Le suivi systématique des grands prématurés

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1 Le suivi systématique des grands prématurés Alec AEBY MD,PhD Neuropédiatre, Hôpital Erasme-ULB Coordinateur Centre Henri Szliwowski Centre interhospitalier de suivi des enfants nés grands prématurés-ulb Hôpital Erasme, C.H.U. Tivoli, Hôpital Civil Marie Curie, Clinique Edith Cavell

2 Introduction Prématurité (< 37 semaines) Fréquente dans les pays industrialisés (7-15%)( Mc Dormann, 2007) Causes

3 Conséquences Introduction Troubles moteurs» Développement moteur anormal 50%, troubles moteurs mineurs age scolaire (Pedersen, 2000)» IMC (5-15%) Troubles cognitifs-langagiers (25-50%) EPICURE, VICS (<28 sem AG) MDI < 1DS / N (Wood 2000, Doyle 2004) Age scolaire (Bhutta, 2002)» ADHD» Troubles apprentissage (écriture, lecture, calcul)» Troubles du langage (phonologie, compréhension, mémoire verbale, pragmatique) (Taylor, 1995; Taylor, 2000; Anderson, 2008)» Troubles neurovisuels Troubles psychiatriques (Bhutta, 2002) Anxiété, depression, phobies Surdité, épilepsie, hydrocéphalie (Wood, 2000)

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5 Lésions cérébrales Encéphalopathie du prématuré (Volpe, 2009) Atteinte de la substance blanche (50%) Lésions axonales/ neuronales associées Thalamus Noyaux de la base Cortex cérébral Tronc cérébral Cervelet Hémorragie de la matrice germinale + Hhie intraventriculaire et infarctus Hémorragique (5%)

6 Pre-OLs OL progenitor pre-ol immature OL mature OL Poliak S et al., Nature Reviews Neuroscience 2003 Khwaja O et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008

7 Leucomalacie périventriculaire Focale Nécrose SB perte composants cellulaires Kystique (<5%) Non-kystique Diffuse (white matter injury) Gliose sans nécrose focale

8 «Quelles répercussions sur développement enfant?»

9 1. Séquelles motrices Evolution du tableau clinique Avant l âge de 4 mois signes absents ou non spécifiques interaction visuelle peu soutenue, hypotonie axiale (déficit des fléchisseurs du cou, prédominance des extenseurs du cou), pas de coordination main-oeil 4 à 8 mois la spasticité physiologique du nourrisson ne disparaît pas, persistance réflexes archaiques 8 à 12 mois installation de signes spécifiques hypertonie spastique des muscles adducteurs des cuisses (signe du ciseau), ischio-jambiers (angle poplité refermé), et triceps suraux (pieds en équin) avec exagération des réflexes myotatiques (syndrome pyramidal) station assise non acquise

10 Diplégie ou hémiplégie ou quadripérésie spastique marche acquise tardivement (2-4 ans) dans les formes modérées (marche anormale, sur la pointe des pieds ou en triple flexion) ou non acquise dans les formes sévère Signes associés atteinte limitée à la région périventriculaire : intelligence normale atteinte étendue au cortex cérébral : troubles cognitifs et épilepsie fréquents

11 Diplégie spastique

12 Diplégie

13 Leucomalacie périventriculaire: atteinte des fibres pyramidales les plus internes en premier lieu, donc atteinte prédominant aux membres inférieurs

14 2. Séquelles cognitives EPICURE (<26 semaines, Johnson et al.,2009) Severe (<55) Moderate (55-69) Mild (70-84) Normal (85+) ,5y (BSID) 6y (KABC) 11y (KABC) Marlow et al., 2005 (<26 sem)

15 Continuum en fonction âge gestationnel

16 3. Troubles des apprentissages Aarnoudse et al.,2009

17 3. Troubles des apprentissages Etude Ecosse sur enfants d âge scolaire Special Educational Need (SEN) chez 4,9% populations 8,4 % prématurés, 4,7% nés à terme OR 37-39s: s: s: s: 6.92 Mackay et al.,2010

18 4. Troubles sensoriels Visuels Préchiasmatiques Rétinopathie du prématuré Strabisme, amblyopie, troubles de la réfraction (myopie : 2 à 3 fois plus fréquente), déficit de l'acuité visuelle, troubles oculomoteurs Le strabisme convergent :» 15% prémas» 26 à 60% IMOC nécessite un diagnostic et un traitement précoces afin de limiter le risque d'altération de la fonction visuelle Si la vision binoculaire n'est pas préservée, il apparaît une amblyopie (22% des prémas < 32 semaines) Les troubles oculomoteurs sont fréquents, ils perturbent l'exploration visuelle et la construction des notions spatiales

19 Troubles visuels Rétrochiasmatiques = Cerebral visual impairment (CVI)* Touche 50 à 60% des IMC Fréquent chez le prématuré, LMPV touche fréquemment régions postérieures Troubles de Attention visuelle (NEPSY) Capacités visuospatiales (intégration visuo-motrice, mémoire visuelle, discrimination visuelle, relations visuospatiales entre les objets, recopier en trois dimensions etc.)» JL0, K-ABC gestalt, NEPSY, MVPT-R, etc. Reconnaissance des objets (agnosie visuelle) Perception du mouvement (biological motion) *En l absence d une anomalie oculaire majeure

