Rapport scientifique Site ANRS-SENEGAL

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1 Rapport scientifique Site ANRS-SENEGAL 1

2 SOMMAIRE Avant-propos Les sites ANRS : Un partenariat Nord-Sud au cœur de la recherche Les grandes orientations de la recherche dans les pays à ressources limitées Règles éthiques et bonnes pratiques Le site du Sénégal Le CRCF, plate-forme de recherche au Sénégal Missions Organisation administrative Infrastructure Les équipes Les Activités Prise en charge clinique L animation scientifique Conférences internationales en Colloques et ateliers Formations Master et Thèses Bilan des projets anrs Virologie ANRS ANRS Surinfection dans ANRS 1215/ Sous-type C du VIH VHC dansl ETUDE ANRS RECHERCHE CLINIQUE ANRS «2 LADY» ANRS METABODY ANRS MOBIDIP ANRS THILAO ANRS ANRS FIT ANRS TAC: (Treatment Africa Hepatitis C) SCIENCES SOCIALES ET SANTE PUBLIQUE

3 3.3.1 ANRS 12231Médico-économique ANRS «UDSEN» Projet Ethique ANRS PREM-SEN ANRS Quali-PED ANRS ANRS L Homosexualité et le Sida au Sénégal : une réalité invisible ANRS CohMSM ANRS MAGGSEN Etudes Associées Coût de l hospitalisation GUNGE YËGËL Bilan des autres projets du CRCF DECVISEN Essai vaccinal TB WADA FIBROSE HEPATIQUE CO-INFECTION VIH-VHB INDEX STIGMA Émergence de la question homosexuelle ANNEXE 1: Liste des projets ANRS en cours en ANNEXE 1 : Programme des journées scientifiques 4 et 5 juin ANNEXE 3: Liste des publications

4 Avant-propos La lutte contre l infection par le VIH est une priorité nationale de santé publique du Sénégal. La mobilisation précoce pionnière des acteurs de la santé et des instances politiques explique pour une grande part que le Sénégal demeure en 2014 une région de prévalence relativement basse comparée à celle des autres pays du continent. Dès 1994, le Sénégal et la France à travers l Agence Nationale de Recherche sur le Sida de France (ANRS), avec le soutien du Ministère français des Affaires Etrangères, et le concours d autres organismes français dont l Institut de Recherche pour le Développement, les Universités de Paris et de Montpellier, les Fondations Léon Mba et Bouisson Bertrand, l Union Européenne, l Onusida et le réseau Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau (ESTHER) se sont mobilisés afin de répondre ensemble aux défis de cette épidémie. En 1994, le Directeur de l ANRS, Jean-Paul Levy, proposait la mise en place d une «politique de site de recherche». L objectif de l ANRS était de concentrer les efforts de recherche afin de créer des pôles d expertise et de faciliter les synergies entre les programmes de recherche. Les sites regroupent l ensemble des équipes locales de recherche sur le VIH avec les équipes de recherche françaises, financées par l ANRS. Le site ANRS-Sénégal a été le premier des huit sites de recherche créés par l ANRS en Afrique Sub-Saharienne, en Asie du Sud-Est et au Brésil. Le site ANRS-Sénégal regroupait initialement le Centre Paul Corréa de l Institut d hygiène Dakar, le Laboratoire de bactério-virologie de l Hôpital A. Le Dantec et le Service des maladies infectieuses et tropicales de Fann. Ce site s est étendu à partir de 1998 au Centre de Traitement Ambulatoire de l hôpital de Fann, au Service de médecine interne de l Hôpital principal de Dakar à l Institut Pasteur de Dakar ; les équipes françaises provenaient de l IMEA, de l INSERM, de l Université d Aix-Marseille et de l IRD. D autres partenaires nous ont rejoints témoignant de l attractivité du site pour de nouvelles équipes et de jeunes chercheurs du Sénégal et de la France. Initialement, les recherches concernaient la virologie, la recherche clinique et l épidémiologie ; à partir de 2000 les recherches en sciences humaines et sociales ont été développées. En 2004, la construction du Centre régional de recherche et de formation à la prise en charge clinique de Fann le CRCF cofinancé par l ANRS et le projet régional IST/SIDA de l union Européenne, concrétisait l objectif de fédérer et de coordonner les interventions des différents structures locales d opérationnalisation des recherches du site et de renforcer conséquemment le site ANRS Sénégal. Les Journées Scientifiques du site ANRS constituent tous les deux ans, un moment essentiel de la vie du site : un moment privilégié d échange et de réflexion entre les différents acteurs de la lutte contre le VIH. Elles permettent de situer les recherches en cours par rapport à l état des connaissances mondiales sur l épidémie, et de valider la pertinence des recherches présentes ou d avenir par rapport aux spécificités de la riposte sénégalaise au VIH, et en particulier par rapport aux besoins des personnes affectées par le VIH dans le pays. Les axes forts du site ANRS -Sénégal pendant les deux années précédentes ont été : le développement des travaux de virologie clinique dans la perspective d une optimisation de la prise en charge clinique des patients en adéquation avec les politiques de santé publique, à Dakar et dans l ensemble du pays, les recherches épidémiologiques, biomédicales et en sciences 4

5 humaines auprès des populations vulnérables (populations clés [usagers de drogues injectables, personnes incarcérées, HSH], femmes enceintes dans le cadre de l ETME, enfants) afin de favoriser une prise en charge optimale, les essais thérapeutiques des antirétroviraux : simplification des schémas thérapeutiques de deuxième ligne et évaluation des troisièmes lignes d antirétroviraux, le démarrage des recherches sur les hépatites B et C, avec notamment un premier essai thérapeutique de l hépatite C. Les différentes recherches réalisées avec l appui de l ANRS au Sénégal sont décrites de manière synthétique dans le présent document ; elles seront exposées et discutées avec l ensemble des participants. Les Journées Scientifiques 2014 marquent les vingt ans du Site ANRS-Sénégal. Cette date anniversaire est l occasion de dresser un bilan des activités réalisées pendant cette période, à travers le soutien de l ANRS au partenariat scientifique établi entre les équipes sénégalaises et françaises. Les apports de ces 20 ans de partenariat scientifique sont nombreux. Les travaux sur les traitements antirétroviraux et les résistances virales ont contribué à orienter les décisions nationales de santé publique et à définir les modalités de prise en charge des patients. La recherche en sciences humaines et sociales a permis d appuyer et de valider les politiques de santé innovantes pour l accès généralisé et gratuit aux traitements ARV. Sur le plan international, ces avancées se sont traduites par un accroissement des connaissances scientifiques mondiales sur l épidémie à VIH et sur les réponses concrètes apportées dans les pays du Sud. Ce partenariat s est distingué également par sa large contribution aux débats et aux plaidoyers politiques internationaux en faveur de l accès aux traitements. Ainsi, 20 ans de recherches au site ANRS-Sénégal ont eu un impact important dans différents domaines formation, recherche, santé publique, politique tant au niveau national pour le Sénégal qu africain et international. Les journées scientifiques 2014 offrent l opportunité de louer le leadership des personnalités qui avec leurs équipes ont favorisé le développement du site Sénégal : les directeurs de l ANRS Michel Kazatchkine et Jean François Delfraissy, les coordonnateurs Nord : Jean François Coulaud, Éric Delaporte, Pierre Marie Girard et le coordonnateur sud Ibra Ndoye et ses collègues Souleymane Mboup, Awa Marie Coll Seck et Papa Salif Sow. La satisfaction légitime face au travail accompli ne peut faire oublier que le travail qui reste à faire est immense pour soulager durablement les personnes atteintes et libérer les générations à venir de la menace de cette épidémie. En mettant en perspective l orientation des recherches à venir par rapport à celles accomplies, l ouverture du site à d autres problèmes de santé prioritaires, les hépatites et d autres comorbidités, les Journées Scientifiques contribuent également à rappeler et à transmettre aux nouvelles générations des acteurs de la lutte contre le sida, les ambitions et l audace de ceux qui se sont engagés avant eux. Cette transmission est nécessaire pour pérenniser les acquis de trois décennies de recherche et de riposte au VIH : la lutte contre le sida depuis ses origines s est construite sur un ensemble de valeurs Les Droits humains qui ont défini une éthique de l engagement, une politique de l action et l appartenance à une communauté qui a fait et fait encore la force de la lutte contre cette épidémie. Ibra Ndoye Coordinateur Sud Site ANRS-SENEGAL Bernard Taverne Coordinateur Nord Site ANRS-SENEGAL 5

