IDYLIS SUPERTONIC VERSION POUR UN COURTIER D ASSURANCE

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1 IDYLIS SUPERTONIC VERSION POUR UN COURTIER D ASSURANCE 1. RECUEIL DES BESOINS ET DES EXIGENCES 2. FICHE D INFORMATION ET DE CONSEIL pour le contrat d assurance-vie indiqué ci-dessus [Recueil des besoins et conseils (L du code des Assurance)] Conformément à la réglementation en vigueur, (cf le rappel ci-dessous), votre Cabinet doit avoir mis en place une démarche de commercialisation des produits d'assurance. Cette démarche doit s appliquer quel que soit le contrat d assurance que vous commercialisez, dont ceux distribués par l Union Financière George V. Si vous n avez pas établi un protocole de gestion spécifique pour votre Cabinet et mis en place, vous pouvez utiliser les 2 documents que nous mettons à votre disposition en pièce associée à ce fichier PDF. RAPPEL : Avant la souscription d un contrat d assurance-vie, plusieurs informations doivent impérativement être données aux clients par un intermédiaire (Courtier - Mandataire d Intermédiaire d Assurance (MIA)). La loi les présente dans les 3 temps suivants. - Les informations dues au client avant la conclusion d un premier contrat d assurance. Vous devez indiquer à tout nouveau client : - Votre nom et votre adresse professionnelle. - Votre numéro d immatriculation à l ORIAS, ainsi que les moyens lui permettront de vérifier cette immatriculation (Site internet : orias.fr) ; - Que vous ne détenez pas une participation directe ou indirecte, supérieure à 10% des droits de vote au capital d une entreprise d assurance; - Qu aucune entreprise d assurance détient une participation, directe ou indirecte, supérieur à 10% des droits de vote de votre Cabinet. - Les coordonnées de l organisme qui vous contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), 61 rue Taibout, Paris Cedex 9 Site Internet : - Vous devez indiquer au souscripteur éventuel ancien ou nouveau client que vous n êtes pas soumis à un lien d exclusivité avec une compagnie d assurance et que vous n êtes pas en mesure de fonder vos conseils sur une analyse totale de tous les contrats du même type. Ces informations ne sont à communiquer qu aux nouveaux clients. Toutefois, en cas de changement affectant l une de celles-ci, vous devrez en informer vos clients lors de la modification de leur contrat, ou bien lors de la souscription d un nouveau contrat. - Les informations liées au devoir de conseil. Vous devez préciser avant la conclusion d un contrat : - Les besoins et les exigences exprimés par le client : RECUEIL DES BESOINS ET DES EXIGENCES, - Les raisons motivant le conseil fourni quant au contrat proposé : FICHE D INFORMATION ET DE CONSEIL Recueil des besoins et conseils (L du code des Assurances). - Les modalités de communication de ces informations. La réglementation oblige à ce que toutes ces informations soient écrites. Aussi avant la conclusion du contrat, vous devrez communiquer à votre client l ensemble des informations indiquées ci-dessus ; c est ce que vous ferez en lui remettant le «RECUEIL DES BESOINS ET DES EXIGENCES» et les «FICHE D INFORMATION ET DE CONSEIL Recueil des besoins et conseils (L du code des Assurance)..

