La prise de sang veineuse est la méthode de prélèvement de sang la plus courante utilisée à des fins diagnostiques

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1 I. Le prélèvement de sang veineux 1 Fondements théoriques de la prestation de soin! Base légale Le prélèvement de sang veineux est une intervention infirmière sur prescription médicale, exécutable en dehors de la présence du médecin.! Définition : La prise de sang veineuse est la méthode de prélèvement de sang la plus courante utilisée à des fins diagnostiques Exercice 1 : Texte lacunaire sur les analyses de sang (répétition)! Standard pour le prélèvement de sang prévu Pour réduire des facteurs parasites et atteindre une comparabilité aussi grande que possible des résultats des prises de sang, les conditions standard suivantes pour le prélèvement de sang ont été développées : Le matin entre 7:00 et 9:00 heures A partir d une veine Auprès d un patient à jeun (si possible aussi avant la prise de médicament) Allongé depuis au moins 15 à 30 minutes. Sans effort physique au cours des 3 dernières heures! Informations spécifiques à prendre avant le prélèvement de sang : La personne est-elle atteinte d insuffisance rénale, dialysée et a-t-elle une fistule artério-veineuse (shunt)? et si oui, à quel bras? " Il est interdit d effectuer une ponction veineuse au bras du shunt! La personne a-t-elle subi une mammectomie (+ lymphadénectomie)? " Ne pas prélever du sang au bras de ce côté à cause du risque d infection ou de lymphoedème par compression! La personne est-elle sous anticoagulants ou a-t-elle des troubles de la coagulation pathologiques (p.ex. cirrhose hépatique)? " Comprimer plus longtemps à cause du risque d hématome! La personne est-elle allergique au sparadrap ou à un produit désinfectant iodé? " Respecter lors de la préparation du matériel La personne a-t-elle déjà un abord veineux qu on peut utiliser pour une prise de sang? " Préparer le matériel correspondant Est-ce qu il y a une perfusion en cours? " Ne pas prélever du sang dans ce bras car risque de faussement des valeurs Si le patient a une ou plusieurs veines phlébitées, celles-ci ne sont pas ponctionnées à cause du danger augmenté de thrombose; en revanche un hématome n'est pas une contre-indication pour une ponction veineuse. 1 Menche N., Pflege Heute, Urban und Fischer-Verlag, 4te Auflage, München 2007, 1440 S.

2 ! Sites de ponction Veines superficielles du bras et de la main : 1. Pli du coude: * Veine céphalique * Veine cubitale médiane * Veine basilique 2. Avant-bras : * Veine céphalique 3. Veines du dos de la main L'environnement direct du poignet doit être épargné à cause de la proximité des ligaments et de l artèr radiale! Le prélèvement de sang est très rarement fait à une veine de la jambe (danger élevé de thrombose) ou au pied (douloureux)! Remarque : Principe de désinfection de la peau Le prélèvement sanguin par ponction veineuse correspond à un faible risque d'infection, comme pour les injections intradermique, sous-cutané, intramusculaire et intraveineux.! méthode de désinfection : voir le script du cours d'hygiène de 12è Si En outre, il y a encore : Le risque d'infection moyen avec les cathéters intraveineux et les cultures de sang. Le risque d'infection élevé avec toutes les activités médicales qui ponctionnent des cavités corporelles.! Choix et ponction de la veine Rester calme, prendre son temps La chaleur favorise l'irrigation tissulaire périphérique (frottements etc.) Le remplissage veineux peut être favorisé en ouvrant et en fermant le poing ou en baissant le bras en dessous du niveau du coeur. Grande importance du doigté pour sentir les veines La ponction veineuse directe : La peau ET la veine sont perforées en même temps La ponction veineuse indirecte : la peau est transpercée 3 à 6 mm à côté de la veine qu on veut ponctionner, puis l aiguille est approchée de la veine et alors seulement la veine est ponctionnée. (pour éviter que la veine ne se contracte ou soit transpercée).

