UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA

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1 UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA JANVIER 2010 RAPPORT PRÉSENTÉ À LA FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET À L INSTITUT CANADIEN POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS G. ROSS BAKER JEAN-LOUIS DENIS MARIE-PASCALE POMEY ANU MACINTOSH-MURRAY

2 Ce document est disponible sur les sites Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé ( et de l Institut canadien pour la sécurité des patients ( Pour obtenir plus d information, veuillez communiquer avec : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé Institut canadien pour la sécurité des patients 1565, avenue Carling, bureau , rue 101, bureau 1414 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Edmonton (Alberta) T5J 3G1 Par téléphone : Numéro sans frais : Par télécopieur : Téléphone : Par courriel : info@fcrss.ca Télécopieur : Ce rapport de recherche est publié conjointement par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS) et l Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Financée dans le cadre d une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l utilisation des données probantes afin de renforcer l offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Créé en 2003, l Institut canadien pour la sécurité des patients est un organisme indépendant sans but lucratif qui travaille en collaboration avec des professionnels de la santé, des organisations de soins de santé, des organismes de réglementation et des gouvernements pour rendre le système de santé plus sécuritaire pour tous les Canadiens. L Institut canadien pour la sécurité des patients tient à souligner qu elle a obtenu un soutien financier de Santé Canada. Les opinions exprimées dans ce rapport ne reflètent pas nécessairement le point de vue de Santé Canada. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS, de l ICSP ou du gouvernement du Canada. FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

3 TABLE DES MATIÈRES Messages clés à l intention des décideurs... 1 Sommaire... 2 Introduction... 5 Méthodes... 7 Revue de la littérature... 7 Entrevues avec des experts en gouvernance... 7 Études de cas... 7 Sondage... 8 Analyse et présentation des données... 8 Résultats... 8 Pressions exercées sur les conseils pour renforcer leur leadership en matière de qualité et de sécurité... 8 Existe-t-il un rapport entre une surveillance efficace des conseils et la qualité des services de santé? Performance actuelle des conseils canadiens en matière de surveillance de la qualité et de la sécurité des patients Information sur la qualité et la sécurité des patients Connaissances sur la qualité et la sécurité des patients Création d un plan de gestion de la qualité et de la sécurité des patients Compétences en gouvernance et rôle du conseil Relations efficaces entre le conseil d administration, le conseil des médecins et les cadres supérieurs Gouvernance efficace en matière de qualité et de sécurité Résultats du sondage Information sur la qualité et la sécurité des patients Élaboration du plan de gestion de la qualité et de la sécurité et surveillance Connaissance des membres du conseil de la qualité et de la sécurité des patients Conclusions Bibliographie Figure 1 : Moteurs de la gouvernance efficace pour la qualité et la sécurité des patients UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA

4 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

5 MESSAGES CLÉS À L INTENTION DES DÉCIDEURS Présidents de conseils et PDG (à l échelle régionale et organisationnelle (hôpitaux, établissements de soins de longue durée et autres]) Les présidents et administrateurs de conseils devraient ajouter l expertise en qualité et sécurité des patients aux matrices et profils de compétences des membres des conseils. Ils devraient s assurer de recruter au moins un membre possédant une expertise dans la qualité des services de santé ou une expertise équivalente dans d autres secteurs. Les présidents de conseils et de comités sur la qualité devraient élaborer un plan visant à approfondir les connaissances et les compétences de leurs membres dans le domaine de la qualité et de la sécurité des patients. Les conseils devraient également explorer d autres approches, comme la gouvernance générative (qui permet d approfondir les investigations et d étudier les causes profondes). Les présidents de conseils et les PDG devraient envisager l examen externe des approches de gouvernance qu ils utilisent actuellement en matière de qualité et de sécurité, y compris de leurs processus et de la pertinence de leurs objectifs concernant la qualité et la sécurité des patients. Les conseils d organismes de santé devraient établir des objectifs précis de qualité et de sécurité des patients comme éléments de premier ordre des plans stratégiques et responsabiliser les PDG dans la réalisation de ces objectifs. Les conseils sont des partenaires avertis qui doivent participer à part entière à l établissement d objectifs et de plans stratégiques. Les conseils doivent avoir accès à des mesures de qualité et de sécurité pertinentes et instructives afin d évaluer le rendement actuel et de cibler les stratégies d amélioration. Responsables de politiques au sein des gouvernements provinciaux et territoriaux Les conseils doivent approfondir leur expertise en matière de qualité et de sécurité, acquérir des compétences en gouvernance et recevoir des données plus pertinentes et utiles sur le rendement actuel. Peu de régions ou d organismes de santé possèdent les ressources nécessaires pour développer de façon indépendante ces compétences et connaissances. Des investissements stratégiques des gouvernements dans l éducation pourraient grandement améliorer les compétences en gouvernance relatives à l amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. Certains programmes d éducation sont déjà en place et pourraient être renforcés. De nouvelles ressources pourraient prendre en charge les coûts liés à l élaboration de programmes et à l éducation engendrés par les conseils. En collaboration avec les conseils sur la qualité et d autres experts, les gouvernements pourraient participer à la création d une base de données comprenant des mesures et des modèles de tableaux de bord, qui consistent en des présentations visuelles des données sommaires utilisées pour faire le suivi des améliorations du rendement, afin de faciliter la tâche des conseils régionaux et organisationnels. Certaines données peuvent être obtenues à partir des bases de données de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS) et d autres bases, tandis que d autres données doivent plutôt être produites sur place au moyen d une expertise en aide à la décision et en évaluation du rendement. Les gouvernements devraient également se pencher sur le développement d un profil de compétences pour les membres des conseils afin de faciliter le choix des membres des autorités sanitaires et des autres conseils. Les gouvernements devraient évaluer si des ressources ciblées peuvent aider les autorités sanitaires et les organismes de prestation de services à accroître leurs capacités en matière d amélioration des soins et de processus de prestation des soins, de manière à ce que ces organismes puissent atteindre les objectifs fixés par le gouvernement et les organismes de gouvernance locaux. UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 1

6 Du financement devrait être alloué à la recherche de moyens auxquels les conseils et les cadres supérieurs pourraient avoir recours pour favoriser l amélioration de la qualité des services de santé et la sécurité des patients. Cette recherche devrait inclure des études longitudinales permettant de mesurer les répercussions de nouvelles initiatives et interventions au fil du temps. SOMMAIRE Contexte. Les conseils d administration des organismes de santé au Canada doivent répondre du rendement de ces derniers et surveiller les résultats découlant de leurs décisions. Jusqu à récemment, les conseils se concentraient en général sur le rendement financier et la collecte de fonds plutôt que sur la qualité et la sécurité des patients, ces deux éléments étant perçus comme la responsabilité du conseil des médecins ou de l administration de l organisme. Ils doivent maintenant rajuster le tir en raison de nouvelles données sur la variabilité de la qualité des services de santé ainsi que de l intérêt croissant des gouvernements pour la responsabilisation des conseils en matière de qualité et de sécurité des patients. À partir d information recueillie de diverses sources (publications, entrevues avec des personnes clés, études de cas et sondage auprès de présidents de conseils d administration d organismes de santé), le présent rapport propose des pratiques de gouvernance ainsi que les étapes pouvant conduire à l amélioration de celle-ci en matière de qualité et de sécurité des patients. Méthodes. Des textes pertinents publiés de 1990 à 2007 ont été examinés à l aide de bases de données bibliographiques et de moteurs de recherche en ligne en utilisant des mots clés. Des sites Web d organismes œuvrant dans le domaine ainsi que des documents organisationnels et de gestion portant sur les facteurs déterminants de la qualité et de la sécurité des patients ont également été consultés. Des entrevues semi-structurées avec quinze experts au Canada et aux États-Unis ont eu lieu de février à août Elles ont permis l exploration de stratégies et d outils pour aider les conseils d administration à établir des objectifs, surveiller le rendement et améliorer la qualité et la sécurité. De ces entrevues ont découlé les études de cas de quatre conseils d organismes de santé trois au Canada et un aux États-Unis qui appliquent des pratiques de gouvernance exemplaires en matière de qualité et de sécurité des patients. Pour chaque organisme, des personnes clés ont été interviewées et les documents pertinents, analysés. Enfin, s appuyant sur les questions dégagées des entrevues et des études de cas, un sondage a été mené auprès de conseils régionaux de santé canadiens ainsi que d un certain nombre d hôpitaux et de conseils d établissements de soins de longue durée. Résultats. Aux États-Unis comme au Canada, la pression augmente sur les conseils d organismes de santé afin qu ils établissent des objectifs, exercent une surveillance du rendement et stimulent l amélioration de la qualité des services de santé et de la sécurité des patients. Selon les nouvelles données, il y aurait de bonnes raisons de penser qu une surveillance efficace de la part du conseil et une meilleure qualité des services de santé sont étroitement liées. En outre, on s efforce de plus en plus, surtout aux États Unis, de réglementer l amélioration des pratiques de gouvernance dans ce domaine. Si l on se fie aux propos recueillis pendant les entrevues avec des leaders en services de santé au Canada, dont des PDG d associations d organismes de santé et des présidents de conseils de santé régionaux, les efforts déployés actuellement pour parvenir à une gouvernance efficace en matière de qualité et de sécurité des patients au Canada sont à un stade précoce. De nombreux conseils ont concentré leurs efforts principalement sur le rendement financier et les questions d accès et en sont encore à acquérir les compétences générales requises pour modifier leur rôle et développer une expertise en qualité et sécurité des patients. Certains organismes de santé canadiens ne se sont pas encore dotés d un comité sur la qualité, et l utilisation d un modèle de gouvernance par politiques a limité les efforts du conseil envers la qualité des services de santé, celle-ci étant perçue comme une question de fonctionnement plutôt que de stratégie. 2 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

