Obésité, activité physique et diabète SOMMAIRE

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1 L A L E T T R E L E T T R E D I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) J a nv i e r N 37 Éditorial Cette Lettre a pour but d essayer de comprendre et de mieux définir les liens unissant l activité physique, l obésité et le diabète. Nous tenons à remercier le Pr Rivière et ses élèves : F. Pillard, O. Van Haverbeke ainsi que T. Clavel et P.L. Colombo d avoir abordé et clarifié les différentes facettes de ce sujet complexe. Il apparaît que le risque de diabète type II et d obésité est corrélé à la sédentarité et qu inversement, l activité physique a un effet bénéfique sur la morbi-mortalité de ces pathologies. L obésité et le diabète type II sont étroitement liés à l insulinosécrétion. Si les facteurs génétiques et environnementaux sont souvent évoqués dans leur physiopathologie, les troubles du métabolisme musculaire jouent un rôle important dans l apparition, l évolution et l aggravation de ces deux pathologies. En général et tout particulièrement dans le diabète et l obésité, l activité physique régulière, raisonnable, a de nombreuses raisons d être proposée : - prévention des maladies cardiovasculaires - action favorable sur le métabolisme glucidique et lipidique - entretien de la masse musculaire et de son métabolisme - amélioration de la masse osseuse - maintien de la souplesse articulaire et de la coordination du mouvement, de l équilibre et donc de la prévention des chutes - normalisation de la circulation veineuse - action sur le stress, l équilibre psychologique et le sommeil. Retenons la devise de l Observatoire du Mouvement : «la santé pour le mouvement, le mouvement pour la santé» Ch. Mansat Obésité, activité physique et diabète SOMMAIRE Éditorial: Ch. Mansat 1 L obésité : P.-L. Colombo 1 Le diabète de type II : T. Clavel 3 Place de l autosurveillance glycémique : T. Clavel 6 Prise en charge de l excès de masse grasse et du diabète de type II : l activité physique peut-elle être prescrite? : F. Pillard 6 Principe général de la prise en charge comportementale : O. Van Haverbeke 11 Opinion: Ch. Mansat 12 L obésité Le monde grossit et la France avec! À l instar des pays notamment anglo-saxons,la progression des personnes en surpoids est telle qu on en arrive à parler de véritable épidémie. En France, 1personne sur 3 est désormais en surpoids,1 sur 6 obèse.plus grave,les jeunes adultes et les adolescents ne sont plus épargnés. Mais qu est ce que l obésité? Comment la diagnostiquer? Est-elle dangereuse? Autant de questions quotidiennes,qui concernent tous les acteurs de sa prise en charge. Qu est ce que l obésité? L Organisation Mondiale de la Santé (l OMS) la définit comme une accumulation anormale ou excessive de graisse sous la peau ou entre les viscères, et qui peut provoquer des problèmes de santé,à court comme à long terme.mais elle n est toujours pas déterminée comme «maladie à part entière» même si plusieurs experts nous incitent subtilement à «la considérer comme telle» eu égard aux risques de complications et au coût que cela génère. Diagnostic et symptômes La mesure du poids d une personne n est plus considérée suffisante pour définir la surcharge pondérale ou l obésité.d autres paramètres sont pris en compte: l indice de masse corporelle (ou IMC): il représente le rapport entre le poids (exprimé en kg) et la taille (exprimée en m) au carré.la valeur normale est entre 18 et 25.On parle de surpoids au delà de 25,d obésité au delà de 29,et d obésité morbide au delà de 39.On lui reproche de ne pas tenir compte qualitativement de la masse grasse ou maigre, de la répartition des graisses dans l organisme.

