Dépistage organisé du cancer du sein

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1 Juin 2012 Dépistage organisé du cancer du sein Freins et leviers à la participation DEPISTAGE FEMMES POITOU-CHARENTES ENQUETE

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3 Rapport n 141 Juin 2012 Dépistage organisé du cancer du sein Freins et leviers à la participation Julie DEBARRE Emmanuelle VAIL Julien GIRAUD Béatrice BOUFFARD Véronique BOUNAUD 17, rue Salvador Allende Poitiers Tél ors@ors-poitou-charentes.org Sites gérés par l ORS :

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5 Remerciements L équipe de l ORS remercie pour leurs contributions et leurs conseils : Le comité de pilotage; Les structures de gestion de la région ; L Assurance maladie; Les professionnels sollicités ; L ARS. Comité de pilotage Le comité de pilotage de cette étude est composé de : Mme Sophie Alcaras MSA Mme Sandrine Arlot Lamade Arcande 79 Mme Sandie Bernagaud IREPS Poitou-Charentes Mme Françoise Bolvin Orchidée 16 Mme Stéphanie Bourgeais ARS Poitou-Charentes M. François Corbineau URPS M. Dominique Coste Ligue contre le cancer et DocVie 86 Mme Julie Debarre ORS Mme Sarah Dujoncquoy Réseau Onco Poitou-Charentes Mme Anne Feyler Lucide 17 Mr Xavier Fritel Chu Mr Julien Giraud- ORS Mme Cynthia Fleury RSI Mr Bernard Lebrun radiologue 17, URPS Mme Karine Martineau RSI Mme Claire Morin Réseau Onco Poitou-Charentes Mme Marielle Poletto MSA Mme Caroline Tournoux-Facon DocVie 86 Mme Emmanuelle Vail - ORS Mme Vivier Darrigol ARS Poitou-Charentes i

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7 Sommaire Tables des tableaux... 5 Table des figures... 5 Contexte... 7 Objectifs et étapes du projet... 8 Les objectifs... 8 Les étapes du projet... 8 Les partenaires... 9 Etape préliminaire : organisation et fonctionnement des structures de gestion Organisation générale Gestion des bases de données Documents utilisés Liens avec les différents acteurs du DO Particularités de l organisation locale du DO Conclusion Partie 1 : Identification et caractérisation des territoires à faible participation I.1 Les sources de données I.2 Approche du dépistage organisé via les données des structures de gestion I.2.1 Matériel et Méthode...14 I.2.2 Caractéristiques des femmes invitées au DOCS sur 3 ans...15 I. 2.3 Le taux de participation au Do...16 I.2.4 Représentation cartographique des taux de participation au Do à l échelle des pseudocantons...17 I.2.5 Représentation cartographique des déplacements des femmes du domicile au cabinet de radiologie dans le cadre du Do...19 I.3 Approche du dépistage organisé et individuel via les données de remboursement des mammographies (RG, MSA, RSI) I.3.1 Matériel et Méthode Caractéristiques des femmes de 50 à 74 ans ayant réalisé une mammographie de juin 2009 à mai Calcul du taux de couverture du dépistage du cancer du sein...22 I.3.4 Représentation cartographique des taux de couverture du dépistage du cancer du sein à l échelle des pseudo-cantons...24 I.4 Identification et caractérisation des territoires à faibles participations I.4.1 Identification des territoires...28 I.4.2 Caractérisation des territoires...29 I.4.3 Quels enseignements?...33 Partie 2 : Identification des freins et leviers à la participation au dépistage organisé. 34 I Identification des facteurs favorisant ou non la participation au dépistage organisé du cancer du sein

8 I.1 Objectifs I.2 Méthode I.2.1 Recherches et analyses documentaires...34 I.2.2 Entretiens semi directifs...35 I.2.3 Entretiens auprès des médecins coordinateurs des structures de gestion...36 I.3 Résultats I. 3.1 Les facteurs environnementaux favorisant ou non la participation au Do...37 I.3.2 Les facteurs organisationnels favorisant ou non la participation au Do...39 I.3.3 Les facteurs individuels favorisant ou non la participation au Do...42 I.3.4 L expérience de la précarité ; un frein majeur aux recours aux soins et particulièrement à la prévention...46 I. 4 Conclusion I Les motifs de non participation selon la typologie explicative du non-recours de l ODENORE...49 I.4.2 Des logiques de participation et de refus...49 II. Identification des actions de proximité visant à favoriser la participation au dépistage organisé du cancer du sein I.1 Objectifs I.2 Méthode I.3 Les actions mises en œuvre dans la région III. Recommandations en termes d action Conclusion et perspectives Bibliographie Annexes

9 Tables des tableaux Tableau 1. Comparaison des deux sources de données relatives au taux de participation au dépistage du cancer du sein...14 Tableau 2. Taux de participation au Do du cancer du sein des femmes de 50 à 75 ans selon le territoire de santé Tableau 3. Taux de participation au Do et DI du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans selon les régimes d assurance maladie (%)...23 Tableau 4. Taux de participation au Do et DI du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans selon les territoires de santé (%)...24 Tableau 5. Classification des départements du Poitou-Charentes selon le modèle de l HAS...38 Tableau 6. Synthèse des lectures et des entretiens...48 Table des figures Figure 1. Déroulement du projet... 9 Figure 2. Parcours des invitations au DO du cancer du sein sur la période mai 2008-avril 2011 en Poitou-Charentes...15 Figure 3. Procédure de sélection des femmes ayant réalisé un DOCS sur la période mai avril 2011 en Poitou-Charentes...16 Figure 4. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au dépistage organisé du cancer du sein à l échelle des pseudo-cantons du 1er mai 2009 au 30 avril 2011(%)...18 Figure 5. Déplacements des femmes vers les centres de radiologie agrée dans le cadre du Do (flux majoritaire) du 1 er mai 2009 au 30 avril Figure 6. Codage CCAM des mammographies...21 Figure 7. Parcours des femmes de 50 à 74 ans dans le dépistage du cancer du sein...22 Figure 8. Taux de couverture du dépistage du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans*..22 Figure 9. Proportion des femmes de 50 à 74 ans dépistées selon l âge au moment du dépistage et selon le type de dépistage (%)...23 Figure 10. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Do (pseudo-cantons)...25 Figure 11. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Di (pseudo-cantons)...26 Figure 12. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Di ou Do (pseudo-cantons)...27 Figure 13. Distribution cantonale des taux de participation au Do...28 Figure 14. Caractéristiques socio-démographiques, d accès aux soins et de mortalité par cancer du sein selon le type de cantons...30 Figure 15. Taux de participation au Di par canton à faible participation...31 Figure 16. Les densités de population (habitants/km 2 ) des cantons à faible participation...31 Figure 17. Part de la population couverte par au moins un minima social en 2010 (%) dans les cantons à faible participation...32 Figure 18. Revenus médians ( ) dans les cantons à faible participation...32 Figure 19. Distance moyenne des communes du canton à la commune la plus proche disposant d un radiologue agréé (en km)...33 Figure 20. Cartographie de la typologie des départements métropolitains selon le taux de participation au dépistage organisé, leur indice d inégalités, la part des femmes de ans dans la population cible et la densité de gynécologues

