SECURISER la PRISE en CHARGE MEDICAMENTEUSE

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1 SECURISER la PRISE en CHARGE MEDICAMENTEUSE Une affaire collective en raison de la complexité du circuit du médicament 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 1

2 Processus «prise en charge médicamenteuse» 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 2

3 Les 3 types de barrières de sécurité : 1 Prévention : l événement redouté ne se produit pas. Suppression du danger : Arrêt d une activité ; Retrait d un médicament dangereux. Suppression du risque : Modification du processus de prise en charge ; Augmentation des moyens ; 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 3

4 Les 3 types de barrières de sécurité : 2 Récupération : l événement redouté est intercepté avant de provoquer un dommage. Logiciel de prescription du médicament détectant les erreurs de posologie, les interactions médicamenteuses. Double vérification : calculs des prescriptions, groupe sanguin, identité du patient(port du bracelet). 3 Atténuation : les conséquences (dommage) de l événement redouté sont minimisées. Cylindres d oxygène relayant une panne des fluides médicaux ; Chariot d urgence ; Equipe «Urgences vitales». Les barrières de sécurité peuvent manquer. Les barrières de sécurité peuvent comporter des vulnérabilités. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 4

5 Le modèle du «fromage Suisse» (J. REASON) : BARRIÈRES RISQUES DOMMAGES ALIGNEMENT DES VULNÉRABILITÉS 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 5

6 Les 2 modèles d analyse des accidents : Modèle traditionnel : modèle centré sur la personne impliquée. L erreur est due au manque de vigilance de l opérateur. La violation s explique par la prééminence donnée à l intérêt personnel. Dans les 2 cas, il s agit d une faute professionnelle. Traitement : atteinte à la réputation et sanctions. Risques : La leçon systémique que constitue l erreur est ignorée. Les erreurs sont dissimulées autant que faire se peut. Modèle actuel : modèle centré sur le système dans son ensemble. Les erreurs sont la voix du système. Les erreurs patentes (erreurs, violations, défaillance des barrières) sont révélatrices d erreurs latentes attendant de se réaliser. Traitement : mesures correctives visant à rendre le système tolérant aux défaillances (= les défaillances n induisent pas de dommage). Risque : «C est la faute du système, je n y peux rien». 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 6

7 Les presque accidents et les précurseurs : Presque accident : L événement redouté a été intercepté à temps. = Au moins une barrière de sécurité à tenu mais on a eu chaud! «Leçon gratuite» sur la vulnérabilité du système envers le risque encouru. Précurseur : Elément d un scénario d accident. Ne suffit pas à lui seul mais attire l attention. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 7

8 Hiérarchie de la gravité des conséquence : la pyramide de Bird. Analyse experte 1 EI MAJEUR RMM 10 EI NON MAJEURS CREX 30 PRESQUE ACCIDENTS CREX 600 PRÉCURSEURS 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 8

9 GESTION DES RISQUES A PRIORI Cartographie des risques :ARCHIMED 1 tour V1/V2 fin tour fait (V2 allégée) ou à faire V3 sur 2016 sollicitée par le Contrat de Bon Usage (CBUs) 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 9

10 Cotations de la criticité et de l effort de maîtrise des risques identifiés par ARCHIMED V2: ArchiMed Unité de soins : DISTRIBUTION DES RISQUES COTES 0% 16% DISTRIBUTION DES EFFORTS COTES 7% 16% 36% R0 R1 R2 20% E0 E1 E2 R3 E3 48% 57% ArchiMed PUI : DISTRIBUTION DES RISQUES COTES DISTRIBUTION DES EFFORTS COTES 0% 13% 10% 13% R0 E0 48% R1 R2 25% E1 E2 39% R3 E3 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 52% 10

11 GESTION A POSTERIORI des EI en raison de leur fréquence notamment en France 1 ère enquête nationale en 2005 : ENEIS 6.6 EI graves / 1000 journées d hospitalisation (prolongation de séjour, menace vitale, décès, séquelles) 35% des EIG ont été considérés comme évitables. ENEIS 2 en 2009 : Densité d incidence : 6.2 EIG / 1000 j hospitalisation. «Dans un Service de 30 lits, un EIG survient en moyenne tous les 5 jours». 47% évitables. 10 à décès évitables / an en France. Les médicaments sont sur le podium L APHP dispose d un logiciel de déclaration EI: OSIRIS 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 11

12 Gestionnaire d événement Gestionnaire de Service Cellule de gestion des risques OSIRIS intranet Signalant Éventuels acteurs concernés : RSMQ/pharmacovigilant Direction CHSCT Médecin du travail 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 12