3 ! Problèmes et risques concernant le prélèvement sanguin2 : Ponction du dos de la main (douloureux): Raison : Les veines du pli du coude sont introuvables ou ont été ponctionnées trop récemment. La veine qui «roule» : Dans ce cas, il s'agit d une veine (par exemple du dos de la main) qui n'est pas suffisamment fixée dans le tissu de soutien environnant. Il faut alors tirer fermement la peau avec un peu de tissu de soutien et la maintenir avec une main, pour la ponctionner ensuite. Le garrot est mis à l avant-bras. Sous la main, on peut mettre un essuie roulé ou un petit coussin que les doigts peuvent agripper de façon à ce que le dos de la main se fasse «rond» et que les veines soient mieux visibles. La veine invisible : Si après la mise du garrot pour compression au haut du bras, aucune veine n est apparente, on doit essayer de trouver par un toucher balayant avec deux ou trois doigts une certaine surface les veines plus profondes dans des endroits bien vascularisés (le pli du coude par exemple). Les veines se sentent au toucher légèrement rebondies, élastiques et déplaçable latéralement. Des tendons en revanche sont clairement ressentis d une texture plus dure, plus inflexible et ne changent pas lors d'une compression par garrot. La veine fragile : Des personnes âgées ainsi que des personnes avec des maladies chroniques ont des veines vulnérables et fragiles. Lors de l'exécution même correcte d un prélèvement de sang, on peut avoir de grands hématomes. La compression de la veine par le garrot pour de tels patients ne devrait dépasser que tout justement la valeur de la tension artérielle diastolique (environ 10 mm Hg). Il ne faut pas essayer d agrandir le diamètre de ses veines par un tamponnement, ce qui ne set finalement à rien, comme ses veines sont devenus rigides avec l âge. Ponction d'une artère : Le sang jaillit en poussées pulsantes dans la seringue. Un hématome peut se former directement. Il faudrait toutefois reconnaître les artères, parce que des artères palpitent clairement. Dans un tel cas, l'aiguille doit être retirée immédiatement et il faut comprimer le point de ponction beaucoup plus longtemps que lors d une ponction veineuse. Traumatisme d'un nerf : Retirer l aiguille immédiatement et calmer le patient. Les douleurs et dysesthésies disparaissent généralement à court terme. Le point de ponction gonfle, production d un «œuf» : La veine a éclaté ou a été transpercée et il se forme directement un hématome dans le tissu environnant qui a un peu l aspect d un œuf de pigeon. Ici aussi, il faut retirer l'aiguille. L hématome peut être soigné par une bonne et longue compression (peut faire disparaître presque complètement l hématome). Eventuellement on peut appliquer ensuite une pommade à l Héparine. 2 mediwiki.uni-koeln.de/uploads/5/58/skript_blut_abnehmen.pdf - en avril 2007, téléchargé le le

4 ! Ponction avec différents systèmes de prélèvement3 Des systèmes de prélèvement de sang qui se composent en même temps d'une unité de ponction et d un tube de prélèvement sont pratiques (p. ex. Sarstedt-Monovetten - Système, Vacutainer -Système). Ils permettent le prélèvement de plusieurs analyses de sang avec une seule ponction veineuse unique et diminuent le risque pour les professionnels de la santé d entrer en contact avec le sang du patient (potentiellement infecté). Les tubes de prélèvement sont fournis avec les additifs fonctionnant comme moyens de séparation ou anticoagulants nécessaires aux analyses respectives. Les bouchons des tubes de prélèvement sanguin ont des couleurs différentes selon les analyses respectives. Le Vakutainer-système (dispositif à prélèvement sous vide) : le prélèvement de sang se fait sous vide le contact entre le sang et des additifs a lieu rapidement le volume sanguin à prélever est prédéterminé technique propre: le danger de contamination pour le patient et le personnel est très réduit Le Sarstedt-Monovetten-système: Un arrêt de l aspiration sanguine pour éviter un reflux lors du changement de tube est intégré dans la tête de l aiguille et le cône de la seringue. Par un retirement du piston de la seringue, le sang est aspiré de façon dosée. De façon alternative, on peut retirer le piston jusqu à la garde avant de connecter le tube qui se remplit alors tout seul. Après le prélèvement sanguin, le piston est tiré jusqu à la garde et cassé à un endroit prédéterminé. 3 Menche N., Pflege Heute, Urban und Fischer-Verlag, 4te Auflage, München 2007, 1440 S.