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11 Contexte Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la principale cause de mortalité par cancer. Certains facteurs de risque (alcool, sédentarité, obésité ou surpoids, prise de traitement hormonal substitutif de la ménopause sur une longue durée) font l objet de programmes de prévention primaire qui doivent être complétés par un dépistage permettant le repérage des cancers à un stade moins avancé de la maladie. En France, le dépistage organisé (Do) du cancer du sein a démarré au début des années 1980 pour être généralisé à l ensemble de la population des femmes de 50 à 74 ans en Six ans plus tard, le taux de participation national des femmes de cette tranche d âge est estimé à 52,1 % pour , ce qui peut être considéré comme insuffisant par rapport à l objectif de participation à atteindre pour le Do de 70 % (loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique). La situation française est caractérisée par l existence parallèle d un dépistage individuel (Di) et d un programme de dépistage organisé (Do). Le programme de Do est soumis à des règles strictes d application, de qualité et un recueil systématique et centralisé des données. Son organisation est décentralisée au niveau départemental, par l intermédiaire des structures de gestion et fondée sur la collaboration avec les radiologues. Ce programme est soumis à un cahier des charges pour les radiologues et les structures de gestion. Les modalités de ce dépistage sont les suivantes : les femmes de 50 à 74 ans sont invitées par courrier tous les 2 ans à pratiquer le dépistage ; le dépistage consiste à la réalisation d une mammographie accompagnée d un examen clinique effectué par le radiologue, de plus, des examens complémentaires peuvent être réalisés le jour même si besoin ; les clichés jugés normaux sont soumis à un deuxième lecture auprès d un radiologue, selon une procédure centralisée. Quant au Di, il se pratique sur prescription d un médecin (le plus souvent généraliste ou gynécologue), et parfois à l initiative de la femme. Comme tout examen radiologique, la mammographie de Di fait l objets de référentiels et d une évaluation des pratiques professionnelles et les mammographes sont régulièrement contrôlés. Cependant, cet acte se déroule en dehors de tout cadre contractuel et ne bénéficie pas de la seconde lecture ni d un suivi centralisé concernant les résultats. [1] En Poitou-Charentes, le registre général des cancers a recensé en 2008 une incidence de cancers infiltrant et 204 cancers in situ du sein, ce qui correspond à un taux d incidence standardisé sur la population nationale de 131 cas pour habitants, avec un taux un peu plus élevé en Charente-Maritime (141) [2]. Au niveau de la mortalité, en , avec une moyenne de 350 décès annuels, la région est en sousmortalité de 7 % par rapport à la France [3]. En région, comme en France, ce cancer est le plus fréquent et le plus meurtrier des cancers chez les femmes. L augmentation des taux de participation au dépistage organisé (Do) du cancer du sein et du cancer colorectal constitue l un des objectifs généraux du Plan stratégique régional de santé (PSRS) [4] ainsi qu une des mesures du plan cancer (mesure 14) [5]. Aussi, si la littérature est relativement riche sur le profil social et économique des personnes ne participant pas au Do, l identification des freins et facteurs environnementaux (proximité avec le radiologue agréé le plus proche, caractère rural, offre de soins de premier recours...) et organisationnels (actions mises en place, stratégies des structures de gestion...) favorisant la participation au Do paraît pertinente. Ce projet entre dans le cadre du COM contractualisé entre l Agence régionale de la santé et l Observatoire régional de la santé pour 2011 et fait suite à un échange le 8 avril 2011 avec la responsable de la prévention des risques en santé de l ARS (Dr Martine Vivier-Darrigol) et des médecins coordonnateurs des structures de gestion : A. Feyler (Charente-Maritime), S. Arlot Lamade (Deux-Sèvres), C. Facon-Tournoux (Vienne). 7

12 Objectifs et étapes du projet Les objectifs L objectif de ce travail est de repérer les facteurs et freins à la participation au Do. L étude porte sur le dépistage organisé du cancer du sein pour lequel nous disposons d un recul suffisant, contrairement au dépistage du cancer colorectal qui se met en place et dont les modalités organisationnelles ne sont pas encore tout à fait stables. Au final cette approche devra aboutir à des propositions d actions permettant d améliorer la participation au Do du sein. Objectifs secondaires : Identifier des territoires cibles à faible participation Identifier la population la moins bénéficiaire du Do (par l analyse bibliographique) Identifier des leviers organisationnels susceptibles d améliorer la participation au Do (modes d invitation, ) Préciser la part de la participation au dépistage organisé et la part de la participation au dépistage individuel sur chaque territoire de santé. Les étapes du projet Cette étude comporte trois grandes étapes : Partie 1 : Identification et caractérisation des territoires à faible participation Cette étape permet de cibler les territoires à faible participation selon deux sources de données : - Les données des structures de gestion à partir des invitations faites aux femmes - Les données de remboursement des actes de mammographies des trois principaux régimes de sécurité sociale. Ces données nous permettent de différencier les mammographies faites en secteur libéral lors du dépistage organisé de celles du dépistage individuel. Les taux de participation au Do et au Di sont alors cartographiés. Une sélection des cantons à faibles taux de participation est effectuée (inférieur au 1 er quartile). Ces territoires sont alors caractérisés selon des données sociodémographiques, des données de mortalité, de densités médicales et d accès aux soins. Partie 2 : Identification des freins et leviers à la participation au Do Ce recensement a été fait selon trois approches différentes : - Revue de la littérature - Rencontre des structures de gestion - Entretiens individuels auprès de femmes n ayant pas participé au Do. Partie 3 : Identification des caractéristiques des actions améliorant la participation au Do - Identification des actions promotionnelles sur chaque territoire et de l impact sur la participation au dépistage (consultation des structures de gestion, actions financées par les appels à projet de l ARS, actions des services prévention des caisses d assurance maladie, de l IREPS ) - Entretiens auprès des porteurs d actions identifiés : ces entretiens devront notamment permettre de lister les écueils à éviter et d étudier le caractère reproductible de l action. - Entretiens collectifs auprès de femmes sur les territoires où ont eu lieu les actions 8