7 Un certain nombre de leviers essentiels à l établissement d une gouvernance plus efficace en matière de qualité et de sécurité ont été dégagés au cours de l examen de la documentation ainsi que des entrevues et des études de cas. Fournir au conseil d administration de meilleurs renseignements sur la qualité et la sécurité des patients. Ces renseignements doivent être faciles à interpréter par le conseil pour qu il puisse évaluer le rendement, orienter l établissement d objectifs stratégiques et mesurer les progrès vers la réalisation de ces objectifs. Le conseil doit surveiller les résultats selon un petit nombre d indicateurs essentiels du rendement clinique, comme il le fait pour évaluer le rendement financier. Cela dit, dans de nombreux organismes, les rapports sur la qualité des services de santé et la sécurité des patients comportent peu de mesures générales claires. Le conseil reçoit plutôt des rapports détaillés sur les programmes de services de santé avec des indicateurs qui varient selon le programme. La plupart des organismes utilisent les mesures existantes, n ayant pas grand soutien pour mettre au point des mesures qui fourniraient des renseignements opportuns et pertinents sur la qualité des services de santé et la sécurité des patients. Dans certains cas, des ententes de responsabilité et autres exigences déterminent les mesures de rendement qui seront communiquées au conseil. De plus, certains conseils reçoivent un grand nombre de mesures sur le rendement qui ne sont pas clairement liées aux objectifs stratégiques. Parmi les pratiques efficaces observées dans certains organismes, il convient de mentionner la mise au point d un tableau de bord qui comprend un nombre limité de mesures reflétant les objectifs stratégiques, l intégration de mesures en temps réel du rendement des services de santé et la mise au point de mesures composites qui résument au conseil les indicateurs pertinents au lieu de lui présenter quantité de données isolées. Accroître l expertise du conseil sur la qualité et la sécurité des patients. Beaucoup de conseils d administration n ont pas l expertise pour évaluer les rapports sur la qualité et doivent compter sur celle du conseil des médecins et de l administration pour établir les objectifs et surveiller les résultats. Les conseils d administration d organismes de santé doivent donc inclure une expertise sur la qualité dans leurs profils de compétences et s assurer que tous leurs membres reçoivent un encadrement et une formation continus pertinents. Ils doivent également compter dans leurs rangs au moins un membre en mesure de bien comprendre les enjeux et d aider le comité sur la qualité ainsi que l ensemble du conseil à remplir leurs obligations. Il peut aussi être utile de recruter des experts en techniques de gestion efficace ou de gestion de la qualité issus d un domaine autre que la santé. Créer un plan de gestion de la qualité et de la sécurité. Les conseils doivent élaborer des plans de gestion de la qualité dotés d objectifs précis comprenant des cibles et des responsabilités bien définies en vue de leur réalisation. Ils doivent participer pleinement et activement à l élaboration de ces plans, et non se borner à en être les témoins. Le plan de gestion de la qualité et de la sécurité doit faire partie intégrante du plan stratégique global et non être élaboré en réaction à des objectifs établis dans un autre cadre. Améliorer les compétences en gouvernance. L efficacité des membres d un conseil à améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients repose sur leur capacité à interpréter les renseignements qu ils reçoivent, à poser les bonnes questions et à maintenir le cap sur la réalisation des objectifs approuvés par le conseil. Le cloisonnement de la stratégie, des politiques et du fonctionnement limite la capacité du conseil à évaluer le rendement et à donner une orientation. Des organismes de premier plan ont utilisé différentes stratégies pour favoriser le décloisonnement. Les conseils pourraient trouver utile de se mettre à l écoute des récits des patients. Voilà un exemple de pratique de gouvernance dite «générative» qui permet d acquérir une expertise sans avoir à tout régir dans le moindre détail. Ils devraient aussi s assurer de bien comprendre la nature d événements critiques survenus au sein de l organisme ainsi que les problèmes de fonctionnement révélés par ceux-ci. Une gouvernance efficace en matière de qualité et de sécurité des patients repose d abord et avant tout sur des pratiques de gouvernance génériques accordant une grande importance à l échange d opinions et aux questions constructives dans le but de UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 3

8 prendre des décisions éclairées. Les conseils à haut rendement remplissent leur fonction dans un climat de respect, de franchise et de confiance. Les membres de conseil ayant les compétences requises pour assurer une gouvernance efficace doivent disposer de meilleurs renseignements et avoir une connaissance approfondie de la qualité et de la sécurité des patients. Établir des relations efficaces entre le conseil d administration, le conseil des médecins et les cadres supérieurs. Alors que les conseils d administration doivent s assurer de bien remplir leur rôle d orientation et de surveillance des progrès relativement à l amélioration de la qualité et de la sécurité des patients, ils doivent également établir des relations solides et un climat de confiance avec le conseil des médecins et les cadres supérieurs. De nouvelles structures pour le conseil des médecins ainsi qu une harmonisation des efforts de ce dernier et des services organisationnels responsables de la qualité peuvent faciliter une meilleure cohésion des efforts consacrés à la qualité et à la sécurité des patients. Des «accords» explicites sur les rôles et les attentes peuvent également aider à établir un climat de confiance et à améliorer l efficacité des relations de travail. Résultats du sondage : Le sondage visait à déterminer dans quelle mesure les organismes de santé au Canada encouragent les activités qui favorisent une gouvernance efficace en matière de qualité et de sécurité des patients. L analyse initiale des réponses au sondage de 79 organismes montre que, dans plusieurs secteurs, des efforts supplémentaires sont requis pour améliorer la gouvernance. Bien que la plupart des présidents de conseil d administration déclarent que leur conseil reçoit des rapports chiffrés dans un format courant, la moitié d entre eux seulement jugent cette information excellente ou bonne pour évaluer le rendement. Moins de la moitié des conseils affirment qu ils discutent de la qualité et de la sécurité des patients à toutes les réunions, et seulement le tiers des conseils consacrent 25 pour 100 ou plus de leur temps à traiter des questions de qualité et de sécurité. Plus de 80 pour 100 des conseils ont officiellement établi des objectifs stratégiques de qualité dotés de cibles précises, mais la plupart des présidents de conseil affirment que les idées en matière d orientation ou d initiatives stratégiques ne proviennent pas du conseil. Enfin, lorsqu on leur demande d évaluer leur efficacité en matière de surveillance de la qualité et de la sécurité des patients, environ la moitié des présidents jugent leur conseil extrêmement efficace ou très efficace, tandis que 40 pour 100 des présidents le considèrent plutôt efficace. Améliorer l efficacité de la gouvernance. Selon les données fournies dans le présent rapport, les conseils des organismes de santé au Canada doivent acquérir davantage d expertise en matière de qualité et de sécurité des patients. Ils doivent disposer de meilleurs renseignements sur le rendement organisationnel dans ces domaines ainsi que détenir les compétences leur permettant d élaborer des plans stratégiques de gestion de la qualité et de la sécurité ainsi que des mécanismes de surveillance. Les gouvernements provinciaux et territoriaux doivent créer un environnement propice au renforcement des conseils à ces égards et leur fournir des ressources. Les ministères de la Santé doivent s assurer que les conseils ont l expertise nécessaire pour être en mesure de prendre leurs responsabilités en matière de qualité et de sécurité des patients. Des ressources sont également requises pour multiplier les occasions de formation et augmenter les capacités d évaluation du rendement. Les membres des conseils des organismes de santé au Canada sont des bénévoles généralement non rémunérés qui examinent des questions complexes, une tâche souvent ardue qui prend beaucoup de temps. Des ressources financières additionnelles seraient donc utiles pour aider les membres de conseil à acquérir les connaissances et les compétences qui leur permettront d évaluer la qualité des services de santé et la sécurité des patients et de les améliorer. Il existe très peu de forums de discussion pour les membres de conseil, et peu de ressources regroupant des pratiques exemplaires desquelles les conseils pourraient tirer de l information. Les gouvernements, les associations provinciales et territoriales, les autorités sanitaires et les organismes individuels de prestation de services doivent fournir des ressources pour améliorer les évaluations, renforcer l expertise et favoriser le développement des compétences en gouvernance. Sans de telles interventions, la responsabilisation des conseils envers le rendement en matière de qualité et de sécurité des patients est vouée à l échec et sera source de frustration. 4 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