6 1.Les sites ANRS : Un partenariat Nord-Sud au cœur de la recherche 6

7 1. Les sites ANRS : Un partenariat Nord-Sud au cœur de la recherche Depuis 1992, l'agence de recherche ANRS (France Recherche Nord&Sud Sida-HIV Hépatites) anime, coordonne et finance, en France et dans les pays à ressources limitées, des recherches sur le sida et, depuis 2003, sur les hépatites virales. L ANRS concentre ses moyens humains et financiers dans des «pays sites» : en Afrique: la Côte d Ivoire, le Sénégal, le Burkina Faso, le Cameroun en Asie du Sud-est: le Vietnam et le Cambodge l Égypte le Brésil Établis en partenariat avec les autorités nationales de santé et de recherche, les sites ANRS sont placés sous la responsabilité conjointe d un coordonnateur Nord et d un coordonnateur Sud qui définissent ensemble les axes prioritaires de la recherche. Les sites ANRS permettent que soient établis des programmes de recherche entre: les institutions nationales des pays partenaires (hôpitaux universitaires, laboratoires et centres de recherche, Instituts Pasteur nationaux, programmes nationaux de lutte contre le sida ), les organismes de recherche français comme l Institut de Recherche pour le Développement (IRD), l Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), le Centre national de la recherche scientifique (CNRS), le réseau des Instituts Pasteur, les universités, le réseau Esther (Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau), les organismes d autres pays (National Institutes of Health, Centers for Disease Control, États-Unis, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Royaume Uni ), - les institutions internationales (Organisation mondiale de la santé, EDCTP ). Les sites bénéficient de la part de l ANRS d un soutien récurrent en personnel, équipements de laboratoires et bâtiments. Des journées scientifiques régulières sont organisées dans chaque site. Elles constituent un rendez-vous entre les responsables de l ANRS et les chercheurs, les cliniciens, les représentants de la société civile, les autorités des pays et la presse pour discuter de l avancement des projets, des résultats obtenus et des perspectives. Environ 70% du budget que l ANRS consacre aux pays du Sud est destiné à financer la recherche sur les sites, 30% étant dévolu à des projets réalisés hors «sites», principalement en Afrique. 1.1 Les grandes orientations de la recherche dans les pays à ressources limitées Antirétroviraux chez l adulte: traitement précoce de l adulte, prise en charge des patients en échec de 1re et 2e lignes d antirétroviraux (ARV), évaluation des recommandations OMS, prévention et traitement des infections opportunistes (cryptococcose ). 7

8 Co-infections tuberculose et VIH: recherche des meilleures stratégies thérapeutiques d association des médicaments antirétroviraux et antituberculeux, prévention de la survenue d une tuberculose chez les patients infectés par le VIH. Prévention de la transmission mère-enfant et recherche en pédiatrie: transmission du VIH par le lait maternel et prise en charge précoce de l enfant, comparaison de régimes thérapeutiques chez l enfant, effets des ARV à long terme. Résistances virales dans les pays à ressources limitées: collaboration avec l OMS sur la surveillance des résistances chez les sujets non traités et les patients sous antirétroviraux dans les programmes nationaux. Techniques alternatives en virologie: mise au point et contrôle qualité de tests virologiques à faible coût. Prévention de la transmission sexuelle du VIH: recherches cliniques et en sciences sociales sur la prévention, notamment biomédicale (circoncision, prophylaxie péri-exposition, treatment as prevention ). Recherches en sciences sociales et en économie de la santé: dépistage et accès aux soins, vécu de la maladie, politiques publiques de lutte contre l épidémie, politique et marché du médicament Hépatites: hépatite C et co-infections hépatite B-VIH, prévention de l infection par le VIH et les hépatites virales chez les usagers de drogues. 1.2 Règles éthiques et bonnes pratiques L'agence de recherche ANRS (France Recherche Nord & Sud Sida- HIV Hépatites) a, depuis 2002, précisé dans une charte les règles d éthique et de bonnes pratiques auxquelles elle s engage dans les pays à ressources limitées. Elle est la référence pour tous les chercheurs souhaitant conduire un projet financé par l ANRS dans les pays du Sud. Parmi les grands principes de la «Charte d éthique de la recherche dans les pays en développement»: La notion de partenariat Nord/Sud dans tous les domaines : composition des comités (comité d évaluation, groupes de travail) et des équipes responsables des recherches, collaboration avec les programmes de santé publique des pays sur la définition des priorités de recherche, restitution des résultats dans les pays. La protection des personnes se prêtant à la recherche. L ANRS assume ses responsabilités de promoteur et souscrit une assurance en responsabilité civile, couvrant les patients dans toutes les recherches biomédicales. Un comité indépendant de surveillance doit évaluer dans les recherches biomédicales, le respect des conditions éthiques de réalisation, l application des bonnes pratiques et la validité des résultats obtenus. La prise en charge médicale des patients est assurée par l ANRS pendant toute la durée d une recherche biomédicale et un engagement des autorités nationales est requis pour le relais après l essai. La place plus importante prise par les recherches sur les hépatites virales, l évolution des pays du Sud en matière d éthique de la recherche et de protection des personnes, amènent l ANRS à prévoir une révision de la charte à moyen terme. 8

9 1.3 Le site du Sénégal Le site a été créé en Il repose sur un partenariat étroit avec le Comité national de lutte contre le sida (CNLS). Depuis 2005, la création du Centre régional de recherche et de formation sur la prise en charge du VIH/sida (CRCF) implanté dans le CHNU de Fann permet une meilleure structuration de la recherche clinique, un renforcement des activités de formation et de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. L'agence de recherche ANRS (France Recherche Nord&Sud Sida-HIV Hépatites) finance des infrastructures, des équipements (PCR en temps réel, séquenceur, notamment) et du personnel au laboratoire national de virologie de l hôpital Le Dantec, et au CRCF de Fann (centre de consultation, services sociaux, pharmacie, laboratoire d analyses, centre de gestion des essais thérapeutiques, service informatique ) 9

10 2. Le CRCF, plate-forme de recherche au Sénégal 10

11 2. Le CRCF, plate-forme de recherche au Sénégal. Le Centre Régional de Recherche et de Formation à la Prise en Charge Clinique de Fann (CRCF) à Dakar est une plateforme de recherche et de formation située dans l enceinte du Service des Maladies Infectieuses au CHNU de Fann. II est placé sous l égide du Ministère de la Santé et de la Prévention et a été inauguré en mai 2005 par les autorités sénégalaises avec leurs partenaires français, européens et du système des Nations Unies. Le site ANRS-Sénégal mène ses activités au sein du Centre Régional de Recherche et de Formation à la prise en charge clinique (CRCF), dans l enceinte du service de Maladies Infectieuses au CHNU de Fann, à Dakar. 2.1 Missions Pôle d excellence national et international, le CRCF accueille des praticiens et des chercheurs pour la formation et la conduite d essais biomédicaux, de recherche épidémiologique, évaluative, opérationnelle et en santé publique. Son champ d action est la santé des populations et plus particulièrement l infection par le VIH, les hépatites virales et les maladies associées. Le CRCF œuvre pour le renforcement et l amélioration des connaissances en matière de prévention, de compréhension des mécanismes physiopathologiques de ces maladies et de leurs déterminants multifactoriels, ainsi que la mise au point de traitements adaptés aux conditions des pays à ressources limitées. Le CRCF propose également son expertise et sert d appui technique aux institutions. 2.2 Organisation administrative Le CRCF est une association à but non lucratif. Son organisation administrative est appuyée sur l Assemblée Générale, le Conseil d Administration, et le Conseil Scientifique. Les membres fondateurs du CRCF sont : le Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS), l Institut de Recherche pour le Développement (IRD), l Institut de Médecine et d Epidémiologie Appliquée (IMEA), le Centre Hospitalier National Universitaire de Fann (CHNU), le Service des Maladies Infectieuses et tropicales (SMIT) du CHNU, la Division de Lutte contre le Sida et les Infections sexuellement transmises 11

12 du Ministère de la santé et de la prévention médicale (DLSI). L ANRS est un membre associé de droit et un membre permanent du Conseil d Administration. 2.3 Infrastructure Le CRCF est logé dans un bâtiment à deux niveaux : Au rez-de-chaussée : l accueil, la salle des associations PVVIH, le laboratoire, la pharmacie, la salle d hospitalisation du jour et son infirmerie, six salles de consultation, et le bureau de l assistant social. Au premier niveau : les bureaux de l administration, des chercheurs et des assistants de recherche clinique, la bibliothèque équipée d un dispositif de visioconférence, la salle de formation et de téléconférence, le service informatique. 2.4 Les équipes L équipe du CRCF comprend des médecins d études cliniques, des médecins spécialisés en infectiologie et en pathologie VIH, des anthropologues, des épidémiologistes, des pharmaciens, des biologistes, un informaticien, des opérateurs de saisie, des travailleurs sociaux, du personnel administratif, des intervenants communautaires. Le CRCF accueille une équipe de l école doctorale des Sciences de la Vie, de la Santé et de l Environnement (ED-SEV) de l Université Cheikh Anta Diop et de l Unité Mixte Internationale 233 de l IRD/ Université Cheikh Anta Diop/Université de Yaoundé. 2.5 Les Activités Les activités du CRCF s exercent autour de différents volets : La prise en charge clinique, l animation scientifique, la participation à des ateliers et conférences nationales et internationales, la formation et l encadrement d étudiants en Master et en Thèse Prise en charge clinique La consultation, la dispensation des médicaments, le suivi clinique, biologique et psychosocial des patients se déroulent au rez-de-chaussée du bâtiment. - Les consultations ont lieu dans le cadre des projets de recherche ou du suivi des patients du programme national. Fin 2013, la file active des patients suivis sous ARV au CRCF s élève à 1075 dont 910 sont sous première ligne et 165 sous deuxième ligne. Début 2014, 3 patients ont été mis sous troisième ligne. Depuis 2011 est instauré un dispositif de consultations centralisées, qui s appuie sur un logiciel de gestion de rendez-vous. L informatisation progressive des dossiers médicaux a démarré en novembre