2 la mesure du tour de taille vient donc compléter le calcul de l IMC. On parle de surcharge abdominale lorsqu il est supérieur à 80 cm pour les femmes et 94 cm pour les hommes. On la considère ainsi comme un marqueur supplémentaire et un élément prédictif chez les personnes à risque vasculaire (hypertendues,diabétiques,tabagiques entre autre ). de même, le rapport tour de taille/tour de hanche donne une information quant à la répartition de la masse grasse sur le corps.il est élevé lorsqu il est supérieur à 1 chez les hommes et 0.85 chez les femmes. L obésité est dite androïde lorsque la surcharge prédomine dans la région abdominale, gynoïde lorsqu elle prédomine aux hanches, aux cuisses. Pour d évidentes causes hormonales la première touche les hommes,la seconde les femmes. Peut-on la prévenir? De nombreux facteurs favorisent la prise de poids.ils ne sont pas qu individuels et relèvent de la génétique, de la famille, de l environnement,de la société. les facteurs génétiques: plusieurs gènes sont impliqués. Citons simplement le rôle de la leptine,hormone de la satiété,sécrétée par le tissu adipeux et dont l action permettrait le contrôle de la masse grasse par le contrôle de la prise alimentaire et de la dépense énergétique.son action serait modifiée par une anomalie génétique portant sur son récepteur. les facteurs alimentaires:ils concernent bien sûr l alimentation quantitative (tout excès calorique favorise l excès pondéral), mais aussi l alimentation qualitative.par exemple, à calories ingérées égales, tout excès en sucres rapides sera stocké sous forme de graisses s ils ne sont pas immédiatement utilisés. Une alimentation trop pauvre en protéines favorise également le stockage des graisses. Ne négligeons pas l héritage familial,quant à la préparation des repas, les ingrédients utilisés,les horaires des prises et le partage des repas, la culture familiale du sport etc. Enfin,les troubles du comportement alimentaires peuvent relever de la dépression, du stress, de l anxiété, mais également de la simple déstructuration du rythme des repas (rendue parfois obligatoire par la charge professionnelle ). les facteurs influant la dépense énergétique: sédentarité et activité physique, cette dernière étant seule à réellement influer bénéfiquement sur l augmentation de la dépense énergétique. C est déjà souligner toute son importance. les facteurs biologiques : l âge, son propre métabolisme, certains médicaments pris (trop?) longtemps, influencent le stockage et la dégradation des graisses. De même certaines maladies endocriniennes,notamment la maladie de Cushing pour ne citer qu elle. les facteurs socio-environnementaux et culturels : l obésité ou le surpoids ne sont plus comme il y a quelques lustres, signes d aisance et de prospérité.tout concours à la consommation,entre autres: publicité,multiplication des points de vente à emporter, fréquentation assidue des restaurants,multiplication des «repas» de travail. Et paradoxalement s amplifie le culte de la minceur et de l image. L analyse est donc complexe et ne souffre d aucune simplification. Elle justifie la meilleure attention individuelle pour toute prise en charge, même si des réponses collectives sont souvent adaptées et proposées. Doit-on la prévenir? Surpoids et surtout obésité peuvent avoir de sévères conséquences,non seulement en terme d esthétique et de confort personnel,mais en favorisant plusieurs maladies chroniques. Le risque est grandement accru pour l insulino-résistance et le diabète de type 2 (ainsi quasiment l ensemble des personnes atteintes de ce type de diabète ont un surpoids),et pour l hypertension artérielle.le risque vasculaire est donc affirmé avec pour conséquence l athérome et à terme insuffisance coronarienne (angor,infarctus) et artérite des membres inférieurs ou carotidienne. Les problèmes veineux (phlébites, thromboses) sont également nombreux. Le squelette n est pas épargné, et outre les problèmes directement liés à la surcharge (tendinites, entorses), les phénomènes d usure,d arthrose et leurs potentielles conséquences chirurgicales (prothèses de hanches, de genoux) sont favorisés. Autre conséquence fréquente, le syndrome d apnée du sommeil, longtemps négligé et méconnu,aujourd hui largement documenté et dont la prise en charge améliore nettement le confort de vie de ces patients,avec disparition d une symptomatologie certes mineure (céphalées,fatigue,mal être matinal) mais lancinante,et