13 ORS Poitou-Charentes Dépistage organisé du cancer du sein Ces différentes étapes ont ensuite permis de dessiner des pistes de réflexion et certaines propositions Do, particulièrement dans les territoires à faible participation. Le déroulement du projet est illustré à travers le schéma suivant : Figure 1. Déroulement du projet Les partenaires Le Comité de pilotage (Copil) regroupe des experts capables de rendre les arbitrages nécessaires à la conduite du projet. Sa composition : ARS service Prévention : Dr M. Vivier Darrigol et Stéphanie Bourgeais Les quatre structures de gestion : F. Bolvin (Charente), A. Feyler (Charente-Maritime), S. Arlot Lamade (Deux-Sèvres), C. Tournoux-Facon (Vienne) Réseau Onco Poitou-Charentes : Sarah Dujoncquoy et le Dr Claire Morin IREPS Poitou-Charentes : Sandie Bernagaud Ligue contre le cancer : Dr Dominique Coste URPS/professionnel de santé : Dr François Corbineau, Dr Xavier Fritel et Dr Bernard Lebrun nce maladie : Mmes Cynthia Fleury et Karine Martineau (RSI), Mmes Sophie Alcaras et Marielle Poletto (MSA). 9

14 Deux comités de pilotage se sont réunis : - le vendredi 23 septembre afin d échanger sur les premiers résultats en terme de taux de participation, de bilan des rencontres avec les structures de gestion, de recensement des actions existantes et de préparer les entretiens individuels. - le lundi 20 février 2012 afin d échanger sur les caractérisations des territoires à faible participation et les pistes de réflexions sur des actions proposées. Différents partenaires ont été mobilisés pour cette étude : Les médecins coordonnateurs des structures de gestion : afin de fournir leurs données relatives aux invitations auprès de femmes et de nous renseigner sur leur organisation locale : F. Bolvin (Charente), A. Feyler (Charente-Maritime), S. Arlot Lamade (Deux-Sèvres), C. Tournoux-Facon (Vienne) Les statisticiens des caisses d assurances maladie afin de fournir les données de remboursement de mammographies : Johann Malidin (Cosa), Sophie Alcaras (Msa), Karine Martineau (RSI) Les professionnels sollicités afin d aider au recrutement des femmes pour les entretiens : C. Toro (Atelier Santé Ville de Soyaux), M. Simon (Centre socioculturel de Marans), D. Bremand (CPAM de Niort), S. Mazoyer (CCAS de Melle), D. Belin (Pourquoi pas- La ruche de Poitiers). Etape préliminaire : organisation et fonctionnement des structures de gestion L objectif de ces entretiens était de comprendre le fonctionnement des structures de gestion afin d appréhender les freins et les leviers susceptibles d améliorer la participation au dépistage organisé du cancer du sein en fonction des organisations existantes (modes d invitation, ). Pour répondre à l objectif, des entretiens ont été réalisés dans les quatre structures de gestion de la région. Les questions ont porté sur l organisation générale des structures, au niveau du personnel, du financement, des liens avec les différents professionnels de santé et les institutions. Les facteurs limitant et favorisant la participation au dépistage organisé du cancer du sein ont également été abordés. Enfin, les structures de gestion ont mentionné leurs projets et propositions d action. La grille d entretien complète est disponible en annexe Organisation générale Quatre structures de gestion organisent le dépistage organisé du cancer du sein, il s agit de : Orchidée en Charente créée en 1997 Lucide 17 en Charente-Maritime créée en 2002 Arcande 79 en-deux Sèvres créée en 2003 Docvie en Vienne créée en 2002 Celles-ci emploient 20,5 équivalent temps plein (variant de 4,3 à 6,9 selon les structures). Les postes occupés sont les suivants : médecins coordonnateurs, responsables administratives, secrétaires et assistantes techniques. Seul le département de la Charente-Maritime possède une antenne en plus de son siège social, en raison de son étendue géographique. Les financements proviennent essentiellement de l Assurance maladie, de l Agence régionale de santé, des conseils généraux, des comités départementaux de la Ligue contre le cancer, des mutuelles et de quelques aides ponctuelles. 10

15 ORS Poitou-Charentes Dépistage organisé du cancer du sein Gestion des bases de données Le fichier des radiologues est constitué, pour la plupart, par les structures de gestion, et est mis à jour régulièrement, ainsi que le suivi de leurs formations. La base de données des femmes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein est constituée par les structures de gestion à partir des fichiers de données communiqués ssurance maladie, et mise à jour trimestriellement. La gestion des doublons, des adresses erronées représentent beaucoup de temps administratif pour les structures de gestion, mais est indispensable pour un dépistage de qualité. Le tri des doublons est effectué la plupart du temps, à chaque nouvelle importation de fichiers. Pour les adresses erronées téléphoniques permettent de gérer les exclusions et la nondéjà sous surveillance ou les femmes décédées. relancées par courrier 6 donné de motif de non réalisation sont gestion, le cahier des charges prévoyant un délai inférieur à 15 jours. 3. Documents utilisés Deux les utiliser prochainement. Les do par les quatre structures de gestion de la région. Une structure adapte les documents destinés aux femmes ciblées par le DOCS, suivant les situations (les femmes nouvellement incluses dans le DOCS, les femmes 4. Liens avec les différents acteurs du DO Avec les partenaires institutionnels Des réunions entre et les 4 structures de gestion de la région ont lieu régulièrement. Les relations s ssurance maladie et les structures de gestion. Elles permettent des coopérations, notamment la mise à disposition de services cartographiques et documents. Les structures peuvent également publier des articles dans la revue de la CPAM «En direct». 11

