MYELOME MULTIPLE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE. CRITERES PRONOSTIQUES - Critères biologiques - Durie et Salmon

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1 MYELOME MULTIPLE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE CRITERES PRONOSTIQUES - Critères biologiques - Durie et Salmon FORMES CLINIQUES PARTICULIERES EVOLUTION TRAITEMENT

2 MYELOME Maladie liée à une prolifération médullaire de plasmocytes Incidence 5/ habitants Surtout fréquente après 60 ans Associe 3 syndromes : un syndrome osseux un syndrome hématologique à type d insuffisance médullaire un syndrome biochimique lié à la dysglobulinémie

3 ? Germinal Center B cell MGUS Intramedullary Myeloma Extramedullary Myeloma HMCL Primary Igl l tx Hq13 6p21 16q23 20q11 4p16 Other TRISOMY 3,5,7,9. 11,15,19,21. DEL13?p16 NON HYPER Hq13 DIPLOID 6p21 16q23 20q11 4p16 Other HYPER DIPLOID DEL 13 N.?p16 K-RAS FGFR3 p18 c-myc p53 Figure 2. Two pathways for progression to plasma cell neoplasia

4 PHYSIOPATHOGENIE (1) Le microenvironnement médullaire joue un rôle déterminant: - dans la croissance tumorale. Interleukine 6 (voie NF ĸB). TNF α. IGF 1 - et dans l augmentation de la néoangiogénèse, (VEGF) soit directement, soit en stimulant la croissance des cellules endothéliales

5 PHYSIOPATHOGENIE (2) 1) Les cellules myélomateuses sont à l origine de l ostéolyse par l hypersecrétion de facteurs stimulant les ostéoclastes: - M CSF - RANK L - IL 6 - MIP 1α 2) Déficit en Ostéoprotégérine (OPG), leurre pour RANK L, secrété par les ostéoblastes et CSM

6 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Douleurs osseuses +++ Tuméfactions, fractures Syndrome d insuffisance médullaire - anémie ++ - infections + - Syndrome hémorragique ± Complications liées à la dysglobulinémie - insuffisance rénale + - hyperviscosité Augmentation de la VS ou cytopénie au bilan systématique

7 BILAN DIAGNOSTIQUE (1) SIGNES RADIOLOGIQUES OSSEUX - Lacunes à l emporte pièce Décalcification diffuse Intérêt IRM pour préciser lésions (malades < 65 ans, suspicion de compression médullaire, tumeur plasmocytaire) SIGNES HEMATOLOGIQUES - NFS * anémie normochrome normocytaire arégénérative * neutropénie et thrombopénie tardives - Myélogramme plasmocytose

8 Lésions ostéolytiques à l emporte-pièce du crâne et du fémur, de taille et de forme sensiblement identiques. Erosion endostée de la corticale par l une des lésions ostéolytiques au fémur Lésion plasmocytaire rachidienne L4 avec l aspect caractéristique d évidement vertébral contrastant avec la préservation intralésionnelle de travées osseuses et l épaississement cortical de la face antérolatérale du corps vertébral.

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10 Pr Marc Zandecki,, Laboratoire d'hématologie, CHU Angers Les plasmocytes sont aisément reconnaissables par leur cytoplasme très basophile et leur noyau ovalaire et excentré dans la cellule. On note ici une certaine hétérogénéité de taille. Le plasmocyte au centre présente une chromatine fine et un nucléole. La prolifération plasmocytaire médullaire est souvent partielle, comme ici où l'on observe quelques cellules de la lignée granulocytaire.

11 BILAN DIAGNOSTIQUE (2) SIGNES BIOLOGIQUES - Augmentation de la VS - Electrophorèse des protéines pic monoclonal - Immuno-fixation sanguine * caractérisation : IgG, IgA * caractérisation chaîne légère * diminution des autres immunoglobulines - protéinurie des 24 heures + protéinogramme urinaire ou immuno-fixation urinaire ou quantification des chaînes légères dans les urines

12 Electrophorèse des protéines sériques Normal Myélome (#80% des cas, surtout IgG ou IgA)

13 MM IgG ou IgA MM «à chaînes légères» Protéinurie de Bence Jones

14 MYELOME MULTIPLE / Critères diagnostiques (International Myeloma Working Group, 2003) Présence d un protéine monoclonale et/ou d un rapport de chaînes légères du sérum anormal Plasmocytose médullaire > 10 % Présence d au moins un des éléments suivants : - anémie (Hb < 2g/dL / N ou < 10 g/dl) - calcémie (> 0.25 mmol/l /N ou > 2.65 mmol/l - atteinte osseuse - insuffisance rénale (créat. > 20 mg/l ou 173 µmol/l) - hyperviscosité symptomatique - amylose - infections bactériennes récurrentes (>2 en 12 mois)

15 Bilan rénal +++ BILAN PRETHERAPEUTIQUE D UN MYELOME (1) Bilan osseux : calcémie +++, phosphatases alcalines Bilan pré transfusionnel - Groupe, phénotype, RAI - Sérologies Echocardiographie, EMG si Thalidomide

