Évaluation et Traitement de l incontinence urinaire. chez la femme âgée. Par Cara Tannenbaum

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1 Guide pratique à l intention des cliniciens de soins primaires Évaluation et Traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 1 Par Cara Tannenbaum

2 Guide pratique à l intention des cliniciens de soins primaires Évaluation et Traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Institut universitaire de gériatrie de Montréal

3 Remerciements LISTE DE VÉRIFICATION RAPIDE L auteure exprime sa gratitude aux D res Marie-Jeanne Kergoat, Paule Lebel, Marie-Claude Lemieux, Marie-Hélène Mayrand et Sylvie Rheault, qui, par la qualité et la pertinence de leurs commentaires et suggestions, ont permis de bonifier et clarifier le contenu de cet ouvrage. L auteure remercie chaleureusement tous les membres de l équipe de gestion et de production soit, Diane Boyer, Jean-François Cabana, Joëlle Dorais, André Gamache et Michèle Sirois, qui, grâce à leur soutien technique et artistique, ont permis la réalisation de ce manuel et de la vidéo qui l accompagne. Enfin, des remerciements bien sincères sont adressés au Centre d Expertise sur la Santé des Personnes Âgées et des Aidants de l Institut universitaire de gériatrie de Montréal pour sa bourse dédiée à l enseignement, ainsi qu à Triton Pharma pour sa bourse pédagogique. Sans cet appui financier, ce projet aurait été chose impossible. Ai-je identifié le(s) type(s) d incontinence de ma patiente? Ai-je établi la(les) cause(s) sous-jacente(s)? Puis-je modifier certains des médicaments actuels? L examen physique est-il complet? ǿǿ A-t-on observé un trouble cognitif ou neurologique? ǿǿ Ma patiente présente-t-elle des problèmes de mobilité? ǿǿ L innervation sacrée (racine des nerfs S2-S4) est-elle intacte? ǿǿ Les muscles du plancher pelvien sont-ils faibles? ǿǿ Est-ce que l épreuve d effort à la toux est positive? ǿǿ Devrais-je soupçonner une fistule vésico-vaginale? ǿǿ Ai-je exclu toute masse pelvienne? ǿǿ Est-on en présence d un œdème des membres inférieurs? ǿǿ Ai-je éliminé la possibilité d une hématurie et/ou d une infection urinaire? Ma patiente peut-elle bénéficier d interventions conservatrices? L utilisation de médicaments est-elle justifiée? Doit-on considérer la chirurgie? Est-ce que j utilise un critère d évaluation fondé sur des données probantes pour surveiller les améliorations et faire le suivi? 4 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 5

4 TABLE DES MATIÈRES Introduction... 9 Présentation de cas... 9 Identification du type d incontinence urinaire (IU)...10 Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s)...15 Vérification des médicaments de la patiente Examen physique...18 Traitement...21 Options de traitement selon les types d IU...21 Exercices des muscles du plancher pelvien...22 Rééducation vésicale...23 Rappel des mictions Thérapie pharmacologique...25 Options chirurgicales Évaluation de cas Critères d évaluation Suivi du cas...30 Annexes Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 7

5 L incontinence urinaire (IU) touche jusqu à 50 % des femmes âgées de 65 ans et plus. Elle demeure cependant non traitée dans bien des cas. Quel que soit l âge de la patiente, de 50 % à 75 % des cas d incontinence urinaire peuvent être guéris ou améliorés à l aide d exercices de renforcement du plancher pelvien, de techniques comportementales, de changements d'habitudes alimentaires ou de style de vie, ou encore, de médicaments. L incontinence urinaire des patientes âgées peut être gérée au moyen d une approche à quatre étapes, à savoir : 1. Identification du (des) type(s) d IU 2. Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s) 3. Vérification des médicaments de la patiente 4. Confirmation du diagnostic à la suite d un examen physique MADAME VINET Madame Vinet est une dame active de 77 ans qui présente des antécédents d'incontinence urinaire s étant progressivement aggravée au cours des cinq dernières années. Lorsqu on la questionne, madame Vinet décrit de l urgence mictionnelle et un besoin d uriner à toutes les heures et demie à deux heures de la journée, souvent avec des fuites d'urine. Elle rapporte des fuites urinaires occasionnelles en toussant ou en riant. Elle boit trois tasses de café par jour, mais pas de thé ni d alcool. Elle dit se réveiller trois ou quatre fois durant la nuit pour uriner. Ses antécédents médicaux sont les suivants : ostéoporose, reflux gastroœsophagien, insuffisance veineuse chronique, hypothyroïdie, arthrite, chirurgies pour hystérectomie et remplacement d une hanche. Ses médicaments incluent un bisphosphonate, du calcium, de la vitamine D, un antiacide, un diurétique, un remplaçant de la thyroïde et un sédatif pour la nuit. Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 9

