigner la région adamantine située au fond des dépressions intercuspidiennes des prémolaires et molaires. KLEES, en (1981) [42], a tenté d appliquer à chacun de ces termes une forme et un mode de développement bien définis de la région adamantine en question. Il a admis que si, au cours de l odontogenèse des prémolaires et des molaires et plus précisément lors de la soudure de leurs cuspides qui se développent indépendamment les une des autres- la coalescence de l'émail est parfaite,on observe entre ces cuspides un sillon sans fissure (fig.1). Si, au contraire, la coalescence de l émail est imparfaite (à la suite des troubles trophiques des adamantoblastes provoqués par l apposition progressive des couches d émail sur les versants internes des cuspides), il persiste une fente plus ou moins étroite au fond du sillon. C est cette fente, résultant d un défaut de coalescence de l émail et dont l existence ne nous est révélée que dans une coupe histologique de la dent, qui est désignée par le terme de fissure (fig.2). Un puit sera du au même défaut de développement mais intéressera une portion du sillon profonde et étroite. 13

14 Figure n 1. (D après KLEES; 1981 [42]) Exemple d un sillon sans fissure. Une formation lamellaire se terminant dans un buisson très marqué, relie le fond du sillon à la jonction émail-dentine. Figure n 2. (D après KLEES; 1981 [42]) Exemple d un sillon avec fissure. Dans certaines cas, rares, ou on ne distingue pas nettement les parois de la fissure, il peut s avérer difficile de préciser si la partie adamantine opaque est réellement une fissure ou si elle résulte d une hypominéralisation. 14

15 4.2. Les types morphologiques. Les puits et fissures de l'émail se rencontrent au fond des dépressions (sillons, fosses, fossettes) des couronnes dentaires. Les sillons sont des dépressions profondes qui séparent les cuspides ou bordent les crêtes marginales. On les divise en trois catégories: -un sillon principal ou primaire, -des sillons secondaires intercuspidiens, -des sillons tertiaires ou accessoires. Les fosses sont des volumes en forme de pyramide triangulaire dont le sommet représente le point le plus profond du sillon primaire. Les fossettes représentent également des volumes en creux de forme pyramidale triangulaire, situées à chaque extrémité du sillon primaire (sauf pour les fossettes distales des molaires supérieures) (BOUTONNET et BEQUAIN, 1983 [11]). 15

16 (CARVALHO et COLL. (1989) [17]) ont dressé deux cartes morphologiques pour les premières molaires supérieures et inférieures. 1 : fosse mésiale 2 : fosse centrale 3 : fosse distale 4 : sillon intercuspidien mésiale 5 : sillon intecuspidien vestibulaire 6 : sillon intercuspidien centrale 7 : sillon intercuspidien distale 8 : sillon intercuspidien palatin 9 : tubercule de Carabelli 10: foramen caecum. Figure n 3 :(D après CARVALHO et COLL.1989 [17]) Carte morphologique de la face occlusale de la première molaire supérieure. 1 : fosse mésiale 2 : fosse centrale 3 : fosse distale 4 : sillon intercuspidien mésial 5 : sillon intercuspidien vestibulaire 6 : sillon intercuspidien central 7 : sillon inercuspidien distal 8 : sillon intercuspidien lingual Figure n 4 :(D après CARVALHO et COLL.1989 [17]) Carte morphologique de la face occlusale de la première molaire inférieure. 16

17 Différents types de sillons FORTIER et DEMARS (1987) [33] ont établi une classification des types de puits et fissures. Ils en ont dénombré trois différents. Ces divers types se présentent souvent combinés au niveau de la surface occlusale. Figure n 5. (D après FORTIER et DEMARS ; 1983 [33]) 1- sillons plats et ouverts. 2- sillons en v plus ou moins prononcés et profonds. 3- sillons très profonds et rétentives. 5. Morphologie des fissures et conséquences sur la susceptibilité carieuse. En se basant sur les classifications des fissures selon leur largeur et leur profondeur, plusieurs chercheurs ont ensuite étudié l influence des différentes formes de fissures sur leur susceptibilité à la carie. Contrairement à ce que l on avait longtemps cru, ces chercheurs semblent actuellement d accord pour conclure que le développement des caries dépend d avantage de l angle d ouverture des sillons que de la profondeur des fissures. En effet, selon KÖNIG (1963) [43], les sillons dont les parois forment un angle largement ouvert (90-70 ) se cari ent moins souvent que les sillons dont les parois forment un angle plus petit que 70. Il ressort également de ces recherches que, dans les fissures peu profondes, l altération carieuse initiale se localise au fond tandis que, dans les fissures profondes, et étroites, elle se localise au niveau de l entrée dans les parois latérales KÖNIG, 1963 [43], MORTIMER (1968) [60]. KLEES, en 1981 [42] a décrit quelques observations plus générales sur les altérations carieuses faites au niveau de sillons et fissures de prémolaires et molaires. 17