9 INTRODUCTION Les conseils d administration des organismes de santé au Canada doivent répondre du rendement de ces derniers et surveiller les résultats découlant de leurs décisions. Pour assumer leur responsabilité de gouvernance en matière de qualité et de sécurité, les conseils peuvent agir sur plusieurs plans : création d une vision de l amélioration de la qualité et de la sécurité des patients pour leur organisme; établissement d objectifs clairs et réalistes; accès à des données exactes et appropriées, interprétation et utilisation de ces données pour surveiller le rendement par rapport aux objectifs; soutien aux activités de développement d une culture axée sur la qualité et la sécurité et à l acquisition des capacités requises au sein de l organisme (Denis, Champagne, Pomey et coll., 2005, adaptation). Toutefois, des études récentes ainsi que des débats des politiques au Canada et aux États-Unis indiquent que les conseils ne réussissent pas à établir d objectifs, à surveiller les progrès et à responsabiliser les PDG en matière de qualité et de sécurité des services de santé. Dans de nombreux cas, les conseils d administration s en remettent au conseil des médecins, tenant pour acquis que la qualité des services de santé lui incombe. Par conséquent, bien qu ils reconnaissent ainsi l expertise des médecins-chefs ou de la direction médicale, ils mettent en lumière le cloisonnement invariable de l administration et du conseil des médecins, l une s occupant des questions financières et de fonctionnement et l autre, de la qualité des services. Tandis que les médecins-chefs et les comités médicaux consultatifs (ou professionnels) rendent compte aux conseils d administration, leurs rapports sont souvent reçus sans faire l objet par la suite de véritables discussions. Les conseils se contentent généralement de régler d autres questions, par exemple se rapportant au rendement financier ou à la collecte de fonds. La difficulté d évaluer la qualité des services de santé et le peu d information sur le rendement de ces services dont disposaient jusqu à récemment les conseils ne font qu aggraver le problème. Qui plus est, puisque la plupart des membres des conseils ne sont pas des praticiens, ils n ont pas d expertise dans les services de santé et peuvent s estimer incapables d interroger les responsables sur la qualité des services fournis. Par contre, un certain nombre de faits récents contribuent à changer la donne. Tout d abord, les données indiquent que la qualité et la sécurité des patients dans les organismes de santé posent problème dans l ensemble, comme l attestent les constatations de la Canadian Adverse Event Study (Baker, Norton, Flintoft et coll., 2004) de même que les rapports de différents groupes de recherche (dont Bruce, Prior et Katz, 2006), de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS, 2008), des conseils provinciaux sur la qualité de la santé (Health Quality Council, 2007) et d autres organismes, qui donnent un aperçu des problèmes de qualité dans les services de santé. Deuxièmement, une importante amélioration de la disponibilité et de la qualité de l information sur ces questions dans les hôpitaux et autres organismes de prestations de services de santé a permis de constater des variations importantes sur le plan du rendement d un organisme à l autre. Troisièmement, la publication des données sur le rendement est de plus en plus souvent exigée. En effet, pour améliorer la transparence, on exige des organismes qu ils affichent les données sur leur site Web ou qu ils participent à divers rapports sur le rendement. Quatrièmement, les ministères de la Santé tiennent de plus en plus compte de la production de rapports sur le rendement en matière de qualité et de sécurité des patients pour accroître leur financement ou, inversement, établissent les responsabilités en termes explicites en utilisant des mesures de rendement qui obligent les PDG et les conseils à répondre du rendement en matière de qualité et de sécurité des patients (en plus du rendement financier). Compte tenu de ces pressions, les stratégies, les tactiques et les outils permettant aux conseils d établir des objectifs de qualité et de sécurité et de stimuler l amélioration dans les organismes de santé suscitent un intérêt grandissant. Cet intérêt s est accru encore plus grâce aux efforts d organismes très en vue comme le programme Boards on Board de l Institute for Healthcare Improvement (IHI, 2007). Ce programme vise à encourager la participation des conseils à l amélioration de la qualité des services de santé et à renforcer leur leadership à cet égard en s appuyant sur l hypothèse que si le conseil participe activement à l établissement des UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 5

10 objectifs de qualité et que le PDG, et par conséquent l organisme, est tenu de rendre des comptes au conseil quant à la réalisation de ces objectifs, le rendement n en sera que meilleur. Alors que l IHI se concentre principalement sur les hôpitaux et les systèmes de santé aux États-Unis, ses travaux ont su intéresser également les décideurs au Canada. Les organismes de santé disposent de peu de résultats de recherche pour les orienter dans le choix de structures de conseil et de processus qui favoriseraient un haut rendement. Peu d articles sur la gouvernance en santé présentent des données sur le rôle que peut jouer le conseil dans l amélioration des services de santé et seules quelques publications sur l amélioration de ces services abordent la gouvernance. La documentation sur l efficacité des conseils et le rendement consiste principalement en des discussions normatives sur les structures de gouvernance et leur composition et se fonde en grande partie sur des données succinctes. La recherche empirique porte principalement sur des questions comme la théorie de la délégation ainsi que sur les mécanismes de surveillances et leurs conséquences pour les directeurs et les membres des conseils d administration (Dalton et coll., 1998). La recherche sur les structures de conseil, actuellement en évolution, et sur leur impact sur le rendement montre que les structures d entreprise sont plus efficaces que les structures de conseil classiques (Alexander, Ye, Lee et coll., 2006; Weiner et Alexander, 1993). Toutefois, il existe peu de données empiriques sur la façon dont les conseils remplissent leur rôle de surveillance et de contrôle et sur l évolution de ces rôles au fil du temps (Alexander, Lee, Wang et coll., 2009; Alexander et Lee, 2006). Les données probantes sur l incidence de la participation des conseils dans l amélioration des services de santé demeurent sommaires. Visiblement, la recherche sur les stratégies, les tactiques et les outils liés à un rendement des conseils et un rendement organisationnel efficaces doit se poursuivre. Objectifs du présent projet : 1) Recenser les structures, les processus et les outils des conseils d administration ainsi que les stratégies et les tactiques pouvant être utilisés pour l établissement des objectifs, le suivi des progrès et l obtention de résultats dans l amélioration de la qualité des services de santé et la sécurité des patients 2) Examiner les données sur l impact des différents processus, structures, stratégies et tactiques sur les résultats relatifs à la qualité des services de santé et à la sécurité des patients ainsi que les liens avec la participation des conseils 3) Analyser les pratiques de gouvernance exemplaires au moyen d études de cas 4) Évaluer les pratiques de gouvernance pertinentes qu il serait possible de mettre en œuvre dans les organismes de santé canadiens à l échelle régionale et provinciale et qui favoriseraient l amélioration de la qualité des services de santé et de la sécurité des patients Dans ce contexte, on définit la qualité comme «la mesure dans laquelle les services de santé à l intention des individus et de la population augmentent la probabilité d obtenir les résultats escomptés et sont cohérents avec les connaissances professionnelles du moment» (Lohr, 1990). La qualité touche différents aspects, notamment la sécurité, l à-propos des soins, l efficacité, l efficience, l équité et la connaissance du patient (Institute of Medicine, 2001). Les efforts pour améliorer la sécurité des patients portent principalement sur la «réduction du nombre d interventions risquées dans le système de santé et l atténuation de leurs effets de même que l utilisation de pratiques exemplaires pour améliorer la qualité des services de santé dans leur ensemble» (Canadian Patient Safety Dictionary, 2003, p. 12). 6 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