16 L Instance régionale d éducation et de promotion de la santé Poitou-Charentes (IREPS) met à disposition des documents d informations, elle peut également participer à la mise en place de certaines actions. Avec la ligue contre le cancer, des actions sont mises en œuvre conjointement. Il existe un bon partenariat entre les structures de gestion et les comités départementaux de la Ligue contre le cancer. Les structures de gestion participent aux assemblées générales du réseau Onco Poitou-Charentes et ont également des échanges sur leurs activités respectives. Peu de contacts sont établis actuellement avec le registre des cancers. Dans un département, le conseil général permet un affichage gratuit dans les abris-bus, publie des articles dans son magazine et s implique dans la vie de la structure. Avec les médecins généralistes et les gynécologues Des rencontres ont été organisées par les structures afin de développer des liens avec les professionnels de santé, celles-ci étaient soit individuelles, soit lors d assemblée générale ou lors de réunions de formation médicale continue. Des plaquettes d information ou documents leurs sont envoyés régulièrement. Certaines structures adressent chaque année à chaque médecin la liste de leurs patientes ayant participé au DOCS et un bilan statistique annuel. Ils sont également destinataires des résultats des mammographies de leurs patientes. Les relations entre les structures de gestion et les professionnels de santé sont globalement bonnes. Avec les radiologues Les radiologues présents sur les territoires (140) sont agréés pour le dépistage organisé du cancer du sein, 39 d entre eux assurent la deuxième lecture des mammographies. Les relations sont bonnes entre les structures et les radiologues. Les femmes se présentant dans un centre de radiologie agréé peuvent être incluses dans le DOCS (si elles répondent aux critères d éligibilité), même si elles n ont pas été invitées par une structure de gestion. Le radiologue prend alors contact avec la structure de gestion afin de régulariser la situation et intègre la femme dans le dispositif du DOCS. Les radiologues reçoivent soit un rapport individuel, soit des statistiques annuelles de leur activité. Avec les autres professionnels de santé Les structures ont des contacts également avec les médecins du travail, les pharmaciens, les laboratoires, les dentistes, les centres d examens de santé de la CPAM et de la MSA, soit par l envoi de documents d informations, soit lors de réunions d informations. Avec les femmes ciblées par le DO L information auprès des femmes s organise de différentes manières : Article édité dans la presse locale, dans les bulletins de l assurance maladie, et interview dans les radios locales Plaquettes d information Actions sur les marchés et les halls de supermarché lors d octobre rose. Projection d un film de sensibilisation (réalisé dans un centre social) lors de réunions Réunion auprès de l ensemble des femmes concernées par le dépistage organisé du cancer du sein et réunions ciblées avec des femmes en situation de précarité en partenariat avec les ateliers santé ville, et dans les cantons à faible participation. 12

17 5. Particularités de l organisation locale du DO Selon les structures de gestion, certaines spécificités ont été mise en place : -Un second centre de deuxième lecture pour faciliter les déplacements des radiologues, -Un rapprochement géographique de la structure de gestion à côté d un centre de radiologie -Un courrier spécifique est adressé aux femmes n ayant jamais répondu au DOCS, -Le document de prise en charge envoyé aux femmes ciblées est nominatif. 6. Conclusion Les structures de gestion dépendent d une organisation nationale commune, elles utilisent les Documents de l INCa pour la plupart d entre elles, elles ont les mêmes objectifs fixés au niveau national et bénéficient de la campagne nationale. Cependant leur fonctionnement est quelque peu différent, s expliquant par le contexte de mise en place ; une structure de gestion a été structure pilote avant la mise en place généralisée dans tous les départements français. Le maillage territorial implique aussi une approche différente (désertification des zones rurales). L implication des professionnels de santé et les relations avec les différents partenaires influencent également la mise en œuvre du dépistage organisé du cancer du sein. Le manque de moyens financiers et humains, l indisponibilité de certaines informations (impossibilité de savoir la raison de la non-participation de certaines femmes) font partie des difficultés rencontrées par les structures de gestion. 13

18 Partie 1 : Identification et caractérisation des territoires à faible participation I.1 Les sources de données Les taux de participation ont été calculés à partir de deux sources de données : - Les données d invitation des structures de gestion concernant les femmes résidant en Poitou-Charentes et invitées à se faire dépister du 1/05/2008 au 30/04/2011 dans le cadre du Do. Ces données intègrent toutes les femmes quel que soit leur régime d assurance maladie et toutes les mammographies réalisées en secteur libéral ou hospitalier. - Les données de remboursement des mammographies relatives aux femmes résidant en Poitou-Charentes, ayant réalisé une mammographie du 25/06/2009 au 25/05/2011 dans le cadre du Do et/ou du DI, et affiliées au régime général, au régime agricole ou au régime des indépendants. Ces données n intègrent pas les mammographies réalisées en milieu hospitalier. Les taux de participation au Do et au Di par canton sont indiqué en annexe 2. Le tableau suivant compare ces deux approches différentes : Tableau 1. Comparaison des deux sources de données relatives au taux de participation au dépistage du cancer du sein Sources de données Structures de gestion Assurance maladie (RG, MSA, RSI) Type de dépistage Dépistage organisé Dépistage organisé + individuel Population cible Femmes ayant reçu une invitation au DO du 01/05/2008 au 30/04/2011 et ayant réalisé une mammographie du 01/05/2009 au 30/04/2011 Régimes d assurance maladie tous RG, MSA, RSI Cabinetde radiologie Libéral et hospitalier libéral Femmes ayant réalisé une mammographie de juin 2009 à mai 2011 (RG) et de mai 2009 à avril 2011 (MSA, RSI) Niveau et sélection géographique Commune de résidence en Poitou- Charentes Commune de résidence en Poitou- Charentes I.2 Approche du dépistage organisé via les données des structures de gestion I.2.1 Matériel et Méthode Obtention du fichier de données 1) Recueil des données des structures de gestion (de mai à juin 2011) : les fichiers de données avaient une structure unique, grâce à une concertation active des coordonnateurs des structures de gestion (SG). Comme seule l adresse postale de la femme invitée était disponible dans les fichiers de données, il a fallu fournir le code commune Insee pour chacune des communes. Les communes hors département de la SG sont codés en «HD». 2) Uniformatisation et fusion des fichiers des quatre structures de gestion. Un numéro unique régional ID est alors attribué, issu de la concaténation du département et du numéro unique par femme. 14

