LES SSIAD AUJOURD HUI

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1 Rencontre avec M. CANAPE Directeur adjoint de la direction générale des affaires sociales LES SSIAD AUJOURD HUI Etat des Lieux- Un grand décalage LES SSIAD AUJOURD HUI Entre les ressources qui diminuent et les besoins qui augmentent, les SSIAD doivent faire des choix difficiles ETAT DES LIEUX La perte de qualité de l offre de la structure est probable, voir certaine pour un grand nombre Une gestion de la croissance «Les structures de soins étaient des structures abritées, elles sont devenues des structures exposées» G. NIZARD Extrait du congrès UNASSI Lille septembre 2005 De la population (moyenne d âge, catégories, situation sociale) et de l évolution de ses besoins. De l espérance de vie liée aux progrès thérapeutiques. Des dépenses du service de soins (actes infirmiers et charges de personnel). De la charge en soins de base et soins techniques infirmiers plus lourde. Une gestion du manque Manque de financement Manque de personnel administratif (ratio trop faible d encadrement absence de direction - astreinte 7/7 jours pour l infirmière coordinatrice. Manque de formation des infirmières coordinatrices à la gestion d une telle structure. Manque de coordination voir relais difficiles avec les autres structures (HAD -SAD) ou les familles (APA, financement des aides). Manque de solutions pour certains usagers Manque de personnel aidesoignant sur le marché de l emploi, recours onéreux à l intérim pour les remplacements, vieillissement des personnels en place. Compensation du manque d aides à domicile auprès des personnes le soir, le week-end et pendant les vacances. Un budget prévisionnel 2006 inférieur à 2005, pourtant déjà déficitaire pour de nombreuses structures. Un alignement national des budgets grâce aux indicateurs. Des dépenses constituées essentiellement par les frais de personnel donc peu ou pas de marge de manoeuvre. Pas ou peu de fond de roulement. Une dépense d actes infirmiers exponentielle. 1

2 Des objectifs divergents Logique caritative, humaniste, d aide à la personne. Logique scientifique, liée au progrès de la recherche. Logique administrative, de service public qui se veut égalitaire Logique économique, liée à la rareté des moyens Comment concilier le manque avec les besoins exprimés? Diminuer le temps des interventions du personnel soignant Diminuer le nombre de passages chez l usager (2 ou 3 fois par semaine) Laisser des interventions le soir ou les fins de semaine au bénévolat des familles Attendre que ça passe Augmenter l activité artificiellement en partant du jour de l intervention IDE coordinatrice par ex. Faire des ventes publicitaires comme un calendrier, un loto Choisir et/ou garder les malades «légers», pas de personnes diabétiques sous insuline par ex. Diminuer le nombre de personnes aidées Ou encore? Licencier quelques personnels Négocier, pied à pied, en argumentant Rechercher de sponsors pour certaines actions, Demander des subventions aux communes Faire payer la différence aux usagers Impliquer les politiques du secteur Se regrouper, ouvrir des structures de complément pour diminuer les coûts Compter sur l intelligence de nos tutelles Il est préférable d allumer une petite chandelle que de maudire l obscurité. Proverbe oriental Prier pour être oubliée des restrictions S endetter un peu plus chaque jour (agios ou emprunt) Utiliser les indicateurs? Pour : Ils ciblent de façon assez précise la raison d être des SSIAD : La population aidée, Les soins effectués, Le personnel engagé Les coûts réalisés. Contre : Ils ne précisent pas LA QUALITE du SSIAD. Qu en est-il pour l usager? de la prévention de son aggravation, du retour à une autonomie optimum, de sa sécurité, de la coordination des actions en sa faveur, de sa satisfaction. Des activités annexes ne sont pas prises en compte La recherche et la mise en place de solutions de fin de prise en charge par le SSIAD, pour chaque client, La recherche de prestations complémentaires en faveur des personnes aidées ou des aidants naturels, La capacité de mobilisation du personnel devant une urgence, Leur capacité d accepter les changements, L implication des administrateurs du service. Elles vont pourtant potentialiser la qualité de l offre de soins du service. 2

3 C est le cas également pour : Les comparaisons sont difficiles à réaliser au vu des différences : La collaboration avec d autres services : réseaux de santé, clic, secteur d hospitalisation ou d hébergement et autres services, L encadrement et la formation de stagiaires du secteur sanitaire et/ou social, La participation à la recherche, à l information, au regroupement des autres SSIAD. Elles ont un impact indéniable sur le coût de la structure! Les conventions collectives et accord locaux, Le terrain, secteur géographique, réseau routier, flux de circulation, répartition de la population, implantation des aides, La finalité du SSIAD, ses habitudes et ses engagements, Les pratiques médicales, durée moyenne de séjour hospitalière, réponse en urgence, prescriptions, La population, ses demandes et habitudes, Les agents, rotation, vieillissement, pénurie, Les services de l état, dans chaque département. Une conciliation difficile HUMANISME PERFORMANCE QUALITE RENTABILITE EFFICIENCE «Nous devons refuser de nous laisser emporter par le courant, un homme qui se noie ne peut pas sauver les autres» GANDHI Comparatif selon la situation géographique: COÛT DES ACTES INFIRMIERS Un passage Deux passages En ville Férié En plaine avec IK Férié Montagne avec IK Férié Indemnité kilométrique 5 cv 7 cv Tarif fiscal 3

