Les troubles anxieux

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1 OBJECTIFS Définir l anxiété Préciser la prévalence des troubles anxieux Citer la classification des troubles anxieux Définir et décrire les des différentes catégories nosographiques Indiquer les modalités thérapeutiques des traitements symptomatiques et de fond DEFINITIONS Larousse : «L anxiété est un sentiment d insécurité douloureuse devant un danger à venir, mais intérieur, latent, non défini». Guelfi : «L anxiété est un sentiment pénible d attente, une peur sans objet, la crainte d un danger imprécis» Quand l anxiété devient-elle un trouble anxieux? Son intensité ou sa durée sont plus importantes qu à la normale, compte tenu des circonstances où elle commence à se manifester (contexte familial et sociétal, comportement culturel et attentes) Elle entraîne une incapacité ou devient invalidante dans le fonctionnement professionnel, social ou interpersonnel Les activités quotidiennes sont perturbées par l évitement de certaines situations ou objets dans le but de réduire l anxiété GENERALITES «Anxiété = Un sentiment pénible d attente, une peur sans objet, la crainte d un danger imprécis» Symptomatologie fréquente Début : l adolescence ou chez l adulte jeune Évolution chronique Complications fréquentes : dépressions secondaires et d abus de substances Pronostic marqué par l importance de l handicap social, professionnel et familial Traitement spécifique : symptomatique et de fond CLASSIFICATION (DSM IV) Trouble panique, Anxiété généralisée (Trouble), Troubles phobiques, Trouble obsessionnel-compulsif, État de stress post-traumatique, État de stress aigu, Trouble anxieux dû à une affection médicale générale, Trouble anxieux induit par une substance, Trouble anxieux non spécifié. EPIDEMIOLOGIE Prévalence En population générale : - A 6 mois = 15% - Sur la vie entière = 25% Consultants en médecine : 30% Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 1

2 LE TROUBLE ANXIETE GENERALISEE I. Définition Le Trouble anxiété généralisée est caractérisée par une période d'au moins six mois d'anxiété et de soucis persistants et excessifs. II. Epidémiologie La prévalence du TAG dans la population générale 1 % à 3 % (prévalence à un an) 6 % à 9 % (prévalence à vie) Il est associé à de hauts taux de comorbidité :(généralement la dépression, un autre trouble anxieux ou un trouble induit par l abus de substances). Le TAG s accompagne d invalidité, de risque de suicide et d une utilisation importante des ressources de soins de santé. Les facteurs de risque identifiés : Sexe féminin ((ratio d environ 2 pour 1). Séparations précoces Personnalité dépendante Faible importance des facteurs génétiques III. Clinique 1. Anxiété et soucis excessifs La caractéristique essentielle de l Anxiété généralisée est une anxiété et des soucis excessifs concernant plusieurs événements ou activités. Ces soucis se rapportent souvent au sujet des circonstances quotidiennes de la vie de tous les jours comme les responsabilités professionnelles, les problèmes financiers, la santé des membres de la famille, les infortunes de leurs enfants ou de sujets mineurs (tels les travaux domestiques, les réparations de voiture ou le fait d être en retard à des rendez-vous). 2. Fatigue Elle est due à un état de tension interne durable. Cette tension est psychique, caractérisée par un état d alerte permanent, une vigilance inutilement augmentée. Elle est également physique, caractérisée par une tension musculaire trop important donnant lieu à des courbatures multiples. 3. Troublescognitifs Troubles de la mémoire Troubles de la concentration 4. Troublessomatiquesfonctionnels Appareil digestif, avec des douleurs abdominales soit épigastriques, soit à type de colites, des ballonnements, des alternances de diarrhées et de constipation Appareil locomoteur, avec des douleurs musculaires vagues, des courbatures Appareil neurovégétatif, avec des céphalées, des bourdonnements d oreilles, des sueurs, des fourmillements. Appareil cardio-respiratoire : Les manifestations de type cardiorespiratoire sont moins fréquentes qu au cours d un accès de panique : palpitations, douleurs thoraciques, sensations de flush, dyspnées. Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 2