13 -Le laboratoire effectue des analyses en routine et pour les projets : sérologie du VIH et des hépatites, numération de CD4 (facscount), séparation lymphocytaire, charge virale (PCR en temps réel biocentric), hématologie, biochimie. Les résultats sont saisis dans une base informatique et validés par le Laboratoire de bactério-virologie Le Dantec. - La pharmacie a un double rôle de dispensation d antirétroviraux et d éducation thérapeutique des patients, dans les projets de recherche et dans le suivi de routine. Tous les patients bénéficient d un entretien individuel avec la pharmacienne, au moment de l initiation puis à chaque dispensation. L appui et le suivi de l observance sont réalisés en collaboration avec le service social. En 2013, 4584 traitements antirétroviraux ont été dispensés. 18 patients ont été transférés au CRCF venant d autres structures et 15 patients ont été transférés par le 13

14 CRCF vers d autres structures et 3 patients ont pris cette initiative eux-mêmes au cours d un voyage. Il y a eu 12 cas d Accidents avec Exposition au Sang, et 66 cas de modification de traitement. 169 traitements ont été dispensés à des patients pour un dépannage ponctuel. 95 patients sont perdus de vue et font l objet d une investigation de la part du service social. - Le service social est dirigé par une assistante sociale qui coordonne les activités des médiatrices communautaires. Le service social travaille en collaboration avec les médecins et les pharmaciennes. Il assure le counseling pré et post test, l éducation thérapeutique des patients, la recherche des perdus de vue, les visites aux personnes hospitalisées et anime des groupes de paroles. Un local est à la disposition des associations de Personnes Vivant avec le VIH pour des réunions, des causeries et l appui aux patients en difficultés. - le service informatique, en appui aux projets de recherche et au fonctionnement du CRCF gère différentes bases de données et assure la maintenance du parc informatique L animation scientifique Le Conseil Scientifique et conseil d Administration du CRCF ont lieu régulièrement une à deux fois par an. En 2013, s est réuni : - le 20 février : Conseil d Administration du CRCF - le 22 octobre : Conseil Scientifique et Conseil d Administration du CRCF 14

15 Le site ANRS organise des sessions autour de thématiques actuelles, dont le contenu varie d un atelier à l autre. En 2013 et 2014, deux cycles de formations ont eu lieu : Le Cycle «Journées Vulnérabilités face au VIH au Sénégal» coordonné par le Pr Alice Desclaux a réuni des participants sur le campus IRD/UCAD de Hann. - Les 18 et 19 mars 2013: journées «Vulneŕabiliteś face au VIH au Seńeǵal: les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes» - le 3 décembre 2013 : Journée «Vulnérabilité des Personnes Agées face au VIH. Débats autour des recherches» Le cycle «Ethique et recherche chez l enfant: analyses multidisciplinaires» au CRCF, Dakar, Sénégal, coordonne par le Pr Alice Desclaux et le Dr Samba Cor Sarr (Comité National d Ethique pour la Recherche en Santé) s est déroulé au CRCF. - Le 20 mars 2013: Séminaire sur le thème «L information pré-essai thérapeutique en population rurale» animé par le Dr Riveau, médecin chercheur, Association Espoir sur la santé. - Le 29 avril 2013 Séminaire sur le thème «Le statut de l enfant et les formes de consentement à la recherche» animé par Caroline Desclaux - Le 19 juin 2013 au CRCF : séminaire sur le thème «Ce que les enfants vivant avec le VIH savent de leur diagnostic : Analyse et implications» animé par Fabienne Hejoaka, anthropologue. - Le 19 septembre 2013 : Séminaire sur le thème «Faire face à des situations de pauvreté extrême dans la recherche» animé par le Dr Khoudia Sow, médecin et anthropologue, - Le 18 décembre 2013: Séminaire sur le thème «Questions éthiques dans les cohortes d enfants vivant avec le VIH» animé par le Dr Philippe Msellati, médecin épidémiologiste - Le 7 mars 2014, Yannick Jaffré, Sociologue, a animé un séminaire intitulé «Enfance, soins et Hôpitaux en Afrique de l Ouest. - Le 19 Mars 2014 Ibrahima Tall, ancien coordonnateur du programme national burkinabè, titulaire d une thèse à l Institut de Population, Développement et Santé de la Reproduction sur: «Les mutilations génitales féminines au Burkina Faso : essai d approche /systémique/d un phénomène social» a fait une présentation suivie un débat sur le thème «Les lois peuvent-elles changer la société?». D autres ateliers sont organisés dans le cadre de la mise en place des projets de recherche : Le 21 octobre 2013 : Atelier Education Thérapeutique/Observance dans le cadre de la mise en place du projet THILAO ANRS En 2014, dans le cadre des «Actualités de la Recherche» : - Le 19 février 2014, Fred Eboko (IRD, UMR 912 SESSTIM) Sociologue et politiste, en affectation à IAG Dakar, a présenté son programme de 15

16 recherche «Gouvernance et sida en Afrique : Une approche comparée Sénégal, Côte d Ivoire, Cameroun» 2.5.3Conférences internationales en 2013 En 2013, les chercheurs du site ont présenté le résultat de leurs travaux lors des conférences internationales 20ème CROI mars Diouf A, 15 Years after the Introduction of ART in Senegal: Virological Response and Risk of Resistance in the Agence Nationale de Recherches sur le Sida 1215 Cohort. EASA (Medical Anthropology Network) / AAA (Society for Medical Anthropology) / Universitat Rovira I Virgili Joint International Conference Tarragona, Encounters and engagements, juin Desclaux A, creating new agendas in medical anthropology - Desclaux A., The erratic construction of a culture about iatrogenesis. Emic rationalities, inequity and knowledge about ART side effects in West Africa, 2nd international HIV social sciences and humanities conference, Paris, 7-10 juillet Desclaux A, Beyond stigma: disentangling knowledge practices about social suffering among women in Senegal - Couderc M. Senegal as an ideal site for HIV research in Africa: but for what kind of research? XI International AIDS Impact Conference, Barcelona, 29 septembre-2 octobre 2013 Bila B., Sow K., Boye S., Alfieri C., Desclaux A., The social effects of pressure from health professionals on women in PMTCT to disclose their HIV status : Insights from West Africa. 17ème ICASA Cap Town, Afrique du Sud décembre Ba et al. «Importance de la stigmatisation interne révélée par l enquête «Index de Stigmatisation et de Discrimination» au Sénégal». Poster. PB676. Poster Session 2 Track D - Sankha et al. «Violation des droits humains, une réalité au Sénégal. Résultats de l étude «Les droits humains comptent!» auprès des PVVIH menée par le Réseau de PVVIH. Poster.PB 691. PS2 - Couderc M, Desclaux Sall C, Ndour CT, Taverne B, Le devenir des participants de la cohorte ANRS Impact de la réintroduction du paiement des frais de santé par les patients sur leur accès aux soins (DECVISEN-Sénégal). Poster PB210. Poster Session 1 track D 7 ème Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites AFRAVIH 2014, Montpellier, avril 2014 : 11 communications orales et 8 communications-posters (voir annexe) 16

