ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET RÉPARATRICE

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1 ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET RÉPARATRICE

2 Définitions Chirurgie Plastique et Réparatrice Correction de défaut acquis ou congénitaux Remboursé Chirurgie Esthétique Correction ou modification d apparence physique Non remboursé Lambeau libre/ Lambeau pédiculé / Greffe

3 Boite à outil Les patients Préservez rapport anatomique Position Gros chantier Sondage Antibioprophylaxie Anticoagulation

4 Les patients Femme ASA 1 Anxiété Douleur post opératoire Nausée vomissements Ambulatoire

5 Rapport anatomique A PRESERVER +++ Champage Unité anatomique (lifting, blépharoplastie): clavicule Electrodes pas dans le champ Désinfection Chlorhexidine pas colorée (face)

6 Position ESSENTIEL = y réfléchir systématiquement Sein Assis, bras fixé, tête fixée Electrodes postérieures Lambeau dorsal/ lipoaspiration alternating

7 Gros chantier Lambeau libre/pédiculé AG + bloc KT périnerveux: vascularisation VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement Enjeu perfusion (TA et ATCG) Réimplantation de membre Bloc long + KT AG de confort

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9 Quand sonder? Anesthésique Chirurgie longue Hémorragique (monitorage diurèse) Chirurgicale De moins en moins Abdominoplastie

10 Quelle antibioprophylaxie? MAPAR GLOBALEMENT EN EXCES Recommandations SFAR Orthopédie

11 Quand anti coaguler? Chirurgie longue ou thrombogène Abdominoplastie : risque élevé Bas de contention des l entrée Puis 7 à 10 j Reconstruction mammaire, manipulation tissu graisseux Mécanique et ATCG Lambeau libre Anticoagulation curative (chirurgie vasculaire)

12 Types de chirurgies

13 A B D O M I N O P L A S T I E

14 Indication Dermo lipectomie abdominale Corriger le préjudice fonctionnelle ou esthétique abdominal +/_ cure d éventration, hernie, diastasis des grands droits Durée : 2H30 Position : DD/ assis

15 T E M P S C H I R U R G I C A U X

16 A surveiller Saignement souvent discret Guetter : Sang dans les champs, l'aspiration Vérifier :Δ hémodynamiques, l'hémocue Surveillance NFS au décours, TDM au moindre doute Réveil après pose de contention Risque de lâchage de suture si toux Anesthésie profonde tout au long de l intervention Position Demi assise Port de gaine THROMBOPROPHYLAXIE

17 L I P O A S P I R A T I O N l

18 Indication Chirurgie esthétique Traiter radicalement les surcharges graisseuses localisées limiter les zones de décollement et la longueur des cicatrices lorsqu'elle est associée à une dermolipectomie. Changement de position per opératoire ++ Durée : 30 min par zone Voie d abord : mini incision

19 A surveiller En fonction du volume Hémodynamique / Remplissage Hémorragie Embolie graisseuse!! Lésion d organes Toute collection (hématome, nécrose, infection)

20 MAMMOPLASTIE D'AUGMENTATION

21 Indication Chirurgie esthétique implantation de prothèses mammaires seins hypotrophiques = chirurgie réparatrice Position : Alternance DD et position & demiassise Durée :1 heure à 1 heure 30 Voie d'abord :Sous-mammaire, aréolaire ou axillaire

22 Incision Temps fort de la chirurgie Dissection d'une loge d'accueil de la prothèse (pro- ou rétro pectorale) Vérification hémostase zone de décollement Redon Mise en place de la prothèse bilatérale Position demi-assise Vérification de l'esthétisme et de la symétrie Fermeture, pansement, bandage élastique

23 A surveiller Position sonde IOT +++ Rachis plexus vérification position assise Tension et position assise

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26 A surveiller Position sonde IOT +++ Rachis plexus vérification position assise Tension et position assise PNX Post op Hémorragie, infection, lymphorrée Douleur post op++++ (si rétro pectorale)

27 Mammoplastie de réduction

28 Indication Chirurgie esthétique & confort dorsal seins hypertrophiques = remboursé si >300g Position : idem prothèses Durée : 2 heures 30 Voie d'abord : Verticale ou en T inversé