18 Du point de vue clinique, il a constaté que si la carie peut débuter dans n importe quelle partie d un sillon et si elle débute souvent simultanément en plusieurs endroits d un même sillon, elle se développe cependant avec prédilection dans les régions qui sont caractérisées par un croisement de sillons. Lorsqu il examine la face occlusale d une molaire dont les cuspides ont été meulées, il remarque que ces régions constituent les parties les plus profondes de l occlusal et que celui-ci y forme une fossette qui favorise la rétention de la plaque. KLEES (1981) [42], en déduit que le risque de voir se développer une carie occlusale dans les molaires dépend, dans une certaine mesure, du nombre de croisements que l on observe dans leurs systèmes de sillons. Il s ensuit que, dans la face occlusale d une première molaire inférieure avec ses cinq cuspides, le nombre moyen de croisements de sillons et, par conséquent, de lieux de prédilection pour l attaque carieuse est plus élevé que dans la face occlusale d une deuxième molaire inférieure avec ses quatre cuspides. Il faut selon KLEES (1981), [42] tenir compte de ce fait lorsqu on se propose de comparer statistiquement la fréquence des caries occlusales des premières et deuxièmes molaires inférieures. Pour les premières et deuxièmes molaires supérieures dont le relief occlusal ne présente pas de différences de ce genre et où la carie s installe de préférence dans la région des fossettes de part et d autre du pont d , il ne s avère pas nécessaire de prendre une telle précaution. Du point de vue histologique, KLEES (1981) [42] a constaté que dans les sillons sans fissures, de même que dans les fissures peu profondes, l altération carieuse est pratiquement toujours localisée au fond. Dans les fissures profondes et étroites qu il a examinées, les altérations carieuses sont situées parfois au niveau de l entrée mais plus souvent dans les parois latérales des fissures et les dimensions, surtout de ces dernières lésions, sont généralement limitées. En dépit de mince couche qui sépare ces fissures de la jonction émaildentine, la carie se développe plus dans le sens parallèle à la jonction émaildentine qu en direction de cette jonction. Les lésions carieuses des fissures montrent encore quelques particularités. En effet, si certaines de ces caries apparaissent sous l aspect d une altération adamantine symétrique qui, dans certains cas, s étend uniformément autour de la fissure (fig.6), et qui dans d autres cas se concentre en un endroit (fig.7), il remarque dans beaucoup de coupes une altération carieuse asymétrique : soit plus étendue dans l une des parois que dans l autre, soit mais exceptionnellement- n existant que dans une seule paroi alors que l autre est indemne. 18

19 Figure n 6 : (D après KLEES, 1981 [42]) Fissure relativement large avec une altération carieuse symétrique de l émail dans laquelle on distingue une mince zone foncée et le corps de la lésion. Figure n 7 : (D après KLEES, 1981[42]) Dans les parois de cette fissure profonde et remplie de plaque, on distingue une altération carieuse symétrique concentrée en un endroit. Enfin, KLEES (1981) [42] a observé fréquemment aussi, plusieurs débuts d attaque carieuse disposés tantôt symétriquement dans les deux parois de la fissure et tantôt irrégulièrement, mais toujours séparés les uns des autres par un émail non (ou nettement moins) altéré. MARTENS et COLL. (1989) [53], ont pu déterminer cliniquement la susceptibilité carieuse des fissures. 19