17 2.5.4 Colloques et ateliers Les sciences sociales et la diffusion des savoirs dans l espace public. Maison de la Région, Marseille, Janvier Taverne, B La communication avec les décideurs politiques, à partir de l exemple de la gratuité des ARV au Sénégal. Enjeux politiques : débats et controverses. Cycle de conférences de la Société des Africanistes. Musée du Quai Branly, Paris. 28 Mars 2013 Couderc M. «Enjeux et pratiques de la recherche médicale transnationale en Afrique. Analyse anthropologique d un centre de recherche clinique sur le VIH au Sénégal» 7th INTERESTEST workshop : International Workshop on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention Research in Resource-Limited Settings, Da-kar, Senegal,14-17 May Taverne B., Boufkhed S., Couderc M., Desclaux-Sall C. «Cost of medical treatment for patients and Universal Health Coverage in resource-constrained countries: situation of Senegal, - Taverne B, Koita-Fall MB, Desclaux A. Standardizing the apparance of ARV drugs as a criteria for WHO prequalification. - Tine J, Ba I, Leprêtre A, Diallo MB, Ngom Gueye NF, Sow PS, Kane CT, Ndiaye O, Fall C, Desclaux C, Girard PM, Ndoye I, Maynart M, Prevention and access to care of HIV and hepatitis B and C for injectable drug users in the region of Dakar Colloque international sur les nouveaux enjeux éthiques du me dicament en Afrique de l'ouest et du Centre organise par le Centre «Droit, E thique, Sante» de la Faculte des sciences juridiques de l'universite Cheikh Anta Diop de Dakar et l'umi 233 a l AUF, Dakar 1-2 juillet 2013, -Atelier «L éthique de la recherche et les communautés» parrainée et présidée par ONUSIDA. Présentations en lien avec les projets ANRS faite par Mathilde Couderc, Laura Ciaffi, Syvie Legac, Caroline Desclaux-Sall et Calice Talom Atelier de formation sur l index de stigmatisation des PVVIH en Afrique de l Ouest, RAP+AO, RNP+, ONUSIDA, OOAS, ICW, AfriCASO, au centre de formation du CESAG, Dakar juillet 2013 Congrès ADELF-SFSP «Santé Publique et Prévention», ISPED, Bordeaux, 18 octobre Desclaux Sall C., Desclaux A. «Participation des enfants non informés de leur statut sérologique dans la recherche sur le VIH : enjeux éthiques et observations pratiques». 6ème JOURNEE DAKAROISE DE L UMR 198 URMITE, Campus Universitaire de l IRD à Hann. 11 novembre 2013 Fred Eboko «Gouvernance et Santé en Afrique» 17

18 9ème Congrès International Francophone de la Société de Pathologie exotique, Dakar, novembre 2013, Sénégal. 4 présentations du CRCF/ANRS - Boye S, Desclaux A, L émergence des pathologies iatrogènes : perceptions des lipodystrophie par les personnes sous antirétroviraux à Dakar. Communication orale, 9ième Congrès International Francophone de la Société de Pathologie Exotique, Dakar, Sénégal, novembre Ndione A, Les pratiques d auto-sevrage par les usagers de drogues injectables (cocaïne/héroïne) à Dakar, Sénégal, Colloque de la Société de Pathologie Exotique, novembre 2013, Dakar Communication orale. - Taverne B, Principaux résultats sur le suivi à long terme des patients VIH traités par ARV à Dakar, perspectives en santé publique et en sciences sociales. Communication orale, 9ième Congrès International Francophone de la Société de Pathologie Exotique, Dakar, Sénégal, novembre Varloteaux M, Taverne B, «Coût de la prise en charge hospitalière des enfants vivant avec le VIH» 9ème Congrès International Francophone de la Société de Pathologie Exotique, UCAD 2, Dakar, 14 novembre èmes rencontres Nord-Sud IMEA-IRD UMI 233-DST Paris VII 26 novembre 2013 : «L enfant en Afrique au risque du VIH/Sida». Session 2 «lorsque l enfant paraît», communication d Alice Desclaux «Reste-t-il des questions sur l allaitement maternel?» Journée d Actualités de la recherche scientifique sur le VIH au Sénégal, CNLS. Hôtel Ngor Diarama, Dakar 2013 (CNLS, ANRS, IMEA, MS) 28 novembre 2013 Cames C, Malnutrition chez l'enfant et l'adolescent infectés par le VIH : état des lieux et cadre de la prise en charge des patients suivis à Dakar Formations - Cécile Cames a participé à l Ecole d'été de santé publique et d'épidémiologie du Kremlin Bicêtre, Paris du 24 juin au 5 juillet Caroline Desclaux (doctorante santé publique) Maraki Grunitzky (Master droit) et Alassane Sow (master 2 sociologie) ont participé à l Université des Jeunes Chercheurs de Sidaction, 12 au 18 octobre 2013, Carry-Le-Rouet - Maraki Grunitzky a effectué un stage post-master de Droits des femmes et des enfants - Atelier d Ecriture : Ecrire à plusieurs mains, organisé par Bernard Taverne. Formation à l écriture scientifique réalisée par Charles Masson au CRCF, Dakar, 18 au 22 novembre Participation de 12 chercheurs et doctorants de l IRD et du CRCF. - Atelier «Jeunes Chercheurs : Anthropologie et Santé Publique». Présentation du travail de thèse d anthropologie d Ellen Blommaert, à la Medical Anthropology Unité de l Amsterdam School of Social Science Research. Titre: Aspirations and sex: Coming of age in Western Kenya in a context of HIV, le 17 avril 2014 au CRCF. 18

19 2.5.6 Master et Thèses - Alassane Sow, Master 2 de sociologie. Titre «la relation d aide à distance dans le domaine du VIH au Centre de Traitement Ambulatoire de Fann : pratiques et légitimités d intervention, soutenu en décembre Chloé Stengel : thèse de médecine, Université Montpellier 1. Titre «Le VIH-2, infection orpheline? Difficultés de prise en charge des enfants vivant avec le VIH-2 au Sénégal» soutenue en décembre Khoudia Sow: Thèse de doctorat d anthropologie. «Avoir un enfant au temps du VIH en Afrique. De la distinction à la normalisation : dimensions socioculturelles du traitement des femmes dans les services de santé reproductive sénégalais.» Université Paul Cézanne d Aix-Marseille, soutenue le 23 septembre Ndeye Ndiagna GNING, Thèse en Anthropologie titre «L Homosexualité et le sida au Sénégal : une réalité invisible», soutenue le 13 décembre à l Université de Bordeaux Segalen. (Bourse doctorale de l ANRS) - Caroline Desclaux thèse en santé publique. Titre «les enjeux éthiques de la participation des enfant dans la recherche sur le VIH» (bourse doctorale de l ANRS, en cours) - Sokhna Boye thèse en Anthropologie à l UCAD. Titre «L'allaitement au Sénégal: entre normes sociales et pratiques atypiques» (en cours) - Albert Gautier Ndione : thèse en Anthropologie. Titre «Le traitement des usagers de drogue au Sénégal ; médicalisation d une déviance sociale» (en cours) 19

20 3. Bilan des projets ANRS 20

21 3. Bilan des projets anrs 3.1 Virologie ANRS Evaluation de l'échec virologique et résistances aux ARVs chez des patients VIH positifs pris en charge dans les programmes et structures nationaux en Afrique et en Asie. Promoteur : ANRS Partenaires : Centre Muraz, Bobo Dioulasso 01. CEDRES CHU de Treichville, Abidjan. CNR VIH/IST PNLS - BIOLIM, Lomé Epidémiologie clinique, santé mère-enfant et VIH en Asie du Sud-Est UR054/PHPT Chiang Mai University, Muang Chiang Mai. Laboratoire de bactériologie-virologie CHU Le Dantec, Dakar. Laboratoire de virologie Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris. Laboratoire du VIH/Sida Institut Pasteur du Vietnam, Hô Chi Minh Ville. Investigateurs principaux Equipe Française : Ahidjo AYOUBA, Laboratoire/hôpital/institut Laboratoire "VIH/Sida et Maladies Associées" UMI 233-UMR 145 Université de Montpellier, Montpellier, France Equipe du Sud : Avelin AGHOKENG FOBANG, Laboratoire/hôpital/institut UR Acteurs et systèmes de la santé UMI 233-UMR 145 Université de Montpellier, Montpellier, France Dates : 2008 à inclusions des patients de décembre 2009 à avril analyses communications publication 2013 Objectif : L objectif principal de ce projet est d évaluer l efficacité virologique et la fréquence de résistances aux ARV en cas d échec virologique après 12 et 24 mois chez les patients traités en première ligne et suivis dans les programmes et structures nationaux selon l approche de santé publique de l OMS (sans suivi virologique). Les objectifs spécifiques sont de : - déterminer la proportion de patients ayant une charge virale plasmatique indétectable après 12 et 24 mois de traitement ARV ; - déterminer la fréquence de virus résistants et le type de mutations sélectionnées chez les patients ayant une charge virale détectable (CV >1000) ; - déterminer les facteurs associés aux échecs virologiques et l apparition des mutations de résistance - étudier le type de mutations sélectionnées en fonction des traitements reçus et en fonction des différents sous-types/crf prédominants dans 21