prévention d un retentissement beaucoup plus lourd en particulier vasculaire. Enfin,plus ou moins fréquents mais tout aussi corrélés au surpoids citons: lithiases,dyslipémies,goutte,certains cancers (notamment sein, endomètre,ovaire chez la femme,prostate chez l homme),problèmes d infertilité chez les deux sexes,d hypogonadisme chez l homme. L obésité est donc une menace pour la santé. Prévenir est l idéal absolu,mais aux difficultés personnelles s ajoutent les croyances propres et familiales,les problèmes d environnement et de société, les affinités de chacun à la pratique d une activité physique.il reste pertinent, dès l enfance de commencer par une alimentation maîtrisée, de rapidement conseiller activité physique et gestion du stress, à tout âge d agir autant que faire se peut sur l environnement,le comportement et limiter ainsi les facteurs les plus «obésogènes». Car maigrir est difficile et demande motivation, connaissance et constance. On ne peut compter sur aucune aide médicamenteuse.la chirurgie bariatrique est réservée aux obésités morbides, après avoir éliminé les contres ou non indications psychologiques et organiques, ces dernières correspondant déjà en grande partie, aux propres complications de l obésité. Enfin, entretenons la culture du sport et de l exercice physique,éléments déterminants de toute prise en charge. Dr Pierre-Louis Colombo N 37 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

3 Le diabète de type 2 Le diabète est une maladie de plus en plus fréquente en France et dans le monde. L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que le nombre de personnes diabétiques atteindra 299 millions en Cette progression du diabète s explique en partie par l accroissement d éléments favorisant son développement tel que le vieillissement de la population,l augmentation de l obésité et le manque d activité physique. Selon les résultats de l étude ENTRED ,la France métropolitaine n échappe pas à cette règle planétaire.en effet,la prévalence du diabète traité a augmenté de 2,7 à 3,95 % entre 2000 et 2007,soit environ 2,5 millions de personnes traitées en 2007 ce qui correspond à une augmentation moyenne annuelle de 5,7 %.Comme au niveau mondial,cette croissance est liée à la progression du surpoids et de l obésité,au vieillissement de la population, à l amélioration de l espérance de vie des personnes traitées pour diabète et à l intensification du dépistage.la prévalence du diabète n est pas uniforme en France.Elle est plus élevée chez les personnes de niveau socioéconomique moins favorisé,chez les personnes originaires du Maghreb et elle augmente davantage dans les départements économiquement les moins favorisés. Enfin, il a été démontré récemment que l épidémie de diabète suit celle de l obésité.ainsi,32 % des Français adultes sont en surpoids,et 14,5 % sont obèses, soit une augmentation de 11 % par rapport à 2006 (résultats ObEpi 2009),tandis que la prévalence du diabète augmente de 5 % par an. En 2010, La France compterait environ 9 millions d adultes obèses et 2,5 millions de patients diabétiques de type 2. Le diabète qu est-ce que c est? Le diabète «sucré» est une affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique liée à une anomalie de sécrétion et/ou d utilisation de l insuline et du glucagon, les deux principales hormones impliquées dans la régulation de la glycémie. On distingue deux types de diabète: Le diabète de type 2 qui est la forme la plus fréquente du diabète (plus de 92 % des cas de diabète traité).il est caractérisé par une insulinorésistance,une carence relative de sécrétion d insuline et une hyperglucagonémie relative.cette forme de diabète survient essentiellement chez les adultes d âge mûr. Le diabète de type 1,beaucoup moins fréquent (environ 6 % des cas), est secondaire à la destruction des cellules bêta du pancréas. Il en résulte une diminution de la synthèse et de la sécrétion d insuline.cette forme de diabète survient essentiellement chez les enfants et les jeunes adultes. Dans cette revue nous n évoquerons que le diabète de type 2. Comment réaliser le diagnostic du diabète? Selon l OMS,la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2006 et l American Diabetes Association (ADA) en 2010,la définition du diabète est biologique et se caractérise,en dehors de la grossesse,comme suit: Une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises. Ou par la présence de symptômes de diabète (polyurie,polydipsie,amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11.1 mmol/l) Ou par une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose [HAS, Recommandation professionnelle de bonne pratique, Traitement médicamenteux du diabète de type 2,novembre 2006]. En pratique clinique, en l absence de symptômes,il convient d obtenir confirmation par une deuxième mesure glycémique avant de retenir le diagnostic de diabète. Dans la réalité quotidienne,l HGPO n est que très peu utilisée et seule la glycémie à jeun est effectuée. Diabète de type 2, syndrome métabolique et obésité, quel lien? Les données de l étude ENTRED , montrent que l indice de masse corporelle médian (IMC) des personnes diabétiques de type 2 est estimé à 28,7 kg/m 2 (valeur correspondant à un surpoids).ainsi,seulement 20 % des personnes diabétiques de type 2 sont de corpulence normale (IMC < 25 kg/m 2 ),39 % sont en surpoids (25 IMC < 29 kg/m 2 ) et 41 % sont considérés comme obèses (IMC 30 kg/m 2 ). Le surpoids constitue donc un facteur de risque modifiable majeur du diabète de type 2. De même, dans le diabète de type 1, si le surpoids n est pas un facteur de risque reconnu,56 % des personnes diabétiques de type 1 ont une corpulence normale, 30 % sont en surpoids (+ 3 points depuis 2001) et 14 % sont obèses (+ 4 points). Il est cependant intéressant de noter que selon les résultats de l étude ObEpi ces fréquences sont similaires à celles retrouvées en population générale [ObEpi 2006 et 2009].(Fig.1 et 2). Fig.1: Évolution de 2001 à 2007 de l indice de masse corporelle selon le type de diabète et son traitement en France métropolitaine.entred 2001 (n = 3324) et Entred 2007 (n = 3377),poids et tailles auto déclarés [BEH 10 Novembre 2009]. Fig.2: Répartition des niveaux d IMC par tranche d âge en population générale [ObEpi 2009]. N 37 - PAGE 3 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

4 Que reste-t-il du syndrome métabolique? Le syndrome métabolique désigne un ensemble d anomalies métaboliques et de facteurs de risque vasculaire agrégés les uns aux autres. Il constitue un outil simple et synthétique utile pour prédire à la fois le risque cardiovasculaire et le risque de devenir diabétique (pour les sujets non diabétiques) surtout si on résume cette définition à la mesure du tour de taille comme outil de dépistage. Le syndrome métabolique,le diabète,et l obésité présentent des points communs: l insulino résistance et l obésité abdominale. L insulinorésistance, qu est-ce que c est? L insulinorésistance correspond à la limitation des actions de l insuline sur la régulation de la glycémie (réduction de la production hépatique de glucose et en augmentation du transport de glucose dans le muscle squelettique) et sur les contrôles des paramètres lipidiques (contrôle de l hyper triglycéridémie post-prandiale et stockage dans l adipocyte des lipides ingérés). En conséquence,l apparition d une insulinorésistance provoque une augmentation de l insulinosécrétion endogène afin de compenser la réduction de l effet de l insuline dans les tissus périphériques.cette adaptation de l insulinosécrétion est un processus fondamental qui permet de maintenir la glycémie dans des valeurs normales. Le sujet reste ainsi normo glycémique tout en ayant un taux élevé d insuline circulante à la fois à jeûn et en post-prandiale.ce profil métabolique (glycémie norma- le et hyper insulinisme),caractéristique de l insulinorésistance,persiste pendant au moins 10 ans pendant lesquels l obésité abdominale s aggrave progressivement.au-delà d un certain seuil d accumulation de graisse viscérale (diagnostic par la mesure du tour de taille),le profil métabolique du patient change.il apparaît alors progressivement une réduction de l insulinosécrétion et maintien de l insulinorésistance ce qui constitue l entrée dans la maladie diabétique. Obésité abdominale du patient diabétique de type, qu est-ce que c est? Les données épidémiologiques montrent que le surpoids précède souvent le développement de l insulinorésistance voire même qu il serait un facteur déclenchant et aggravant de l insulinorésistance. Ce surpoids est particulier, car il est constitué par un excès d adiposité au niveau abdominal. Fig.3: Répartition de la population au-delà des seuils de tour de taille en fonction de l âge et du sexe (en population générale) [Obépi 2009]. La mesure du tour de taille constitue un indicateur majeur et facile à mettre en œuvre.ce tour de taille augmente