19 Contenu du fichier de données Ce fichier de données contenait : - des renseignements dits «administratifs» : numéro unique, date de naissance, localité, code et libellé de la commune, régime d affiliation à l assurance maladie - des renseignements relatifs à l invitation : date d invitation, statut par rapport à l invitation (mammographie réalisée en Do/pas de mammographie mais a donné ses raisons/ pas de mammographie et pas de réponse) - des renseignements sur la mammographie réalisée: date et lieu de réalisation - des raisons évoquées pour la non réalisation de la mammographie : suivi réalisé (pour une lésion/un cancer/suivi gynéco), décès, invitation en double, a déménagé, refus et autre motif. I.2.2 Caractéristiques des femmes invitées au DOCS sur 3 ans Au niveau des quatre départements, invitations ont été envoyées par les structures de gestion du 01/05/2008 au 30/04/2011 aux femmes de 50 à 74 ans. Parmi ces femmes, 68 % étaient affiliées au régime général et aux sections mutualistes, 9 % à la MSA et 6 % au RSI. A la suite des invitations envoyées par les structures de gestion, 49 % ont donné lieu à une mammographie de dépistage. Sur les 51 % des mammographies non réalisées, seulement 8 % ont donné leurs raisons : pour 60 % d entre elles, elles avaient déjà fait une mammographie, probablement en Di, 14 % ont reçu les invitations deux fois, 12 % ont déménagés et 8 % refusent de participer. Figure 2. Parcours des invitations au DO du cancer du sein sur la période mai 2008-avril 2011 en Poitou- Charentes invitations DO réalisés (48,7 %) DO non réalisés (51,3 %) sans précision (43,5%) avec un motif évoqué (7,9 %) Source : Structures de gestion16,17,79,86 Exploitation : ORS Poitou-Charentes 15

20 I. 2.3 Le taux de participation au Do Sélection des femmes ayant réalisé une mammographie dans le cadre du Do du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 Figure 3. Procédure de sélection des femmes ayant réalisé un DO sur la période mai 2009-avril 2011 en Poitou-Charentes invitations Source : Structures de gestion16,17,79,86 Exploitation : ORS Poitou-Charentes DO réalisés (48,7 %) DO non réalisés (51,3 %)%) femmes dépistées DOCS Conditions : - mammographie réalisée du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 (à l hôpital ou en secteur libéral) Lieu de résidence dans le département où l invitation a été lancée Une femme est comptée une seule fois Les conditions préalables pour sélectionner les femmes qui ont réalisé une mammographie en Poitou- Charentes est qu elles aient réalisé leur mammographie dans le cadre du Do du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 (à l hôpital ou en secteur libéral) et qu elles résident dans le département où l invitation a été lancée. Les invitations sont recensées sur 3 ans, or sur ces 3 ans, la personne a pu avoir 2 mammographies. Cette étape a permis de compter les femmes une seule fois grâce à un numéro unique. A l issue de cette sélection, un fichier comptabilisant le nombre de femmes dépistées dans le cadre du Do par territoire a été constitué. Calcul du taux de participation Au final, femmes âgées de 50 à 74 ans ont réalisé leur mammographie au cours de ces deux années. Or, d après les données de population Insee de 2008, femmes de cette tranche d âge résident en Poitou-Charentes. Le taux de participation régionale au Do est alors de 56,7 % et est variable d un territoire de santé à l autre (Tableau 2). Le taux de participation est plus élevé en Deux-Sèvres (65 %), en Charente-Maritime NO (58 %), puis en Charente (57 %), ce qui est cohérent avec d autres publications [6,7,8,9]. Ce taux de participation est de 56,2 % pour les femmes affiliées au régime général et aux sections mutualistes, 56,1 % pour le régime agricole, 39,4 % pour le régime des professions indépendantes. Tableau 2. Taux de participation au Do du cancer du sein des femmes de 50 à 75 ans selon le territoire de santé Nombre de femmes (DO) Femmes ans (Insee 2008) Taux de participation DO Charente NO Charente-Maritime* SE Charente-Maritime* Deux-Sèvres Vienne ,6 % 58,1 % 48,1 % 65,2 % 54,8 % Poitou-Charentes ,7 % Sources : Structures de gestion (16,17,79,86), Insee RP 2008 Exploitation : ORS Poitou-Charentes * Taux participation Charente-Maritime=53656/100639= 53,3 % 16

21 I.2.4 Représentation cartographique des taux de participation au Do à l échelle des pseudo-cantons Choix de l échelle géographique Le choix de l échelon géographique utilisé pour identifier les territoires présentant de faibles taux de participation a été guidé par plusieurs critères : échelle reflétant la réalité du vécu des populations sur les territoires (déplacements quotidiens, ), lisibilité des résultats par les acteurs concernés par la problématique, enfin, pertinence quant à la mise en place d actions de terrain suite au présent rapport. Au final, si l échelle du bassin de vie apparaît comme celle reflétant le plus fidèlement les déplacements et les habitudes de vie des populations, le choix méthodologique s est arrêté sur l échelle du pseudo-canton (regroupement de cantons électoraux permettant d obtenir un découpage composé de communes «entières» ainsi que des effectifs statistiques suffisants). Ce choix a été validé par le comité de pilotage pour qui ce découpage est plus familier et correspond mieux à leur appréhension des actions et partenariats sur le terrain. Le traitement cartographique des taux de participation au dépistage individuel et/ou organisé porte donc sur 127 pseudo-cantons. Par commodité, nous appellerons «canton» cette échelle territoriale. Méthode de discrétisation La méthode de discrétisation retenue est celle des quartiles qui consiste en des découpages successifs de la population totale en des classes d effectifs égaux. Au final, ce sont donc quatre classes qui sont obtenues dont les bornes sont les valeurs extrêmes ainsi que les quartiles 1 (25 % des valeurs les plus faibles), 2 (médiane) et 3 (25 % des valeurs les plus élevées). Cette méthode permet un découpage en classes cohérent selon les différentes cartes présentées. Elle permet aussi de fournir une grille de lecture uniforme par rapport aux distributions représentées. En outre, l objectif étant d identifier des territoires à faible participation, cette méthode permet d isoler les 25 % des cantons en situation la moins favorable. Représentation géographique des taux de participation au Do à l échelle des cantons Les taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein varient selon les territoires dans un rapport de un à deux. Une vaste zone couvrant le Pays des Vals de Saintonge et le Pays Saintonge Romane en Charente-Maritime présente des taux de participation parmi les plus bas, tandis que d autres cantons ruraux situés, soit dans le sud de la Vienne, soit dans le Ruffécois, soit enfin dans l extrême sud des deux Charentes présentent des taux similaires. Ces territoires à plus faible participation (moins de 52 %) forment Donc un ensemble relativement homogène épargnant les Deux-Sèvres, le nord est de la Vienne, le centre de la Charente ainsi que le nord ouest de la Charente-Maritime. A l inverse, les taux de participation observés en Deux-Sèvres sont importants, de même que dans le Loudunais et en périphérie d Angoulême et de La Rochelle (figure 4). 17