22 l étude : CRF01 (>90% en Asie du sud-est) versus CRF02 (>70% en Afrique de l ouest). Il s agit d une étude transversale dans 7 pays (2 en Asie, 5 en Afrique) chez des patients VIH-1 positifs sous trithérapie antirétrovirale de première ligne depuis 12 et 24 mois. Chaque pays participant à l étude (exception Côté d Ivoire, voir plus loin) inclut 2 x 300 patients consécutifs sous traitement ARV de première ligne depuis 12 et 24 mois (±2 mois). Pour les patients à M24, des papiers filtres sont également réalisés. Au niveau de chaque pays, les 600 patients peuvent être inclus soit dans un site unique, soit dans plusieurs sites avec une prise en charge équivalente, tous selon l approche santé publique de l OMS. Chez les patients présentant une charge virale plasmatique supérieure à 3 log (1 000) copies/ml, un génotypage pour la recherche de mutations de résistance sera réalisé dans les gènes de la protéase (gène complet) et de la RT (au moins les 300 premiers codons). Sites de recherche : Burkina Faso, Cameroun, Côte d'ivoire, Sénégal, Thaïlande, Togo, Vietnam Nombre prévu de sujets 600 patients/site Résultats du site Sénégal : Au Sénégal, le recrutement a commencé en Décembre 2009 se limitant au seul site du CTA mais en mars 2010 après le bilan du premier trimestre nous avons décidé d augmenter le nombre de site de recrutement en ajoutant le CRCF et le centre de Santé de Roi Baudouin. En Février 2011, deux autres sites (Centre de promotion pour la santé CPS et Hôpital Aristide Le Dantec) ont été rajoutés pour augmenter les chances d inclusion. En Avril 2011 coïncidant avec la fin du recrutement, un total de 430 patients avec 262 à 12 mois et 168 à 24 mois a été analysé avec un taux d'échec virologique de 9,5% à M12 et 10,25% à M24. Parmi les patients en échec virologique, 70.83% et 83,33% respectivement à 12 et 24 mois présentent au moins une mutation de résistance aux ARVs. Le taux global de résistance a été de 6,5% à M12 et 8,9% à M24. En outre, la majorité des patients étaient résistants à la EFV/NVP (73,80%), 3TC/FTC (54,76%), molécules retrouvées dans presque tous les traitements de première ligne. Parmi les patients en échec virologique, 19% présentaient déjà une résistance à l'étravirine, molécule non encore disponible au Sénégal. Conclusion :A Dakar, l'émergence de la résistance du VIH-1 dans les premières lignes de thérapie antirétrovirale est modérée. Cependant, le nombre élevé de souches résistantes (67%), observées chez les patients en échec virologique après 12 mois de traitement montre l importance de l observance et la généralisation du suivi virologique qui permettrait d éviter les accumulations de mutations. Des études supplémentaires dans d autres régions du Sénégal sont nécessaires pour évaluer le taux général de résistance aux ARVs. Contrôle de Qualité : Ce projet a été accompagné d un programme de contrôle de qualité assuré par les laboratoires de Necker et de Montpellier. Pour le Sénégal le contrôle de qualité est assuré par le laboratoire de l IRD et concerne la charge virale et le génotypage. 22

23 Le doctorant Nafissatou Leye Diouf travaille sur le projet dont les résultats préliminaires ont été présentés à ICASA 2011 et elle a obtenu le prix jeune chercheur du volet B. Communication - Leye N, Ndiaye O, Diop-Ndiaye, H, Robalo-Djassi A, Diouara A, Ouattara B, Dieng C, Kébé K, Sow-Sall A, Thiam M, Monlo M, Ayouba A, Touré-Kane C, Mboup S, Echec virologique et résistance du VIH-1 aux ARVs après 12 et 24 mois de traitement de 1 ère ligne au Sénégal (Projet ANRS 12186) 16ème ICASA, Decembre 4-8,2011 Addis Abeba, Ethiopie. MOAB M. Monleau, S. Eymard-Duvernay, A. Aghokeng, A. Dagnra, D. Kania, N. Ngo-Giang-Huong, C. Touré-Kane, L. Truong, A. Ayouba, M. Peeters, M.L. Chaix. Quantification de la charge virale VIH lors du suivi des patients traités dans les pays à ressources limitées : résultats du contrôle qualité lors d une étude multicentrique (ANRS 12186) 6ème Conférence Francophone VIH/SIDA, AFRAVIH2012, Genève, Suisse mars Oral 80 - Avelin Aghokeng, M Monleau, A Dagnra, D Kania, N Ngo-Giang-Huong, C Touré-Kane, L Truong, M-L Chaix, M Peeters, A Ayouba, and ANRS Study Group. Virogical Outcome and Frequency of Drug-resistance Mutations in HIV-1 Patients Receiving First-line ARV Regimen and Monitored with the Clinical Approach in Southeast Asia and Sub-Saharan Africa. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 5-8, 2012 Washington State Convention Center, Seattle, WA, US Session 125-Poster Abstracts 737. Publication - Aghokeng AF, Monleau M, Eymard-Duvernay S, Dagnra A, Kania D, Ngo- Giang-Huong N, Toni TD, Touré-Kane C, Truong LX, Delaporte E, Chaix ML, Peeters M, Ayouba A, 2014; for the ANRS Study Group, Extraordinary Heterogeneity of Virological Outcomes in Patients Receiving Highly Antiretroviral Therapy and Monitored With the World Health Organization Public Health Approach in Sub-Saharan Africa and Southeast Asia., Clin Infect Dis Jan;58(1):

24 3.1.2 ANRS Projet ancillaire de l étude précédente ANRS Résumé : Ce projet consistait à préparer des spots de DBS sur le site de prélèvement à partir des échantillons de M24 et à les conserver à température ambiante et transférer dans le mois au laboratoire de référence pour une conservation à-80 C. Dates : 2010 à communications en publication en cours en 2013 Objectifs - Evaluer la charge virale sur buvard en utilisant la même technique que pour le plasma - Evaluer le taux de réussite de l amplification à partir du buvard - Comparer les mutations obtenues sur buvard avec celles issues du plasma. Méthodologie : Au Sénégal, les tests ont été réalisés sur plasma/dbs) répartis comme suit. - tous les patients avec CV> 1000 copies/ml, 60 échantillons (paire - 10% des patients avec cv comprise entre le seuil et 1000 copies/ml - 5% des patients avec CV< seuil Les acides nucléiques ont été extraits à partir du plasma avec l automate m2000sp d Abbott et de façon manuelle à partir de 2 spots de DBS par échantillon. Les charges virales (CV) des plasmas et DBS ont été quantifiées sur la plateforme m2000rt d Abbott. Pour les besoins de comparaison des CV et des mutations de résistance, l étude a porté sur soixante paires Plasma/DBS triés en fonction de valeurs de CV des échantillons plasma considérés comme références. L analyse statistique a été faite par corrélation et concordance selon la méthode de Bland et Altman. Les tests de résistance ont été effectués avec la technique de l ANRS et les mutations de résistance analysées avec l'algorithme de l'université de Stanford. Résultats : Sur 60 échantillons de plasma vs DBS, 39 avaient donné des résultats de CV concordants. Les 21 avaient des résultats discordants dont 6 invalides sur les DBS, 3 détectables uniquement sur DBS et 12 détectables seulement sur le plasma avec des valeurs de 41 à 515 copies/ml. Dix-neuf parmi les 39 avaient une CV quantifiable. Leur corrélation était bonne (r=0,99). L analyse par Bland Altman a montré une bonne concordance (biais moyen = 0,47) ; globalement, une surestimation de la CV sur DBS était observée surtout pour les CV faibles. Parmi les 19 échantillons, 13 avaient une CV >1000 copies/ml et 12 d entre eux ont déjà fait l objet d un génotypage. Les mutations majeures de résistance ont été identiques pour les 2 types de prélèvements : M184V (7), K103N (7), G190A (3), M41L (1), T215Y (1) et Y181V (1) pour les INRT et les INNRT. 24

25 Conclusion : Ces résultats ont montré que le DBS pourrait se substituer au plasma dans le suivi virologique des patients sous ARV d autant plus que l échec virologique et les mutations ont été identiques sur les deux supports de prélèvements. Le doctorant Abou Abdalah Malick Diouara, travaillant sur le génotypage en utilisant le DBS, a assuré cette partie du projet qui a été présenté à la conférence francophone AFRAVIH Communications - A.A.M. Diouara, A. Sow, N. Leye, H. Diop-Ndiaye, O. Ndiaye, M. Monleau, A. Ayouba, A. Aghokeng, K. Kébé, M. Thiam, N. Bangoura, S.B. Gueye, R. Diakhate, M. Peeters, N.C. Toure-Kane, S. Mboup Comparaison des charges virales et des mutations de résistance entre plasma et DBS au Sénégal. 6ème Conférence Francophone VIH/SIDA, AFRAVIH2012, Genève, Suisse mars 2012Session orale 82 Publications - Monleau M, Aghokeng A F, Eymard-Duvernay S, Dagnra A, Kania D, Ngo- Giang-Huong N, Touré-Kane C, Truong LX, Chaix ML, Delaporte E, Ayouba A, Peeters M; ANRS Study Group. Field Evaluation of Dried Blood Spots (DBS) for Routine HIV-1 Viral Load and Drug Resistance Monitoring in Patients Receiving Antiretroviral Therapy in Africa and Asia. J Clin Microbiol, 2014 Feb;52(2):