6 Étape 1 Identification du type d incontinence urinaire Les différents types d IU sont classés selon les caractéristiques qui les distinguent. L incontinence à l effort est caractérisée par une fuite involontaire de petites quantités d urine à l effort ou lors d un éternuement ou d'une toux. L incontinence d urgence est une fuite involontaire accompagnée ou immédiatement précédée d une miction impérieuse, définie comme une envie soudaine d uriner. L incontinence mixte est la combinaison d épisodes d incontinence à l effort et d incontinence d urgence chez la même personne. Il peut s avérer utile de déterminer la composante prédominante. L incontinence par regorgement est caractérisée par une rétention urinaire alliée à des épisodes répétés ou occasionnels d incontinence urinaire, généralement en l absence des manifestations associées à l incontinence à l effort ou à l incontinence d urgence. L incontinence nocturne se produit pendant la nuit et est généralement accompagnée de nycturie. L incontinence fonctionnelle est occasionnée par des difficultés cognitives, fonctionnelles ou de mobilité chez une personne qui n a pas nécessairement de troubles de l appareil urinaire bas. L incontinence multifactorielle ou gériatrique indique la présence d un syndrome gériatrique classique, caractérisé par plusieurs facteurs étiologiques contributifs qui, lorsqu ils se produisent en concomitance, entraînent la défaillance du mécanisme de continence. Tableau 1 : Questions clés à poser pour connaître les antécédents de la patiente Pour le diagnostic de l incontinence à l effort : Vous arrive-t-il parfois d observer des fuites d urine lorsque vous toussez ou éternuez, ou, encore, lorsque vous faites un effort important, comme soulever un objet lourd? Pour le diagnostic de l incontinence d urgence : Avez-vous parfois une envie d uriner si soudaine et si forte que vous avez de la difficulté à vous rendre à la toilette à temps? Pour plus de précisions : ǿǿ Date d apparition des symptômes ǿǿ Fréquence et quantité des pertes urinaires ǿǿ Circonstances entourant les fuites d urine (par exemple, lorsque la patiente tousse, marche, entend l eau couler, est sur le point d entrer chez elle, est au lit la nuit) ǿǿ Impact sur sa vie personnelle et sociale ǿǿ Quantité et type de liquides bus (café, thé, alcool) ǿǿ Infection urinaire ou hématurie ǿǿ Tentatives de traitement préalables (réussies ou non) ǿǿ Problèmes de mobilité ǿǿ Trouble cognitif ǿǿ Problèmes de constipation ou d incontinence fécale ǿǿ Prolapsus vaginal (sensation de masse, inconfort lors de relations sexuelles) ǿǿ Nombre de grossesses et type d'accouchement (complications) ǿǿ Chirurgie pelvienne ou abdominale ǿǿ Maladies coexistantes (diabète, cardiopathie, détérioration neurologique) 10 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 11

7 JOURNAL URINAIRE Le journal urinaire est un outil utilisé par la patiente pour documenter les épisodes d incontinence, la fréquence des visites à la toilette et le volume d urine, ainsi que la quantité et le type de liquide consommé dans la journée. L utilité du journal urinaire pour diagnostiquer le type d incontinence n est pas fondée sur des données probantes. Toutefois, cet outil peut s avérer pratique pendant l évaluation initiale de l IU et permettre au clinicien d évaluer les changements de l état de la patiente au cours de la phase de suivi. L Annexe 1 présente un journal urinaire. JOURNAL URINAIRE JOUR 1 Visites à la toilette Circonstances de la fuite Fuite urinaire Aviez-vous Heure Quelle (tousser, soulever un Boissons (p, m, g) une forte Combien quantité poids, rire, courir, faire de (type et (encerclez envie d aller de fois? d urine? l exercice, se lever, monter quantité) une réponse) uriner? (en ml) l escalier, etc.) Exemple 6 h ml toux Café, 2 tasses 12 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 13

8 La lecture du journal urinaire peut fournir les renseignements suivants : Fréquence urinaire pendant la journée : moins de 8 mictions = normal. Fréquence urinaire pendant la nuit : sur la période allant du moment du coucher au moment du lever. En vieillissant, il est plus fréquent d avoir à se lever la nuit pour uriner (nycturie). On considère comme normal de se lever jusqu à deux fois par nuit. Polyurie nocturne : l élimination de plus de 30 % de l urine produite la nuit peut provenir d une détérioration du cycle de sommeil (réduction du taux d hormone antidiurétique due à la consommation d alcool, de caféine ou de tout autre liquide), d une insuffisance cardiaque congestive, de la réabsorption et de la diurèse des liquides œdémateux qui reviennent à la vessie. Volume maximal de sécrétion urinaire : la quantité habituelle ( ml) peut diminuer avec l âge. Une diminution du volume sécrété peut indiquer une déficience du détrusor ou d autres causes liées à un volume postrésiduel élevé ou à une hyperactivité du détrusor. Polyurie (plus de 40 ml/kg d urine sécrétée par jour) : peut indiquer un diabète sucré, un diabète insipide ou une polydypsie (soif excessive) ce qui, en soi, peut dénoter un diabète sucré ou être d origine psychique. Résumé du journal urinaire (avec des exemples) Fréquence/jour Fréquence/nuit Volume sécrété/24 h Volume sécrété/nuit Volume sécrété total 8 10 mictions 3 4 mictions ml ml 200 ml Nombre d épisodes IU à l effort/24 h 3 à 5 Nombre d épisodes IU d urgence/24 h 1 à 2 Étape 2 Établissement de la (des) cause (s) sous-jacente (s) Chaque type d IU possède un diagnostic différentiel sous-jacent. L identification du trouble responsable des symptômes de l IU et son traitement assureront une gestion optimale et contribueront à la réduction des possibilités d'échec du traitement. Tableau 2 : Types d incontinence et causes sous-jacentes Type d IU Incontinence à l effort Incontinence d urgence Incontinence mixte Diagnostic différentiel Hypermobilité du col vésical Dysfonctionnement intrinsèque du sphincter Faiblesse des muscles du plancher pelvien Fistule vésico-vaginale après une chirurgie ou une radiothérapie pelvienne chez la femme Toux chronique (en raison d une maladie pulmonaire chronique); peut contribuer Médicaments (par exemple : toux causée par IECA) Polyurie occasionnée par l hyperglycémie, l hypercalcémie, le diabète insipide, la consommation excessive de liquide (> 2 litres/jour) ou, encore, la consommation d alcool ou de caféine Infection des voies urinaires Médicaments (par exemple : inhibiteurs de cholinestérase) Polype, tumeur ou calcul dans la vessie Cystite interstitielle Troubles neurologiques : maladie de Parkinson, atrophie polyviscérale, sclérose en plaques, maladie cérébrovasculaire et accident vasculaire cérébral, hydrocéphalie normotensive, paraplégie, sténose rachidienne, lésions de la moelle épinière Hyperactivité du détrusor idiopathique Toute combinaison des causes des IU à l effort et d urgence 14 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 15