3 5. Troubles du caractère Le patient est irascible, irritable, peu tolérant avec les enfants. Il ne supporte aucun dérangement et aucune remarque. Il peut être sujet à des troubles du caractère de type explosif : attaques de colère. 6. Troubles du sommeil Il s agit classiquement de difficultés d endormissement. 7. Troubles sexuels Baisse de la libido. IV. Evolution Chronicisation fréquente mais gêne sociale moindre que dans le trouble panique. Complications psychiatriques : - dépressions, - alcoolisme et toxicomanie médicamenteuse, - préoccupations hypochondriaques. Dépendance affective et besoin de réassurance sont fréquents. V. Traitement 1. Hygiène de vie Anxiété et environnement Anxiété et diététique 2. Traitement médicamenteux Paroxétine, escitalopram, sertraline, venlafaxine, alprazolam, hydroxyzine,.. 3. Psychothérapies Relaxation Thérapies Cognitives Psychanalyse et Psychothérapie d inspiration analytique Psychothérapie de soutien : - Accompagnement empathique - Volet pédagogique - Volet pratique (hygiène de vie...) LE TROUBLE PANIQUE I. INTRODUCTION Le trouble panique (TP) est une maladie chronique et récurrente qui s accompagne d une incapacité fonctionnelle importante. Le TP s accompagne d une invalidité significative, de taux élevés d idées suicidaires et de tentatives de suicide et de taux élevés d abus de consommation de substances et de dépression. II. DEFINITION La définition du trouble panique repose sur l existence d attaques de panique répétitives et entraînant une anxiété intercritique. Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 3

4 III. EPIDEMIOLOGIE Le trouble panique touche 1 à 4% de la population. La prévalence à vie des attaques de panique, évaluée en population générale, est de 10%. L attaque de panique est plutôt un phénomène commun tandis que le TP s avère plus rare. Les femmes seraient 2 fois plus susceptibles d avoir un trouble panique En moyenne, les patients souffrant de ce trouble font en moyenne, 37 visites médicales par an. Le trouble panique est associé à un risque élevé de dépression et de conduites addictives. Les tentatives de suicide compliquent 10% des cas. IV. CLASSIFICATION - le trouble panique sans agoraphobie - le trouble panique avec agoraphobie V. CLINIQUE A. ATTAQUE DE PANIQUE Survenue paroxystique Cet état survient de façon brutale ou rapidement progressive. Le plus souvent la crise est spontanée, mais on retrouve quelquefois une cause déclenchante non objectivement angoissante. L épisode dure de quelques minutes à plusieurs heures, la résolution est progressive laissant le patient épuisé. Sémiologie physique Elle domine souvent le tableau, conduisant le patient aux urgences médicales ou chez le cardiologue. Les principales manifestations somatiques de l anxiété aiguë sont les suivantes : - cardiaques : palpitations et tachycardie gêne ou même douleur rétrosternale - respiratoires : sensation d étouffement, de dyspnée - digestives : sensation de boule dans la gorge et de dysphagie, nausées, douleurs abdominales, diarrhées - neurologiques : vertiges, paresthésies, céphalées - neurovégétatives : hypersudation, bouffées de chaleur, frissons, tremblements - plus rarement on peut observer des symptômes urinaires (pollakiurie, mictions impérieuses). Sémiologie psychique - Sensation de mort imminente - Sentiment de devenir fou. - Impression d irréalité de l ambiance et de dépersonnalisation L ensemble de ces phénomènes crée une angoisse intense, un état de panique Sémiologie comportementale Sidération, fuite, attaques de colère, accès de violence hétéro ou auto-agressive pouvant aller jusqu à des comportements suicidaires impulsifs (précipitation d une fenêtre, sous une voiture...), prise de grandes quantités d alcool ou de psychotropes. Ces troubles ont pour caractéristiques d être paroxystiques, répétitifs. En dehors des accès, les patients sont capables de les critiquer. B. AGORAPHOBIE La caractéristique essentielle de l'agoraphobie est une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d'une Attaque de panique ou des symptômes de type panique (p. ex., peur d'avoir une attaque subite de vertige ou une crise de diarrhée soudaine). Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 4