4 FRAIS DE PERSONNEL Moyenne des coûts journaliers par pathologie: Mini Max P.Diabétique P.Grabataire P.chronique Comparatifs des salaires du personnel sans ancienneté selon les différentes conventions ou statuts : Aide soignant Fonction publique hospitalière Fonction publique territoriale FEHAP Convention collective unique Mutuelle Infirmière Coordinatrice Fonction publique hospitalière Fonction publique territoriale FEHAP Convention collective unique (moins 50 lits) (plus 50 lits) Mutuelles LES SSIAD services pour places, le taux d équipement moyen est de 19 pour 1000 personnes de + 75 ans avec de grandes différences d un département à l autre ( 17 pour la Corse et 23 pour le Nord). La moyenne de places en SSIAD est de 40 places en Les SSIAD sont gérés par Les CCAS : 10% Les hôpitaux : 13% Le secteur associatif : 55% Les patients, avant la réforme sont des personnes âgées : 96% de + 60 ans, 4% de 60 ans. Ils sont très dépendants (43% de GIR 1 et GIR 2) et vivent à 35% avec leur conjoint(e), 30% seul(e) 18% avec leur descendance Ils nécessitent l intervention quotidienne d une aide soignante. Pour près d un patient sur deux, le SSIAD intervient suite à une hospitalisation. Le personnel est composé à 80% d aides soignantes soit 29 AS pour 100 places. Il y a peu d IDE salariées ce sont surtout les IDE libérales qui assurent les soins infirmiers (13% des visites). A l occasion de la canicule, l Etat a pris conscience de la carence du maintien à domicile. Le Ministère n avait pas ou peu d informations sur le fonctionnement des SSIAD. Pourquoi le forfait des SSIAD est-il supérieur aux forfaits en établissements? 4

5 EVOLUTION Création de places de SSIAD places forfait moyen euros places forfait moyen euros places forfait moyen euros La réforme à mis en place la journée de solidarité et permis la création du CNSA, établissement public qui doit répartir les crédits Personnes Agées et Personnes Handicapées via les DRASS & DDASS. Ses missions : 1. Assure l égalité territoriale 2. Recherche, Etude, et Gestion pour le Fonds d aide à Domicile (formation Aide Soignante et Infirmière par ex). Plan Vieillissement et Solidarités (décret du 6/11/03) Création de places de SSIAD entre : l objectif étant plus de places fin Création de places en établissements et de places en accueil de jour. Le Plan Vieillissement I se termine fin 2007, le gouvernement annoncera prochainement le Plan Vieillissement II ayant pour objectif «le libre choix de la personne» avec le recentrage de l offre à domicile, le développement des places en SSIAD et un rebasage des budgets qui ne sont pas à la hauteur des besoins actuels. Pas de création de places d hébergement. Décret n du 25 Juin 2004 Ouverture élargie au public bénéficiaire (Personnes Handicapées, Personnes âgées de 60 ans), avec une plus grande diversification des compétences, une meilleure coordination, un renforcement des rôles et missions de l Infirmière Coordinatrice. Elle doit être le «maillon» indispensable dans la coordination des différents partenaires du domicile (libéraux, réseau etc. ). Un libéral ne devrait plus passer chez un patient sans avoir informé l infirmière coordinatrice par ex. Conséquences pour le service : modification de l organisation de la prise en charge et changement de la relation entre soignant/patient. La gestion administrative d une prise en charge : 1. Plus aucune différence liée à l âge. 2. Plus besoin de dérogation pour la prise en charge des personnes handicapées mais il faut toujours une dérogation des deux autorités (PH-PA) pour une extension et/ou modification des capacités du service. 3. Pas de prise en charge possible pour les personnes handicapées si le SSIAD n a pas de places personnes handicapées. Les fonds ne proviennent pas du même organisme de financement ce qui pose problème aux tutelles mais plus au SSIAD grâce au forfait global. Pour l acceptation d une prise en charge, on ne doit plus raisonner par l âge mais par la pathologie. Le personnel AMP est présent pour la prise en charge des personnes handicapées et l AS pour la prise en charge des personnes malades. En aucun cas, une AMP, une DEAVS ou une personne non qualifiée ne peut remplacer une aide soignante dans un SSIAD, même en CDD : ce serait une faute professionnelle. Un service de soins ne peut pas dépasser 100% du nombre de journées autorisées par les tutelles. L intervention doit être organisée 7 jours sur 7. Arrêté du 27/7/05 Le SSIAD doit établir un rapport d activité et remplir des indicateurs. Ils sont une base de travail, un moyen utilisé pour donner une image des SSIAD aux tutelles et permettre de les harmoniser au plan national. 5

6 Les indicateurs ne reflètent qu une partie de l activité du service et donc une justification des dépenses, dans le rapport d activité, est très importante voir indispensable pour négocier ensuite un budget supplémentaire. Au 31 octobre envoyer le budget prévisionnel (N+ 1) avec 5 indicateurs N de l année N+1. Au 30 avril envoyer le compte administratif (N-1) et les 14 indicateurs de l année N-1. Décret n du 17 Février 2006 Il remplace les modalités de tarification d un forfait journalier vers une dotation globale. En cas de contestation, il est toujours possible d aller devant le juge de la tarification. Le Ministère est conscient que les crédits ne sont pas à la hauteur des besoins des SSIAD qui sont reconnus pour leur compétence. Il reconnaît leur importance dans le cadre du maintien à domicile et sait qu ils disposent de personnel qualifié et encadré. RELATION HAD SSIAD La prise en charge de personnes lourdes qui ne relèvent ni des SSIAD ni de l HAD pose problème. Le ministère réfléchit à une organisation de leur prise en charge : doit-on mettre en place une structure intermédiaire? Etendre les actes à l HAD? Ou au SSIAD? Ou une mutualisation HAD/SSIAD? Quelle coordination? Comment évaluer les soins? Le coût de la prise en charge? Cotation? Ratios? L UNASSI participe à cette réflexion et la réponse est à venir. Nadine RENARD ASIAPAD 6