9 Type d IU Incontinence par regorgement Incontinence nocturne Incontinence fonctionnelle Incontinence gériatrique/ multifactorielle Diagnostic différentiel Médicaments Neuropathie périphérique sacrée Syndrome de la queue de cheval Sous-activité du détrusor idiopathique Obstruction urétrale causée par un prolapsus chez la femme Rétrécissement de l'urètre Polyurie nocturne occasionnée par les facteurs suivants Oedème aux membres inférieurs associé à : ǿǿ une insuffisance veineuse chronique ǿǿ une insuffisance cardiaque congestive ǿǿ un syndrome néphrotique ou une maladie rénale chronique ǿǿ divers troubles neurologiques (neuropathie autonome) ǿǿ certains médicaments (par exemple : AINS, bloqueurs de canaux calciques) Apnée obstructive et troubles du sommeil connexes Hyperactivité du détrusor idiopathique Médicaments (par exemple : diurétiques, lithium) Delirium Maladie neurodégénérative Arthrite/arthrose Médicaments (par exemple : antipsychotiques, benzodiazépines) Toute combinaison des éléments précédents et de : Troubles cognitifs Dépression Facteurs environnementaux (par ex., toilettes inaccessibles ou aide non disponible pour la toilette) Médicaments Mobilité réduite Étape 3 Examen des médicaments de la patiente Diverses catégories de médicaments ont des effets indésirables sur l appareil urinaire bas. Certains médicaments peuvent augmenter la production d urine, contribuer à un œdème des membres inférieurs ou altérer les mécanismes neuraux qui contrôlent le fonctionnement de la vessie et du sphincter. D autres médicaments peuvent également nuire à la capacité d'aller à la toilette adéquatement en raison de leurs effets indépendants sur le système nerveux central. À titre d exemple, les benzodiazépines et les narcotiques affectent l éveil et ralentissent les fonctions psychomotrices, ce qui peut empêcher de se rendre à temps à la toilette. Les antipsychotiques peuvent occasionner de la rigidité ou une mobilité réduite et empêcher de se rendre à la toilette à temps. Le Tableau 3 dresse la liste des médicaments qui augmentent les risques d'iu. Tableau 3 : Médicaments courants qui peuvent avoir un effet sur l appareil urinaire bas et sur la capacité d aller à la toilette adéquatement Mécanisme Polyurie Œdème des membres inférieurs/rétention d eau redistribuée qui occasionne la diurèse nocturne Augmentation de la tonicité/ de l obstruction Difficulté à vider la vessie, rétention, incontinence par regorgement Augmentation de la contractilité de la vessie Ralentissement des fonctions psychomotrices, mobilité réduite Toux Inconnu Type de médicament Diurétiques Lithium Anti-inflammatoires non stéroïdiens Certains inhibiteurs calciques (par ex., nifédipine XL) Certains hypoglycémiques oraux (glitazones) Agonistes alpha-adrénergiques (décongestionnants nasaux) Anticholinergiques : antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques, agents antiparkinsoniens Analgésiques opioïdes Inhibiteurs de la cholinestérase Benzodiazépines et autres hypnotiques Narcotiques et autres analgésiques Antipsychotiques Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine Œstrogènes 16 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 17

10 Étape 4 Examen physique pour confirmer le diagnostic L examen physique est présenté sur le DVD ci-joint. En voici les étapes principales : 1. Observer la mobilité et la dextérité de la patiente. 2. Exécuter un examen neurologique des nerfs sacrés (sensation S2-S4, réflexe anal, réflexe bulbo-caverneux et tonus anal). 3. Réaliser un examen uro-gynécologique pour s assurer de l absence d'atrophie vaginale et de prolapsus, ainsi qu un toucher vaginal pour évaluer la force des muscles du plancher pelvien Effectuer une épreuve d'effort à la toux (en position debout ou assise). Vérifier la présence d œdème aux membres inférieurs. Exécuter un examen neurologique complet, au besoin. 7. Mesurer le volume du résidu post-mictionnel de la patiente (Tableau 4). Cette mesure s effectue au moyen d un cathétérisme ou d une échographie de la vessie (avec un appareil portatif ou en dirigeant la patiente vers un centre de radiologie). Il est important d obtenir cette mesure de volume du résidu post-mictionnel si l on soupçonne une incontinence par regorgement ou, encore, si l on envisage un traitement anticholinergique pour l incontinence d urgence. 8. Procéder à une analyse d urine et à une uroculture pour détecter toute infection urinaire ou hématurie microscopique. Tableau 4 : Volume du résidu post-mictionnel Volume du résidu post-mictionnel (VRPM) Signification < 50 ml Normal entre 50 et 200 ml Indique une certaine insuffisance de contractilité vésicale entre 200 et 400 ml Indique une détérioration importante de la contractilité vésicale > 400 ml Peut indiquer une incontinence par regorgement AUTRES TESTS ET EXAMENS Tests sanguins : Calcium sérique et glucose, si la patiente est atteinte de polyurie. Électrolytes et fonction rénale. Imagerie : Une échographie rénale devrait être exigée si la patiente est atteinte de rétention urinaire, et ce, pour détecter tout signe d hydronéphrose. L imagerie des reins et de la vessie peut également s avérer utile si l on s attend à trouver des calculs rénaux. Une tomographie par ordinateur ou une imagerie par résonance magnétique de l abdomen sera indiquée pour confirmer la présence de toute masse pelvienne palpée au cours de l examen. Il peut se révéler utile de faire un dosage du marqueur tumoral CA125. L imagerie du cerveau ou de la moelle épinière peut être nécessaire si l'on soupçonne la présence de lésions neurologiques. La cystoscopie est indiquée en présence d une hématurie pour exclure la présence de polypes ou une néoplasie vésicale. Un test d urodynamie peut s avérer nécessaire pour les troubles neurologiques complexes ou avant une chirurgie. 18 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 19