22 Figure 4. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au dépistage organisé du cancer du sein à l échelle des pseudo-cantons du 1er mai 2009 au 30 avril 2011(%) THOUARS LOUDUN BRESSUIRE CHATELLERAULT PARTHENAY JAUNAY CLAN POITIERS CHAUVIGNY SAINT MAIXENT L'ECOLE MONTMORILLON NIORT ST-MARTIN-DE-RE INT MARTIN DE RE PUILBOREAU LA ROCHELLE MELLE CIVRAY SURGERES RUFFEC DOLUS-D OLERON US D'OLERON ROCHEFORT ST JEAN D'ANGELY MARENNES SAUJON SAINTES COGNAC ANGOULEME LA ROCHEFOUCAULD ROYAN CHATEAUBERNARD SAINT MICHEL LA COURONNE SAINT GERMAIN DE LUSIGNAN BARBEZIEUX SAINT HILAIRE Taux de participation Poitou-Charentes : 56,7 % Taux de participation (en %) 36,3 à 52,0 52,0 à 56,1 56,1 à 60,5 60,5 à 72,4 Commune siège d un cabinet ou d un service de radiologie agréé Sources : Structures de gestion (16,17,79,86), Insee RP 2008 Exploitation : ORS Poitou-Charentes 18

23 I.2.5 Représentation cartographique des déplacements des femmes du domicile au cabinet de radiologie dans le cadre du Do A la demande du Copil et plus particulièrement des structures de gestion, l ORS a représenté cartographiquement les déplacements géographiques des femmes pour aller se faire dépister. Méthode Afin d obtenir une carte lisible, il a été nécessaire de sélectionner et de représenter seulement les flux majoritaires de la commune de domicile à la commune du centre de radiologie. Par exemple, si pour une commune de résidence X, 5 femmes allaient dans le centre de radiologie localisé en Y et 10 dans le centre de radiologie situé dans la commune Z, seul le déplacement de la commune X vers Z sera représenté. Représentation cartographie La cartographie des flux de déplacements des femmes pour la réalisation des mammographies de dépistage (figure 5) permette d établir deux constats principaux. D une part, les aires d attraction des cabinets de radiologie sont de dimensions variables, allant du local (Marennes, Dolus-d Oléron ou Saint-Martin de Ré par exemple) à l échelle départementale (cas des centres de radiologie de l agglomération d Angoulême). D autre part, si elles sont ultra-minoritaires, il existe des attractions extrarégionales et plus particulièrement dans le sud de la région : des communes de Charente-Limousine vers Saint-Junien, du sud Charente vers Ribérac (pour 3 communes) et du sud de la Haute-Saintonge en Charente-Maritime vers Coutras. Dans le nord des Deux-Sèvres, une commune est attirée majoritairement vers Cholet (Saint-Pierre-des- Echaubrognes). 19

24 Figure 5. Déplacements des femmes vers les centres de radiologie agrée dans le cadre du Do (flux majoritaire) du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 Sources : Structures de gestion (16,17,79,86) Exploitation : ORS Poitou-Charentes Commune siège d un cabinet ou d un service de radiologie agréé Déplacement majoritaire entre la commune de domicile et la commune du centre de radiologie 20

25 I.3 Approche du dépistage organisé et individuel via les données de remboursement des mammographies (RG, MSA, RSI) I.3.1 Matériel et Méthode Objectif Identifier les territoires cibles à faible participation au dépistage organisé et individuel du cancer du sein. Obtention du fichier de données Pour le régime général : fichier réalisé à partir d Erasme, pour les actes réalisés du 25 juin 2009 au 25 mai 2011 ; Pour le régime agricole : fichier réalisé à partir des données de remboursement d actes, pour les mammographies réalisées du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 ; Pour le régime des indépendants : fichier réalisé à partir des données de remboursement d actes, pour les mammographies réalisées du 1 er mai 2009 au 30 avril 2011 ; Pour chacun de ces 3 régimes, les populations affiliées sont également fournies par sexe et âge. Contenu du fichier de données Ce fichier de données contenait : - des renseignements dits «administratifs» : date de naissance, code et libellé de la commune de résidence ; - des renseignements sur la mammographie réalisée : date de réalisation de la mammographie, s il s agit d un Do ou d un Di, le nombre de mammographies réalisés en Di et en Do au cours des 2 ans ; - des renseignements sur la consommation de soins de l assurée : son rattachement à un médecin traitant (O/N), le nombre de consultations auprès d un médecin généraliste au cours des 2 ans. Limites des données Problème posé par le codage de la mammographie La type de dépistage (Di ou Do) a été identifié par le code des actes de mammographie selon la classification commune des actes médicaux (CCAM) de l Assurance maladie, de la manière suivante : En Do : code QEQK004. Ce code correspondant au dépistage organisé mais également au dépistage individuel avec facteur de risque pour les femmes âgées de moins de 50 ans : Comme on ne sélectionne la population que sur les ans, ce code correspond principalement au Do. En Di : codes QEQK001 et QEQK005. Ces codes correspondent bien au dépistage individuel sans facteur de risque, mais également aux mammographies de diagnostic ou de suivi D ailleurs dans le rapport de l HAS [1], un changement de codage est recommandé afin de bien différencier d une part les mammographies de dépistage de celles de suivi ou de diagnostic, et d autre part, le DI du Do. Figure 6. Codage CCAM des mammographies Dans le cadre d un Do Dans le cadre d un diagnostic ou d un suivi QEQK004 (prévention en motif d exonération du TM) QEQK001 ou QEQK005 QEQK004 (motif d exonération du TM autre que prévention) QEQK001 ou QEQK005 Dans le cadre d un Di car facteur de risque Dans le cadre d un Di sans facteur de risque Source : HAS, 2011 [1] 21