20 Lorsqu une sonde droite, pointue (pas de sonde courbe), placée perpendiculairement à la surface de l , peut être promenée d un mouvement continu sous pression légère au travers de la fissure, celle-ci sera relativement peu susceptible à la carie. Lorsque la sonde reste accrochée et qu il faut diminuer la pression ou exercer un mouvement de retrait pour aller plus loin, on peut alors estimer que la susceptibilité à la carie est relativement plus grande. Ceci concerne surtout les fissures de forme «v». Elles se rencontrent surtout au centre d un réseau de fissures. Les caries de la dentine surviennent dans les neuf mois qui suivent l éruption et ce dans 41,8% des cas, indépendamment de la forme de la fissure MARTENS et COLL. (1989) [53]. Enfin, il est utile de rappeler que les premières molaires définitives sont dans 80% des cas susceptibles de se carier et ceci en fonction de la morphologie de leurs fissures. Il peut donc être conclu que 80% des molaires ont un modèle de fissures susceptibles de se carier, mais qu elles sont 50% à présenter un réseau de fissures défavorable aux intersections uniquement MARTENS et COLL ; (1989) [53]. Face à une attitude prudente et peu agressive, il reste que la morphologie de la fissure rend le diagnostic difficile. Au moyen d une seringue à air, d un bon éclairage et du miroir, on peut parfois observer une auréole sombre autour de la fissure ; celle-ci traduit alors un processus carieux qui, s étendant le long de la limite amelo-dentaire et voit par transparence. Dans ce cas il est conseillé de prendre un cliché radiographique afin de confirmer la présence de la carie. Ceci s explique par le fait que la couche d s est renforcée par fluorations successives et subsiste par conséquent comme un dôme au dessus de la lésion. (Fig., 8). FH : versant de fissure. GL : émail. CL : lésion carieuse D : dentine. Figure n 8: (D après MARTENS et COLL, 1989 [53]). Une lésion dentinaire peut apparaître sous une couche d émail sain. 20

21 II. La pathologie carieuse 1. Définitions La carie [73] L Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini la carie comme étant «un processus pathologique localisé, d'origine externe, apparaissant après l'éruption, qui s'accompagne d'un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formation d'une cavité» À la surface de l émail, des périodes de déminéralisation et de reminéralisation se succèdent en permanence. Lorsque la déminéralisation l emporte sur la reminéralisation, la carie de l émail se développe. Aux stades très précoces, le diagnostic ne peut être posé qu avec l aide d appareils spéciaux comme la fluorescence laser. La carie est ensuite visible, sous forme de tache blanchâtre (carie limitée à l émail). Lorsque la carie atteint la dentine, il y a rapidement perte de la surface amélaire (carie cavitaire). Le processus carieux est généralement réversible aux stades initiaux et irréversibles aux stades avancés (carie de la dentine avec destruction de l émail de surface) Les indice CAO/D et co/d [29] Mis au point par Klein et Palmer en 1940, l'indice CAO/D est un indice de sévérité de l atteinte carieuse. Il comptabilise le nombre de dents permanentes cariées (C), absentes pour cause de carie (A) et obturées pour cause de carie (O) chez un individu. Il ne prend en compte que les lésions cavitaires avec atteinte de la dentine. Le score maximum est de 28, lorsque les troisièmes molaires ne sont pas prises en compte. Chez les enfants en denture mixte, le CAO/D peut être enregistré uniquement sur les premières molaires permanentes. L'indice co/d comptabilise le nombre de dents temporaires cariées ou obturées. Le score maximum est de 20. Le calcul des indices CAO/D ou co/d s effectue sur la population générale étudiée Limites des indices CAO/D, co/d [90] Les dents temporaires absentes pour cause de carie ne sont généralement pas comptabilisées car il n'est pas toujours possible de préciser si la dent a été perdue par exfoliation naturelle ou à la suite d une carie ou d un traumatisme. Ces indices ne tiennent compte que des lésions cavitaires intéressant la dentine. Les lésions initiales de l émail qui peuvent être reminéralisées ne sont pas prises en compte. 21