11 Quand doit-on confier la patiente à un spécialiste? Dans les cas suivants : Fistule vésico-vaginale; Hématurie en l absence d infection urinaire (exclure toute tumeur vésicale); Masse pelvienne ou périnéale; Nouveau trouble neurologique. Dans ces situations, on doit consulter un urologue, un gynécologue, un neurologue ou un gériatre spécialisé. TRAITEMENT Après l identification et le traitement de l'ensemble des causes sousjacentes et des facteurs contributifs, la gestion des IU comportera des mesures conservatrices (et comportementales), pharmacologiques et chirurgicales. Les traitements de première ligne comprennent les techniques comportementales. Les traitements de deuxième ligne concernent la pharmacothérapie et la chirurgie. Le tableau suivant résume les différentes options de traitement selon le type d'iu. Tableau 5 : Options de traitement selon les types d IU Type d IU Incontinence à l effort Incontinence d urgence Traitement Renforcer les muscles du plancher pelvien Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 % du poids corporel initial) Insérer un pessaire aux patientes qui sont capables de le porter Traiter la constipation et la toux chronique, car elles peuvent aggraver l IU Procéder à des chirurgies telles que l intervention de frondes mi-urétrales pour les candidates admissibles Renforcer les muscles du plancher pelvien Procéder à la rééducation vésicale et adopter des techniques de distraction pour inhiber l urgence Gérer la consommation de liquide (1,5 à 2 litres par jour), y compris l'élimination des boissons caféinées Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 % du poids corporel initial) Modifier de façon appropriée les médicaments en cause Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen d agents antimuscariniques Planifier un rappel des mictions pour les femmes qui présentent certains troubles cognitifs Traiter les infections des voies urinaires Gérer adéquatement les autres causes sous-jacentes 20 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 21

12 Type d IU Incontinence mixte Incontinence par regorgement Incontinence fonctionnelle Incontinence nocturne Incontinence gériatrique/ multifactorielle Traitement Combiner les traitements des incontinences à l effort et d urgence Éliminer les médicaments en cause Gérer efficacement la rétention urinaire à l aide du cathétérisme intermittent et de sondes à demeure Prescrire des traitements de physiothérapie/ d ergothérapie en cas de mobilité réduite ou de détérioration des membres supérieurs Proposer de l aide technique (urinoir, chaise d aisance, fermetures Velcro aux vêtements, interventions environnementales) Traiter la cause sous-jacente : contrôler le diabète, réduire les œdèmes périphériques (à l aide de bas de contention, en éliminant les médicaments en cause et/ou en soulevant les jambes en fin d aprèsmidi), diagnostiquer et traiter l apnée du sommeil ou tout autre trouble du sommeil Adopter de bonnes habitudes de sommeil Cesser l utilisation de somnifères Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen d agents antimuscariniques Ne pas prescrire de desmopressine (DDAVP) aux personnes âgées de santé fragile en raison des risques d hyponatrémie Combiner quelques-unes ou l ensemble des mesures susmentionnées Procéder à une évaluation gériatrique peut s avérer utile Exercices des muscles du plancher pelvien Les exercices des muscles du plancher pelvien s adressent à des femmes motivées qui possèdent leurs facultés cognitives. Ils visent à leur enseigner comment contrôler et renforcer les muscles péri-urétraux du sphincter urétral externe afin de réduire ou de prévenir les fuites d urine occasionnées par l effort physique, la toux ou les éternuements, ou, encore, en se rendant à la toilette lors d épisodes d urgence mictionnelle. Étape 1 : Identifier adéquatement les muscles du plancher pelvien et s assurer de les contracter et de les relâcher sélectivement (sans augmenter la pression intra-abdominale). Pour ce faire, on peut procéder par toucher vaginal et demander à la patiente de contracter uniquement ses muscles du plancher pelvien. Lorsque la patiente éprouve de la difficulté à isoler ces muscles, nous vous recommandons de la diriger vers une physiothérapeute expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback) pour la contraction des muscles du plancher pelvien. Étape 2 : Suivre un programme quotidien d exercices visant à améliorer la force, la coordination et l endurance des muscles. Exercice type de renforcement : exécuter quotidiennement trois séries de 10 contractions soutenues des muscles du plancher pelvien, d une durée de 8 à 10 secondes chacune (interrompues par une période de relaxation de 1:1 ou 2:1), pendant une période de 12 semaines. Les exercices de renforcement peuvent être effectués en position couchée, assise ou debout. Un exercice de coordination bien connu, le knack, nécessite que la patiente demeure debout et contracte ses muscles du plancher pelvien avant de tousser. En règle générale, pour observer une amélioration importante des problèmes d'incontinence urinaire, les exercices des muscles du plancher pelvien doivent être effectués pendant une période de trois à six mois, puis poursuivis indéfiniment à une fréquence d au moins trois fois par semaine. Rééducation vésicale La rééducation vésicale aide les femmes motivées qui n ont pas d atteinte cognitive à retrouver ou à améliorer leur continence en augmentant les intervalles entre les mictions et en diminuant le sentiment d urgence. Les techniques de suppression et de contrôle des envies urgentes sont les principales composantes de la rééducation vésicale. Pour supprimer le sentiment d urgence, il faut enseigner à la patiente de prendre une pause, de s asseoir si possible, de relaxer et de contracter les muscles du plancher pelvien à plusieurs reprises pour réduire l urgence, inhiber les contractions du détrusor et prévenir les pertes urinaires. Une fois l envie d'uriner calmée, la patiente doit se rendre à la toilette en marchant à un rythme normal. Les techniques de contrôle des envies pressantes nécessitent que la patiente pense à autre chose que son envie d uriner pendant cette période 22 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 23