13 Identification des événements indésirables : Signalement (formel ou informel) par les professionnels. Signalement par les patients. L étude des dossiers des patients. Le filtrage des bases de données à la recherche d événements marqueurs (arrêt brutal d un traitement anticoagulant au long cours). L études des réclamations et des plaintes. Peu de recoupement des événements identifiés ++ Les événements sans «responsable» sont plus facilement signalés (panne d ascenseur, retard de distribution de médicaments ). Les médecins signalent peu (5% des signalements). 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 13

14 Culture du signalement MEDICAMENT : Signalants. SIGNALEMENTS / FONCTION CADRE IDE PHARMACIEN PREPARATEUR MEDECIN AS/AP/ASH SAGE FEMME 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 14

15 Florilège d EI médicamenteux La pénicilline a été administrée à un patient allergique (choc anaphylactique) Reconduite d'un traitement anticonvulsivant : prescription de gélules de 400 mg au lieu de 100 mg ; détection après 3 jours. Ajout de 10 fois la dose de KCl dans la NPE, par erreur de lecture de la prescription manuelle. Hyperkaliémie majeure et défaillance cardiaque grave le lendemain. L'IDE a injecté 10 fois la dose prescrite d Insuline, par erreur de dilution. Un patient sous Héparine en continu a reçu la seringue d'un autre patient pendant 4H. Pendant cette période, il a reçu 500 au lieu de 300 UI. Seringue d Héparine administrée en 1H au lieu de 12H. Pour préparer ma seringue d Héparine, j'ai inversé tous les chiffres : au lieu de lire 175 UI par 12H, j'ai lu 750 UI par 12H. Du permanganate de potassium pour bain de siège a été mis dans le bol de café au lait La pharmacie a livré du chlorure de magnésium 10% en place de bicarbonate 1,4% Le loxen IV a été administré sans dilution: 3 thromboses veineuses 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 15

16 Degré de réalisation de l erreur / défaillance : Erreur / défaillance potentielle : n atteint pas le patient. Erreur / défaillance avérée : atteint le patient, avec ou sans conséquence. DEGRE DE REALISATION 165; 45% 201; 55% AVEREE POTENTIELLE 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 16

17 11 types d erreurs / défaillances à l origine de 80% des signalements : ERREURS / DEFAILLANCES LES PLUS FREQUENTES PERSONNEL PUI INSUFFISANT ERREUR DE PREPARATION ERREUR DE PATIENT REFRIGERATION INADEQUATE 8425 euros OMISSION D'ADMINISTRATION MEDIC. PERIME / DETERIORE ERREUR DE DEBIT ERREUR DE DOSE PROBLEME LIE AU CONDITIONNEMENT ERREUR / DEFAILL. DISPENSATION ERREUR DE MEDICAMENT juin 2016 Sécuriser la PECM 17

18 5 processus à l origine de 90% des erreurs / défaillances : ERREUR / DEFAILLANCE PAR PROCESSUS PECM DISPENSATION / DELIVRANCE ADMINISTRATION PREPARATION PRESCRIPTION DETENTION / STOCKAGE TRANSPORT APPROVISIONNEMENT AUTRE 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 18

19 Professionnel Équipe Patient Équipements & environnement Tâches Organisation & management Institution 5 à 6 facteurs contributifs par EIG 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 19

20 Que devrait-on faire quand un EI survient? 10. Partager les leçons apprises. 1. Reconnaître l EI. Signalements interne / externe (Agences, ARS) 9. Evaluer le bénéfice des actions correctives réalisées. 2. Premières mesures : Prendre en charge le patient. Risque sériel? Mesures conservatoires. 1 ères mesures de sécurité. 8. Mettre en place les actions correctives possibles. 3. Informer le patient ou ses proches. Délai : Immédiat 7. Identifier les actions correctives. 4. Débriefing à chaud avec l équipe. 1ères heures Variable 6. Comprendre pourquoi et comment l EI a eu lieu : analyse systémique. 5. Ajuster la facturation. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 20

21 Comprendre les mécanismes : 7 grandes sources de vulnérabilité (facteurs contributifs) : Le patient et sa famille. Les personnels. Les équipes. Les tâches à réaliser. Les équipements et l environnement de travail. L organisation et le management. Points à évaluer systématiquement : Gravité et complexité de la maladie et du traitement. Compréhension et compliance. Comorbidités. Compétence et expérience. Culture de sécurité. Fatigue, stress, maladie, addictions. Dimension, compétence, congruence. Communication. Supervision. Nombre. Informations. Complexité. Urgence. Familiarité. Protocole/procédure. Facteurs humains. Disponibilité. Facilité d emploi. Charge et durée de travail. Ergonomie. Planification de l activité, des équipes, de la continuité. Échanges, débriefing, RMM. Leadership. L institution. Valeurs, stratégies, objectifs. Contraintes, environnement. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 21