26 3.1.3 Surinfection dans ANRS 1215/1290 Documentation d une surinfection d un patient sous ARV au Sénégal dans la cohorte ANRS 1215/1290 Dates : Problématique : L'importance des phénomènes de recombinaisons génétiques observés lors de ces études d'épidémiologie moléculaire suggère que les phénomènes de co et de super-infection sont loin d'être rares et a permis de documenter des cas de co-infections dans la population de MSM et un cas de super infection dans un couple hétérosexuel de la cohorte 1215/1290. La cohorte ANRS 1215/1290 regroupe les premiers patients mis sous traitement ARV (dans le cadre de l ISAARV) qui font l objet de suivi virologique régulier. Objectifs : Documenter un cas de surinfection entre sous type/crf dans la cohorte. Méthodologie : La phylogénie a été effectuée en utilisant le ClustalX 1.83 et l étude des recombinaisons par Bootscaning avec Simplot v La mise en évidence d un phénomène de surinfection est effectuée par SGA (single genome amplification) et séquençage direct des produits de PCR amplifiés. La datation probable a été effectuée par BEAST (Bayesian Evolutionnary Analysis by sampling trees). Résultats : L analyse phylogénétique de la souche du patient index mis sous traitement en 2000 a montré dès 2001 son appartenance au sous-type G sur le gène pol. Ce sous-type a été conservé jusqu en En 2009, un nouveau rebond virologique a permis de mettre en évidence l acquisition d un URF G/CRF18_cpx suspectant un phénomène de surinfection résultant d une recombinaison entre soustype G et CRF18_cpx. La confirmation du phénomène a imposé le séquençage des prélèvements du conjoint traité depuis 2007 (et non observant) qui a montré son appartenance au CRF18_cpx. L utilisation de BEAST a permis d estimer la période probable de la surinfection qui se situerait entre 2007 et 2008 malgré les changements de schémas thérapeutiques. Conclusion : Cette étude a permis la documentation d une surinfection et de montrer l importance du suivi thérapeutique des patients, notamment dans un contexte où l on envisage le traitement comme prévention de l infection au VIH. Le doctorant Moussa Thiam a mis en évidence le phénomène avec l appui de Nicole Vidal (UMI 233) qui a effectué une mission d un mois, en septembre Au CRCF pour l appui à la rédaction de procédures - Au Laboratoire de bactério- virologie Le Dantec pour former une dizaine de techniciens de laboratoires et d étudiants en Master et Thèse sur les techniques de séquençage, d amplification, et d analyse de séquence. 26

27 3.1.4 Sous-type C du VIH1 Origine et histoire évolutionnaire du sous-type C du VIH-1 au Sénégal Dates : Problématique : Au Sénégal, au plan de l épidémiologie moléculaire du VIH-1, le CRF02_AG prédomine dans la population générale et les travailleuses du sexe (TS). En revanche, 40% des hommes ayant des rapports sexuels avec d autres hommes (MSMs) au Sénégal sont infectées par le sous-type C. (Surprisingly high prevalence of subtype C and specific HIV-1 subtype/crf distribution in men having sex with men in Senegal. Diop-Ndiaye H et al, JAIDS 2009 ; 52 : ). Afin de mieux comprendre l'histoire évolutive de ce sous-type, qui prédomine aujourd'hui dans cette population de MSMs, une étude a été entreprise pour analyser les origines géographiques et les dates d'introduction du VIH-1 C au Sénégal Méthodologie/Résultats : Une combinaison d'analyses phylogénétiques et une approche de coalescence bayésienne ont été utilisées afin d'étudier les relations phylogénétiques dans la région pol de 56 isolats de sous-type C du Sénégal avec 3025 souches de sous-type C qui ont été échantillonnés dans le monde entier. L analyse a montré un cluster soutenu de manière significative avec toutes les souches du sous-type C circulant chez les MSMs au Sénégal. Le cluster MSM et d'autres souches du Sénégal sont largement dispersés parmi les différents sub-clusters de VIH-1/C africains, suggérant de multiples introductions de sous-type C au Sénégal à partir de souches de différents pays du continent. Des analyses plus détaillées ont montré que les souches du VIH-1 C de MSM sont plus étroitement liées à celles de l'afrique australe. La date estimée de l ancêtre commun le plus récent (MRCA) du sous-type C dans la population MSM du Sénégal est estimée au début des années 80. Conclusions : Cette reconstruction évolutionniste a suggéré que plusieurs virus de sous-type C avec un ancêtre commun, originaire du début des années 1970, sont entrés au Sénégal. Il n y eu qu'une diffusion dans la population des MSMs, qui est fort probablement attribuable à une seule introduction. 27

28 3.1.5VHC dansl ETUDE ANRS Intérêt du papier buvard (DBS) pour le génotypage du virus de l'hépatite C chez les usagers de drogues au Sénégal (ANRS UDSEN) Promoteur : Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les hépatites virales (ANRS, France), Institut de Médecine et d Epidémiologie Appliquée (IMEA, France), Fonds Mondial Investigateurs Equipe Nord : Dr Leprêtre Annie, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris (France) Equipe Sud : Dr Ba Idrissa, Hôpital de Thiaroye, MSPM, Dakar (Sénégal) Dates : Résumé : La prévalence du virus de l hépatite C (HCV) est inférieure à 1% au Sénégal et était estimé à 1,6 % chez les patients VIH positif. Une récente étude, (ANRS ) menée à Dakar dans le groupe des usagers de drogue (UD), a montré que 23,7% des participants étaient positifs à l anticorps anti-vhc. Objectif : Ce travail s intéressait à la détermination de la charge virale et l étude de la diversité génétique du VHC chez les usagers de drogue en utilisant le papier buvard comme support de prélèvement. Méthode : Les participants utilisant l héroïne et/ou la cocaïne durant les 3 mois qui ont précédé l enquête ont été recrutés dans la région de Dakar entre Avril et Juillet 2011 par la méthode RDS (Respondent Driven Sampling). Cinq gouttes de sang total ont été déposées sur le papier buvard de type Whatman. Les anticorps anti-vhc ont été détectés utilisant un test rapide (Vedalab-HCV-Check). La charge virale (CV) a été réalisée avec la technique d Abbott Realtime. Le génotypage a été réalisé sur tous les DBS avec une charge virale détectable avec deux techniques de génotypage (LiPA Versant HCV reverse hybridization assay et Abbott RealTime HCV Genotype II assay). Autres sites de recherche : Laboratoire de Virologie de l hôpital Saint Antoine de Paris - France Résultats : Sur les 506 participants, 120 étaient positifs à l anticorps anti-vhc. La CV était détectable sur 25 DBS et comprise entre 710 et IU/ml avec une valeur médiane de IU/ml. Le génotypage a montré une prédominance du génotype 1 (21/25) avec 16 génotypes 1a et 5 génotypes 1b. Les génotypes 4 (n=2), 3 (n=1), 2 (=1) ont également été retrouvés. Les 2 techniques de génotypage présente 100% de concordance et une possible double infection (1a + 1b) a été identifiée avec le génotypage Abbott. Conclusion : Les DBS peuvent être utilisés pour la détection des anticorps anti-vhc, la charge virale et le génotypage. Une prédominance du génotype 1 est trouvée parmi les UD au Sénégal. Toutefois, un stockage des DBS à -20 C dans les 48 heures 28

29 suivant la collecte est nécessaire pour éviter la sous quantification des DBS qui pourrait justifier le faible nombre des DBS quantifiés. Reconnaissant ces limites, les DBS seraient d un grand apport pour la détection et le génotypage des patients VHC. Le doctorant Ousseynou Ndiaye s occupe de ce projet dont les résultats ont été acceptés en Poster pour la conférence de Washington Communication :O.Ndiaye, et al. Interest of dried blood spots (DBS) for genotyping hepatitis C virus among drug users in Senegal (ANRS UDSEN). 19th International AIDS Conference, Whashington juillet 2012.Abstract no. WEPE057 29

30 3.2 RECHERCHE CLINIQUE ANRS «2 LADY» Evaluation de trois stratégies de traitement antirétroviral de 2ème Ligne en Afrique (Dakar Bobo Dioulasso Yaoundé) ANRS «2 LADY» Promoteur : ANRS, EDCTP, Laboratoires pharmaceutiques Janssen et Giléad. Investigateurs Coordinateurs: Pr Eric Delaporte Université de Montpellier 1, Institut de Recherche pour le Développement (UMI 233) France. Pr Koulla-Shiro Sinata Service de Maladies Infectieuses, Hôpital Central FMSB/UY1 Yaoundé, Cameroun. Investigateur Sénégal : Pr Cheikh Tidiane Ndour, Service des Maladies Infectieuses Centre régional de recherche et de Formation à la Prise en Charge clinique du VIH et Maladies Associées (CRCF) Investigateur Burkina : Dr Adrien Sawadogo, Hôpital de Jour CHU Sanou Souro Comité Ethique: Accord du comité éthique du MSP/DS/CNRS le 06/07/2009 (0045 MSP/DS/CNRS SEN 16/09) Date: décembre 2009 à avril 2013 Contexte: En cas d échec de 1ère ligne, l OMS recommande d utiliser un inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir (IP/r). Cependant les données validant le choix de l IP/r et des molécules associées sont rares. Objectifs : Comparer, dans le contexte africain, chez des patients en échec virologique d une première ligne d antirétroviraux comprenant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, la réponse virologique (ARN VIH plasmatique < 50 copies/ml) à 48 semaines dans trois groupes de patients recevant trois associations antirétrovirales différentes : l association emtricitabine-ténofovirlopinavir/ritonavir dans le bras A, l association abacavir-didanosine-lopinavir/ritonavir dans le bras B et l association emtricitabine-ténofovir-darunavir/ritonavir en monoprise quotidienne dans le bras C. Méthode: Un essai clinique randomisé, contrôlé, ouvert, de non infériorité à 48 semaines a été conduit dans 3 pays d Afrique subsaharienne (Cameroun, Burkina- Faso, Sénégal) pour comparer trois régimes de deuxième ligne: Bras A: ténofovir(tdf)/emtricitabine(ftc) +lopinavir/ritonavir (LPV/r), référence OMS Bras B: abacavir(abc) +didanosine (ddi) +LPV/r Bras C: TDF/FTC+darunavir/ritonavir (DRV/r) Les patients 18 ans sous trithérapie avec un INNRTI étaient éligibles en cas d échec virologique confirmé (charge virale (CV) copies/ml) et d'observance >80%. Le critère de jugement principal était une CV 50 copies/ml à S48. Critère principal de jugement : Réponse virologique: 30