13 d attente. Le calcul mental ou la résolution de problèmes sont des techniques utilisées fréquemment pour distraire la patiente et l aider à contrôler l envie d uriner tout en attendant que l envie passe. Une procédure d entraînement de la vessie impose des intervalles qui se prolongent progressivement de 5 à 15 minutes entre les mictions au cours d une période de quelques jours ou semaines en fonction de la tolérance de la patiente, jusqu à concurrence de trois ou quatre heures entre chaque miction. Rappel des mictions Le rappel des mictions est une technique comportementale utilisée par les intervenants qui souhaitent améliorer la continence des patientes atteintes de troubles cognitifs ou de démence. On a observé que le rappel des mictions réduit l incontinence pendant le jour (la technique n est généralement pas utilisée la nuit). Elle est plus efficace chez les patientes atteintes de démence capables d autonomie qui peuvent, sur demande, donner leur nom et pointer avec certitude un ou deux objets nommés, qui sont en mesure de déambuler seules et qui ont une fréquence d épisodes d incontinence inférieure à quatre par période de douze heures. La stratégie de rappel des mictions comporte les cinq étapes suivantes : 1. Concentrer l attention de la patiente sur la continence en lui demandant si elle est au sec ou mouillée. miction de la patiente et développer un horaire personnalisé de visites à la toilette qui lui permettront de vider sa vessie avant que ne se produise une fuite urinaire. Thérapie pharmacologique Les agents antimuscariniques sont les seuls médicaments dont l efficacité a été éprouvée pour atténuer l incontinence d urgence chez les femmes âgées. Les antimuscariniques oxybutynine, toltérodine, propivérine, fesotérodine, solifénacine, darifénacine et chlorure de trospium ont tous un effet similaire sur la réduction des épisodes d'incontinence d'urgence. Les femmes peuvent espérer une amélioration de 50 à 70 % des symptômes d envie pressante, pourvu que tous les autres facteurs de risque réversibles aient été corrigés. Le Tableau 5 propose un guide posologique de l'ensemble des agents antimuscariniques disponibles pour le traitement de l IU. En règle générale, on doit commencer par la dose la moins élevée possible des médicaments qui ont un profil d effets secondaires plus favorable (moins de sécheresse de la bouche et de constipation) et favoriser les médicaments moins susceptibles de franchir la barrière hémato-encéphalique (consultez l Annexe pour une description détaillée de chaque agent). Les taux d interruption sont élevés (> 40 %) en raison de problèmes de tolérabilité. Une patiente qui répond mal à un agent, ou ne le tolère pas, peut bénéficier du passage à un agent différent Lorsque la patiente porte une couche, vérifier si la culotte est souillée et offrir une rétroaction. Demander à la patiente si elle veut utiliser la toilette; en cas de refus, le lui redemander à trois reprises. Aider la patiente à aller à la toilette si elle répond positivement. Offrir une rétroaction positive si la patiente est au sec et va à la toilette comme il se doit. Cette technique ne semble pas avantageuse pour la gestion de l incontinence urinaire chez les femmes âgées de santé fragile qui souffrent de troubles cognitifs. Pour que cette technique soit efficace, il faut identifier le cycle de 24 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 25

14 Tableau 5 : Guide posologique Médicament Posologie Commentaires Oxybutynine Propivérine Toltérodine Fesotérodine (Toviaz MD ) Darifénacine (Enablex MD ) Solifénacine (Vesicare MD ) Trospium (Trosec MD ) Libération immédiate (Ditropan MD ) : 2,5 à 5 mg, 2 à 3 fois par jour Libération prolongée (Uromax MD ) : 5 à 30 mg par jour Timbres d Oxytrol MD : 3,9 mg, 2 fois par semaine 15 mg, 1 à 3 fois par jour Libération immédiate (Detrol MD ) : 1 à 2 mg, 2 fois par jour Libération prolongée (Detrol LA MD ) : 2 à 4 mg par jour Des effets indésirables sur le système nerveux central ont été observés pour l oxybutynine à libération immédiate. L oxybutynine figure sur la liste de Beers des médicaments inappropriés pour les personnes âgées. La formule à libération immédiate démontre également le taux le plus élevé de sécheresse de la bouche (60 %). Le timbre a le taux le plus bas de sécheresse de la bouche (< 10 %). Peu d études chez les femmes âgées. De rares cas de confusion, d étourdissements, de somnolence et de tachycardie ont été signalés. Interactions médicamentmédicament potentielles via le système CYP450 (CYP2D6 et CYP3A4). 4 à 8 mg par jour Métabolite de la toltérodine non métabolisé par le système CYP450. 7,5 à 15 mg par jour Plus sélectif de la vessie. Métabolisé par le système cytochrome CYP à 10 mg par jour Plus sélectif de la vessie. Possibilités d interactions médicamentmédicament et de tachycardie. Libération immédiate : 20 mg, 2 fois par jour Libération prolongée (Sanctura MD ) : 60 mg par jour Faible pénétration du système nerveux. Doit être pris à jeun. Si clairance à la créatinine < 40 ml/ min, prescrire 20 mg par jour seulement de la formule à libération immédiate. Contre-indiqué si clairance à la créatinine < 30 ml/min. Lorsqu un volume important de résidu post-mictionnel (> 200 ml) accompagne l'incontinence d'urgence (hyperactivité du détrusor avec contractilité réduite), les anticholinergiques doivent être utilisés avec prudence, car ils favorisent la rétention urinaire. L utilisation des comprimés de desmopressine (DDAVP) n est pas recommandée pour le traitement de l'incontinence nocturne chez les patientes âgées de santé fragile en raison des risques élevés d hyponatrémie. Options chirurgicales Diverses options chirurgicales existent pour l incontinence à l effort. Lorsque les mesures conservatrices de gestion de l incontinence ne produisent pas les résultats attendus chez des femmes qui ne présentent pas de risques de complication post-anesthésie, il est conseillé de consulter un urologue, un urogynécologue ou un gynécologue spécialisé dans ces procédures. Lorsque l incontinence d urgence résiste au traitement médical, il est possible d injecter du Botox (toxine botulique) dans le détrusor, à l aide d un cystoscope et d une aiguille. Cette procédure se fait habituellement sous anesthésie locale et peut être répétée afin de contrôler les symptômes. 26 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 27