11 MÉTHODES REVUE DE LA LITTÉRATURE Une analyse détaillée des documents publiés et de la littérature grise accessible sur les défis actuels ainsi que les structures, les processus, les stratégies et les outils adoptés par les conseils d administration d organismes de santé pour améliorer la qualité et la sécurité a été réalisée. Des textes pertinents publiés de 1990 à 2007 ont été examinés à l aide de bases de données bibliographiques et de moteurs de recherche en ligne en utilisant des mots clés. Des sites Web d organismes œuvrant dans le domaine ainsi que des documents organisationnels et de gestion portant sur les facteurs déterminants de la qualité et de la sécurité des patients ont également été consultés. (La revue de la littérature, présentée à l annexe 1, est accompagnée d une description de la stratégie de recherche et des méthodes employées.) Les résultats de cette revue ont servi à mettre au point un cadre conceptuel préliminaire à partir duquel ont été conçus les guides d entrevue semi-structurée 1 utilisés durant les autres phases de l étude. ENTREVUES AVEC DES EXPERTS EN GOUVERNANCE Des entrevues semi-structurées avec quinze experts au Canada et aux États-Unis ont eu lieu de février à août Elles portaient sur le rendement des conseils ainsi que sur les stratégies et les outils qui pourraient aider ceux-ci à établir des objectifs, surveiller le rendement et améliorer la qualité et la sécurité. Ces entrevues ont aussi permis de recenser des établissements potentiels pour les études de cas. Les experts ont été sélectionnés selon les résultats de la revue de la littérature et les recommandations de sources clés. ÉTUDES DE CAS Les entrevues ont mené au choix, pour les études de cas, de quatre conseils d organismes de santé trois au Canada et un aux États-Unis qui appliquent des pratiques de gouvernance exemplaires en matière de qualité et de sécurité des patients. Les organismes ont été choisis de façon à inclure des centres de services de santé universitaires et d autres établissements de services de santé. En juin, juillet et novembre 2008, de deux à quatre membres de l équipe ont visité chacun des quatre établissements choisis. Avant chaque visite, les chercheurs devaient examiner différents documents d information fournis par des sources désignées dans le système : plans stratégiques, rapports annuels, cadres de référence, rapports d amélioration et procès-verbaux de comités. Les visites des établissements comprenaient des réunions et des entrevues avec le président et des membres du conseil, le PDG et l équipe de la direction, des cadres de la direction médicale et du personnel de soutien. Pour chaque étude de cas, l unité d analyse correspondait au conseil et à ses pratiques de gouvernance en matière de qualité et de sécurité, y compris la concertation avec le PDG et l équipe de la direction ainsi que les relations avec les agences externes, notamment les gouvernements, les organismes d accréditation et d autres organisations comme l IHI. Environ dix entrevues par étude de cas ont été menées, complétées par la revue de la littérature (Kvale, 1996; Lofland et Lofland, 1995). L analyse portait principalement sur les aspects clés des pratiques de gouvernance et sur les ressources, compétences et mécanismes à l appui de la mise en œuvre de telles pratiques. On a eu recours à des méthodes interprétatives (Coffey et Atkinson, 1996) pour dégager les principaux thèmes et concepts ainsi que les relations entre eux. Les études de cas ont été structurées selon une analyse thématique des abondantes notes enregistrées durant les entrevues en intégrant des précisions tirées des documents stratégiques et de fonctionnement provenant de chaque établissement (Miles et Huberman, 1994; Yin, 2003). Les participants clés aux entrevues à chacun des quatre établissements ont passé les rapports préliminaires en revue pour s assurer de l exactitude des faits consignés. 1 Il est possible de se procurer auprès des auteurs les guides d entrevue semi-structurée qui ont été utilisés pour les rencontres avec les experts et les études de cas. UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 7

12 SONDAGE La revue de la littérature, les entrevues et les études de cas ont permis d isoler plusieurs questions et certaines pratiques exemplaires potentielles. Pour savoir dans quelle mesure les conseils d organismes de santé au Canada ont abordé ces questions et adopté ces pratiques, un sondage a été conçu à l intention des présidents de conseil. Le sondage comprend des éléments d un sondage mené aux États Unis par le Governance Institute en collaboration avec l Agency for Health Research and Quality (AHRQ) (Jiang et coll., 2008; Jiang et coll., 2009). Il a été mis l essai dans un groupe témoin puis traduit en français pour son utilisation au Québec. Le sondage (en anglais) accompagné d une lettre de présentation a été posté le 28 mai 2009 aux présidents de conseil d administration de toutes les autorités sanitaires, de tous les hôpitaux en Ontario et à un échantillon d établissements de longue durée. À la même date environ, la version française du sondage a été transmise par courriel aux présidents des conseils d administration d établissements de services de santé au Québec, incluant les centres de santé et de services sociaux, les centres hospitaliers universitaires et les instituts. Des rappels ont été envoyés le 15 juin. Les résultats du sondage en anglais reçus avant le 29 juin 2009 sont intégrés au présent rapport. ANALYSE ET PRÉSENTATION DES DONNÉES La première partie de la section des résultats renferme l information provenant des trois premiers éléments de l étude (revue de la littérature, entrevues avec des experts en gouvernance et sondage). Sont d abord présentées une description du contexte actuel et des pressions exercées sur les conseils pour intensifier leur surveillance de la qualité et de la sécurité, ainsi qu une évaluation du rendement des conseils sur ce point. Sont ensuite dégagées certaines questions cruciales que doivent aborder les conseils d organismes de santé lorsqu ils tentent de mobiliser les efforts requis pour donner une orientation et surveiller les résultats relatifs à la qualité des services de santé et à la sécurité des patients. Puis, en utilisant les données du sondage, on évalue dans quelle mesure les conseils possèdent les capacités requises et ont entrepris de remplir leurs obligations fiduciaires relatives à la qualité et à la sécurité des patients. Enfin, on termine par un cadre de travail qui présente brièvement les facteurs contribuant au rendement du conseil en matière de qualité et de sécurité ainsi que par des recommandations. RÉSULTATS PRESSIONS EXERCÉES SUR LES CONSEILS POUR RENFORCER LEUR LEADERSHIP EN MATIÈRE DE QUALITÉ ET DE SÉCURITÉ Les documents se multiplient sur le rôle que doivent jouer les conseils dans l amélioration de la qualité et de la sécurité des patients, et le sujet attire de plus en plus l attention des décideurs et des praticiens. Ce nouvel intérêt contraste avec la tolérance habituelle manifestée pour les variations importantes constatées sur le plan de la gouvernance dans les hôpitaux et autres organismes de santé (Alexander, Weiner et Bogue, 2001; Orlikoff, 2005) et le peu d efforts consacrés à cerner et à disséminer des pratiques de gouvernance exemplaires. En outre, l amélioration de la gouvernance suscite actuellement un intérêt général autant dans les organismes de santé que dans les organismes sans but lucratif et les entreprises. En effet, une meilleure gouvernance répondrait à la tendance actuelle vers un plus grand respect des principes de responsabilité et une capacité accrue de mesurer le rendement organisationnel sur les plans clinique, financier et autres. Aux États-Unis, plusieurs événements focalisent l attention sur l obligation de rendre des comptes, y compris en matière de qualité et de sécurité des patients. À la suite de plusieurs scandales associés à la gouvernance, le Congrès américain a adopté en 2002 la loi Sarbanes Oxley, qui oblige les entreprises privées à accroître la transparence sur le plan financier. Même si cette loi ne vise pas précisément les organismes de santé, elle influe de façon globale sur les questions de production de rapports organisationnels, de transparence et de pratiques adoptées par les conseils (Alexander et Lee, 2006). La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a resserré les normes sur le 8 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