5 L'anxiété conduit typiquement à un évitement envahissant de nombreuses situations pouvant inclure le fait : - d être seul hors de son domicile ou d'être seul chez soi ; - d'être dans une foule ; - de voyager en voiture, en bus ou en avion ; ou - d'être sur un pont ou dans un ascenseur. C. TROUBLE PANIQUE : Attaques de panique itératives L AP se caractérise par la survenue brutale, sans cause organique, d une sensation de malaise intense (oppression thoracique, dyspnée, boule dans la gorge, sueurs, tremblements...) entraînant une peur intense de mourir ou une impression de déréalisation avec peur de perdre la raison. Cette anxiété est très physique, ce qui explique que l on retrouve bien souvent les patients aux urgences de cardiologie pensant faire un infarctus du myocarde. En état de panique, le patient peut présenter des troubles de comportement comme des réactions de fuite, une agressivité, une prise impulsive de médicaments... Anxiété intercritique L anxiété intercritique peut se focaliser sur la crainte de la survenue d une nouvelle crise, elle est alors dite anxiété anticipatrice, ou sur les conséquences éventuelles d une crise : apparaître malade ou fou aux autres, ne plus pouvoir vivre une vie normale, perdre son emploi... L anxiété anticipatoire est un état d inquiétude permanent, installé entre les accès et focalisé sur la crainte d une nouvelle attaque de panique ( peur de la peur ). L ensemble de ces troubles, attaques de panique elles-mêmes et anxiété intercritique, entraîne des modifications du comportement du patient comme l isolement ou la dépendance excessive, pouvant nuire à son fonctionnement affectif et social. VI. EVOLUTION Evolution - Début ans - Alternance phases d aggravation et d accalmies - Chronicité sur ans, puis atténuation progressive Comorbidité - Dépression (x30) - Autres troubles anxieux - Alcoolo-dépendance (x7) - Dépendances aux benzodiazépines Handicap Plus invalidant que nombre de maladies physiques chroniques (diabète, hypertension, de maladies rhumatismales ou cardiaques). - Handicap professionnel - Altération de la qualité de vie - Surconsommation de soins - Absentéisme professionnel - Réduction de la productivité au travail Complications - Agoraphobie - Dépression (x30) - Comorbidité : Autres troubles anxieux Addictions Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 5

6 - Alcoolo-dépendance (x7) - Dépendances aux benzodiazépines Mortalité - Tentatives de suicide 42% (sans dépression : 17%) - Mortalité cardiaque x10 - Risque d AVC x11 VII. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Urgence thoracique aiguë ; Infarctus du myocarde ; Péricardite ; Embolie pulmonaire ; Urgence abdominale aiguë ; Pathologie endocrinienne ; Hypoglycémie ; Hyperthyroïdie ; Phéochromocytome ; Poussée hypertensive VIII. TRAITEMENTS Thérapie comportementale et cognitive - Education, Approches cognitives, Exposition, Approches de contrôle des émotions, Résolution de problèmes, Prévention des rechutes Pharmacothérapie du trouble panique - Première recours : Citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, venlafaxine - Deuxième recours : Clomipramine, imipramine, benzodiazépines LES TROUBLES PHOBIQUES I. DEFINITION Phobos : dieu de la panique La phobie est définie par la crainte exagérée, angoissante, déclenchée par un objet, une situation ou une personne n ayant pas en eux même de caractère objectivement dangereux. Cette crainte : - Est reconnue comme excessive ou pathologique - Entraîne des conduites contraphobiques : évitement de la situation phobogène, recherche de réassurement - Est source d une souffrance et d un handicap II. CLASSIFICATION Phobie sociale Phobies simples ou atypiques Agoraphobie III. ETUDE CLINIQUE 1. Phobie sociale a. Épidémiologie Avec une prévalence à vie de 8 % à 12 %, la PS est l un des troubles anxieux les plus courants. Elle est plus courante chez les femmes que chez les hommes (ratio d environ 3:2). La PS se déclare de façon précoce, atteignant un sommet entre les âges de 0 à 5 ans, puis à nouveau entre les âges de 11 à 15 ans; son apparition après l âge de 25 ans est rare. Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 6

7 b. Clinique Les phobies sociales correspondent à l anticipation anxieuse et à l évitement de certaines situations sociales dans lesquelles le sujet pourrait être observé par autrui ou se conduire de manière humiliante ou embarrassante. Ces situations sont principalement : parler, écrire, manger en public, aller aux toilettes, rencontrer une personne de l autre sexe, défendre son point de vue face aux autres. L exposition à la situation sociale ou de performance provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate (AP) c. Approche psychologique - Éducation - Exposition - Exposition par l imagination - Exposition in vivo (réalité) à des situations suscitant de l anxiété sociale au cours des séances de traitement et en «travaux pratiques personnels» - Exposition à des simulations par jeu de rôles - Réduction des comportements sécurisants dans des situations sociales - Restructuration cognitive - Enseignement d habiletés sociales - Approches de contrôle des émotions : relaxation d. Traitement pharmacologique - Escitalopram, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, venlafaxine, Clonazépam, alprazolam,.. 2. Agoraphobie a. Définition - Agora : Dans la Grèce antique, l'agora désigne le lieu de rassemblement, le marché de la cité. - Phobie : Peur b. Clinique Anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d où il pourrait être difficile (ou gênant) de s échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d une Attaque de panique ou des symptômes de type panique L anxiété conduit typiquement à un évitement envahissant de nombreuses situations pouvant inclure le fait d être seul hors de son domicile, de prendre les transports en commun, de faire les courses dans les grandes surfaces,... c. Evolution Variable. Elle peut disparaître en moins d'un an ou perdurer, devenir chronique, ce qui va entraîner une réduction de la vie sociale et professionnelle.les troubles peuvent ainsi interdire la plupart des déplacements seul ; le sujet devient très dépendant de son entourage avec un retentissement très important sur l'activité socio-professionnelle d. Traitement Traitement pharmacologique: antidépresseur (clomipramine, citalopram) Traitement cognitif: mise en question des pensées automatiques et des postulats concernant le danger Traitement comportemental: exposition en imagination ou exposition in vivo Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 7