15 Suivi ÉVALUATION Madame Vinet a reçu un diagnostic d incontinence mixte et de nycturie. Pour traiter ses symptômes d'incontinence à l'effort, elle souhaite suivre le programme d exercice des muscles du plancher pelvien de douze semaines. Puisqu elle éprouve de la difficulté à identifier ses muscles du plancher pelvien au cours de l'examen physique, elle a été confiée à une physiothérapeute expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback). Madame Vinet a envisagé l insertion d un pessaire pour traiter la présence d un cystocèle. Toutefois, comme elle n est pas incommodée par son prolapsus, elle décide de remettre à plus tard l insertion du pessaire. Pour traiter ses symptômes d incontinence d urgence, nous avons recommandé à madame Vinet d éliminer toute consommation de caféine et de limiter son apport quotidien total en liquides à 1,5 ou 2 litres. Elle a décidé d utiliser les techniques de distraction ainsi que la rééducation vésicale comme traitements de première intention avant de commencer l emploi d agents pharmacologiques. En ce qui a trait à la nycturie, madame Vinet n a montré aucun signe d œdème des membres inférieurs lors de l examen, mais elle a expliqué que l enflure de ses jambes était peu importante le matin (au moment de l examen) après avoir pris son Lasix, mais qu elle empirait au cours de la soirée. Nous lui avons prescrit des bas de contention (30 à 40 mm Hg) à porter le matin dès le lever et recommandé de soulever ses jambes sur deux oreillers le soir (deux à trois heures avant le coucher) pendant 45 minutes. Nous avons réduit la dose de son diurétique. Comme les somnifères sont associés à l incontinence urinaire, aux chutes et aux fractures de la hanche, nous lui avons suggéré de suivre un programme d'abandon de ses somnifères sur trois mois (pour limiter les symptômes de privation). Madame Vinet ne montre aucun signe de trouble fonctionnel provoqué par son arthrite. Pour éviter les problèmes de mobilité, on lui a proposé d'exécuter des exercices pour renforcer ses quadriceps (30 minutes après avoir pris son analségique) : se lever 10 fois de suite d une chaise sans l aide de ses bras, marcher pendant 20 minutes par jour et se tenir en équilibre sur un pied pendant 10 secondes (en se soutenant à l aide du dossier d une chaise) plusieurs fois par jour. Son examen de suivi était prévu 12 semaines plus tard. Diverses mesures d évaluation peuvent être employées pour juger de la réussite du traitement de l incontinence urinaire pour chaque patiente. Nous vous recommandons de vous familiariser avec au moins l une d elles et d incorporer une mesure de résultat à votre pratique. Ainsi, vous pourrez déterminer votre taux de réussite pour le traitement de l incontinence des femmes âgées. Le journal urinaire La mesure la plus simple de la réussite du traitement de l incontinence urinaire est le journal urinaire. La patiente le remplit avant le début du traitement, puis trois mois plus tard avant la visite de suivi. Les données sont ensuite comparées pour établir la réduction des épisodes d incontinence. Le questionnaire ICIQ (consultation internationale sur l incontinence) Le questionnaire ICIQ est un autre instrument de mesure. Ce questionnaire existe sous différentes formes adaptées aux symptômes de la patiente et sert à mesurer l impact sur sa qualité de vie. Vous en trouverez un échantillon en Annexe. Vous pouvez également consulter le site Web Le questionnaire d auto-efficacité Ce questionnaire de 12 questions est rempli par la patiente avant le début des traitements et trois mois plus tard. Une différence de 14 points souligne une amélioration importante sur le plan clinique. Le questionnaire d auto-efficacité est fourni en Annexe. Échelle de réalisation des objectifs Des objectifs de traitement doivent être établis avec la patiente lors de la première rencontre. Ceux-ci peuvent inclure, notamment, aller au cinéma sans devoir se rendre à la toilette pendant le film ou ne se lever qu à deux reprises la nuit pour aller uriner sans accident. La réalisation des objectifs établis doit être évaluée à chaque visite. Il est recommandé de suivre les patientes environ aux trois mois pendant la première année. Lorsque les mesures conservatrices ne donnent pas les résultats escomptés après six mois, les approches pharmacologiques ou chirurgicales doivent être considérées. 28 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 29

16 suivi Lors de sa visite de suivi de trois mois, le journal urinaire de madame Vinet indique une amélioration de 75 % de ses épisodes d incontinence. Elle se plaint cependant d incontinence d urgence lors du retour à la maison après des courses ou lorsqu'elle ouvre le robinet. Elle a réussi à abandonner les somnifères et porte des bas de contention. Elle signale ne se réveiller que deux fois par nuit et réussir à se rendre à la toilette sans problèmes. Pour réduire davantage ses symptômes d urgence, nous avons discuté de la possibilité de prendre un agent antimuscarinique. La patiente redoute les effets indésirables sur sa mémoire et décide plutôt de poursuivre les exercices de ses muscles du plancher pelvien pendant trois mois supplémentaires et de se servir davantage des techniques de distraction. À la visite de suivi de six mois, elle est guérie à 90 % (perte d urine une ou deux fois par semaine, uniquement si elle boit du café). Elle décide de continuer les techniques comportementales et de retarder l utilisation d agents anticholinergiques jusqu au moment où ses symptômes se présenteront à nouveau. Annexes N hésitez pas à photocopier certaines de ces pages à l intention de vos patientes. 30 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée

17 JOURNAL URINAIRE COMMENT REMPLIR UN JOURNAL URINAIRE Remplissez un formulaire par jour pendant trois jours (pas nécessairement consécutifs) avant votre prochain rendez-vous. Inscrivez les événements à mesure qu ils se produisent. Si vous sortez, apportez le journal et un stylo avec vous. L information que vous consignez nous aidera à comprendre vos symptômes et à évaluer votre traitement. Cinquième colonne (5 e colonne) Dans cette colonne, indiquez si l'envie d'uriner était pressante ou non. Sixième colonne (6 e colonne) Dans la dernière colonne, indiquez le type et la quantité de liquide que vous buvez dans la journée. La première ligne est donnée en exemple pour vous indiquer comment remplir le journal. Apportez les formulaires remplis à votre rendezvous. Première colonne (1 re colonne) Dans la première colonne, inscrivez l heure à laquelle vous vous rendez à la toilette pour uriner ou à laquelle se produit un épisode de fuite d'urine. Deuxième colonne (2 e colonne) Inscrivez le nombre de fois où vous allez à la toilette, ainsi que la quantité d urine éliminée (utilisez une tasse à mesurer). Troisième colonne (3 e colonne) En cas de perte involontaire d'urine (lorsque vous n êtes pas assise sur le siège de la toilette), évaluez la quantité d urine perdue en encerclant petite, moyenne ou grande (p,m,g). Quatrième colonne (4 e colonne) Dans cette colonne, indiquez ce que vous faisiez au moment de la fuite (circonstances de la fuite). 32 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 33

18 Votre nom : Date : JOURNAL URINAIRE JOUR 1 Visites à la toilette Circonstances de la fuite Fuite urinaire Aviez-vous Heure Quelle (tousser, soulever un Boissons (p, m, g) une forte Combien quantité poids, rire, courir, faire de (type et (encerclez envie d aller de fois? d urine? l exercice, se lever, monter quantité) une réponse) uriner? (en ml) l escalier, etc.) Exemple 6 h ml toux Café, 2 tasses 34 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 35

19 JOURNAL URINAIRE JOUR 2 Visites à la toilette Heure Quelle Combien quantité de fois? d urine? (en ml) JOUR 3 Fuite urinaire (p, m, g) (encerclez une réponse) Circonstances de la fuite (tousser, soulever un poids, rire, courir, faire de l exercice, se lever, monter l escalier, etc.) Aviez-vous une forte envie d aller uriner? Boissons (type et quantité) 36 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 37

20 PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN DIRECTIVES À L INTENTION DU MÉDECIN Avant le début du programme, votre patiente doit d abord identifier ses muscles du plancher pelvien. Assurez-vous qu elle les contracte adéquatement au cours d un toucher vaginal. Passez en revue les principes de base du programme de renforcement des muscles du plancher pelvien avec votre patiente avant de lui remettre le document photocopié. Aperçu du programme Le programme consiste à exécuter trois exercices différents sur une période de douze semaines. Semaines 1 à 4 la patiente fait les exercices en position couchée. Semaines 5 à 8 la patiente fait les exercices en position assise. Semaines 9 à 12 la patiente fait les exercices en position debout. Recommandez à la patiente d exécuter les trois exercices différents de force, de coordination et d endurance chaque jour pendant douze semaines. Ensuite, pendant la phase de maintien, les exercices ne doivent être exécutés que trois à quatre fois par semaine. PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN (Photocopiez ces pages et remettez-les à vos patientes.) Le programme se divise en trois exercices à effectuer quotidiennement pendant douze semaines, en augmentant le niveau de difficulté toutes les quatre semaines. Ces trois types d exercices doivent être faits tous les jours. De la première à la quatrième semaines, vous devez faire les exercices en position couchée, les genoux fléchis, les pieds légèrement écartés et les bras de chaque côté du corps. De la cinquième à la huitième semaines, les exercices sont faits en position assise, vos pieds à plat sur le sol. De la neuvième à la douzième semaines, les exercices sont exécutés en position debout, les pieds écartés de la largeur des épaules. Si vous avez de la difficulté à garder l équilibre, appuyez-vous sur le dossier d une chaise. À la fin du programme, vous devrez poursuivre les exercices sur une base régulière (trois à quatre fois par semaine) pour vous assurer de garder vos muscles du plancher pelvien forts. Divers conseils avant de s y mettre Déterminez une heure fixe de la journée à laquelle vous aurez toujours 15 minutes à accorder à vos exercices. Intégrez vos exercices à votre routine quotidienne. 38 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 39

21 N oubliez pas de relaxer vos fesses et l intérieur de vos cuisses pour ne contracter que les muscles du plancher pelvien. Respirez normalement pendant les exercices ne retenez pas votre souffle. Exercice 1 : Force Expirez lentement par la bouche. Contractez les muscles du plancher pelvien aussi fort que possible pendant six secondes (comptez lentement à haute voix). Vous devriez sentir les muscles près de l urètre et du vagin se contracter vers l intérieur et s aspirer vers le haut. Respirez normalement. Relaxez complètement pendant six secondes. Répétez 10 fois pour compléter la première série. Exécutez deux autres séries d exercices. Reposez-vous une minute entre chaque série. 6 secondes Relaxation 6 secondes 6 secondes Contraction maximale 6 secondes 6 secondes Relaxation Contraction maximale Relaxation Exercice 2 : Coordination Expirez lentement par la bouche, puis contractez les muscles du plancher pelvien le plus fort possible. Toussez vigoureusement en gardant la contraction du plancher pelvien. Relaxez complètement pendant deux secondes. Répétez cet exercice trois fois pour compléter la première série. Exécutez deux autres séries d exercices. Reposez-vous 30 secondes entre chaque série. Relaxation 2 secondes Contraction 1 seconde Exercice 3 : Endurance Toux Contraction Toux Contraction 1 seconde Relaxation 2 secondes Expirez lentement par la bouche, puis contractez légèrement les muscles du plancher pelvien pendant six secondes. Augmentez la contraction au maximum et maintenez-la pendant six secondes. Réduisez légèrement la contraction et maintenez-la pendant six autres secondes. Relaxez complètement pendant 20 secondes. Souvenez-vous de respirer normalement pendant la contraction. Vous venez de terminer une série d'exercices. Prenez une pause de 20 secondes entre chaque série. 6 secondes 6 secondes 6 secondes Contraction légère Contraction forte Contraction légère 40 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 41