13 rendement en matière de qualité et de sécurité des patients et révisé les normes relatives à la gouvernance et au rôle de leadership des cadres supérieurs (JCAHO, 2008). Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) du U.S. Department of Health and Human Services ont qualifié l attention portée à la gouvernance en matière de qualité des services de santé de sous optimale et fait des recommandations sur les mesures que doivent adopter les conseils (CMS, 2006). Récemment, l Office of the Inspector General du U.S. Department of Health and Human Services, en collaboration avec l American Health Lawyers Association, a publié un rapport qui recense les responsabilités des conseils d administration des hôpitaux en matière de qualité des services de santé et recommande une intervention accrue du gouvernement dans ce domaine (Callender et coll., 2007). Outre ces pressions, le régime d assurancemaladie a dressé une liste des services pour lesquels les coûts supplémentaires engagés pour les patients ne seront pas remboursés aux hôpitaux. Y figurent les contaminations hospitalières et autres incidents nuisibles (Milstein, 2009). En décembre 2006, l IHI a lancé le programme Boards on Board, invitant les organismes de santé américains à mettre en œuvre une série de pratiques exemplaires dans le but d améliorer la gouvernance en matière de qualité et de sécurité. À l automne 2008, hôpitaux y participaient (Conway, communication personnelle, 8 septembre 2008). On leur demandait d adopter certaines pratiques, notamment : l établissement d objectifs précis pour réduire les risques de dommages; la collecte de données et de récits d incidents nocifs; l établissement de mesures de la sécurité des patients à l échelle du système; la modification des politiques et de la culture afin de créer un milieu axé sur des services plus sûrs; la création d un programme de formation pour le conseil d administration et l organisme; l obligation pour les cadres supérieurs de rendre des comptes en matière d amélioration de la qualité et de réduction des dommages en fonction d objectifs clairs (IHI, 2008; Conway, 2008). Les pressions exercées en vue d une obligation de rendre compte plus contraignante pour les organismes de santé sont semblables au Canada, bien qu elles soient moins visibles qu aux États-Unis. Selon Agrément Canada, la gouvernance est une question cruciale qui se dégage de nombreux sondages sur l agrément. De plus, les mesures prises par les gouvernements de plusieurs provinces, comme le retrait de conseils hospitaliers ou régionaux, font ressortir le besoin d améliorer les structures et les processus de gouvernance 2. Toutefois, le public étant très peu informé sur le rendement des organismes de santé, l importance d un examen rigoureux de l efficacité de ces derniers est sous-estimée et, par voie de conséquence, la qualité de la gouvernance laisse à désirer. Dans la plupart des provinces canadiennes, la présentation de rapports destinés au public n en est qu à ses débuts malgré les recommandations de Romanow (2002), Kirby (2002) et Fyke (2001) sur l importance d accélérer la cadence. La publication du ratio normalisé de mortalité hospitalière (RNMH) par l ICIS à la fin de 2007 a retenu l attention des médias. Il faut se rappeler que les ententes de responsabilité conclues entre les gouvernements et les autorités sanitaires ou les organismes de prestations de services ont toujours porté principalement sur le rendement financier plutôt que sur la qualité des services de santé. Par contre, les efforts déployés récemment en Ontario, où le ministère de la Santé et des Soins de longue durée associe tout financement supplémentaire pour les interventions chirurgicales à la publication de mesures de la qualité, y compris les taux d infection, indiquent un changement de politique de la part des gouvernements. Au Québec, le Ministère de la Santé et des Services sociaux a rendu obligatoire l agrément pour tous les organismes de santé au Québec et exige de ces derniers qu ils soient dotés d un comité de gestion des risques. Selon James Orlikoff, consultant reconnu et expert en matière de gouvernance, les organismes de santé au Canada restent à la traîne de leurs homologues aux États-Unis quant à l attention qu ils portent à la qualité et à la sécurité, et les membres des conseils d administration 2 Consulter, par exemple, l analyse du Health Quality Council de l Alberta sur les manquements dans le contrôle des infections et la stérilisation de la région sanitaire centre-est de l Alberta (HQCA, juillet 2007). Ce rapport souligne les problèmes de gouvernance qui ont sapé la transparence dans les procédures de contrôle des infections et de stérilisation. UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 9

14 au Canada sont plus intimidés et mal à l aise dans leurs échanges avec le conseil des médecins et les administrateurs sur ces questions que leurs voisins du Sud (communication personnelle, 11 mars 2008). Le rythme du changement est plus rapide aux États-Unis qu au Canada, que ce soit pour des raisons structurelles ou culturelles. De nombreux conseils d organismes de santé et d autorités sanitaires au Canada ne sont pas dotés d un comité sur la qualité qui examine les mesures de rendement, met au point des plans et suggère des politiques. Des données récentes recueillies en Ontario indiquent que 89 pour 100 des hôpitaux ont un comité du conseil d administration qui doit surveiller la qualité des services de santé, mais que seulement 27 pour 100 des centres d accès aux soins communautaires de l Ontario et 50 pour 100 des organismes de soins de longue durée sont dotés d un tel comité (Ontario Health Performance Initiative, ). Les nouvelles normes de gouvernance mises au point par Agrément Canada sont entrées en vigueur en Elles comprennent l établissement des responsabilités de gouvernance pour la gestion des risques, l examen de la fréquence et de la gravité des incidents évités de justesse et des incidents nuisibles, l intégration de la sécurité des patients au processus de gouvernance et de planification stratégique, l examen des données sur le rendement en matière de qualité et de sécurité et le suivi des mesures prises pour s occuper de ces questions. Ces normes donnent des indications très claires aux organismes de santé et à ceux qui évaluent les activités de gouvernance lors des visites d agrément (Agrément Canada, 2008). Les organismes de santé au Canada doivent faire face à des pressions croissantes pour une plus grande surveillance de la qualité et de la sécurité des services de santé. Dans un document de politique récent de l Association des hôpitaux de l Ontario, Anne Corbett et Michael Baker ont examiné les mandats législatifs, les devoirs imposés par la common law et d autres obligations des conseils d administration des hôpitaux de cette province. Ils en ont conclu que ces derniers étaient responsables de la qualité et de la sécurité des services de santé offerts aux patients et devaient s assurer de bien comprendre les enjeux et l orientation générale propres à ce domaine (Corbett et Baker, 2008). Les autres provinces n ont pas déclaré en termes aussi explicites leurs attentes envers les conseils régionaux ou d hôpitaux. La Saskatchewan par exemple n a aucune exigence envers les conseils d administration quant à la qualité et la sécurité des patients, bien que les Critical Incident Regulations (et les Reporting Guidelines de 2004) et la Regional Health Services Act/Cancer Agency Act fournissent un cadre légal pour les organismes de santé régionaux et la Saskatchewan Cancer Agency, ce qui laisse entendre une telle responsabilité 4. EXISTE-T-IL UN RAPPORT ENTRE UNE SURVEILLANCE EFFICACE DES CONSEILS ET LA QUALITÉ DES SERVICES DE SANTÉ? Le fondement des interventions pour encourager la participation des conseils à améliorer les services de santé est qu un conseil engagé peut, avec l aide de la direction, instiller la volonté d atteindre un haut rendement et définir les attentes et les responsabilités au sein du système en vue de l élimination d effets nuisibles. Bien dirigés, ces efforts de leadership peuvent améliorer de façon radicale et continue la qualité des services de santé (Conway, 2008 : 215). Par contre, les données empiriques à l appui de cet argument sont minces. Seules deux études faites aux États Unis ont établi une corrélation entre les activités du conseil et des cadres supérieurs et la qualité des services de santé. La première, celle de Vaughn et de ses collègues (2006), est fondée sur les résultats d un sondage auprès des dirigeants de 413 hôpitaux répartis dans huit États, portant sur la mise en œuvre de mesures pour améliorer la qualité. Les données ont été liées à un index de rendement en matière de qualité reposant sur des mesures de morbidité, mortalité et de complications, ajustées au risque. Les auteurs ont constaté que 3 En 2007, un sondage mené par l Association des hôpitaux de l Ontario montre que 35 p. 100 seulement des hôpitaux déclarent l existence d un comité sur la qualité des services de santé; toutefois, selon les auteurs, ce pourcentage serait en réalité supérieur (Association des hôpitaux de l Ontario, 2007). 4 Communication personnelle, Ministère de la Santé de la Saskatchewan, 24 juin FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