2 Nom du Cabinet: Date du rendez-vous N d enregistrement ORIAS I I I I I I I I I IDENTITÉ Nom Prénom Date de naissance Age : ans Adresse complète : RECUEIL DES BESOINS ET DES EXIGENCES Ce document est à remplir dans le cadre de l application de l article L II-2 du code des assurances. Les réponses à ce recueil ne préjugent pas des modalités d acceptation des contrats qui seront présentés pour une souscription Téléphone : Profession : Secteur d activité : Régime de protection juridique : aucun, mineur, Sous tutelle, sous curatelle. Régime juridique : Célibataire, Marié, PACS Divorcé. Pour les personnes mariées : Communauté légale séparation de biens, Com. universelle, régime matrimonial autre : Questionnaire Votre objectif principal du placement envisagé est : Épargner en vue de la retraite Valoriser un capital en vue de la retraite Compléter vos revenus actuels Constituer une épargne en vue d'un projet (le définir : ) Transmettre un capital Constituer un capital de sécurité Garantir un capital décès Autre (à définir : ) A quel horizon cet objectif est à atteindre? moins de 8 ans Durée minimum : ans 8 ans et plus Durée envisagée : ans CONNAISSANCE DU PATRIMOINE FINANCIER POUR DÉTERMINER UN FUTUR PLACEMENT EN ASSURANCE-VIE. Un contrat d'assurance-vie est assimilé à un placement financier avec un risque de perte en capital, sur lequel nous attirons votre attention. Pour déterminer l'implication d'un nouveau contrat, selon son objectif, l'enveloppe global de vos placements financiers doit être connue. Approche détaillée MONTANT À RÉPARTIR SÉCURITAIRE PRUDENT DYNAMIQUE Livrets (A, B, Codevi, PEP, Liquidités, compte courant) Épargne Logement (CEL, PEL) Assurance-vie (*) Compte Titre, PEA, SICAV, FCP, FCPI (*) Epargne salariale (PEE, PERCO) Stock options Patrimoine financier - Montant total (*) En assurance-vie et compte titre : En % % % % 100% - Les placements sécuritaires correspondent à des fonds en euros, Monétaires, fonds assortis d une garantie ou de protections. - Les fonds prudents ou dynamiques correspondent essentiellement à des valeurs basées sur les marchés boursiers (Actions, Obligations). - Les supports immobiliers (SCI, SCPI) ne sont pas basés sur les marchés boursiers et sont Estimation globale approchée Si l approche détaillée n est pas souhaitée par l investisseur indexés sur l évolution du marché immobilier. MONTANT TOTAL SÉCURITAIRE PRUDENT DYNAMIQUE Patrimoine financier - En % % % % 100% TOTAL ANNUEL VOUS CONJOINT AUTRE Montant des revenus annuels du foyer 4 DÉTERMINATION DE LA RÉPARTITION DES PLACEMENTS PAR GESTION POUR UN FUTUR PLACEMENT EN ASSURANCE VIE Pour un nouvel investissement en assurance-vie, et en se basant sur la répartition du patrimoine financier actuel, merci de compléter le tableau ci-dessous, en indiquant, la répartition qui serait affectée aux placements sans risque et, en complémentarité, aux autres formes de gestion Répartition du solde du placement à risque en fonction des gestions Approche financière Taux de référence des placements en gestion sans risque (1) % du futur placement en gestion sans risque (Personnalisat ion du taux) % du futur placement en gestion à risque (2) (100% diminués du % choisi en gestion sans risque (colonne précédente) Défensive (3) Offensive (4) Opportuniste (5) Total Sécurité totale 100% 100% % Prudente Supérieur ou égal à 75% soit 100% Équilibrée De 40 à 60% soit 100% Dynamique Opportuniste / Conjoncturelle (5) Inférieur ou égal à 25% soit 100% 0% à 100% en fonction des choix du gestionnaire (5) 100% 100% (1) Les placements en gestion sans risque correspondront aux investissements suivants : fonds en euros, Monétaires, ou fonds assortis d une garantie ou de protections. (Pour ces derniers fonds de type Unité de Compte, la forme sécuritaire correspond exclusivement à la garantie du capital à son échéance). (2) Les placements en gestion à risque correspondent aux investissements réalisés avec des UC dont la valorisation est basée sur les marchés boursiers ou indexée sur l évolution du marché immobilier. (3) défensive : fonds principalement investis en obligations ou immobilier (SCI/SCPI) (4) offensive : fonds principalement investis en actions. Suite au verso (5) Opportuniste ou conjoncturelle : Allocation d actifs variable réalisée par un gestionnaire agréé.