22 PROGRAMME DE RÉÉDUCATION VÉSICALE DIRECTIVES À L INTENTION DU MÉDECIN La rééducation vésicale doit être envisagée pour l incontinence d urgence ou mixte. Les techniques de distraction aident les patientes à supprimer les envies d uriner et à augmenter les intervalles entre les mictions. L objectif est de permettre aux patientes d aller à la toilette toutes les trois heures le jour, en augmentant les intervalles de cinq minutes entre les mictions chaque semaine. Cette rééducation peut prendre jusqu à trois mois. Aperçu du programme Lorsque la patiente ressent l envie d uriner, elle doit noter l heure. Si plus de deux heures se sont écoulées depuis la dernière visite à la toilette, il s agit d un intervalle raisonnable. S il s est écoulé moins de deux heures, elle doit procéder comme suit : S asseoir. Contracter les muscles du plancher pelvien pendant deux minutes. 3. Cela transmet une commande puissante à la vessie de se calmer, qui est ensuite relayée au cerveau : «Ce n est pas le moment.». Courir à la toilette augmente davantage le sentiment d'urgence. 4. Une fois l envie passée, marchez normalement vers la toilette. 5. Augmentez lentement l intervalle entre les mictions jusqu à ce qu il soit de deux heures. PROGRAMME DE RÉÉDUCATION VÉSICALE (Photocopiez cette page et remettez-la à vos patientes.) Lorsque vous ressentez l envie d uriner, notez l heure. Si plus de deux heures se sont écoulées depuis votre dernière visite à la toilette, il s agit d un intervalle raisonnable. S il s est écoulé moins de deux heures, vous devez faire ce qui suit : 1. Assoyez-vous. Pourquoi? Lorsque vous êtes assise, votre vessie est mieux outillée pour contrer la gravité qui tente de relaxer vos muscles du plancher pelvien pour vous permettre d uriner. 2. Contractez rapidement les muscles du plancher pelvien pendant deux minutes. Pourquoi? La contraction de vos muscles du plancher pelvien empêche l urine de pénétrer dans l'urètre. 3. Transmettez un puissant message à la vessie et au cerveau : «NON. Ce n est pas le moment.». Pourquoi? Les connexions entre la vessie et le cerveau peuvent devenir dysfonctionnelles. Plus le message que vous envoyez est fort, plus la connexion devient forte. Le message sera alors plus susceptible d être entendu. Une fois l envie passée, levez-vous tout en continuant de contracter vos muscles du plancher pelvien, puis marchez lentement vers la toilette ou attendez que l envie revienne. Répétez ces étapes chaque jour afin de prolonger l'intervalle entre les mictions de cinq minutes chaque semaine jusqu à ce qu il atteigne de deux à trois heures. 42 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 43

23 TECHNIQUES DE SUPPRESSION DES ENVIES PRESSANTES DIRECTIVES À L INTENTION DU MÉDECIN Ces techniques visent à réduire les envies pressantes et à améliorer le contrôle de la vessie. Arrêt-contraction-relaxation Lorsque votre patiente ressent une envie pressante d uriner, invitez-la à s arrêter, à se tenir debout ou à s asseoir, si possible, et à ne pas bouger. Ensuite, elle doit contracter ses muscles du plancher pelvien rapidement et vigoureusement à cinq ou six reprises. Une fois l envie passée, elle peut se rendre normalement à la toilette ou patienter un moment jusqu à ce que l envie revienne. Distraire son cerveau Demandez à votre patiente de compter à rebours à partir de 100, de réciter l alphabet à rebours ou de trouver un nom de garçon ou de fille pour chaque lettre de l'alphabet. Distraire le cerveau aide à retarder les envies pressantes d uriner. Une fois l envie passée, votre patiente doit attendre jusqu à la prochaine envie pour aller vider sa vessie. Discutez rapidement de ces techniques de suppression des envies pressantes avec votre patiente ou remettez-lui une photocopie de la page suivante. TECHNIQUES DE SUPPRESSION DES ENVIES PRESSANTES (Photocopiez cette page et remettez-la à vos patientes.) Si vous ressentez une envie incontrôlable d uriner lorsque vous retournez à la maison, lorsque vous entendez de l eau s'écouler ou que vous prenez froid, il est temps d apprendre à contrôler votre vessie et de ne plus la laisser vous contrôler. Voici quelques techniques de distraction à employer lorsque vous ressentez une envie pressante d'uriner. 1. Arrêt-contraction-relaxation Contractez rapidement et vigoureusement à dix reprises les muscles de votre plancher pelvien ou maintenez une forte contraction pendant huit à dix secondes. Respirez profondément et relaxez. 2. Distrayez votre cerveau Comptez à rebours à partir de 100, récitez l alphabet à rebours ou trouvez un nom de garçon ou de fille pour chaque lettre de l'alphabet. Répétez ces techniques jusqu à ce que l envie d uriner soit passée. Une fois l envie passée, rendez-vous normalement à la toilette ou patientez un moment jusqu à ce que l envie revienne. 44 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 45

24 Questionnaire ICIQ 1) À quelle fréquence avez-vous des fuites d urine? (Cochez une case.) Jamais Une fois par semaine ou moins Deux ou trois fois par semaine Environ une fois par jour Plusieurs fois par jour Constamment 4) À quels moments avez-vous des fuites d'urine? (Veuillez cocher toutes les réponses qui s appliquent.) Jamais de fuites d'urine Fuites avant de vous rendre à la toilette Fuites lorsque vous toussez ou éternuez 2) Nous aimerions savoir quelle quantité d'urine fuit à votre avis. Quelle quantité d urine fuit généralement (que vous portiez une protection ou non)? Aucune Une petite quantité Une quantité modérée Une grande quantité Fuites lorsque vous dormez Fuites lorsque vous êtes active physiquement ou faites de l'exercice Fuites lorsque vous venez d uriner et que vous êtes rhabillée Fuites sans raisons évidentes Fuites constantes 3) Dans l ensemble, à quel point les fuites d urine nuisent-elles à votre vie de tous les jours? ( Veuillez encercler un nombre entre 0 - pas du tout, et 10 - énormément.) Score ICIQ : Additionnez = Pas du tout Énormément 46 Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l incontinence urinaire chez la femme âgée 47

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