URTICAIRE CHRONIQUE DU VIEUX ET DU NEUF

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1 1 URTICAIRE CHRONIQUE DU VIEUX ET DU NEUF

2 PLAN DE LA PRÉSENTATION Concept du mastocyte fragile Place du bilan allergologique et enquête étiologique Divergences thérapeutiques 2

3 PHYSIOPATHOLOGIE L urticaire est la conséquence de l activation mastocytaire. Deux voies d activation mastocytaire : Activation spécifique par un Ag via les IGE les IGG le système HLA 1 et 2. L Ag se fixe sur les récepteurs spécifiques situés à la surface du mastocyte. Ce mécanisme est à la base de l immunité allergique.(latex,venins ) Activation innée favorisée par le stress, l effort physique, une infection le complément les récepteurs à la morphine, la codéine. Le mécanisme aboutit à une stimulation continue des mastocytes ce qui est à la base du concept de «mastocyte fragile» de l urticaire chronique. Il existe un terrain dysimmunitaire chez 30% des patients UC avec présence d AC anti IgE ou AC anti récepteur des IgE. L atopie est fréquente dans l urticaire chronique. Les IgE en grand nombre à la surface du mastocyte sont un signal permanent de préactivation. Sur ce terrain de mastocytes fragiles des facteurs activateurs multiples physiques, alimentaires, médicamenteux, hormonaux, stress induisent l activation complète et les lésions d urticaire. Il existe des seuils d activation différents d un individu à l autre. 3

4 URTICAIRE CHRONIQUE ET AUTO IMMUNITÉ Présence dans 24 à 48% des UC d AC anti mastocytes/ basophiles IgG 1,3 (récepteur FceRI des IgE) spécificité 100% IgG anti IgE moins spécifiques asthme, DA, sujet sain ils sont le plus souvent fonctionnels (pouvoir histamino-libérateur), dépendent de la voie classique du complément; mis en évidence par le TSA (test du sérum autologue) 25% des urticaires chroniques ont un TSA et un test fonctionnel in vitro positifs. Le lien entre UC auto immune et AC anti TPO diverge d une étude à l autre (15% étude de Kikuchi JACI 2003) 4

5 URTICAIRE CHRONIQUE ET ATOPIE L atopie est une prédisposition à produire des AC contre les Ag protéiques de l environnement (prévalence 28 à 29 % chez l adulte jeune 20 à 45 ans) 2008 étude prospective CHLS sur 128 adultes suivis 20 mois Après arrêt des anti H1 batterie de prick et IgE totales 1 prick positif : 38% 1 prick positif ou IGE totales >300 : 46,6% Prévalence d atopiques chez l adulte jeune UC est légèrement supérieure à la population générale 38 à 46% versus 28 à 29% dans la population générale Au final 40% d atopiques 25% auto immunité 35% aucun des deux 5

6 CONSÉQUENCES DE L ACTIVATION MASTOCYTAIRE Libération d histamine à la phase immédiate Libération de prostaglandines et de leucotriènes à la phase intermédiaire Production de cytokines qui recrutent des leucocytes dans la peau et amplifient la réaction inflammatoire. Cette phase débute à la 6 ième heure et dure 24 à 48 heures. U retardée à la pression. 6

7 L URTICAIRE CHRONIQUE ALLERGIQUE EXISTE-T-ELLE? INDICATIONS DU BILAN ALLERGOLOGIQUE Motifs de demandes de bilan chez l allergologue : Durée Récidives à l arrêt du traitement non contrôle avec le traitement Apparition d angio -oedèmes. Facteur de gravité? Les angiooedèmes ou urticaire profonde se localisent dans les zones où le tissu sous cutané est plus lâche (paupières, lèvres, organes génitaux). Ils n orientent pas vers une étiologie particulière. 20% des UC ont une urticaire profonde isolée 40% une urticaire simple dite superficielle par contraste 40% allient les 2 formes superficielle et profonde Faut-il explorer les urticaires avec angio oedèmes? 7