3 Analyse de l investissement envisagé L investissement envisagé va correspondre : à un transfert d une part du patrimoine financier actuel évalué au recto ( 3). à un transfert d une part du patrimoine immobilier (après une vente) à l arrivée d un capital à l affectation d une partie de mes revenus pour la constitution d un capital Pour un investissement en capital, quel pourcentage de votre patrimoine financier, cette opération représentera-t-elle? Inférieur à 20% entre 20 et 50% plus de 50% Pour une opération d épargne régulière, quel pourcentage de vos revenus cette opération représentera-t-elle? Moins de 5% entre 5 et 10% entre 10 et 20% plus de 20% (A préciser) % Spécifications techniques de l approche financière de votre futur placement en Unités de Compte Concernant les parts de supports (Unités de Compte) prévus dans les gestions à risque («Défensive», «Offensive» et «Opportuniste», vous êtes informé et savez : Ces parts sont représentées par des placements dont les cotations varient selon l offre et la demande (indexée sur les marchés boursiers pour les SICAV FCP, indexée sur l évolution des marchés immobiliers pour les SCI SCPI) Que les performances passées ne garantissent pas les performances futures Qu elles peuvent varier à la hausse comme à la baisse, Que les documents spécifiques à ces valeurs sont disponibles sur simple demande, ou accessible notamment sur internet via les sites de leurs promoteurs ou encore pour les SICAV et FCP sur le site de l AMF. Proposition relative au choix du contrat En tenant compte de vos besoins et de vos exigences, et au regard des informations que vous avez fournies ci-dessus, nous vous proposons de réaliser un placement en assurance-vie du type suivant : Type de contrat Contrat à versements libres Contrat à versements programmés Montant du versement initial Cotisation annualisée : Répartition des supports financiers et approche financière Sur les bases de l approche financière ci-dessus, Je souhaite que la répartition des versements à la souscription entre les supports qui me seront proposés, corresponde à l approche financière indiquée dans ce questionnaire. Informations pratiques et réglementaires Je suis informé : - Qu un intermédiaire d assurance, conformément à l article L II-2 du code des assurances, doit avant la conclusion d un contrat d assurance, recueillir par écrit mes exigences et besoins et formuler les raisons qui motivent le conseil fourni quant à un produit d assurance déterminé. - Que les données à caractère personnel me concernant peuvent faire l objet d un traitement informatique à l usage, selon le cas, de mon intermédiaire d assurance, les assureurs, les organismes professionnels de l assurance. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée le 7 août 2004 relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Liberté, vous disposez d un droit d accès, d opposition et de rectification de toutes les données me concernant, dans les conditions des articles 38, 39 et 40 de la même loi, en m adressant, selon le cas, à mon intermédiaire, à l assureur. - Que mon intermédiaire me remettra par écrit, conformément à l article L du code des assurances, des informations relatives à son identité, son immatriculation à l ORIAS, aux procédures de recours et de réclamation, ainsi que le cas échéant, à l existence de liens financiers avec une ou plusieurs entreprises d assurances. - Que les exigences et les besoins détaillés dans ce questionnaire ont été déterminés à partir des données que j ai communiquées. Il m est donc recommandé d informer mon intermédiaire de tout changement concernant ces données. Fait à le - Nom, Prénom et signature du conseiller - Référence obligatoire du N ORIAS Signature du Client précédé de la mention «Bon Pour Accord» Référence ORIAS I I I I I I I I I Doc recueil des besoins et des exigences version fev. 08