22 2. Le risque carieux La physiopathologie de la carie fait intervenir des bactéries cariogènes (streptocoques mutans ou lactobacilles) qui, en métabolisant les glucides, abaissent le ph au-dessous d un seuil critique [ph = 5,5] et provoquent la déminéralisation des cristaux d hydroxyapatite de l émail. Dès 1946, le classique schéma de Keyes montrait qu il fallait la conjonction de trois éléments pour que la carie se développe des bactéries cariogènes ; une alimentation riche en hydrates de carbone ; une susceptibilité de l hôte (terrain). Un grand nombre de facteurs de susceptibilité ont été incriminés depuis, faisant considérer la carie comme une maladie multifactorielle : c est l interaction entre ces facteurs qui détermine si un individu sera touché et dans quelle mesure il le sera Les facteurs de risque de carie La plaque bactérienne [15] La plaque dentaire ou plaque bactérienne où biofilm bactérien est un dépôt granuleux, mou, amorphe qui s accumule sur les faces des dents, il adhère fermement à la surface sous jacente et ne peut être détachée que par nettoyage mécanique. La plaque bactérienne est principalement constituée par une prolifération de micro-organismes, ainsi que par un éparpillement de cellules épithéliales, de leucocytes et de macrophages, rassemblés dans une matrice intercellulaire adhérente Le terrain C est l ensemble des facteurs susceptibles de modifier la sensibilité de l hôte à la carie La dent : [58, 64, 48] Les puits et sillons dentaires représentent des zones morphologiques très susceptibles à la carie dentaire. La composition des tissus durs de la dent:( le rapport Ca/P) ne peut pas être évaluée cliniquement, en revanche, les anomalies de l émail, qui sont associées à une anomalie de composition, doivent être mentionnées. Ainsi, deux études longitudinales s intéressant à la composition de la dent ont montré qu il existait une corrélation positive entre anomalie de l émail et caries ([58], [59]). Une étude cas-témoins, menée sur 234 enfants de 3 à 4 ans, a montré que le taux de streptocoques mutans était plus élevé chez les sujets montrant une anomalie de l émail [60]. Les auteurs ont alors suggéré que les irrégularités de surface favorisaient la colonisation bactérienne. 22

23 L encombrement dentaire [75,61] L encombrement dentaire, les restaurations iatrogènes, les appareils orthodontiques ou prothétiques favorisent la rétention de plaque La salive : Deux facteurs salivaires (Le flux salivaire et le pouvoir tampon) existent. La mesure du flux salivaire est obtenue après stimulation ou non a l aide d un bloc de paraffine. Le pouvoir tampon est évalué à l aide d un indicateur de PH, plus le flux salivaire est important et le PH proche de 7, plus l individu est armé contre la carie. Une étude cas-témoins a démontré que lorsque le débit et la capacité tampon de la salive étaient altérés, l activité carieuse chez l enfant était très élevée [62]. Ainsi des recommandations conseillent de rechercher une altération du flux salivaire, qu elle ait été provoquée par une maladie ou des médications ([75], [61]). La concentration salivaire en streptocoques mutans et en lactobacilles est prise en compte. Powell reconnaissait également son rôle dans la prédilection du risque carieux ([70] [71] [24]). Avec l amélioration des techniques ces tests feront partie de nos outils diagnostiques du risque carieux individuel corrèle à l examen clinique et radiologique classique. (COURSON F. ; LANDRU M.M. [19]) L alimentation La plus grande partie des débris alimentaires est rapidement liquéfiée par les enzymes bactériennes et disparait dans les cinq minutes qui suivent l ingestion. Mais une certaine quantité reste sur les dents. L alimentation a été appréhendée dans 4 études longitudinales : ([66], [71], [85], [87]) où elle a été déclinée sous forme de grignotage ([71] [85],[87]), consommation de bonbons [66] ou de boissons sucrées [85]. Tous étaient considérés dans les recommandations du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [75], du National Institutes of Health (NIH) [61] et de L American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) [05] Autres facteurs de risque Age. Les dents permanentes ont une susceptibilité accrue à la carie durant les 2 à 4 années qui suivent leur éruption, car : L émail jeune présente une certaine porosité qui favorise le développement des caries ([83], [06]). L absence d autonettoyage par les forces masticatoires des molaires permanentes en éruption favorise l accumulation de plaque [17]. Ainsi, l atteinte de la dent la plus récemment arrivée sur l arcade (donc la plus récemment exposée) est particulièrement importante dans l évaluation du risque carieux [70]. 23