8 ANGIO-OEDÈMES:URTICAIRE CHRONIQUE,ŒDÈME DE QUINCKE,OU OANH? Angio-oedème histaminique le plus fréquent résolution en 24 à 48 heures associé le plus souvent à de l urticaire : Allergique (œdème de quincke ) RARE. Dégranulation mastocytaire spécifique d un Ag avec réaction systémique potentiellement GRAVE. Autres signes cliniques : cardiaques, respiratoires. Non allergique dégranulation mastocytaire non spécifique non IgE dépendante. Pas d anaphylaxie. Cliniquement identique à l œdème de Quincke. Le plus fréquemment associé à une urticaire chronique mais peut être isolé. UC aggravé par les AINS par trouble du métabolisme de l acide arachidonique. Angio-œdème bradykiniques: trouble du métabolisme des bradykinines: Héréditaire avec mutation de serping 1: type 1, déficit de synthèse et type 2, déficit fonctionnel. résolution lente 4, 5 jours sans urticaire associé, fréquence des symptômes abdominaux, début dans l enfance et résistance aux corticoïdes et anti H1. Héréditaire sans mutation : C1 inhibiteur normal lié à une augmentation de l activité des kininogénases. traitements hormonaux et grossesse, révélateurs. AO bradykiniques médicamenteux : IEC, Sartans,( trouble du catabolisme) 8

9 BILAN ALLERGOLOGIQUE DANS UC La place des investigations allergologiques est réduite. Les étiologies allergiques sont largement surestimées. sont inutiles : Pneumallergènes additifs conservateurs Contaminants, aromes, médicaments Le bilan allergologique est indiqué : Urticaire de contact A O du visage récidivant de l enfant Autres symptômes de la série allergique Pseudo urticaire chronique : urticaire aigue récidivante Accident sévère 9

10 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Conférence de consensus française 2003 : Pas de bilan en première intention Si résistance à un traitement anti histaminique 4 à 6 semaines : NF, CRP, TSH, anti TPO, complément, ACAN, toxocarose Conférence de consensus européenne 2008 : Urticaire chronique : NF, VS, CRP, arrêt des traitements aggravants Si résistance aux anti H1 : Éliminer une pathologie infectieuse : panoramique dentaire, hépatite, toxocarose Tests cutanés, tests physiques Éviction des aliments histamino libérateurs 3 semaines 3 ième intention: tryptase, biopsie cutanée (vascularite) UC et thyroïdite : Association fréquente avec anti TPO positifs 10 à 30% UC versus 3 à 6% dans la population générale (Ann Dermato Venereo2003;130: 1125 Dermatology2004;208:98-103) Traitement par hormones thyroïdiennes efficaces dans UC réfractaire associé à thyroïdite auto immune, euthyroïdienne ou non. 10

11 TRAITEMENT QUOI DE NEUF Les traitements mise au point Conduite du traitement : divergences Conférence de consensus française 2003 Recommandations européennes

12 LES TRAITEMENTS Les anti H 1 : le traitement de choix en première intention : anti H1 de 2 ième génération plus spécifiques et qui franchissent moins la barrière hémato méningée. Les anti H2 prescrits seuls sont inefficaces; en association avec les anti H1, ils en potentialisent l effet (abandonnés dans la recommandation européenne) Les antagonistes des leucotriènes le plus souvent associés aux anti histaminiques Psychotropes : Doxépine Immunosuppresseurs, Ciclosporine. UC sévères résistantes aux traitements habituels, efficacité confirmée par de nombreuses études. Posologie 3mg/kg durée 1 à 3 mois sans effet secondaire majeur, mais avec récidive à l arrêt du traitement. Biothérapie Omalizumab Les corticoïdes Divers Ac traxénamique, Dapsone 12

13 LES ANTI H1 La conférence de consensus française de 2003 propose un anti H1 de deuxième génération en monothérapie (grade A) En cas d échec : changer de molécule conserver 1 AH de 2 ième génération le matin associé à un AH de 1 ere génération le soir (hydroxyxine) à dose AMM Pas d élément dans la littérature permettant de privilégier une molécule donnée Traitement continu ou à la demande : un traitement continu est à privilégier sur un traitement à la demande (avis d expert) En 2009 une seule étude démontre que le traitement en continu améliore significativement la qualité de vie des patients par rapport au traitement à la demande. Durée du traitement aucune donnée précise dans la littérature l arrêt des AH se fera après rémission complète des lésions éventuellement sur un mode progressif habituellement 3 à 6 mois et dans les formes avec angio-oedèmes 6 à 12 mois Grossesse: CRAT (mise à jour: ) a confirmé par une méta analyse et quelque soit le terme de la grossesse et en cours d allaitement Ceterizine, Levoceterizine, Loratadine, Desloratadine, Fexofenadine 13

14 LES ANTI H1 Recommandation européenne 2009 : Pas d utilisation d anti H1 de 1 ère génération en cas d échec: augmenter les doses d anti H1 de 2 ième génération 4 fois Etudes en particulier avec Céterizine et Desloratadine montrent une meilleure efficacité sans augmenter les effets secondaires Br J Dermatol 2007;157:803-4 J Allergy Clin Immunol 2010;125:

15 BIOTHÉRAPIES OMALIZUMAB Petites séries ouvertes, observations ponctuelles, UC physiques, UC auto immunes ou non résistantes aux anti H1 et aux traitements de 2 ième ligne Rémission complète ou une diminution des doses d anti H 1 nécessaires pour contrôler l UC. Bonne tolérance mais traitement suspensif. British Journal Dermatol 2010;163:52-3 Ann Dermatol Venereol 21010;137:A125 Urticaire au froid : 30 patients suivi 6 mois versus Desloratadine dose AMM ou 4; augmentation de la température de déclenchement et amélioration de la symptomatologie(score de qualité de vie). Urticaire modérés à sévères résistants aux anti H1 IgE entre 30 et 700 avec anti TPO > 8 ui/ ml posologie fonction du poids et des IGE totales 50 % de rémission complète 56% de rémission partielle 71% ont une amélioration de plus de 75% et une nette réduction de la consommation de anti H1 15

16 LA CORTICOTHÉRAPIE Les corticoïdes n ont pas d effet sur la libération de médiateurs préformés par les mastocytes mais limitent la phase tardive de la réaction inflammatoire empêchant la constitution d un infiltrat lymphocytaire péri vasculaire. La conférence de consensus française considère que la corticothérapie générale n a pas de place dans le traitement de l UC. La recommandation européenne est peu précise déconseillant leur usage sur le long terme. 2 articles récents discutent à nouveau ce traitement : Ann Dermatol Venereol 2008;135:21-29 : absence de toute corticothérapie pour plusieurs raisons contrôle difficile des prises itèratives ultérieures résistance aux anti H 1 induite par les corticoïdes ++ J Investing Allergo Clin Immunol 2011;30: : 86 UC résistant aux antih1corticothérapie générale pendant 10 jours 25mg de j1 à j3; 12,5 de j4 à j5; 6,25 mg de j6 à j9 40 sont considérés comme répondeurs l UC étant controlé par des doses normales d anti H1 une deuxième cure permet de recruter 8 patients supplémentaires écueil suivi 1 mois 16

17 U C : RECOMMANDATION 2003 Anti-H1 de 2 ième génération en monothérapie Recours à un autre anti-h1 de 2 ième génération Recours à un 3 ième anti-h1 de 2 ième génération seul ou en association Association anti-h1 de 2 ième génération le matin + anti-h1 de 1 er génération le soir Recours à un 4 ième anti-h1 de 2 ième génération seul ou en association Envisager traitement alternatif 17

18 RECOMMANDATIONS EEACI Anti-H1 non sédatifs Augmenter la dose (jusqu à x 4) Ajouter un anti-leucotriène ou changer d anti-h1 non sédatifs Traitement alternatif 18

19 ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE Arrêt de la corticothérapie générale Si inefficace > 4 semaines Association anti-h1 de 2 ième génération le matin + anti-h1 de 1 er génération le soir Recours à un 3 ième anti-h1 de 2 ième génération seul ou en association Recours à un 4 ième anti-h1 de 2 ième génération seul ou en association Anti-H1 non sédatifs Si inefficace > 2 semaines Augmenter la dose (jusqu à x 4) Si inefficace > 2 à 4 semaines Ajouter un anti-leucotriène Si inefficace > 1 à 4 semaines Urticaire chronique résistante : bilan Bilan sanguin : NFS, CRP, VS, ACAN, TSH, T4L, Anti-TPO Prick tests : PNA, TPA Biopsie cutanée Tests physiques Bilan pré-ims : urée, créatinine, EPS, BH, Sérologies VIH, VHB, VHC Radio pulmonaire, EFR Si angio-oedéme et/ou urticaire physique : C1inh, kininogénases 19

20 PRISE EN CHARGE DE L URTICAIRE CHRONIQUE Le traitement n est pas suffisant Expliquer la maladie, son évolution, le principe des traitements proposés Eliminer les facteurs déclenchants et/ou aggravants: aliments histamino libérateurs, médicaments, aspirine AINS, IEC pour les angio oedèmes. Evaluer le retentissement psychologique Fiche d information élaborée par le groupe urticaire de la SFD 20

21 URTICAIRE CHRONIQUE IDIOPATHIQUE, UN PLÉONASME? Si l on admet la théorie du mastocyte fragile l urticaire devient une maladie inflammatoire chronique comme la DA ou le psoriasis L expression de ces maladies résulte de la conjonction d un terrain génétique (à démontrer dans l urticaire) et de facteurs aggravants. La recherche d une cause RARE dans l urticaire chronique doit se faire devant des présentations atypiques : urticaire chronique résistante. 21