5 En présence d un capital veineux déficient ou lors d un nombre importants de tubes à prélever, beaucoup de professionnels préfèrent ponctionner avec une aiguille papillon (Butterfly) qui à l aide d un adaptateur peut être fixé sur les tubes de prélèvement. Cette aiguille de ponction a l avantage par son fin tuyau de caoutchouc transparent de montrer tout de suite, avant la connexion du tube, si on a ponctionné du sang, de même il évite de traumatiser la veine lors du changement de tube par le tuyau flexible qui évite à l aiguille de bouger dans la veine. Chez de petits enfants la ponction de la veine se fait avec une aiguille et on fait alors égoutter le sang dans un petit tube. Remarque: Ponction avec Butterfly Lors d une ponction avec Butterfly, le tuyau de celui-ci ne devrait pas être plus long que 15 cm, sinon le sang peut coaguler dans le tuyau. Lorsque le tube de l'analyse des facteurs de coagulation est pris en premier lieu, il faut purger l air du tuyau, ou prendre un tube sec afin de garantir un remplissage correct du tube pour éviter la falsification des résultats.! codage de couleurs et additifs des systèmes de prélèvement de sang habituels pour les analyses les plus fréquentes Analyse Sarstedt- Monovetten Vacutainer Additifs Hémogramme Rouge Violet K+-EDTA Sérum Chimie clinique Brun Pink, rouge, orange, beige, brun Sans ou avec un gel de séparation Chimie clinque, Sérologie, groupe sanguin blanc/transparent Billes en PVC Groupe sanguin Rouge Jaune Solution ACD Plasma Chimie clinque Orange Vert (clair) Li+-Héparine sur billes PVC, gel de séparation Coagulation Vert Bleu (clair) Na+-citrate 1 : 10 Vitesse de sédimentation Mauve Noir Na+-citrate 1 : 5 Glucose Jaune Gris Na+-fluorite Gas du sang Orange Transparent Li+-Héparine

6 ! Ordre de priorité des différents tubes de prélèvements4 Si cet ordre de priorité n'est pas strictement observé, des additifs peuvent entrer en contact avec le sang d'autres tubes et falsifier ainsi les résultats. Ordre Tubes avec additif (Firme BD) Couleur du tube (Vakutainer System) 1. Tube sec (avec ou sans gel de Rouge, brun séparation) 2. Tube de coagulation avec citrate bleu sodium Falsifications possibles: Tube pas entièrement rempli: TP/TCK falsifié 3. Tube avec activateur de coagulation (Silice) jaune <!: Diminution du volume de sérum 4. Tube à l héparine vert 5. Tube à l EDTA mauve < 90%: changement cellulaire important 6. Tube avec Oxalate de potassium gris < 3/4: Hémolyse 7. Tube avec citrate de sodium (Vitesse de sédimentation)! Précautions d'usage # RISQUE DE CONTACT AVEC DU SANG : chaque patient est une source d infection potentielle. D où le PORT DE GANTS est obligatoire. # PREVENIR LES PIQÛRES ACCIDENTELLES: en éliminant les aiguilles correctement et sans manipulation inutiles (dans la SECU-BOX) # SIGNALER IMMEDIATEMENT TOUTE PIQÛRE ACCIDENTELLE au supérieur hiérarchique noir! Facteurs d'influence lors des analyses de sang5 Facteur d'influence Alimentation La position debout (Hémoconcentration) Effort physique Moment de la journée Longue compression (hémolyse) peut falsifier les valeurs mesurées Sucre sanguin, protéines du sang, lipides sanguins (surtout triglycérides), acide urique, phosphore, potassium, calcium, quelques valeurs du foie Cellules de sang, protéines du sang, lipides sanguins calcium, Noradrénaline, Aldostérone, Rénine voir position debout, avec en plus, après plusieurs heures enzymes du muscle (CK, LDH, ASAT = GOT) Maximum le matin : Cortisol, adrénaline, noradrénaline Maximum l'après-midi : Fer Maximum la nuit : Aldostérone, parathormone, Rénine, hormone de croissance voir position debout, avec en plus le potassium, ASAT = GOT, ALAT = GPT, LDH 4 BD.com: Formation continue sur l Amélioration de la phase pré-analytique, décembre Menche N., Pflege Heute, Urban und Fischer-Verlag, 4te Auflage, München 2007, 1440 S

7 Technique de ponction veineuse -> voir «fiche technique» si après la ponction, aucun sang n est aspiré, il faut délicatement décaler l aiguille, souvent il suffit de changer légèrement l angle de ponction pour ponctionner le sang avec succès. Lors d un échec de ponction, réessayer avec du nouveau matériel. Après deux tentatives, une personne expérimentée devra être consultée (ne pas réessayer, la confiance en souffre). Technique de ponction veineuse par VC ou CTI -> voir «fiche technique»