parallèlement à l accumulation de tissu gras intra-abdominal (ou viscéral) et au développement de l insulinorésistance. Ce lien entre tour de taille augmenté, insulinorésistance et diabète de type 2 s explique en partie par les propriétés particulières du tissu adipeux intra-abdominal. En effet, ce tissu adipeux viscéral libère de manière inappropriée des acides gras libres dans la circulation péritonéale qui sont stockés dans le foie.au niveau hépatique,une partie de cet excès lipidique est exportée dans la circulation sous forme devldl puis va être capté par différents tissus périphériques comme le muscle squelettique et la cellule ß pancréatique.ainsi,l excès d adiposité abdominale est à l origine de l accumulation de lipides dans le foie,le muscle squelettique et la cellule ß pancréatique. Cet impact de l insulinorésistance et de l obésité abdominale a été étudié dans l étude DESIR. Les résultats de cette étude observationnelle,confirment que l adiposité abdominale est la variable clinique la plus prédictive du diabète à 9 ans.cette étude DESIR montre aussi qu en ajoutant l hypertension et le tabagisme chez l homme, et l hypertension et les antécédents familiaux de diabète chez la femme, on obtient un score clinique très pratique pour le ciblage des actions préventives du diabète par le médecin généraliste. La prise en charge du patient diabétique de type 2 Dans ses recommandations publiées en 2006, l HAS fait une place prépondérante et initiale aux règles hygiéno-diététiques et à l éducation thérapeutique [HAS,Recommandation professionnelle de bonne pratique,traitement médicamenteux du diabète de type 2, novembre 2006]. Les règles hygiéno-diététiques L objectif de la prise en charge diététique est la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives: celle-ci repose sur la réduction des lipides surtout saturés, des sucres simples et de la consommation d alcool. La mise en place d un régime modérément hypocalorique est nécessaire sachant qu un amaigrissement même limité (- 5 % du poids corporel) apporte un bénéfice glycémique très significatif. L activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur trois heures par semaine d activité plus intensive adaptée au profil du patient. L éducation thérapeutique est un volet fondamental de la prise en charge de tout patient diabétique.elle doit être mise en œuvre dès la découverte du diabète. N 37 - PAGE 4 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

5 Chez le diabétique de type 2 Chez le diabétique de type 1 Effet hypoglycémiant. Baisse de l hémoglobine glyquée :- 0.6 % pour 3 séances par semaine de 1 heure chacune d intensité modérée Meilleure sensibilité périphérique à l insuline grâce à l augmentation du débit vasculaire Modification du profil lipidique dans un sens moins athérogène (LDL HDL) Diminution de la TA Diminution de la glycémie immédiate et post-prandiale Augmentation de l insulino-sensibilité Modification du profil lipidique Effets psychologiques (la personne peut continuer une activité physique) En pratique: impact de l activité physique dans la prise en charge du patient diabétique diabétiques de type 2 datent de fin Toutefois,depuis 2006,plusieurs nouvelles classes thérapeutiques fondées sur l activité incrétine sont maintenant disponibles en France dans la prise en charge des patients diabétiques. En 2010,le Pr.Serge HALIMI a proposé un nouvel algorithme de prise en charge thérapeutique fondé plutôt sur des remplacements de classes médicamenteuses que sur l empilement. Ainsi,dans les stratégies de prises en charge précoces et bien encadrées,une HbA1c située entre 6,6 et 7,5 à 8 % sous monothérapie metformine nous incite de plus en plus à ajouter un inhibiteur des DPP4 (IDPP4 ou gliptines) pour sa facilité d usage et sa tranquillité d emploi pour le patient et le prescripteur,son absence de toute hypoglycémie et sa neutralité pondérale. Exemples d activité physique possible et leur impact métabolique. Activité physique chez le patient diabétique: pourquoi et comment? L activité physique diminue significativement la valeur de l hémoglobine glyquée chez le diabétique de type 2,mais elle a aussi un effet préventif sur l apparition d un diabète de type 2 chez des patients à risque. On distingue les activités physiques d endurance des activités de résistance (renforcement musculaire). Les premières,correspondent à des exercices qui mettent en jeu le métabolisme aérobie et sont souvent peu