24 État de santé général Les maladies et handicaps réduisant l habileté manuelle ([75], [61]). Ce facteur n est en effet qu un facteur indirect de RCI élevé. Il en est de même pour la recherche de pathologies traitées par des médications sucrées. En revanche, la recherche de pathologies ou de médications ayant un retentissement sur la salive, préconisée par ces mêmes associations, n a pas révélé qu elles étaient un élément prédictif du risque de carie en référence dans l étude de PETERSSON et AL. [71] État de santé bucco-dentaire Il peut être considéré d une part sur un plan familial ou personnel et d autre part, sur un plan historique ou clinique. Les recommandations des NIH, AAPD et SIGN recommandent de s intéresser à l histoire dentaire de l entourage, c est-à-dire à l état de santé buccodentaire et au passé dentaire des parents ou de la fratrie ( [75] [05]), Il peut permettre d identifier des difficultés d accès aux soins ou d évaluer la motivation de l entourage concernant les questions buccodentaires. L état bucco-dentaire du sujet lui-même peut se référer d un point de vue clinique aux indices développés plus haut dans le paragraphe II.1.2 (CAO/D, co/d) ou être plus ciblé sur les caries (atteinte de la dentine où lésions initiales des dents temporaires ou permanentes). L histoire dentaire du sujet lui-même concerne toutes les attitudes préventives que le sujet adopte ou a adopté dans le passé, à savoir son bilan fluoré déjà évoqué précédemment, le brossage (fréquence et méthode de brossage ainsi que l'âge auquel il a été initié) et la fréquence des visites de contrôle chez le dentiste Facteurs socio-économiques Le lieu d habitation, niveau social ou d éducation des parents ont été considérés dans différentes études longitudinales (NIH, SING et AADP). Seule l étude conduite en Belgique a mis en évidence l incidence du système éducatif et de la province d habitation [85]. Le contexte socio-économique a été systématiquement mentionné dans les recommandations des NIH, SIGN et AAPD ([75]- [05]). 24

25 3. Evaluation de risque carieux individuel Le risque carieux individuel [53] (voir tableau II) Le risque carieux individuel chez un patient donné est le critère le plus important pour adapter le traitement. Ce risque peut être déterminé en tenant compte des éléments suivants : présence et /ou antécédent de carie ou de lésion précarieuse, morphologie anfractueuse de la dent : taux élevé de streptocoques mutans et de lactobacilles dans la salive ou dans la plaque, et indice de plaque, hygiène bucco-dentaire défectueuse, consommation fréquente d aliments ou de boissons sucrées en dehors des repas. Tous ces éléments y compris la responsabilité de l enfant; doivent être soupesés pour déterminer, si le risque est: faible moyen élevé. Tableau II- détermination du risque carieux individuel (COURSON F, MLANDRU M.M [19]) Consultation Initiale Pas de carie dentaire (indices CAO ou cao nuls) Critères d évaluation -pas de lésions carieuses depuis un an, -puits et sillons des dents permanentes peu marqués, -bonne hygiène orale avec brossage biquotidien, -apport fluoré régulier avec dentifrice au bon dosage, -visite de contrôle régulière, -alimentation équilibrée, -dossier médical sans gravite (hospitalisation, maladie, handicap psychologique ou moteur), -fluorose stade de 0 à 3 (classification TF, cf. annexe II.) Evaluation du risque Risque faible 25

26 Indices CAO et/ou cao non nuls (mais<3) et présence d au moins une lésion carieuse active -Une lésion carieuse nouvelle en un an, -présence de taches blanches sur les surfaces lisses ou de très légères déminéralisations proximales visibles radiographiquement, -puits et sillons anfractueux non scellés, -hygiène orale perfectible (présence de plaque en certains endroits) avec brossage irrégulier, -visites de contrôle irrégulières, -prévention fluorée inadéquate (mode, posologie), -fluorose stades de 4 ou 5 -malocclusion, DDM, -traitement orthodontique par appareillage amovible, Risque modéré Indices CAO et/ou cao important (>3) et présence de plus de 2 nouvelles lésions carieuses - Plusieurs nouvelles lésions carieuses dans l année, -pas ou peu d apports fluorés (local et systémique), -hygiène buccodentaire médiocre avec présence de plaque généralisée à toutes les surfaces dentaires, -brossages irrégulier, voire inexistant, -alimentation déséquilibre avec habitudes néfastes (grignotage, biberon tardif ou allaitement prolonge), -fluorose stades de 6 à 9 Risque élevé 26