4 Cabinet (tampon) Destinataire N d enregistrement ORIAS I_I_I_I_I_I_I_I_I Interlocuteur : Qualité : Contrat Idylis Supertonic FICHE D INFORMATION ET DE CONSEIL Recueil des besoins et conseils (L du code des Assurances) Cher Client, Date de cette fiche : J ai le plaisir de vous confirmer les termes de notre récent rendez-vous du au cours duquel j ai abordé l hypothèse de vous proposer de souscrire un contrat d assurance adapté à vos besoins et exigences actuelles. Aussi, vous trouverez ci-joint la fiche d information et de conseil du contrat d assurance-vie IDYLIS SUPERTONIC qui fait suite aux besoins et exigences que vous avez exprimés dans le document «Recueil des exigences et besoins» annexé à la présente. Préalablement, et conformément à la réglementation relative à l intermédiation, Je vous informe que : - J agis dans le cadre de cette proposition, comme courtier d assurance, immatriculée au Registre des intermédiaires (ORIAS) sous le numéro I I I I I I I I I. - Le Cabinet ne détient aucune participation directe ou indirecte des droits de vote ou du capital d une compagnie d assurance et aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte des droits de vote de mon activité ou du Cabinet. Je vous informe également que: - Le Registre des Intermédiaires est tenu par l'orias : 1 rue Jules Lefèvres Paris - En cas de difficulté dans la mise en oeuvre du présent contrat, vous devez en premier lieu, adresser votre réclamation par courrier à (Mention et adresse du courtier direct), et ensuite vous adresser à : Service Réclamation, Union Financière George V, 21 rue du Mont Thabor Paris, au moyen du formulaire de réclamation téléchargeable sur le site Internet L' Union Financière George V s'engage à vous apporter une réponse dans les 60 jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation et à accuser réception de votre demande sous 10 jours. Si le différend persiste ou s'il n'a pas pu être résolu par les procédures de gestion des réclamations mises en place, vous pourrez adresser votre réclamation à l'assureur : ACMN Vie 9 Boulevard Gouvion-Saint-Cyr Paris. Je vous rappelle enfin que vous pouvez adresser votre réclamation à l'autorité de Contrôle prudentiel (ACP), 61 rue Taitbout, Paris Cedex..ooOoo. Nous nous sommes rencontrés afin d étudier votre patrimoine financier en général, et déterminer l opportunité de réaliser à cette occasion un placement. Dans cet objectif, en application de l'article L du Code des assurances, nous avons rempli ensemble un document dénommé "Recueil des exigences et besoins" annexé à la présente et que vous avez signé. Cette étude personnalisée avait pour objectif de définir de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière d'assurance vie afin de vous proposer le contrat le mieux adapté à votre situation. Je vous rappelle encore qu un contrat d'assurance-vie est assimilé à un placement financier avec un risque de perte en capital, sur lequel J attire votre attention. Le futur contrat d assurance-vie que vous recherchez aura pour objectif principal avec un horizon d atteindre cet objectif dans ans. Nous avons pris connaissance de votre patrimoine financier, pour déterminer sa pondération entre les placements sécuritaires, prudents et dynamiques. MONTANT TOTAL SÉCURITAIRE PRUDENT DYNAMIQUE % % % En se basant sur la pondération de votre patrimoine financier actuel, et compte tenu de vos exigences aujourd hui, votre futur versement sera réparti comme vous le souhaitiez sur la (ou les) gestion(s) financière(s) suivante(s) : % du futur placement en gestion avec risque (*) 4 Approche financière % du futur placement en gestion sans risque (*) Défensive Offensive Opportuniste Total 100% 5 (*) Les différentes possibilités de gestion sont définies dans le «recueil des exigences et besoins» déjà établi ensemble. Le placement que vous envisagez va correspondre à un transfert de votre patrimoine immobilier / ou à une réallocation de votre patrimoine financier / ou l arrivée d un capital / ou la constitution d un capital. 6 Pour un investissement en capital, l'opération envisagée correspondra à cette date, à % de vos avoirs financiers, 7 Soit un versement de :. Pour une opération d'épargne régulière, l'opération envisagée correspondra à cette date, à Soit un versement annualisé de. % de vos revenus, Suite au verso UNION FINANCIÈRE GEORGE V Site web : ORIAS : - Sous le contrôle de l ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taibout, Paris Cedex 9 France.fr - Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conforme au Code des assurances.