8 Fiche technique du LTPS Le prélèvement veineux par ponction directe Illustrations Réalisation de la prestation de soin I. Préparation I.1. Recueil de données! But de la ponction veineuse (Contrôle post-op, contrôle de certaines valeurs sanguines importantes concernant les maladies actuelles, etc.)! Nom et chambre du bénéficiaire de soins, diagnostic, coopération, anticoagulation, contre-indications pour une ponction veineuse à un bras (Mammectomie, fistule pour dialyse, etc.) I.2. Préparation du soignant! Lavage et désinfection des mains! Contrôle des tubes de prélèvements (avec tube de réserve) I.3. Matériel! Bon de commande avec les noms et coordonnées du patient! Étiquettes pour tubes ou inscription correcte sur les tubes! Tube de prélèvements contrôlés (+ tube de réserve)! 2 aiguilles de ponction (= 1 remplacement) ou Butterfly (aiguille papillon) et adaptateur! Corps de prélèvement/porte-tube! Au moins 4 tampons/compresses (stérile ou non stérile)! Antiseptique : solution alcoolique! 1 sparadrap! 1 garrot décontaminé! 2 gants non stériles à usage unique! évt. une protection de lit, coussin de positionnement ou essuie éponge! Solution désinfectante pour les mains! Container à objets piquants ou tranchants et plateau décontaminé I.4. Préparation du bénéficiaire de soin (bds)! Information du bds! Installation du bds " Assis ou couché (en raison du risque d évanouissement) " évt. rouler un essuie éponge ou utiliser un petit coussin pour bien étendre le coude " évt. protection de lit II. Exécution (Aiguille de ponction et Butterfly)! Mettre la «présence» (Lors d un incident, possibilité d appeler rapidement des secours)! Travail ergonomique: mettre le lit à la bonne hauteur, s asseoir sur une chaise près du lit, évt. chercher un appui! Mise du garrot à une «largeur de main» au-dessus du point de ponction, prise du pouls (la circulation artérielle ne doit pas être interrompue)! Choix et localisation de la veine, ensuite lâcher le garrot (On ne ponctionne pas de veines phlébitées en raison du risque accru de thrombose - un hématome par contre n est pas une contreindication à une ponction veineuse.) Version

9 Fiche technique du LTPS! Désinfection large du point de ponction (du bas vers le haut accentue la compression) Temps de contact: minimum 30 secondes! Préparation de l aiguille de ponction dans le porte-tube ou bien du butterfly avec adaptateur et porte-tube, préparation des tubes dans le bon ordre de priorité! Evt. préparer un tampon avec antiseptique à côté du bras sur la protection de lit (ou à portée de main sur le plateau)! Mettre les gants! Nouvelle mise de garrot, contrôler le pouls,! Relocalisation de la veine à ponctionner! Bien maintenir/étirer la peau en direction inverse de la ponction! Prévenir le patient de l acte de ponction («Je vais piquer») Ponction avec aiguille:! Introduire l aiguille avec le biseau vers le haut dans la veine! Bien stabiliser la main qui maintient le porte-tube contre le bras du patient! Introduire le tube dans le porte-tube en dépassant le frein, quand il est rempli, le retirer avec précaution du porte-tube et le retourner doucement deux à quatre fois (# le sang doit bien se mélanger avec l additif pour que celui-ci soit efficace, il ne faut pas agiter le tube car cela peut provoquer une hémolyse et fausser des résultats)! Maintenir les tubes avec la partie transparente vers le bas, sinon le liquide du tube peut être aspiré dans la veine, de plus cette position permet un meilleur mélange du sang avec les additifs)! Remplir 2,3,4 tubes, lors du changement de tube, bien stabiliser le porte-tube et respecter le bon ordre des tubes à prélever.! Lâcher le garrot (NE PAS OUBLIER!!!), quand le dernier tube est entrain de se remplir (sans problème)! Retirer le tube! Ensuite retirer l aiguille et appuyer avec un tampon sec sur le point de ponction et comprimer 1-2 minutes (Ne pas plier le bras, car cela provoque justement un hématome!). Le patient coopératif peut reprendre cette compression.! Sparadrap (selon les désirs du patient) Ponction avec Butterfly (aiguille papillon): idem aiguille de prélèvement à l exception de:! Le porte-tube peut être connecté au butterfly avant la ponction (sinon, il faut plier le tuyau du butterfly lors de la connexion pour éviter que le sang ne sorte avant que la connexion du butterfly au porte-tube n ait été effectuée)! Lors d une ponction avec butterfly, on voit si on a ponctionné la veine par la présence de sang (+/- 0,5-1 cm) dans le tuyau transparent, lors de la ponction on peut lâcher le butterfly! Ensuite à continuer comme avec l aiguille $ Quand on n aspire pas de sang après la ponction, dévier légèrement l aiguille, souvent un léger changement d angle suffit pour ponctionner avec succès. $ Lors d un échec, ponction nouvelle avec une nouvelle aiguille. Après deux essais, une personne expérimentée devrait être appelée à l aide (ne pas continuer ses essais!). Version