ou modérément intenses, mais prolongées. Les activités de résistance sont des activités de plus courte durée mais d intensité plus importante.elles augmentent la force musculaire et la masse maigre ce qui pourrait faciliter l amélioration de l équilibre glycémique. L amélioration de la capacité cardiorespiratoire et de l HbA1c serait plus marquée pour les entraînements d intensité plus élevée. Les dernières recommandations américaines concernant les patients diabétiques de type 2, publiées en 2006, sont centrées sur la réduction du risque cardiovasculaire,l amélioration de l HbA1c et le maintien du poids.elles associent: Des exercices de type endurance; 150 minutes par semaine d intensité modérée,ou 90 minutes par semaine d intensité plus importante sur au moins 3 jours par semaine; Et des exercices de renforcement musculaire; trois séries d exercices avec des périodes de récupération de 1 à 2 minutes entre chaque série; Il s agit d activité d intensité modérée à élevée,recommandée 3 fois par semaine.audelà des recommandations, le problème majeur demeure la faisabilité,la motivation et l observance des patients sur le long terme. En conclusion Le diabète de type 2 est souvent associé à une obésité abdominale ou à un syndrome métabolique. Dans ce cadre, la pratique régulière d une activité physique permet de: Baisser le taux de glycémie; Lutter contre l obésité; Maintenir un poids satisfaisant; Entretenir le cœur et les artères; Aider à s arrêter de fumer. La prise en charge thérapeutique du patient diabétique de type 2 doit être globale (lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires associés),précoce (mémoire glycémique) et intensive sans provoquer d hypoglycémies sévères souvent délétères. La prise en charge thérapeutique Les recommandations françaises de la Haute Autorité de santé (HAS) pour le traitement des Dr Thierry CLAVEL Proposition de prise en charge thérapeutique [La revue du PraticienVol.60,20 avril 2010]. N 37 - PAGE 5 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

6 Place de l autosurveillance glycémique L auto surveillance glycémique fait partie de l arsenal de suivi et de traitement chez tous les patients traités par insuline qu ils soient diabétiques de type I ou de type II. Cependant, plusieurs arguments plaident en la faveur d une auto surveillance glycémique à minima : Premièrement : le rôle pédagogique. L auto surveillance glycémique est un outil simple qui permet d évaluer l équilibre glycémique et incite le patient à améliorer sa compliance aux mesures hygiéno-diététiques et aux traitements médicamenteux. Deuxièmement : la recherche ou la confirmation des hypoglycémies.chez les patients traités par insulinosécréteurs l auto surveillance glycémique permet de confirmer ces hypoglycémies et d adapter éventuellement la posologie.dans ces conditions,la glycémie de fin d après-midi peut être utilisée comme la glycémie de référence (risque maximum d hypoglycémie) et doit rester au-dessus de 0,80 g/l. Troisièmement : le choix du traitement par antidiabétiques oraux ou chez les patients pour lesquels l insuline est envisagée à court ou moyen terme. L auto surveillance glycémique, par la pratique d un profil glycémique en 4 points permet de définir 2 profils glycémiques de patients : Un profil qui s améliore au cours de la journée (glycémies de deuxième partie de journée inférieures à celles de la matinée) qui signifie que les désordres glycémiques dépendent plus d un état d insulinorésistance que d un déficit de la sécrétion insulinique endogène et oriente vers la prescription d un médicament agissant sur l insulinorésistance. Un profil qui se détériore au cours de la journée (glycémies en deuxième partie de journée plus élevées que dans la matinée) qui reflète plutôt la prépondérance d un déficit de l insulinosécrétion et incite à proposer un traitement avec un insulinosécréteur. Prise en charge de l excès de masse grasse et du diabète de type II: l activité physique peut-elle être prescrite? Introduction Suggérée il y a plusieurs siècles de cela par Hippocrate (v-460,v-377 av.j.