16 BILAN PRETHERAPEUTIQUE D UN MYELOME (2) Bilan d hémostase - Thrombopathie - Anomalies de la fibrinoformation - Anti-coagulant circulant Coombs direct et recherche cryoglobulinémie (+) Recherche amylose si contexte évocateur

17 BILAN PRONOSTIQUE - CRP, LDH, β 2 microglobuline - Caryotype avec FISH

18 FACTEURS PRONOSTIQUES Liés à l hôte Lié à la tumeur - Masse tumorale - Malignité intrinsèque Traitement Age élevé - Durie et SALMON - Hémoglobine basse* - Calcémie élevée* - Lésions osseuses étendues* - Plasmocytose médullaire élevée - β2 m et anomalies caryotypiques - CRP élevée - Albumine sérique basse - LDH élevée - Cinétique élevée** - Caractéristiques des cellules MM** - Réponse au traitement

19 PRINCIPAUX FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC - Masse tumorale élevée selon classification de DURIE et SALMON - Taux élevé de β 2 microglobuline (en dehors d une insuffisance rénale - Anomalies caryotypiques : HYPOPLOÏDIE * anomalie 14q32 : t (4;14) * del 17 p * del 12 p - Score IPSS

20 Classification selon DURIE et SALMON Masse tumorale : Basse, Intermédiaire, Haute, Stade I Tous les éléments suivants : Stade II Un seul des éléments suivants : Stade III Un seul des éléments suivants : Hémoglobine (g/100 ml) > 10,5 > 8,5- < 10,5 < 8,5 Calcémie (mmol/1) normale 2,5 à 3 > 3 IgG monoclonale (g/1) < 50 > 50- < 70 > 70 IgA monoclonale (g/1) < 30 > 30- < 50 > 50 Chaîne légère urinaire (g/24h) < 4 > 4-- < 12 > 12 Stade osseux > 3 Stade osseux 0 : pas de lésion visible 1 : déminéralisation isolée sans fracture vertébrale ou lésion lytique unique 2 : déminéralisation avec fractures vertébrales ou moins de 3 lésions lytiques 3 : au moins 3 lésions lytiques avec ou sans fracture

21 SCORE IPSS Stade I Stade II Stade III Albuminémie 35 g/l < 35 g/l < 35 g/l ou et β 2 microglobuline < 3,5 mg/l >3,5 mg/l < 5,5 mg/l > 5,5 mg/l Médiane de survie (mois)

22 FORMES CLINIQUES PARTICULIERES (1) MYELOME A CHAINES LEGERES - VS normale - pas de pic monoclonal, mais hypogammaglobulinémie - risques d insuffisance rénale +++ MYELOME NON EXCRETANT - pas de syndrome biochimique - diagnostic et surveillance difficiles

23 FORMES CLINIQUES PARTICULIERES (2) PLASMOCYTOME SOLITAIRE - tumeur plasmocytaire osseuse (ou extra-osseuse) isolée - possibilité d évolution vers le myélome LEUCEMIE A PLASMOCYTES - souvent dans l évolution d un myélome - mauvais pronostic

24 EVOLUTION (1) Médiane de survie : environ 5 ans pour les stades III Complications évolutives Complications liées à la dysglobulinémie - insuffisance rénale +++ : maintenir une bonne hydratation (eau de Vichy) permettant de maintenir le ph urinaire supérieur ou égal à 7 ; alcalinisation en cas de protéinurie de Bence Jones - syndrome d hyperviscosité : signes neuro-sensoriels, insuffisance cardiaque - amylose - neuropathies périphériques

25 EVOLUTION (2) Complications osseuses - hypercalcémies - fractures et tassements osseux - (compressions médullaires) Complications hématologiques -infections fréquentes (essentiellement bactériennes), en particulier pulmonaires - pancytopénies

26 MALADES < 65 ans TRAITEMENT MYELOME (1) - Stades I : abstention, diphosphonates - Stades II III * 1 ou 2 autogreffes de CSH Comment progresser : 1 Améliorer la réduction tumorale pré-greffe * Velcade * Thalidomide 2 Traitement post-greffe * Thalidomide et analogues (Revlimid) * Vaccination

27 TRAITEMENT MYELOME (2) MALADES > 65 ans - Melphalan - Prednisone + Thalidomide MALADES en rechute ou réfractaires - Velcade + Dexaméthasone - Thalidomide + Dexaméthasone - Velcade + Thalidomide + Dexaméthasone - Revlimid

28 Traitement symptomatique Est essentiel, quel que soit le traitement antitumoral choisi : - Atteinte osseuse / Douleur : diphosphonates - Epidurite et compressions médullaires (radiothérapie) - Episodes hypercalcémiques - Infection (vaccination antipneumococcique) - Insuffisance rénale (produits iodés, hydratation) - Anémie (EPO) - Syndrome d hyperviscosité