26 Limite dans l exhaustivité des données Les données obtenues correspondent aux assurés du régime général (hors section mutualiste), du régime agricole et du régime des indépendants. Pour les femmes de 50 à 74 ans de Poitou-Charentes, cette population d affiliées correspond à 85,5 % de la population totale (Insee RP 2008). D autre part, ces données ne comptabilisent pas les mammographies réalisées en secteur hospitalier Caractéristiques des femmes de 50 à 74 ans ayant réalisé une mammographie de juin 2009 à mai 2011 Au niveau des quatre départements, femmes de 50 à 74 ans, affiliées aux 3 principaux régimes d assurance maladie, ont réalisé une mammographie au cours des 2 ans. En effet, sur cette période, elles sont à avoir eu uniquement une mammographie dans le cadre du Do (48 %), une mammographie en Di (11 %), 737 ont eu recours aux deux types de dépistage. Pour ces dernières, il peut s agir d une mammographie de diagnostic ou de suivi. Figure 7. Parcours des femmes de 50 à 74 ans dans le dépistage du cancer du sein femmes de 50 à 74 ans, affiliées au 3 régimes Source : RG, MSA, RSI, Exploitation : ORS Poitou-Charentes femmes de 50 à 74 ans dépistées femmes de 50 à 74 ans non dépistées en DO exclusivement en Di exclusivement 737 en Do et Di Calcul du taux de couverture du dépistage du cancer du sein Le taux de couverture En tenant compte de la population de femmes de 50 à 74 ans affiliées à ces 3 régimes, femmes (soit 40 %) ne se sont pas fait dépistées au cours de cette période, 49 % ont eu recours à un dépistage organisé et 12 % en dépistage individuel. Au niveau régional, le taux de couverture du dépistage du cancer du sein est donc de 59,9 %. Figure 8. Taux de couverture du dépistage du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans* 40,1% 11,7% 48,5% dépistage organisé dépistage individuel absence de dépistage * Hors femmes dépistées en secteur hospitalier Source : RG, MSA, RSI, Exploitation : ORS Poitou-Charentes 22

27 Le taux de couverture selon l âge Le taux de couverture du dépistage du cancer du sein augmente jusqu à ans et diminue ensuite pour atteindre 61 % pour les ans. Cette évolution est la même pour le taux de participation au Do selon la tranche d âge. Deux femmes de 60 à 64 ans sur trois ont pratiqué une mammographie au cours des deux années, dont 54 % en utilisant le Do. Les taux de participation au Di sont maximum aux deux extrémités de la tranche d âge étudiée, à savoir les ans (12 %) et les ans (13 %). Le détail des taux de couverture par département et par tranche d âge se situe en annexe 3. Figure 9. Proportion des femmes de 50 à 74 ans dépistées selon l âge au moment du dépistage et selon le type de dépistage (%) 54,9 % 12,4% 0,3% 57,6 % 9,5% 0,3% 65,5 % 62,3 % 11,4% 10,8% 0,3% 0,3% 60,8 % 13,1% 0,5% 53,8% 47,8% 51,2% 42,3% 47,2% di di+do do % de femmes dépistées ans ans ans ans ans Source : RG, MSA, RSI, Exploitation : ORS Poitou-Charentes Le taux de couverture par régime d assurance maladie Le taux de couverture est différent selon les régimes et est plus élevé chez les personnes affiliées au régime général (hors section mutualiste). Un tiers des femmes affiliées au régime des artisans et commerçants a été dépisté en Do tandis que le taux de recours au Di atteint à peine 10 %. Tableau 3. Taux de participation au Do et DI du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans selon les régimes d assurance maladie (%) Taux DO Taux DI Taux DO ou DI RG (hors SLM) (n= ) 50,5 % 12,0 % 62,5% MSA (n=25 714) 46,6 % 11,1 % 55,8% RSI (n=19 616) 33,4% 9,4 % 41,8 % Poitou-Charentes 48,5 % 11,7 % 59,9 % Source : RG, MSA, RSI Exploitation : ORS Poitou-Charentes Le taux de couverture par territoire de santé Le taux de couverture est variable d un territoire de santé à l autre. Il est plus élevé en Deux-Sèvres (64 %), en Vienne (62 %), en Charente-Maritime nord-ouest (61 %), puis en Charente (57 %). Ce classement est quasiment similaire pour le Do, alors que pour le Di, le taux de recours est plus élevé en Charente-Maritime sud-est (15 %) et en Vienne (14 %). 23