31 - proportion de patients ayant un ARN VIH plasmatique < 50 copies/ml à 48 semaines. - des critères de tolérance et efficacité immuno-clinique sont aussi inclus dans l analyse. Résultats: 454 patients ont été randomisés entre 2010 et 2012 (médiane de traitement préalable 50 mois, médiane CD4 183/mm3 et médiane CV 4.5 log10). Près de 99% présentaient des mutations de résistance aux molécules de première ligne. A S48, globalement 65.2% (n=294) avaient une CV 50 copies/ml et respectivement 83.2% (n=375) et 90.9% (n=410) une CV 200 et CV 1000 copies/ml. En ITT (FDA snapshot), dans le bras A, 105 (69.1%) participants avaient une CV<50 copies/ml, versus 92 (63.4%) et 97 (63.0%) dans les bras B et C. La différence était de 5.6% (IC95% -5.1; 16.4) et de 6.1% (IC95% -4.5; 16.7) entre le bras de référence A et les bras B et C respectivement. (Résultats semblables per protocole). Aucune différence concernant le gain des CD4 (+ 127 /mm3), et les évènements indésirables graves n a été observée. Conclusions : Chez des patients en échec de 1ère ligne avec de multiples mutations de résistances, tous les régimes testés ont montré des résultats satisfaisants. Au seuil de 50 copies la non infériorité des bras B et C n est pas démontrée, la recommandation de l OMS (bras A) reste donc une option valide. Perspectives A la fin de 2LADY, le projet ANRS MOBIDIP visant à évaluer une stratégie de maintenance avec les IP/r avec ou sans Lamivudine prendra la suite. Les patients ne présentant pas les critères d éligibilité seront suivis selon les modalités de 2LADY jusqu à la date de fin prévue pour l essai MOBIDIP (décembre 2015), pour assurer des données à longue terme sur les 2emes lignes utilisées dans l essai 2LADY. Autres sites de recherche: Yaoundé (Cameroun), Bobo- Dioulasso (Burkina Faso) Communications - IAS 2010: Never too late for adherence support: experience from the recruitment phase in ANRS LADY trial. Poster - 6th EDCTP Forum, Adis-Abéba, Octobre 2011: The informed consent: A multi-steps approach experience from 2LADY, a second line ART randomized trial Poster. - AFRAVIH, Genève, 2012 : Dépistage de l échec thérapeutique : expérience de la phase de recrutement de l essai ANRS 12169/EDCTP 2LADY Préparé et présenté lors de la 6e conférence francophone VIH/SIDA, l AFRAVIH 2012 par l équipe du Burkina Faso. Communication orale. - Fortes Déguénonvo l, Mben JM, Kaboré F, Bado G, Ngom NF, Ciaffi L, Ndour CT, Sawadogo A, Eymard Duvernay S, Izard S, Calmy A, Reynes J, Le Moing V, Koulla-Shiro S, Delaporte E, pour le 2LADY study group. Essai clinique randomisé multicentrique évaluant 3 combinaisons d antirétroviraux de 2ème ligne en Afrique : résultats de l étude 2LADY ANRS 12169/EDCTP, 7e Conférence Internationale Francophone sur le VIH 31

32 et les Hépatites AFRAVIH 2014, Montpellier, avril 2014, présentation orale, abstract n Guichet E, Aghokeng A, Serrano L, Bado G, Toure Kane C, Sawadogo A, Ndour CT, Koulla-Shiro S, Eymard Duvernay S, Peeters M, Ciaffi L, Delaporte E, 2Lady Study group. Fréquence et profils des mutations associées à la résistance aux ARV de 1ère ligne chez les patients en échec virologique au Burkina-Faso, Cameroun et Sénégal dans l essai 2lady ANRS 12169/EDCTP, 7e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites AFRAVIH 2014, Montpellier, avril 2014, communication orale, abstract n Etudes associées - Etude ANRS : Évaluation économique de trois stratégies de traitement antirétroviral de 2ème ligne en Afrique : Etude associée à l essai 2LADY (ANRS 12169). - Etude ANRS Essai ANRS METABODY Evaluation de la lipodystrophie et des troubles métaboliques chez des patients sous traitement antirétroviral de deuxième ligne en Afrique (Bobo Dioulasso, Dakar, Yaoundé). - EDCTP : Prévalence de la virémie hépatite B chez des patients co-infectés VIH/VHB sous première ligne de traitement antirétroviral à base de lamivudine et réponse virologique au traitement antirétroviral de deuxième ligne à base de tenofovir au Cameroun, Sénégal, Burkina Faso et en Tanzanie Formations Mémoire de Master2 en sécurité sanitaire des aliments : Déterminants de l état nutritionnel chez les personnes vivant avec le VIH et sous traitement antirétroviral de 2ème ligne à Yaoundé, Cameroun 32

33 3.2.2 ANRS METABODY Evaluation de la lipodystrophie et des troubles métaboliques chez des patients sous traite-ment antirétroviral de deuxième ligne en Afrique (Bobo Dioulasso, Dakar, Yaoundé). Sous étude de l essai ANRS LADY ANRS METABODY Promoteur : ANRS Investigateurs : Laura Ciaffi et Jean Marc Mben (Cameroun),Papa Salif Sow, Assane Diouf (Sénégal),Arsène Héma (Burkina Faso). Equipe de recherche : Assane Diouf, Laura Ciaffi, Jean Marc Mben, Hema Arsène, Rosine Toby, Ndeye Fatou Ngom, Louise Fortes, Gilbert Batista, Khouro Bousso, Euloges Kamboule, Firmin Kabore, Alexandra Calmy, Amandine Cournil, Papa Salif Sow, Adrien Sawadogo, Sinata Koulla-Shiro, Eric Delaporte Dates :16 mars 2011 au 30 septembre 2013 Contexte: Les études et observations faites dans les pays du Nord montrent une prévalence élevée de lipodystrophies et de troubles du métabolisme chez les personnes vivant avec le VIH. Ces troubles sont liés à la prise des médicaments antirétroviraux, à la réplication du VIH, mais aussi à la fréquence plus élevée de facteurs de risque classiques tels que le tabagisme. Bien que des études existent sur ces altérations dans les pays du Sud, la majorité concerne des patients sous première ligne d antirétroviraux. L expérience des traitements ARV de 2e ligne dans les pays du Sud est limitée (2,4% de la population sous ARV). L évolution des troubles métaboliques après échec thérapeutique et passage en 2e ligne dans le contexte africain n est pas encore décrite. L essai clinique ANRS METABODY est une bonne opportunité pour évaluer en détail l évolution clinique et biologique des changements métaboliques associés à l infection à VIH et à son traitement. Objectif général : Décrire les altérations de la répartition du tissu adipeux et les troubles métaboliques chez des patients infectés par le VIH en échec de première ligne d antirétroviraux et l évolution/apparition de ces troubles après la mise sous traitement de 2e ligne. Objectifs spécifiques : - Evaluation initiale (J0) : Evaluation de la prévalence de lipodystrophie et du syndrome métabolique, description du profil de risque cardiovasculaire, de risque fracturaire (avec densité osseuse) et identification des facteurs associés. - Evaluation longitudinale (J0 à S48 au minimum) : Evaluation de l incidence de la lipodystrophie et du syndrome métabolique. Evolution du risque cardiovasculaire et du risque fracturaire (avec densité osseuse). Description de l évolution de la lipodystrophie et des anomalies métaboliques chez les personnes atteintes et identification des facteurs associés à l apparition de troubles du métabolisme. Type d étude : Etude de cohorte prospective, multicentrique, descriptive et analytique associée à l essai 2LADY ANRS