5 Fiche d information et de conseil Page 2 C est sur la base de ces besoins et exigences que je vous propose de réaliser un placement en assurance-vie avec le contrat IDYLIS SUPERTONIC. IDYLIS SUPERTONIC est assuré par la Compagnie ACMN Vie, et diffusé en exclusivité par la Société Union Financière George V. Dans la documentation que je vous remets, le volet commercial introductif vous présente en page 2 la formule Idylis Supertonic. Je vous invite à en prendre connaissance pour détailler les nombreux atouts qu offre ce contrat. Il s agit d un contrat à versements libres programmés (obligatoire à l adhésion) et complémentaire (facultatif) dans lequel il vous sera possible d investir au choix entre plus de 50 supports d investissement dont un fonds en euro, ou une Société Civile Immobilière. La proportion entre les différents fonds permettra de respecter la répartition que vous souhaitez retenir à la souscription entre les différentes formes possibles de gestion. Bien entendu, comme il a été précisé sur le recueil des besoins et des exigences, la part de l investissement qui sera réalisée sur des fonds en Unités de Compte (SICAV ou FCP), est susceptible de varier dans le futur, à la hausse comme à la baisse. Aussi, pour pallier les inconvénients des fortes variations de certains supports, ce contrat propose des options de gestion qui permettront d arbitrer automatiquement : - vers un fonds monétaire si une valeur baisse au delà d un pourcentage déterminé ensemble, - vers le fonds en euros du contrat, pour sécuriser la part des plus-values réalisée par un fonds, ceci toujours sur la base d un pourcentage déterminé ensemble. Vous pourrez décider d appliquer ces règles d arbitrage automatique à un ou plusieurs des fonds retenus dès l adhésion au contrat. Enfin voici la liste des fonds correspondant à vos exigences, disponibles dans ce contrat : Placement en gestion sans risque Placement en gestion à risque (sélection à la Défensive (1) Offensive (2) Opportuniste (3) date de la lettre) (1) défensive : fonds principalement investis en obligations ou immobilier (SCI/SCPI) (2) offensive : fonds principalement investis en actions. (3) Opportuniste ou conjoncturelle : Allocation d actifs variable réalisée par un gestionnaire agréé. Le contrat Idylis Supertonic comporte également une garantie en cas de décès de l assuré avant le terme de l adhésion et une garantie décès accidentel. Ce contrat répondra pleinement au mieux aux objectifs que vous m avez indiqués. Par ailleurs, la documentation jointe avec le bulletin de souscription de ce contrat, détaille en Page 12, les informations réglementaires (frais d adhésion, sur versements, de gestion, d arbitrages individuels et automatiques et frais de sortie anticipée) qui doivent vous être communiquées pour ce type de placement. Chaque année, dans le courant du premier trimestre, vous recevrez une information détaillée de votre placement arrêtée au dernier jour ouvré du mois de décembre. A cette occasion,vous pourrez contrôler l évolution de votre contrat et des investissements s. En outre dans ce type de contrat, il est possible de faire librement des versements complémentaires ainsi que des arbitrages selon vos demandes. Pour toutes ces opérations, si vous décidez d en réaliser, vous recevrez de la part de la Compagnie d assurance-vie, un avenant ou un certificat confirmant l opération réalisée. Par ailleurs, des situations ponctuelles de cet investissement peuvent vous être adressées sur simple demande, Bien entendu je me tiendrai à votre disposition tout au long de ce placement pour répondre à vos demandes et l adapter aux évolutions futures de votre vie. Pour le bon ordre de ce dossier et pour respecter la réglementation (Article L II du code des assurances), nous signons ensemble cette Fiche d information et de conseil après le recueil de vos besoins et exigences que vous avez exprimés. Je vous en remettrai un exemplaire que je vous invite à classer dans le dossier que nous venons de conclure. Je vous remercie sincèrement pour la confiance que vous me témoignez. Fait à le Signature et nom du Conseiller Nom du Client Signature du Client (cachet et rappel de la référence ORIAS) Mention «Lu et Approuvé» ORIAS I_I_I_I_I_I_I_I_I Autres mentions réglementaires : Conformément à l article L II b, je vous précise également que mon Cabinet (nom) n est soumis à aucune obligation contractuelle d exclusivité de distribution. Si vous le souhaitez, je peux vous communiquer le nom des Compagnies avec lesquelles je travaille. Au titre de l'activité d intermédiation en assurance, nous sommes placés sous le contrôle de l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) : 61 rue Taitbout Paris Cedex Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 et à la recommandation 2013-R-01 de l Autorité de Contrôle Prudentiel du 8 janvier 2013 sur le recueil des informations relatives à la connaissance du client dans le cadre du devoir de conseil en assurance vie, nous vous informons que : vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant. vous pouvez exercer ce droit en vous adressant au service juridique, Monsieur le responsable du traitement des informations auprès de la CNIL, en nous envoyant un courrier ou un mail à l adresse suivante : suivicnil@ufgvcom. La fausse déclaration intentionnelle entraînera la nullité du contrat et la déchéance de la garantie. Les informations collectées serviront l établissement de votre contrat d assurance vie IDYLIS SUPERTONIC.. Les informations collectées seront consultables par les services production, gestion de sinistre et réclamation. Elles pourront également servir avec votre accord à des activités éventuelles de promotion.