28 Tableau 4. Taux de participation au Do et DI du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans selon les territoires de santé (%) Taux DO Taux DI Taux DO ou DI Charente 47,7 % 9,3 % 56,6 % NO Charente-Maritime* 49,2 % 11,5 % 60,6 % SE Charente-Maritime* 41,9 % 15,4 % 56,8 % Deux-Sèvres 54,9 % 9,1 % 63,5 % Vienne 48,4 % 13,8 % 61,9% Poitou-Charentes 48,5 % 11,7 % 59,9 % * Taux Charente-Maritime : Do=45,6 %, Di=13,4 %, Do ou Di=58,7 % Source : RG, MSA, RSI, Exploitation : ORS Poitou-Charentes I.3.4 Représentation cartographique des taux de couverture du dépistage du cancer du sein à l échelle des pseudo-cantons Choix de l échelle géographique Comme pour le taux de participation au Do (cf p. 17), le traitement cartographique des taux de participation au dépistage individuel et/ou organisé porte sur 127 pseudo-cantons, appelés «canton» par commodité. Représentation cartographique des taux de participation au Do et/ou au Di à l échelle des cantons Même si globalement les taux participation au dépistage organisé sont plus faibles à partir des données de l Assurance maladie (figure 10), la distribution spatiale de ces taux de participation est identique à celle observée à partir des données des structures de gestion (figure 4). La cartographie des taux de participation du dépistage individuel (figure 11) est globalement l image inverse de celle du dépistage organisé (figure 10). Ainsi, les territoires de forte participation au Do que constituent les cantons Deux-Sévriens et ceux du centre de la Charente présentent de faibles recours aux mammographies de dépistage individuel. A l inverse, les cantons du centre de la Charente-Maritime qui comptent parmi les taux les plus faibles de participation au Do ont des taux importants de participation au Di. Ce schéma présente cependant des nuances en périphérie des villes de Niort ou Poitiers ou certains cantons présentent des taux supérieurs à la valeur médiane à la fois pour le Do et pour le Di. Au final, en considérant les deux modalités de dépistage, individuel ou organisé, les contrastes entre territoires extrêmes restent importants avec des valeurs comprises dans un rapport de 1 à 1,7 (figure 12). Il n existe Donc pas, à l échelle des cantons, de compensation par un recours individuel à la mammographie, à une faible participation au Do. Les cantons pour lesquels le recours au dépistage, qu il soit organisé ou individuel, est le plus important se situent très majoritairement dans les 2 départements du nord de la région ainsi qu en périphérie d Angoulême et de La Rochelle. A l opposé, les recours les moins fréquents aux mammographies de dépistage dans un cadre individuel ou organisé sont observés : au centre de la région, dans une zone couvrant le nord est de la Charente-Maritime (autour de Saint- Jean d Angely), le nord de la Charente et le sud de la Vienne ; au sud des deux départements Charentais ; 24

29 autour de Loudun. Figure 10. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Do (pseudo-cantons) THOUARS LOUDUN BRESSUIRE CHATELLERAULT PARTHENAY JAUNAY CLAN POITIERS CHAUVIGNY SAINT MAIXENT L'ECOLE MONTMORILLON NIORT NT MARTIN DE RE ST-MARTIN-DE-RE PUILBOREAU LA ROCHELLE SURGERES MELLE CIVRAY RUFFEC DOLUS-D OLERON S D'OLERON ROCHEFORT ST JEAN D'ANGELY MARENNES Taux de participation Poitou-Charentes : 48,5 % SAUJON ROYAN SAINTES COGNAC CHATEAUBERNARD ANGOULEME LA ROCHEFOUCAULD SAINT MICHEL LA COURONNE SAINT GERMAIN DE LUSIGNAN BARBEZIEUX SAINT HILAIRE Taux de participation (en %) 34,7 à 44,0 44,0 à 49,0 49,0 à 52,0 52,0 à 67,8 Commune siège d un cabinet ou d un service de radiologie agréé Sources : Assurance maladie (RG, MSA, RSI), Exploitation : ORS Poitou-Charentes 25

30 Figure 11. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Di (pseudo-cantons) THOUARS LOUDUN BRESSUIRE CHATELLERAULT PARTHENAY JAUNAY CLAN POITIERS CHAUVIGNY SAINT MAIXENT L'ECOLE MONTMORILLON NIORT T MARTIN DE RE ST-MARTIN-DE-RE PUILBOREAU LA ROCHELLE SURGERES MELLE CIVRAY RUFFEC D'OLERON DOLUS-D OLERON ROCHEFORT ST JEAN D'ANGELY MARENNES SAUJON SAINTES COGNAC ANGOULEME LA ROCHEFOUCAULD ROYAN CHATEAUBERNARD SAINT MICHEL LA COURONNE SAINT GERMAIN DE LUSIGNAN BARBEZIEUX SAINT HILAIRE Taux de participation Poitou-Charentes : 11,7 % Taux de participation (en %) 4,2 à 8,5 8,5 à 10,7 10,7 à 12,7 12,7 à 21,7 Sources : Assurance maladie (RG, MSA, RSI), Exploitation : ORS Poitou-Charentes 26

31 Figure 12. Taux de participation des femmes de 50 à 74 ans au Di ou Do (pseudo-cantons) THOUARS LOUDUN BRESSUIRE CHATELLERAULT PARTHENAY JAUNAY CLAN POITIERS CHAUVIGNY SAINT MAIXENT L'ECOLE MONTMORILLON NIORT ST-MARTIN-DE-RE T MARTIN DE RE PUILBOREAU LA ROCHELLE SURGERES MELLE CIVRAY RUFFEC DOLUS-D OLERON S D'OLERON ROCHEFORT ST JEAN D'ANGELY MARENNES SAUJON SAINTES COGNAC ANGOULEME LA ROCHEFOUCAULD ROYAN CHATEAUBERNARD SAINT MICHEL LA COURONNE SAINT GERMAIN DE LUSIGNAN BARBEZIEUX SAINT HILAIRE Taux de participation Poitou-Charentes : 59,9 % 43,1 à 55,0 55,0 à 59,5 59,5 à 62,8 62,8 à 75,3 Commune siège d un cabinet ou d un service de radiologie agréé Sources : Assurance maladie (RG, MSA, RSI), Exploitation : ORS Poitou-Charentes 27

32 I.4 Identification et caractérisation des territoires à faibles participations I.4.1 Identification des territoires Méthode d identification Dans l optique d améliorer la participation au Do, l un des objectifs de l étude est de procéder au repérage des territoires pour lesquels cette participation était la plus faible. Ainsi, nous avons retenu une valeur seuil correspondant au 1 er quartile du taux de participation au Do calculé à partir des données des structures de gestion : 52 %. En effet, ce critère objectif permet d identifier, quel que soit le département, un nombre de cantons (32) qui nous semble adapté à la mise en place éventuelle d actions ultérieures. Un nombre trop restrictif de territoires ne permettrait pas, selon nous, une mobilisation de suffisamment d acteurs dans cette démarche, tandis qu un effectif trop important nuirait au caractère ciblé de l objectif. Répartition des cantons à faible participation Au final, les 32 cantons identifiés se répartissent entre 3 départements : La Charente (8 cantons), la Charente- Maritime (16) et la Vienne (8). La figure suivante présente la distribution cantonale des taux de participation au Do avec en rouge, les cantons identifiés comme «à faible participation». Figure 13. Distribution cantonale des taux de participation au Do Sources : Structures de gestion, Insee RP 2008 Exploitation : ORS Poitou-Charentes 28