27 -traitement Orthodontique par multi attaches, -visites de contrôle inexistantes (généralement dans l urgence), -dossier médical important, - condition économique défavorable, Il est primordial d estimer le risque individuel de caries pour la prévention des caries de fissures afin d améliorer l efficacité des programmes de prévention et d atteindre un niveau de santé orale supérieure aux mêmes coùts.il importe d identifier ces patients «à risques» et de leurs prescrire une prophylaxie sélective et intense. III. La prévention 1. Définitions. [33] La prévention : C est l ensemble des interventions permettant de maintenir l individu en bonne santé, ou d empêcher la progression de la maladie. La prévention débute avec la santé et cherche à la préserver en utilisant les méthodes les plus simples et les plus faciles à appliquer de façon universelle. Elle peut être envisagée sous trois formes Prévention primaire «Prévention indirecte» mise en œuvre par les états, organismes sociaux ou professionnels, collectivités agissant par l information et l éducation. Elle a pour but d éviter l apparition de la maladie par des conseils d hygiène, et de diététique. Elle est aussi «prévention directe» lorsqu elle favorise la minéralisation des tissus durs par fluoration des eaux ou lorsqu elle agit en réglementant l usage des sucres cariogènes, ou lorsqu elle empêche l apparition de caries par la pose de sealant Prévention secondaire Elle consiste essentiellement en un dépistage précoce et une interception à la fois des affections carieuses et des troubles de formation héréditaire ou acquise, susceptibles de constituer un terrain de prédilection pour le développement de la carie. 27

28 1.3. Prévention tertiaire Elle a pour but de mettre tout en œuvre pour «éviter le récidives de caries» par la réalisation de thérapeutiques de qualité essayant toujours d être efficace à longue terme ainsi que par une interception permanente : contrôles réguliers de la cavité buccale, rappels des habitudes d hygiène et de diététique. 2. Techniques de préventions existantes. L objectif essentiel de la prévention est d obtenir un émail moins vulnérable aux acides, donc plus résistant à la carie. Pour cela ORLOVETSKY (1978) [63] situe la prévention à trois niveaux : Motivation : apprentissage d une technique de brossage. Dépistage : trimestriel ou semestriel selon la susceptibilité à la carie et cela dés l age de quatre ans. Mesures prophylactiques : il est nécessaire en effet : d intervenir pendant la période d élaboration de l , en donnant aux jeunes enfants des comprimés de fluor ; cela permet, selon MARTHALER (1970) [54] une diminution de 40% des caries au niveau des puits et fissures, et de 71% sur les surfaces lisses. de sceller les puits et fissures de l émail à l aide de matériaux (sealants) et ce, un mois à un an après l éruption des dents L hygiène bucco-dentaire. Il ne suffit pas dire : «il faut se brosser les dents», il faut expliquer et montrer Quand? Dés l éruption des dents en bouche : chez le tout petit, la maman pourra utiliser une compresse ou un coton-tige ; il est bon d habituer le nourrisson à un nettoyage buccal journalier. Les séances de brossage en famille seront toujours un bon stimulant Comment et avec quoi? La brosse à dents est un instrument qui doit être adapté à l enfant : il existe différentes tailles selon les âges. Les critères de choix sont : -petite tête ronde, -brins synthétiques, -manche adaptée à l enfant. Selon l âge les méthodes diffèrent : Jusqu à cinq ans, un enfant n a pas acquis une motricité suffisamment fine, ni la latéralisation, ni le schéma corporel, il est donc recommandé aux parents de faire ce brossage suivant, la méthode «scrub» BETTEMBOURG et COLL.1988 [10]. -méthode de brossage horizontale, -méthode avec mouvements de va- et vient, 28