34 Méthodologie : L essai 2LADY compare l efficacité et la tolérance de trois schémas thérapeutiques de deuxième ligne antirétrovirale. Tous les patients inclus dans l essai seront suivis pour un minimum de 48 semaines et un maximum de 3 ans. Les patients sont éligibles pour METABODY s ils sont inclus dans l essai 2LADY et s ils donnent leur consentement. Pour documenter les troubles métaboliques, à partir de la visite de J0 du protocole 2LADY et tous les six mois des données complémentaires sont collectées en vue d évaluer : - La lipodystrophie (par le médecin et par le patient) (questionnaire validé et standardisé, A Carr, Lancet 1999). - Le syndrome métabolique (IDF, ATPIII, IDF + ATPIII) - Le risque cardiovasculaire (selon score Framingham et D:A:D Study Group) - Le risque fracturaire (selon score FRAX ). - La densité minérale osseuse est mesurée par ultrasonographie du calcanéum (échographie du talon) à l aide du système Achilles de GE Lunar validé comme outil de screening de l ostéoporose. Des échantillons de sang sont stockés pour la réalisation d examens biologiques additionnels en relation avec les troubles du métabolisme (insulinémie, vitamine D et parathormone) Durée de l étude : La période de suivi est comprise entre l inclusion dans l étude 2LADY et la fin de l essai 2LADY.. Etat d avancement: Un total de 273 patients ont été inclus (22 au Sénégal). Les analyses préliminaires indiquent une prévalence du syndrome métabolique comprise entre 5,2% et 10,8% et une prévalence de lipodystrophie de 11,4% : il n y a pas de différences selon le sexe. Résultats : Le plan de valorisation est fait, les analyses sont prévues dans le 2me semestre Perspectives : Mettre à disposition des autorités sanitaires, des associations des patients et de la communauté scientifique, les informations permettant d orienter la prise en charge des troubles métaboliques chez les patients en 2ème ligne. Ces données concernent en particulier, la densité osseuse et son évolution en cours de thérapie (jamais étudié chez les patients VIH en Afrique). Une étude permettant la constitution d une référence en population générale pour les données de densité osseuse mesurée par le système Achilles vient d être réalisée au Sénégal. Cette étude va permettre d affiner l interprétation des mesures de densité osseuse obtenues par ultrasons, une méthode particulièrement adaptée au contexte des pays à ressources limitées où le DXA est rarement accessible. Le stockage de sang permettra aussi le dosage d éventuels marqueurs plus spécifiques d inflammation ou de maladie rénale. Communications - Diouf A, Mben JM, Héma A, Ciaffi L, Eymard-Duvernay S, Batista G, Ayangma L, Ndiaye A, Lowe T, Cournil A. ANRS METABODY Profil 34

35 métabolique et risque cardiovasculaire des personnes vivant avec le VIH débutant un traitement antirétroviral de 2e ligne en Afrique, 7e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites AFRAVIH 2014, Montpellier, avril 2014, communication orale, abstract n

36 3.2.3 ANRS MOBIDIP MONO OU BITHERAPIE D INHIBITEUR DE LA PROTEASE Evaluation d une stratégie de maintenance d inhibiteurs de la protéase avec ou sans lamivudine chez des patients ayant une charge virale contrôlée sous deuxième ligne d antirétroviraux en Afrique (Yaoundé, Bobo Dioulasso, Dakar) Promoteurs : ANRS Investigateurs : Dr Laura Ciaffi (IRD/UMI 233)et Pr Sinata Koulla-Shiro (FMSB UY1 Cameroun, service Maladies Infectieuses) Investigateur Burkina : Dr Adrien Sawadogo, Hôpital de Jour CHU Sanou Souro Investigateur Sénégal : Pr Cheik Tidiane Ndour (Service des Maladies Infectieuses (SMIT) - CHU de FANN) Comité Ethique: Avis favorable du Comité d éthique du Sénégal, le 16/07/2013. Numéro d enregistrement dans clinicaltrials.gov : NCT Dates: septembre 2013 à septembre 2016 Objectif principal : Évaluer le taux d échec (voir définition) à 96 semaines d une monothérapie d inhibiteur de la protéase avec ou sans addition de lamivudine chez des patients VIH positifs sous deuxième ligne de traitement antirétroviral (ART) depuis au moins 48 semaines et avec une charge virale inférieure à 200 copies/ml en Afrique (Yaoundé, Bobo Dioulasso, Dakar). Objectifs secondaires Évaluation de l efficacité avec un seuil à 50 et 200 copies/ml à 48 et 96 semaines, taux d échec à 500 copies/ml après 24 semaines de la réintroduction des INTI, efficacité clinique et immu-nologique, apparition de mutations, tolérance et impact sur le profil métabolique, les troubles cognitifs et l observance. Méthodologie Essai comparatif de supériorité, multicentrique, randomisé sans insu, pour évaluer l efficacité d une mono ou bithérapie antirétrovirale d inhibiteurs de la protéase avec ou sans lamivudine. Le critère de jugement principal sera la proportion de patients en échec thérapeutique à 96 semaines. L échec étant défini comme 1) une charge virale 500 copies/ml, 2) la réintroduction des INTI, 3) l arrêt de l IP. Nombre de sujets prévus 264 sujets sur les 3 pays : 132 par groupe 180 patients au Cameroun, 30 au Sénégal, et 54 au Burkina Critère principal de jugement: Proportion de patients présentant un échec thérapeutique à 96 semaines. Critères secondaires : - la proportion de patients ayant un ARN VIH plasmatique <50 et < 500 copies / ml à 48 et à 96 semaines, avec ou sans réintroduction des INTI. - la fréquence des mutations de résistance en cas d'échec du traitement. - variation du taux de lymphocytes CD4+ circulants - mortalité - événements cliniques stade 3 ou 4 selon la classification de l OMS 36

37 - événements cliniques non classant SIDA - infections bactériennes conduisant à une hospitalisation ou une prolongation d'hospita-lisation - troubles cognitifs: apparition et / ou évolution - événements indésirables - arrêts de traitement pour intolérance - évolution des paramètres biologiques suivants: numération formule sanguine, débit de filtration glomérulaire, transaminases sériques, glycémie, cholestérol total, HDL et LDL et triglycérides - évolution des paramètres anthropométriques : tour de taille, tour de hanche et tour de cuisse - observance Critères d inclusion : - Infection VIH en seconde ligne de traitement depuis au moins 48 semaines dans l essai NARS LADY - CV 200 copies/ml depuis au moins 6 mois - Aucun changement d ARV dans les 3 derniers mois précédant l inclusion - CD4>100 cellules/ml - Consentement éclairé signé - Observance >90% à la dernière visite dans l essai 2LADY Critères de non inclusion : - Antécédents d échec virologique (ARN VIH >1000 copies/ml au moins 2 fois consé-cutives) sous IP - Femmes enceintes et allaitant - Patients Ag HBs positifs - Infection opportuniste ou autre maladie grave ou évolutive en cours ou traitée au cours des 3 derniers mois avant le recrutement - Antécédents ou symptômes d encéphalite VIH Intervention - Lopinavir/ritonavir - Forme pharmaceutique : comprimé de LPV 200 mg/rtv 50 mg - Dosage : 4 comprimés/jour, 2 le matin, 2 le soir - Lamivudine - Forme pharmaceutique : comprimé de 3TC 300 mg ou 150 mg - Dosage : 1 comprimé/jour ou 2 comprimé/jour - Darunavir/ritonavir - Forme pharmaceutique : comprimé de darunavir 400 mg, comprimé de ritonavir 100 mg - Dosage : 2 comprimés/jour de darunavir + 1 comprimé/jour de ritonavir une fois/jour en mangeant 37

38 Lopinavir/ritonavir et lamivudine 150 mg seront fournis à travers les programmes nationaux tandis que le darunavir sera fourni par Janssen Cilag pendant la durée de l étude. Le ritonavir et la lamivudine 300 mg seront achetés par l étude si non disponible dans le programme national. Méthodes d analyse statistique La proportion de patients en échec sera comparée dans chaque bras selon une procédure en in-tention de traiter avec un seuil de signification à 5%. Aucune analyse intermédiaire n'est prévue Autres sites de recherche: Cameroun (Hôpital Central Yaoundé et Hôpital Militaire Yaoundé), Burkina Faso (Hôpital de jour de Bobo Dioulasso) Calendrier prévisionnel - Date début 01/01/ Durée des inclusions : 6 mois - Durée de participation par sujet : 2 ans - Durée totale prévue de l essai : 3 ans - Date prévisionnelle de la fin de l essai : 30/12/2016 Autres sites de recherche: Cameroun (Hôpital Central Yaoundé et Hôpital Militaire Yaoun-dé), Burkina Faso (Hôpital de jour de Bobo Dioulasso) Etat d avancement : La première inclusion a été faite au Sénégal le 5 mars A ce jour, 32 patients sont enregistrés à Dakar. Le screening a démarré au Burkina. Le Cameroun est encore en attente des médicaments au Cameroun. 38

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