29 Temps fort de la chirurgie Mammostat Désépidermisation Parfois lipoaspiration Décollement de la glande du grand pectoral Résection cutanéo-glandulaire Redon, hémostase Fermeture Pansement/bandage élastique de maintien

30 A surveiller Surveillance hémodynamique: saignement à bas bruit Capnographe Position assise (désamorçage) Pertes importantes Réhydratation Peu douloureux (pas de décollement)

31 MAMMOPLASTIE DE RECONSTRUCTION

32 Indication Chirurgie de reconstruction immédiate & différée symétrie mammaire harmonieuse cadre carcinologique. Les lambeaux : le grand dorsal ± associé à une prothèse, Le TRAM (Transverse Rectus Abdominal Myocutaneous flap) Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator).

33 Position Indication DL -> «transat» : lambeau de grand dorsal DD -> «transat» pour les 2 autres Durée 4 H pour le grand dorsal 5 H pour le TRAM 7 H pour le DIEP avec le temps microchirurgical Voie d'abord Dorsale ou abdominale pour le prélèvement du lambeau, puis sur la cicatrice de mastectomie

34 Temps fort de la chirurgie Incision du site donneur, préparation du lambeau Excision de la cicatrice de mastectomie-> anatomopathologie Transposition du lambeau au niveau mammaire -> tunnel sous-cutané Vérification de l'hémostase, Redon, fermeture de la zone donneuse DL -> DD si grand dorsal Insertion de la prothèse si nécessaire dans le cas du grand dorsal Mise en forme et fixation du lambeau (avec temps microchirurgical d'anastomose vasculaire pour le DIEP) Lipomodelage au besoin Fermeture, pansement 2e intervention ( d'atrophie musculaire ), volume du sein stabilisé, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, ± assodée à un lipomodelage du lambeau, ± associée à une symétrisation du sein controlatéral.

35 A surveiller Abord veineux 1 seul bras Saignement à bas bruit Seuil transfusionnel étroit Chirurgie de lambeau AG + bloc KT périnerveux: vascularisation VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement Enjeu perfusion (TA et ATCG)

36 A surveiller Analgésie +++ Chirurgie douloureuse KT ALR sur site préleveur Multimodale Kétamine

37 Appuie-bras articulés: Position bien fixés (compressions vasculo-nerveuses) Champage : sus manubrium( pas de couverture haute) très latéral sur le thorax( électrodes dans le dos, ou très basses sur l'abdomen) Changements de position itératifs : télécommande de la table, hémodynamique, position de la sonde surveillance hémodynamique stricte réauscultation difficile car pas beaucoup d'accès aux champs pulmonaires

38 L I F T I N G C E RVICO-FACIAL

39 Indication Chirurgie esthétique rajeunissement du visage. Position : DD, bras le long du corps Durée : 2 heures Voie d'abord Incision arciforme temporale pré- ou intracapillaire, puis prétragienne qui contourne ensuite le lobe de l'oreille pour remonter en rétroauriculaire jusque dans le scalp.

40 Temps forts de la chirurgie Infiltration au sérum Ψ ad Incision d'un côté Décollement sous-cutané jugal et cervical Remise en tension du système musculoaponévrotique superficiel Redon, hémostase, Fermeture Idem en controlatéral Vérification de l'esthétisme et de la symétrie Pansement

41 A surveiller Rapport Anatomique Pas de curares IOT dans le champ Fixation suture (frein/dent) Raccord IOT Durée longue: Réchauffement Sonde urinaire

42 Événements peropératoires Hémodynamiques : Hypotension lors des phases peu nociceptives Hypertension lors des phases réflexogènes Adapter la profondeur de l anesthésie : AIVOC Respiratoires Extubation & intubation sélective, DRA alarmes ventilatoires serrées autour des valeurs du monitorage initial après intubation ré auscultation lors des changements de positions

43 Take home message POSITION ++++ Rapports anatomiques Gros chantiers qui saignent à bas bruit Des patientes au bord de la crise de nerf qui ne doivent pas mourir

44 MERCI DE VOTRE ATTENTION Venez en plastique!!!