15 les meilleurs résultats relatifs à la qualité étaient liés à des conseils qui consacraient plus de 25 pour 100 de leur temps à des questions de qualité et recevaient un rapport officiel d évaluation du rendement en matière de qualité. Ils observent également que les hôpitaux qui ont déclaré une interaction importante entre le conseil d administration et le conseil des médecins dans l établissement d une stratégie sur la qualité ainsi que ceux où la compensation reçue par les cadres supérieurs reposait en partie sur le rendement en matière de qualité ont obtenu de meilleurs résultats cliniques. La deuxième étude, plus récente, de Jiang et de ses collègues (2009) est fondée sur les résultats d un sondage sur les pratiques de contrôle de la qualité des conseils d administration liées à des données administratives sur les processus relatifs aux services de santé et des données sur les crises cardiaques, les insuffisances cardiaques et les pneumonies. Les auteurs ont constaté une corrélation statistique importante entre les processus relatifs aux services de santé ainsi que les taux de mortalité et certaines activités du conseil déclarées par les intéressés. Ces activités comprenaient la mise en place d un comité du conseil sur la qualité, l établissement d objectifs stratégiques par le conseil pour l amélioration de la qualité, l utilisation d indicateurs de qualité des services de santé et de sécurité des patients par le conseil, la présence de points invariables à l ordre du jour du conseil consacrés à la qualité, plus de 20 pour 100 du temps de réunion du conseil consacré à des questions de qualité et l évaluation du rendement du PDG incluant sa participation à l amélioration des services de santé et de la sécurité des patients. Toutefois, les différences dans le traitement des mesures de qualité des services de santé sont minimes pour la plupart des éléments (3 à 4 pour 100). Qui plus est, puisque les sondages produisent des résultats en coupe, il est impossible de savoir dans quelle mesure les interventions du conseil influent sur la qualité des services de santé; le conseil, la direction et le personnel de première ligne ayant peut-être pris l engagement commun de livrer des services de santé de grande qualité, que le conseil consacre ou non 25 pour 100 de son temps aux questions de qualité. Les données empiriques, peu nombreuses, qui lient les pratiques des conseils à l efficacité organisationnelle vont au-delà des questions de qualité des services de santé. En effet, la recherche portant sur l influence qu auraient les conseils sur tous les aspects du rendement organisationnel, incluant le rendement financier, est étonnamment restreinte. Il y a peu de recherche empirique démontrant l influence des conseils sur le rendement financier (Dalton, 1998) ou faisant la preuve que les conseils remplissent leurs rôles de surveillance et de contrôle, et dans quelle mesure ces pratiques ont évolué au fil du temps (Alexander et coll., 2009). Il serait évidemment utile de poursuivre la recherche sur l influence des conseils sur la qualité des services de santé et la sécurité des patients et de produire des données longitudinales à partir de mesures fiables. La recherche à ce sujet est laborieuse puisqu elle exige des mesures exactes et fiables de la qualité des services de santé liées à celles des structures et processus des conseils. En outre, la documentation découle entièrement de l expérience d organismes aux États-Unis. Il importe de consulter, en plus des études de Vaughn et de Jiang, les nombreux rapports sur les expériences des conseils des hôpitaux et des systèmes de santé. Diverses études de cas (par exemple, Slessor Crandall et Nielson, 2008; Rose, Thomas et coll., 2006) et plusieurs rapports officieux publiés sur le site Web de l IHI dans le cadre du programme Boards on Board et ailleurs montrent les répercussions importantes de l engagement concret des conseils sur les processus cliniques et le rendement. PERFORMANCE ACTUELLE DES CONSEILS CANADIENS EN MATIÈRE DE SURVEILLANCE DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS Comme on l a vu, le fait d inclure la qualité et la sécurité des patients dans les affaires de gouvernance est une tendance récente. Il n est donc pas surprenant que les entrevues avec des leaders canadiens, dont des PDG d hôpitaux, des présidents de conseils d autorités sanitaires et des cadres supérieurs d autres organismes de santé, aient fait ressortir que l amélioration de la gouvernance de la qualité et de la sécurité des patients au Canada en est à un stade précoce dans plusieurs organismes. Une des personnes interviewées, qui a collaboré avec des conseils dans plusieurs provinces, a qualifié les efforts actuels des organismes de gouvernance en matière de qualité et de sécurité d «éparpillés». UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 11

16 Elle explique la situation de la façon suivante : Chaque conseil aborde la question [de la qualité et sécurité] selon une perspective différente. Les conseils utilisent des indicateurs et une approche qui ne sont pas cohérents; ils ne comprennent pas vraiment en quoi consiste leur rôle, leur responsabilité fiduciaire en matière de qualité Dans certains cas, ils sont un peu déconcertés parce qu ils croient que le comité consultatif médical est responsable de la qualité et ils saisissent mal le rôle d un membre du conseil en matière de qualité. Et s ils pensent qu ils ont un rôle à jouer, ils ne savent pas comment le remplir. Pendant la plus grande partie de la dernière décennie, la plupart des conseils canadiens se sont occupés de régler des questions financières et d accès, alors considérées comme les plus essentielles au sein des organismes de santé au Canada. Un autre interviewé déclare : Personne dans le secteur public n exerce de pression sur les organismes de santé; aucune province ne le fait. Cela se fait par l intermédiaire du CCASS 5 ; ses normes vont améliorer les choses. Le Departement of Health de la Saskatchewan a publié un manuel sur la gouvernance, mais il laisse une grande partie de la réalisation à la discrétion des conseils. Il n a pas donné mandat aux conseils. De nombreux conseils se débattent tant bien que mal contre les difficultés que comporte le passage du rôle classique de collecte de fonds et de défense des intérêts de la communauté (parfois décrit comme le modèle philanthropique) à celui où l on doit établir des objectifs à long terme, évaluer le rendement par rapport à ces objectifs, veiller à la santé financière et à la qualité des services de santé et évaluer sa propre performance (le modèle de gouvernance d entreprise, Alexander et Weiner, 1998; Pointer et Orlikoff, 2002). Face à la nouvelle obligation de rendre compte du rendement organisationnel, il est devenu de plus en plus apparent que l assurance de la qualité des services de santé est une exigence fondamentale de la gouvernance et que la responsabilité fiduciaire va bien au-delà du rendement financier. L Association des hôpitaux de l Ontario a récemment publié un rapport qui confirme que c est bien le cas. Les membres du conseil doivent se poser la question suivante : selon mes compétences et en toute bonne foi, que peut faire notre conseil, à mon avis, pour assurer la qualité organisationnelle, la réussite et la viabilité de l hôpital? (Corbett et Baker, 2008) Il n y a aucune réponse simple et directe à cette question. L adoption d une approche plus responsable envers la qualité et la sécurité représente un grand défi pour de nombreux conseils. Très peu de membres de conseil possèdent de l expérience ou des connaissances sur les questions de qualité en santé ou dans d autres secteurs. Même si nombre de conseils cherchent à recruter des avocats, des comptables et des gens d affaires afin de pallier leurs lacunes, peu d entre eux ont essayé d attirer des membres détenant des compétences dans le domaine de la qualité. De plus, il y a peu de possibilités de formation sur ces questions. Un ex-pdg d hôpital au Canada n a pu trouver aucun programme offert par des organismes canadiens dans ce domaine, et un ex-président de comité de conseil sur la qualité s est plaint qu il n existait aucun forum au Canada où les membres de conseil pouvaient trouver de l information sur la qualité et la sécurité pour les aider à remplir leurs obligations en matière de gouvernance. Plusieurs PDG d association d organismes de santé ont fait remarquer que leurs membres s inquiétaient de plus en plus au sujet de la qualité et de la sécurité, et qu ils avaient constaté qu il n existait que très peu de solutions pour aider les membres de conseil d administration à s attaquer à ces questions. Un grand nombre des personnes interviewées ont eu de la difficulté à nommer des organismes ou des autorités sanitaires dont les conseils affichaient une haute performance ou ont dû nuancer leur réponse lorsqu elles nommaient un organisme en expliquant que ce dernier faisait des progrès bien qu il en soit toujours à un stade précoce. Elles trouvaient également difficile de croire que beaucoup de conseils au 5 Conseil canadien d agrément des services de santé, maintenant Agrément Canada 12 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