8 3. Phobiesspécifiques a. Définition La caractéristique essentielle de la Phobie spécifique est une peur excessive, irrationnelle et persistante d objets ou de situations objectivement visibles et circonscrits. Elle s accompagne généralement de l évitement de l objet redouté. L exposition au stimulus phobogène provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate. Cette réponse peut prendre la forme d une Attaque de panique situationnellement liée ou facilitée par les situations. b. Types de phobies spécifiques - Type animal : Insectes, serpents, araignées, chiens, chats, oiseaux, poissons, souris - Type environnement naturel : Hauteurs, proximité de l eau, tempêtes/orages - Type SIB : Vue du sang, injection, prélèvement sanguin, vue d une chirurgie - Type situationnel : Transports publics, tunnels, ponts, ascenseurs, voyage en avion, conduite automobile, espaces clos - Autre type : Étouffement, vomissement, hypocondrie, phobie liée à l orientation spatiale c. Épidémiologie Les araignées, les insectes, les souris, les serpents et les hauteurs sont les principaux objets ou situations redoutés. Prévalence à vie de 12,5 % d. Traitement psychologique Le traitement primaire des phobies spécifiques est basé sur l exposition et procure au patient une résolution symptomatique relativement rapide. e. Traitement pharmacologique Les benzodiazépines LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF I. DEFINITION Le trouble obsessionnel compulsif est définie par la présence d obsessions et / ou compulsions. II. EPIDEMIOLOGIE Prévalence: entre 1,9 et 3,2% [2%] 4 ème rang des pathologies psychiatriques Sex-ratio: voisin de 1 Age de début: souvent adolescence, adulte jeune Parfois dès 5 ans III. ETUDE CLINIQUE 1. Définitions Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 8

9 Les obsessionssont des idées, des pensées, des impulsions ou des représentations persistantes, vécues comme intrusives et inappropriées et entraînant une anxiété ou une souffrance importante. Les compulsionssont des comportements ou des actes dont le but est de prévenir ou de réduire l anxiété ou la souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction 2. Les obsessions Les obsessions idéatives : concernent les doutes et les scrupules, la crainte d un oubli ou d une erreur. Les obsessions phobiques : concernent la crainte : - d une souillure, - de la contamination, - d une maladie (cancer, SIDA). Les obsessions impulsives : consistent à craindre de faire un acte agressif, ou un acte indécent 3. Les compulsions - vérification - rangement - amassage - lavage - actes mentaux : l arithmomanie ; les formules conjuratoires Personnalité Obsessionnelle préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation, perfectionnisme, dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés, trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs, incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale, réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses, se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres, rigidité. IV. COMORBIDITES Maladie chronique, rarement rémission complète Comorbidités : - Dépression majeure: 30% (vie entière 67%) - Tics, Maladie de Gilles de la Tourette (5%) - Trouble Panique (14-50%), - Phobie spécifique (22-47%), - Phobie sociale (11-18%) - Usage de toxique (18%) - Troubles des conduites alimentaires (8-17%) V. EVOLUTION Evolution - âge de début en moyenne à 12 ans - 60% des TOC apparaissent avant 25 ans - Début habituellement progressif - Évolution chronique dans 80% des cas (aggravations par stress...) - Altération progressive (15% des cas) - Évolution phasique avec rémissions (5% des cas) Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 9