10 Fiche technique du LTPS III. Suite du soin! Eliminer l aiguille de façon avec précaution dans le container à objets tranchants! Contrôle des tubes, coller les étiquettes et transport vers le labo! Mettre le matériel non utilisé sur le plateau d un côté, le matériel utilisé se trouve de l autre côté du plateau ou dans un bassin réniforme III.1. Après le soin concernant le bds / la chambre! Réinstaller le bds selon ses souhaits, mettre la sonnette à portée de main, informer plus tard sur les résultats de l analyse sanguine si le bds le demande. III.2. Rangement du matériel! Le matériel contaminé sera éliminé dans les containers prévus! Nettoyer et désinfecter le porte-tube (matériel à usage multiple)! Désinfecter le plateau III.3. Pour le soignant! Se renseigner sur les résultats (# par téléphone, fax quand certaines valeurs présentent un risque pour le bds, par ordinateur ou poste interne quand on n attend pas de résultat alarmants, informer immédiatement le médecin sur des résultats alarmants et induire le traitement. III.4. Documentation! Cocher le prélèvement sanguin dans le dossier de soin! Documenter les mesures de soin entrepris lors d incidents spécifiques. Version

11 Fiche technique du LTPS Le prélèvement veineux par voie centrale (VC) ou par chambre implantable (CTI) Illustrations Réalisation de la prestation de soin I. Préparation I.1. Recueil de données I.2. Préparation du soignant I.3. Matériel Idem ponction veineuse directe avec Butterfly (Adaptateur) +1-2 tubes Vacutainer secs (contenu 20ml) + seringue avec 20 ml NaCl 0,9% I.4. Préparation du bénéficiaire de soin! Information du patient! Installation du patient " Assis ou couché (en raison du risque d évanouissement) " évt. protection de lit en-dessous de la VC ou du CTI! Chaise pour le soignant II. Exécution Idem ponction veineuse directe jusqu au moment de:! Mettre les gants, ensuzite:! Désinfection de l endroit de connexion des tubes à la VC ou au CTI avec un désinfectant alcoolique! Tenir une compresse stérile en dessous de l endroit de connexion pour absorber évt. du sang (#tampon en cellulose se désintègrent avec l humidité)! Fermer le robinet à trois voies vers l endroit de connexion et connecter le porte-tube (avec adaptateur).! Ouvrir le robinet à trois voies vers le patient et la connexion (si présent, stopper les pompes à perfusion)! Prélever au moins 20ml de sang à l aide des tubes Vacutainer secs et rejeter! Prélever les tubes prescrits! Après avoir rempli les tubes, fermer le robinet à trois voies vers la connexion, enlever le porte-tube et connecter la seringue avec les 20ml de NaCl. (ou bien possibilité de rincer avec la perfusion, si une solution isotonique sans médicaments coule.)! Ouvrir le robinet vers le patient est bien rincer l endroit de connexion et la tubulure (reste de sang = prolifération de germes)! Fermer le robinet vers l endroit de connexion, enlever la seringue, fermer avec un bouchon rouge.! Si présent, remettre en route les pompes à perfusions.! Surveillance de l écoulement de la perfusion (Débit, horaire, etc.) Version

12 Fiche technique du LTPS III. Suite du soin III.1. Pour le BDS / Rangement de la chambre III.2. Rangement du matériel III.3. Pour le soignant III.4. Documentation Version