20 Troubles visuels: cerebral visual impairment

21 Troubles auditifs Le déficit auditif se retrouve chez 2 à 4% des anciens prématurés (10 à 15 fois plus fréquent /enfants nés à terme) Causes : asphyxie périnatale, méningites, médicaments ototoxiques, hyperbilirubinémie, intubation endotrachéale entraînant un dysfonctionnement tubaire 50% des prémas avec dysplasie bronchopulmonaire développent des otites moyennes récidivantes durant la première année avec déficit auditif

22 6. Troubles langagiers

23 Results MD svc Left superior temporal gyrus Aeby et al.2012

24 VLBW (<1500g) (Skranes et al.,2007)

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26 Que proposer? Suivi systématique Intêret d un suivi systématique de la population de prématurés «à risque» (càd < 32 semaines AG) afin Dépister les prématurés dont le développement est suboptimal Afin de leur offrir une prise en charge (kiné, psy, logo, etc.) pour améliorer le pronostic moteur, cognitif, psychoaffectif et de bien être (parentalité adéquate )

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31 Prise en charge Prise en charge avant 9 mois présente des avantages notables sur le développement moteur et comportemental (Blow Hospers et al. 2005) Pour tout type intervention confondues, les prises en charge les plus efficaces sont celles qui sont «combinées» impliquant l enfant (exploration motrice active, stimulation auditive, vestibulaire, tactile, visuelle, technique de diminution du stress, etc.) les parents (apprentissage de techniques pour manipuler et porter l enfant, prise de conscience de ses compétences, amélioration de la capacité à comprendre le langage non verbal de son enfant, etc.) (Barnard et coll., 1987 ; Harrison et coll., 1991 ; Lawhon, 2002 ; Johnson et coll., 2006). Malgré leurs disparités, les différents types de prises en charges combinés ont pour point commun de tenter d améliorer la sensibilité parentale à l enfant (i.e. la réceptivité et la reconnaissance des différents signaux et comportements que peut émettre l enfant).

32 Centre de suivi des grands prématurés 30/06/2014, le comité de l assurance a approuvé le projet de convention en matière de suivi diagnostic des enfants nés grands prématurés 6 centres belges reconnus par INAMI Anvers, Gand-Brugge, KUL, IRIS-UZ Brussel, CHU Liège- Rocourt, Erasme Minimum 100 nouveaux patients / an Il y a deux groupes de patients qui sont concernés par la convention: a. Groupe 1 : - Enfant né avec AG< 31 semaines (sont donc visés les enfants nés avec un âge gestationnel jusque 30 semaines et 6 jours de grossesse) - PN< 1500 grammes b. Groupe 2 : - Enfant né AG 31 semaines de grossesse (sont donc visés les enfants nés au maximum à la 31 ième semaine et 6 jours de grossesse et ayant donc moins de 32 semaines et un poids supérieur ou égal à 1500 grammes)

33 Les bilans Le groupe 1 a droit à 4 évaluations multidisciplinaires: A (3-5 mois d'âge corrigé), B (9-13 mois AC), C (22-25 mois AC), D (4,5-5,5 ans). Le groupe 2 a droit à deux bilans (choix entre A,B,C pour le premier et D pour le deuxième). Bilan A, B et C Psychologue (Bayley cognitive et langagière), kiné et médecin Bilan D Psychologue (WPPSI-III), kiné et logopéde (EVALO 2-6, NEEL, ELO et Tedi-Math) et médecin

34 Les bilans Le bilan A prévoit spécifiquement : Une consultation médicale (avec un médecin spécialiste prévu à l article 8 1 er, point b de la présente convention) avec comme objectif la réalisation des évaluations suivantes : Evaluation clinique générale avec suivi des courbes de croissance staturo-pondérale Evaluation neurologique et développementale Evaluation du développement sensoriel ; Une consultation psychologique (qui peut se réaliser en consultation conjointe avec le médecin et/ou le kinésithérapeute) de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire et ses parents : Soutien à la parentalité Dépistage des troubles relationnels précoces Une consultation avec le kinésithérapeute de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire : Examen neuromoteur Conseil de positionnement et de portage de l enfant Une consultation avec un assistant social (si indiqué): Aide les parents dans leurs démarches administratives ou toutes autres démarches d aides sociales Discussion et synthèse des observations lors d une réunion d équipe Discussion (du médecin et d un autre membre de l équipe) avec les parents du bénéficiaire des résultats des examens effectués et recommandations (durée moyenne prévue de cette discussion : 0,5 heure) Renvoi vers des traitements appropriés en cas de détection de trouble(s) Rédaction d un rapport avec les observations et les recommandations à l intention du médecin généraliste du bénéficiaire ou du pédiatre traitant.