10 Complications - Décompensation dépressive fréquente - TS et suicide - Invalidité sociale et professionnelle - Alcoolisation - Abus de toxiques - Evolutions psychotiques rares (1%) VI. TRAITEMENT Thérapies Comportementales et Cognitives - Éducation - Exposition - Prévention de la réponse Réduction et élimination graduelle - Interventions cognitives - Participation familiale - Résolution de problèmes - Prévention de la rechute Pharmacothérapie : Fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine, sertraline, Clomipramine, Psychochirurgie et neurostimulation L ETAT DE STRESS AIGU I. INTRODUCTION Traumatisme = - Blessure avec effraction - Expérience de débordement et d effraction des défenses psychiques Plusieurs descriptions et appellations : - Oppenheim (1884) : accidents de train, Guerres Mondiales ; du Vietnam II. EPIDEMIOLOGIE Prévalence : Population générale : 1-14% Population ciblée : 3-58% III. CLINIQUE 1. Traumatisme Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements : mort ; blessure grave ; menace de mort ; menace de l intégrité physique Les catastrophes naturelles ; Les accidents technologiques ; Les accidents d automobile ;Les crimes contre la personne ; Le viol ; La violence conjugale ; Les abus physiques et sexuels de l enfant ; Les guerres ;Les tortures 2. Symptômes cliniques Stupeur Déréalisation Dépersonnalisation Frayeur Amnésie Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 10

11 Syndrome de répétition : images, pensées, rêves, épisodes de flash-back, sentiment de revivre l expérience Evitement persistant : des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatisme 3. Évolution Début : 0-30 jours Durée < 30 jours I. Généralités Traumatisme Temps de latence Syndrome de répétition Modifications du caractère II. Traumatisme Mêmes caractéristiques III. Temps de latence qlq heures-qlq mois L ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE IV. Symptômes cliniques Symptômes spécifiques : Sd de répétition Il est caractéristique du syndrome de stress post-traumatique et signe donc sa survenue. Il consiste en des reviviscences de la scène traumatisante, accompagnées de décharges émotionnelles. La répétition de la scène peut être nocturne sous forme de cauchemars. Parfois, la scène est incomplète et se résume à des impressions fugaces, des sursauts ou autres décharges émotives au moindre bruit. Symptômes non spécifiques: - anxiété paroxystique ou permanente - conversions hystériques - crises excito-motrices - amnésie post-traumatique - manifestations phobiques : Evitement Modifications de la personnalité:dépendance, aboulie,... V. Evolution Très fluctuante Complications : Abus de substance, Dépression VI. Traitements Psychothérapie Éducation Approches cognitives Résolution de problèmes Approche pharmacologique Fluoxétine, paroxétine, sertraline, venlafaxine ; Fluvoxamine, Amitriptyline, imipramine, escitalopram Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 11

12 TROUBLE ANXIEUX DU A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE Des affections médicales générales variées peuvent causer des symptômes anxieux les affections endocriniennes: Hypoglycémie, phéochromocytome, hyper, hypo thyroïdie les affections cardio-vasculaires : AC, OAP, IDM, EP les affections respiratoires : BPCO,.. les affections métaboliques : Déficit en B12, Porphyries,.. les affections neurologiques : dysfonction vestibulaire, encéphalite TROUBLE ANXIEUX INDUIT PAR UNE SUBSTANCE Des troubles anxieux peuvent survenir en association avec une intoxication par une substance appartenant aux classes de substances suivantes: Alcool ; amphétamines et substances amphétaminiques; caféine; cannabis; cocaïne; hallucinogènes; solvants volatils; phencyclidine et substances similaires, autres substances ou substances inconnues. le sevrage à une substance appartenant aux classes de substances suivantes : Alcool ; cocaïne; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; autres substances ou substances inconnues. D autres médicaments ont été rapportés comme pouvant provoquer des symptômes anxieux. Ils comprennent les anesthésiques et les antalgiques, les syrnpathomimétiques ou autres bronchodilatateurs, les anti cholinergiques, l insuline, les préparations thyroïdiennes, les contraceptifs oraux, les anti-histaminergiques, les médicaments antiparkinsoniens, les corticostéroïdes, les médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires, les anticonvulsivants, le carbonate de lithium, les médicaments antipsychotiques et les antidépresseurs. Les métaux lourds et les toxiques (p. ex., substances volatiles comme l essence et la peinture, les insecticides organophosphorés, les gaz nerveux, l oxyde de carbone, le dioxyde de carbone) peuvent également causer des symptômes anxieux. TROUBLE ANXIEUX NON SPECIFIE Cette catégorie comprend des troubles caractérisés par une anxiété ou un évitement phobique prononcés qui ne remplissent pas les critères d un Trouble anxieux spécifique, d un Trouble de l adaptation avec anxiété ou d un Trouble de l adaptation mixte avec anxiété et humeur dépressive. Pr Férid Zaâfrane 4 ème année de Pharmacie 12