22 La gestion des risques a posteriori : Démarche largement disséminée (certification). Méthode encouragée : revue de mortalité morbidité. Analyse collective Systémique (ALARM, ORION, REMED ) Accidents ou presque accidents But : réaliser des actions correctives Améliorer la sécurité des patients. Analyse approfondie de cause : Même méthode. Équipe d investigation externe au service. Interne à l établissement Externe à l établissement (BEAH). REMED : Revue des erreurs liées au médicament et dispositif associé. CREX médicament (analyse des précurseurs). 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 22

23 Le retour d expérience (REX) permet d accroître la sécurité du patient : Sécurité du patient REX EI Analyse systémique Faits Enseignements Recommandations 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 23

24 Principaux facteurs contributifs repérés : Manque de compétence : Internes. IDE et préparateurs intérimaires. Élèves IDE. Absence de procédures. Ignorance / violations des procédures. Interruptions de tâches. Défauts d information et de communication. Défauts de contrôle. Fatigue (fin de journée / de nuit). Défaut d ergonomie des dispositifs d administration. Erreurs de stockage. Manque de personnels PUI. Confiance excessive dans le rappel à la vigilance comme mode de maîtrise du risque (défaut de culture systémique). 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 24

25 Mesures correctives du risque : % % % 37% % 14% 10% 2% 2% 2% 1% 1% MESURES PRISES AUCUNE MESURE INFORMATIONS RAPPEL VIGILANCE RÉORGANISATIONS VÉRIFICATIONS MOYENS TECHNIQUES FORMATIONS AUDIT AUTRE MOYENS HUMAINS SANCTIONS 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 25

26 Valeurs Professionnels Cultures de Culture de sécurité Organisations Pratiques de sécurité 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 26

27 Définition opérationnelle de la culture de sécurité : Une culture de sécurité c est : Une culture où les équipes ont constamment à l esprit le fait que les choses peuvent aller mal. Une culture de la transparente et de la justice, qui encourage les acteurs à s exprimer sur les / leurs erreurs. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 27

28 Mesure de la culture de sécurité : 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 28

29 Culture de sécurité et typologie des organisations : CULTURE DE LA FAUTE ET DE LA SANCTION CULTURE DE L ERREUR COMME SOURCE D APPRENTISSAGE 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 29

30 CHARTE DE NON PUNITION Signée par le Directeur Général et le président de la CME Pour favoriser les notifications des EI 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 30

31 Plan de maîtrise des risques et sources du plan d action ARCHIMED AUDITS PLAN D ACTIONS OSIRIS VISITES PEP CERTIFICATION HAS V juin 2016 Sécuriser la PECM 31

32 Contenu du plan d action (1) : Proposé et validé par COPIL PECM avec un tableau de suivi des indicateurs. Renforcer les procédures de bonnes pratiques:. Définir les bonnes pratiques de sécurité en lien avec les médicaments à risque particulier ou chez des personnes à risques (âge). Développer le REX : Bilan «Risques PECM» annuel / Présentation aux Instances et Comités / Intégration dans la politique de formation interne. CREX Médicament. Audits de pratique. Optimiser les équipements : Armoires sécurisées etc.. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 32

33 Informatiser la prescription. Contenu du plan d action (2) : Développer les solutions informatiques : Interface de prescription entre logiciels et URQUAL. Portabilité et traçabilité de la prescription (tablettes / WiFi). Site intranet dédié au médicament regroupant la totalité des informations sur la PECM (GED) Accroître les ressources humaines : Augmenter le temps de pharmaciens et de préparateurs. Pharmacien clinicien / référent des Unités de soins. IDE référente dans les Unités de soins. Réduire les interruptions de tâches. Optimiser la réception, le stockage et le transport des médicaments. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 33

34 2 èmes victimes : impacts personnels et professionnels. HAS 2011 : Sidération, déni, colère, dépression = chez les professionnels concernés, même séquence émotionnelle que la première victime. VENUS et al. BMJ Qual Saf 2012 Risque d évolution vers un tableau équivalent au stress post-traumatique. Au pire : abandon professionnel, suicide. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 34

35 Que faire? En amont de l implication dans un EIG : Démystifier l erreur humaine et l infaillibilité. Faire témoigner des seniors respectés de leurs propres erreurs. Expliciter les liens entre erreurs humaines / facteurs humains, organisationnels, techniques et d environnement de travail. Participer à des analyses systémiques (CREX, RMM). Après l EIG : = Développer la culture de sécurité du patient. Débriefing à chaud. Entretien avec un pair de confiance. Soutien et suivi psychologique (psychologues et médecins du travail). Suspension / réaménagement temporaire d activité? Doit être une mesure de protection, pas une mesure de défiance. Participation à l analyse systémique de l EIG et au REX. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 35

36 Conclusions : La sécurité du patient repose sur 2 objectifs principaux : Renforcer en permanence la culture de sécurité. Réduire en permanence la survenue des EIG évitables. Le REX est au cœur de ces 2 objectifs stratégiques. 27 juin 2016 Sécuriser la PECM 36