17 Canada consacrent au moins 25 pour 100 de leur temps à veiller à la qualité et à la sécurité, un pourcentage cité par des experts aux États-Unis (Vaughn, Koepke, Kroch et coll., 2006) et établi comme objectif par l IHI 6. Plusieurs facteurs entravent les efforts déployés pour modifier les profils de compétences actuels et les activités des conseils. Dans plusieurs provinces, les membres de conseil sont nommés aux conseils régionaux par le gouvernement, ce qui limite la possibilité pour les régions de recruter des membres détenant des compétences en matière de qualité et de sécurité. Le modèle de gouvernance de Carver (Carver, 2006), utilisé dans de nombreux organismes, encourage les conseils à se concentrer sur les questions de politiques ou à but organisationnel et de laisser à la direction le soin de décider comment appliquer ces politiques. Il est difficile pour les conseils fonctionnant selon ce modèle, parfois appelé «gouvernance par politiques», d entrer dans les détails des incidents de sécurité avec des patients ou de discuter des moyens employés par l organisme de santé pour améliorer la sécurité. Dans plusieurs provinces, les personnes interviewées ont souligné que la réticence du conseil à «se mêler de la gestion» était souvent invoquée pour justifier son refus de discuter des questions de sécurité des patients. Un membre de conseil a expliqué que le gouvernement de sa province n attendait pas du conseil régional qu il crée un comité sur la qualité. «À l époque, ils parlaient de gouvernance par politiques, un modèle Carver, explique un autre membre de conseil, et ils craignaient que, si on se préoccupait de la qualité, on entre trop dans les détails et qu on s ingère dans les questions de fonctionnement.» INFORMATION SUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS Pour de nombreux organismes de santé, il est très difficile de créer des mesures de rendement utiles qui soient faciles à interpréter par les membres non initiés d un conseil. En effet, de telles mesures exigent d effectuer des évaluations en temps opportun du rendement dans des secteurs ciblés à un moment donné. Hundert et Topp (2003) soulignent l importance «pour tout le conseil de surveiller systématiquement les résultats pour un petit nombre d indicateurs globaux essentiels» et de s assurer que la direction et le comité consultatif médical examinent plus en détail les données sur la qualité. Parmi les difficultés, on peut citer le caractère variable des mesures utilisées, les inquiétudes à propos de la qualité des données et la profusion d indicateurs détaillés devant lesquels les membres de conseil risquent de se sentir dépassés et confus au moment d évaluer le rendement. Une des personnes interviewées a aussi souligné la variabilité fréquente des mesures utilisées dans les différents programmes, le manque de données longitudinales pour évaluer les progrès sur le plan du rendement et l impossibilité de se comparer à d autres organismes. Elle a aussi fait remarquer que beaucoup de comités de conseil sur la qualité sont peu méthodiques et acceptent sans discussion l information qu on leur fournit sur la qualité des services de santé : Dans la plupart des cas, j ai pu constater que le comité du conseil sur la qualité invite plusieurs représentants de programmes à faire un exposé de la situation et, sans s appuyer sur des indicateurs globaux, un représentant arrive et déclare «voici ce que je fais et nous prenons bien soin de nos patients» et lors de la prochaine réunion, le représentant d un autre programme répète la même chose. Je ne crois pas qu ils cherchent à cacher quoi que ce soit au conseil. Mais il n existe aucun processus normalisé qui permet de mesurer la qualité dans l ensemble. Les membres du conseil ne disposent d aucun cadre de référence pour poser des questions. Dans les autorités sanitaires régionales, la recherche de quelques mesures adéquates pour informer le conseil est encore plus ardue puisque ce dernier doit surveiller le rendement d un éventail encore plus grand de services et de types de soins. Le PDG d une autorité régionale explique ainsi la situation : Une partie du défi dans un système régional réside dans le fait qu il ne s agit pas seulement de soins de courte durée. Vous savez que le rapport ne devrait pas dépasser deux pages, mais vous avez 6 Ce qui est également le cas aux États-Unis, où un récent sondage montre que 41 p. 100 seulement des conseils d administration d hôpitaux ont déclaré qu ils consacraient plus de 20 p. 100 de leur temps de réunion aux questions de qualité (Jiang, Lockee, Bass et coll., 2008) UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 13

18 des services dans tellement de programmes que de trouver des mesures qui s appliquent à tous n est pas évident santé mentale et toxicomanie, santé publique, etc. Bref, ça reste à faire. Certains experts aux États-Unis recommandent de mettre au point des tableaux de bord comportant un petit nombre d indicateurs généraux sur la qualité et la sécurité. La stratégie de l IHI préconise la sélection d un petit groupe de mesures systémiques, qu il nomme «mesures du système dans son ensemble», pour surveiller le rendement organisationnel. Ces mesures comprennent le taux d incidents nuisibles par jours-patient, le ratio normalisé de mortalité hospitalière (RNMH), la satisfaction du patient et d autres mesures (ces mesures ne touchent pas toutes aux questions de qualité et de sécurité des patients) (Martin, Nelson, Lloyd et Nolan, 2007). Toutefois, les organismes américains n ont pas tous réussi à élaborer un tel tableau de bord. Kroch et ses collègues (2006) ont examiné le contenu et la composition des tableaux de bord d hôpitaux aux États-Unis, leur méthode de création, leur utilisation ainsi que la relation entre le tableau de bord et le rendement de l hôpital afin d évaluer si la présence de tels renseignements avait contribué à améliorer le rendement. Ils ont examiné les tableaux de bord de 139 hôpitaux répartis dans neuf États, les ont analysés puis ont relié les données recueillies à d autres renseignements sur ces hôpitaux. Les chercheurs ont constaté que ces tableaux de bord comportaient en moyenne 29 mesures et que, pour 70 pour 100 des hôpitaux, ils en comprenaient de 15 à 45. La plupart des mesures appartiennent à des catégories comme la qualité des services de santé, l efficacité et la sécurité (61 pour 100) tandis que 9 pour 100 d entre elles portent sur le point de vue du client et 17 pour 100 sont des mesures financières. De nombreux organismes de santé au Canada se sont démenés pour mettre au point des mesures utiles permettant d évaluer de façon globale la qualité et la sécurité des patients. Certains d entre eux ont produit des rapports volumineux comportant des dizaines de mesures pour de nombreux programmes. Même les organismes canadiens reconnus comme étant des leaders sur le plan des pratiques exemplaires se sont butés à de grandes difficultés lorsqu ils ont cherché à mettre au point des indicateurs utiles pouvant résumer des mesures essentielles de la qualité et de la sécurité des patients. À L Hôpital d Ottawa, qui consacre beaucoup de temps et de ressources à développer un entrepôt de données, la création de mesures utiles et pertinentes pour le conseil continue de poser problème. Le conseil de cet établissement reçoit actuellement plus de 75 mesures. Selon le directeur du Centre de la sécurité des patients de l hôpital, «il n y a pas encore de méthode très avancée pour saisir les données dans un établissement de façon à ce que le conseil les comprenne et sans entrer dans les menus détails». De nouveaux formats de données sont à l étude, dont le tableau de bord équilibré, mais certains membres du conseil craignent que ce dernier ne simplifie trop la nature complexe des activités d un hôpital. La région sanitaire de Saskatoon utilise deux tableaux de bord : un qui a été mis au point par le ministère de la Santé et qui inclut des mesures financières et des données sur l accès et un autre qu elle a développé elle-même et qui porte principalement sur la qualité et la sécurité. Certaines mesures sont exigées par des organisations externes et ne fournissent pas assez d information pour évaluer l impact de projets d amélioration internes, tandis que d autres mesures de rendement, internes, ne peuvent être comparées avec celles d autres organismes. Le conseil travaille au développement d un rapport plus efficace. Le président du conseil a déclaré : «Nous recevons trop d information. Nous avons pu dire que nous avons apprécié cette information mais il faut que ce soit plus simple que ça.» Le Virginia Mason Medical Center (VMMC) à Seattle, dans l État de Washington, considère également que les mesures de qualité et de sécurité sont un outil essentiel pour le conseil et reconnaît que la production d un ensemble de mesures adéquates est un sérieux défi. Le VMMC a choisi d intégrer divers éléments qui aident à assurer que les mesures de rendement présentées au conseil sont pertinentes et instructives. Les quelque 20 mesures sont étroitement liées aux stratégies clés. En outre, alors que le comité de contrôle de la qualité (CCQ) examine les données en détail, les mesures sont synthétisées en trois ou quatre mesures de qualité et de sécurité des patients lorsque le rendement global est présenté au conseil. Par exemple, la mesure de sécurité des patients comprend des données sur une gamme 14 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ

19 d initiatives et de résultats différents, dont le rendement relatif à un groupe de services de santé (comme les mesures relatives au processus de soins pour infarctus aigu du myocarde [IAM]), aux infections des champs opératoires et aux événements iatrogènes médicamenteux. Cette stratégie permet à tous les membres du conseil d évaluer le rendement global en matière de sécurité des patients, tandis que le CCQ peut se pencher sur certaines mesures en particulier et évaluer si le plan de travail pour chaque objectif se déroule comme prévu. Le VMMC peine encore sur une question qui suscite de plus en plus d inquiétude dans les organismes canadiens : la nécessité de concilier le devoir de reddition de comptes relativement à certaines mesures de rendement (qui peuvent varier d un organisme de réglementation à un autre) et la production de l information requise pour évaluer le rendement et orienter les décisions sur les plans stratégique et de fonctionnement. Les mesures externes sont nécessaires pour l agrément et certaines activités de surveillance, mais elles peuvent ne pas refléter les objectifs stratégiques essentiels d un établissement. Gary Kaplan, le PDG de VMMC, décrit ce dilemme ainsi que la solution appliquée par le centre : Il y a cinq ans, nous avions ce que nous appelions les 54 obligations, 54 mesures adoptées par différents organismes publics que nous respections, soit Leapfrog, National Quality Forum, IHI, JCAHO. Mais vous vous rendez compte que lorsque vous vous occupez de 54 priorités, vous ne vous occupez d aucune de façon adéquate. Nous nous sommes donc beaucoup améliorés, nous avons mieux ciblé nos priorités tout en essayant d élaborer des processus de validation et nous avons appliqué nos propres pratiques, afin d obtenir des objectifs de qualité et de sécurité organisationnels clairs. Aussi bien les établissements américains que canadiens doivent relever le défi que représente la conciliation des données requises pour satisfaire aux exigences externes de transparence et de celles servant à orienter leurs efforts d amélioration. Les organismes de santé au Canada doivent également décider dans quelle mesure ils diffuseront l information sur leur rendement. La plupart des conseils ont utilisé l information sur la qualité et la sécurité à des fins internes et ont rendu publiques seulement les données demandées, principalement par le gouvernement. Mais les attentes à cet égard changent rapidement. Par exemple, les hôpitaux en Ontario qui reçoivent du financement additionnel pour certains cas chirurgicaux doivent dorénavant déclarer les cas d infections à Clostridium difficile, au SRAM et à l ERV. Dans certains hôpitaux, cette information était déjà publiée avant que le ministère ne l exige, alors que dans d autres, elle était divulguée avec circonspection. Une des personnes interviewées a affirmé : «Notre rapport annuel ne représente pas vraiment un instrument de reddition de comptes informant la collectivité sur notre rendement en matière de qualité et de sécurité. C est plutôt un document de marketing.» Il s agit donc de trouver un équilibre entre le développement de mesures pour répondre à des demandes externes et celui de mesures utiles aux conseils et aux cadres supérieurs. Selon James Reinertsen, ex-pdg d hôpital et actuellement agrégé supérieur de recherches de l IHI, les mesures les plus utiles ne sont pas des mesures ajustées au risque et ayant fait l objet d analyses poussées par des tiers, mais plutôt des données d hôpital brutes sur des éléments clés comme les décès, les complications chirurgicales, les plaintes et la satisfaction des patients. Selon lui, au lieu de se comparer aux autres, il vaut mieux établir des objectifs ambitieux et utiliser des données de l hôpital en temps utile pour répondre à des questions comme «Nos services de santé s améliorent-ils?» et «Dans le cas contraire, est-ce parce que notre stratégie est inadéquate ou parce qu elle n est pas exécutée correctement?» (Reinertsen, 2007) CONNAISSANCES SUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS Quelles sont les compétences et les connaissances que doit posséder un conseil pour remplir ses obligations fiduciaires sur la qualité des services de santé et la sécurité des patients? Voilà une question qui semble plonger de nombreux conseils dans la perplexité. Rares sont ceux dont les membres possèdent une grande expérience en qualité des services de santé ou des compétences en amélioration de la qualité dans un secteur industriel, en gestion efficace ou dans d autres spécialités connexes. Mais une formation UNE GOUVERNANCE EFFICACE POUR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DANS LES ORGANISMES DE SANTÉ AU CANADA 15

20 dans ces domaines devenant une exigence de plus en plus courante, les membres des conseils participent en nombre croissant à des séances de formation destinées au personnel des organismes de santé. Deux questions essentielles se dégagent des discussions sur les connaissances et les compétences que devraient posséder les membres des conseils. En premier lieu, quelle est la formation qui permettrait aux membres des comités de conseil sur la qualité ainsi qu aux conseils dans leur ensemble de remplir leurs obligations? Jim Conway explique que plusieurs États exigent dorénavant que les membres des conseils des organismes de santé suivent une formation qui comprend un volet sur la qualité des services de santé et la sécurité des patients (Conway, 2008). Plusieurs associations d organismes de santé au Canada mettent au point des modules sur la qualité et la sécurité des patients à l intention des membres des conseils ou développent du matériel d information, comme le rapport publié récemment par l Association des hôpitaux de l Ontario (Association des hôpitaux de l Ontario, 2008). En outre, de nombreux conseils élaborent des programmes et invitent des experts à les aider à comprendre le concept d amélioration de la qualité et le rôle d un conseil dans l orientation, l évaluation du rendement et celle des progrès dans des secteurs cibles. Dans quelle mesure les membres d un conseil devraient-ils tous pouvoir évaluer le rendement en matière de qualité et de sécurité des patients? Il n y a pas de consensus à ce sujet. À L Hôpital d Ottawa, on continue de débattre la question. Selon le président (ex-président aujourd hui) du comité du conseil sur la qualité, un encadrement et de la formation continue dans ce domaine sont essentiels pour tous les membres et il a proposé un plan de formation. Toutefois, il insiste sur le fait que les membres des conseils doivent s appuyer sur les compétences qu ils ont acquises en mesurant le rendement et en évaluant les résultats dans d autres domaines. Pour lui, il n y a pas de besoin immédiat que tous les membres d un conseil développent une expertise en qualité des services de santé. Certaines associations d hôpitaux aux États-Unis, dont celles du Massachusetts et du New Jersey, mettent actuellement au point un programme éducatif à l intention des membres des conseils, qui porte principalement sur leur rôle dans la qualité des services de santé (IHI, 2008). Il est peu probable que tous les membres de conseil deviennent des experts en qualité des services de santé. Les conseils ont besoin de diverses expertises et leurs membres doivent posséder des compétences de base dans plusieurs sphères d activité. S il va de soi que tous les membres d un conseil ne doivent pas être comptables, par exemple, tous doivent être capables de comprendre des états financiers. De la même façon, tous les membres d un conseil ne doivent pas être des experts en qualité, mais ils doivent tous acquérir les compétences qui leur permettront d évaluer les rapports sur la qualité des services de santé et de poser des questions sur le rendement. En deuxième lieu, les conseils doivent-ils tenter de recruter des membres qui possèdent des connaissances et des compétences en qualité et en sécurité des patients? Un certain nombre de conseils concentrent leur recrutement parmi les membres de leur collectivité qui ont acquis des compétences en évaluation de la qualité dans d autres secteurs d activité. Un des membres clés du conseil du VMMC est une vice-présidente de Boeing et une experte en techniques de gestion efficace. Pour encadrer le recrutement de nouveaux membres, le comité de gouvernance du VMMC a mis au point une grille de compétences. Le président du conseil explique son utilisation : Notre grille de sélection générale tient compte de l expertise requise, des profils des personnes qui sont actuellement membres du conseil ainsi que de la durée de leur mandat. Ainsi, lorsque le comité de gouvernance doit recruter de nouveaux membres, il pourra chercher, par exemple, une personne ayant de l expérience en matière de qualité et de sécurité. Une des personnes interviewées a également émis des commentaires sur l approche adoptée par le conseil de sa région pour améliorer les évaluations et l orientation du conseil en matière de qualité et de sécurité. Il explique que le conseil a commencé par créer un comité de gouvernance puis une méthode d évaluation du conseil en fonction des aptitudes. Cette analyse aide à établir un cadre pour la mise 16 FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