29 -méthode sur quatre cadrans bouche ouvert, -enfant allongé où débout, la maman étant située derrière. De cinq à sept ans, l enfant acquiert la latéralisation et une motricité plus développée, on recommande alors la même méthode de brossage mais sous surveillance des parents. A partir de huit ans, la méthode sera la même que celle employée chez l adulte Combien de temps? On recommandera un brossage tri quotidien (matin, midi et soir).pendant 3 minutes. D après PINKHAM (1975) [68]: «le degré de propreté après le brossage n a rien à voir avec la durée de celui-ci» Enseignement au cabinet dentaire. Pour les praticiens, au cabinet dentaire, la meilleure incitation à l hygiène bucco-dentaire chez l enfant consiste en l utilisation de comprimés révélateurs de plaque. Il est évident que la coloration, visualisant les endroits à brosser, est très motivante chez l enfant, les brossages seront d autant mieux réalisés par la suite. Outre l enseignement des techniques de brossage, la motivation concernant l hygiène bucco-dentaire comprend des conseils sur l alimentation. Cette dernière fait partie des comportements acquis et difficiles à modifier. Dés la naissance, des conseils sont donnés par les pédiatres concernant la composition des repas et la nature des aliments. Cependant en cas de problèmes carieux, il conviendra d examiner l équilibre entre les nutriments, la consistance des aliments et le nombre des prises alimentaires. 2.2 Le dépistage Le dépistage permet de soigner rapidement grâce au diagnostic précoce ; ceci implique : -des contrôles réguliers BTTEMBOURG et COLL. (1988) [10], -la prise de radiographies inter proximales (bitewing) qui permettent de dépister les atteintes carieuses non décelables à l examen clinique. 2.3 Prophylaxie de fluor [51] [32] [89] [27] Le fluor, halogène, électronégatif de symbole F reste incontestablement le seul élément qui a fait ses preuves dans la prévention de la carie dentaire. En effet, le fluor présente une grande affinité pour les tissus calcifiés notamment pour l` dentaire qu il rend plus résistant à la carie. En présence de caries, il contribue a la diminution de l`activité cariogène par son action enzymatique et par ses propriétés bactériostatiques, et ceci essentiellement au niveau de la plaque bactérienne. Il existe plusieurs modes d`utilisation de fluor : 29

30 La prophylaxie par voie topique Il s`agit essentiellement d`applications topiques ou électrolytiques Les applications topiques Il existe plusieurs méthodes : brossage par dentifrice fluoré badigeonnage individuel application avec porte empreinte individuelle utilisation des portes empreintes thermoformées les bains de bouche fluorée Les applications électrolytiques (galvano fluor). Apres avoir bien séché les dents et mouillé la porte empreinte on établit une différence de potentiel en courant continu et les ions fluor se déposeront sur la dent chargée positivement. La durée de séance et du temps d exposition varient en fonction de l intensité qui peut atteindre 5MA (milliampère) au bout d une minute. Pour la prophylaxie des caries. Il faut une à deux séances tous les six mois La prophylaxie par voie systémique L absorption de comprimés fluorés [51] [93] Elle se fait dès la naissance jusqu à 16 ans environ. La posologie moyenne est fonction de dosage de fluor dans l eau de boisson courante (pour les comprimés de fluorure de sodium de 0,553g soit 0,25mg de fluor élément) :(tableau 3). Tableau III : Posologie des comprimés fluorés [93] Concentration du fluor dans l eau de boisson (mg /L) Age (ans) <0,3 0,3-0.7 >0, ,25 mg/jour 0,0 mg/jour 0,0 mg/jour 2-3 0,50 mg/jour 0,25 mg/jour 0,0 mg/jour ,00 mg/jour 0,50 mg/jour 0,25 mg/jour Les comprimés peuvent être avalés ou dissous dans un peu d eau. Pour les nourrissons, diluer un comprimé dans le biberon. L enfant assez grand laissera fondre le comprimé dans la bouche, réalisant ainsi un véritable «bain de bouche». L absorption des ampoules de fluorure de sodium. 30

31 Elles sont dosées à 0,4 mg de fluorure de sodium par ampoule. Deux ou trois ampoules peuvent être absorbées par semaine, mais toujours sur prescription Absorption d eau fluorée [27,93] La consommation d une eau fluorée a permis de mettre en évidence l effet cariostatique du fluor. Aux états-unis, le principe selon lequel une prophylaxie de la carie dentaire par une judicieuse fluoration des eaux de boisson serait bénéfique; est admis depuis long temps et prés de 50 millions d américains en absorbent chaque jour. Des études épidémiologique au Sénégal ont permis de montrer que, cette consommation d eau fluorée (0,8mg /l) ne produit aucun phénomène pathologique, et permet de plus la très sensible baisse de la prévalence des caries qu on pouvait atteindre Les obturations préventives : Les obturations préventives à l amalgame d argent : Présentée par Hyatt sous le nom d odontotomie prophylactique, cette technique a pour définition : «l obturation systématique de tous les sillons qu il y ait ou non apparence de carie».pendent longtemps cette méthode a été la seule valable ; actuellement, elle est abandonnée depuis l avènement des sealants. 31