-c.) dans l un de ses aphorismes selon lequel «l anomalie de la corpulence n est pas seulement une maladie en elle-même, elle prédispose aussi à la survenue d autres maladies»,l association entre l excès de masse grasse (identifié le plus souvent mais de façon non univoque dans un contexte de surcharge corporelle) et le développement d un diabète de type II est aujourd hui bien reconnue et individualisée sous le concept de «diabésité». Bien que faisant partie des recommandations du programme de prise en charge multidisciplinaire dans ce contexte,la mise en place d un programme d activité physique par les patients n est pas aisée en raison des nombreux obstacles qu ils doivent franchir, tant personnels qu environnementaux (ce dernier obstacle étant bien individualisé dans le récent rapport d évaluation du Programme National Nutrition Santé 2 nde version,pnns2). Rationnel de l indication d un programme d activité physique chez les patients présentant un excès de masse grasse compliqué ou non d un diabète non insulino-dépendant. L accumulation de masse grasse est liée à un déséquilibre chronique entre dépenses énergétiques et apports alimentaires. Ainsi, une alimentation riche en graisses,en sucres rapides et un mode de vie sédentaire favorisent l accumulation de masse grasse.l activité physique est indiquée à tous les stades de la prise en charge de l obésité chez l enfant comme chez l adulte,avec un niveau de preuves scientifiques élevé. Néanmoins,l intérêt de l activité physique pour engager une perte de poids significative chez les sujets obèses est faible (y compris lorsqu elle est associée à un régime car elle n apporte que peu de bénéfice par rapport au régime seul). L intérêt de l activité physique est en revanche plus fort pour prévenir une prise de poids et maintenir une perte de poids.quel que soit son effet sur le poids,l activité physique est malgré tout une orientation thérapeutique recommandée à toute étape de la prise en charge des patients obèses car au delà de l objectif de réduction du poids,elle permet de réduire le risque de maladies cardio-vasculaires et métaboliques,notamment chez les patients obèses caractérisés par un tissu adipeux viscéral excédentaire auquel sont souvent associés des éléments du syndrome métabolique (au contraire d autres patients obèses chez lesquels le tissu adipeux sous-cutané est largement prédominant et «métaboliquement sains»).par ses effets sur le muscle strié squelettique,l activité physique modifie également le métabolisme du glucose de façon directe et indirecte.l activité physique modifie favorablement et de façon directe le métabolisme musculaire du glucose via une augmentation de la translocation des Glut-4 (protéines cellulaires assurant le transport transmembranaire du glucose du milieu interstitiel vers le milieu intracellulaire),via une augmentation de l activité de l hexokinase (qui piège le glucose dans le muscle strié squelettique), via une augmentation de l activité de la glycogène synthase (qui stocke le glucose dans le muscle strié squelettique) et via une augmentation de l activité de la pyruvate déshydrogenase qui améliore l utilisation du pyruvate produit par la glycolyse. L activité physique améliore ainsi directement l utilisation et le stockage du glucose circulant dans le muscle strié squelettique.l activité physique améliore indirectement la tolérance au glucose via une réduction de la compétition entre l oxydation des acides gras et l oxydation du glucose dans le muscle strié squelettique ainsi que via une amélioration de la sensibilité à l insuline.le point commun à ces 2 mécanismes est une diminution de la quantité de lipides (et dérivés) intracellulaires elle-même secondaire à une meilleure utilisation de ces substrats favorisée par une activité physique régulière et quantitativement adaptée.ce point commun souligne le rationnel de la recommandation d activité physique à faire aux patients diabétiques non insulinodépendants caractérisés par des perturbations de l homéostasie glucidique et lipidique. Malgré ces éléments théoriques de réflexion, une méta-analyse publiée en 2006 concluait que la mise en place d un programme d activité physique chez des patients diabétiques de type II ne semblait influencer que de façon modérément favorable le taux d hémoglobine glyquée (HbA1c), l effet du programme d activité physique étant toutes fois optimisé lorsque les types d activité physique sont combinés et dans le groupe des patients caractérisés par un diabète plutôt sévère.le jugement était toutes fois porté selon une approche très (trop?) statistique et à ce jour,et d autres études confirment l intérêt de la mise en place d un programme d acti- N 37 - PAGE 6 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

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