Infections cutanées quelle prise en charge?

Transcription

1 Infections cutanées quelle prise en charge?

2 1. Intertrigos Grands plis Petits plis 2. Folliculites Bactériennes Mycosiques 3. Dermohypodermites Non nécrosantes nécrosantes plan

3 Intertrigos des grands plis

4 Intertrigos des grands plis Etiologie mycosique+++ mais pas seulement Facteurs favorisants : grand âge immunodépression macération, hypersudation Chez la personne âgée : Candida > dermatophyte

5 Intertrigos candidosiques aspect Macéré+++ avec enduit blanchâtre Érythémateux Pustules en périphérie Fond du pli fissuraire Bordures à limites floues Rechercher facteurs favorisants : Diabète, AEG, immunodépression.. Antibiothérapie préalable Autres Localisations associées+++ vaginale, anale, digestive, buccale

6 Traitement Intertrigos candidosiques Soins d hygiène ++++ avec lavage à l eau et au savon (pas d antiseptiques), séchage minutieux avec serviette réservée à la zone atteinte, utilisation d eau bicarbonatée si besoin Intérêt d utiliser une lotion asséchante style cytelium (A- DERMA) Limiter les facteurs de macération : Attention aux alèses plastifiées mettre une serviette entre l alèse et le drap Changer les couches très fréquemment. Attention aux vêtements occlusifs, aux frottements qui entrainent un érythème congestif

7 Traitement Intertrigos candidosiques Ttt antimycosique topique+++ mini 15j voire 21j Avec une galénique adaptée à la localisation +++ Une à 2 fois par jour en fonction de la molécule Séparer les plis par des matériaux absorbants : compresses, tissus en coton Rechercher et traiter les localisations associées Buccale, vaginale, anale Traitement des facteurs favorisants associés Décompensation de diabète, Obésité Antibiothérapie, Corticothérapie Lutte contre l hyperhidrose Se méfier d une sensibilisation de contact, qui pérennise les lésions Privilégier les vêtements et sous vêtements coton+++

8 Intertrigos dermatophytiques La grosse différence avec le candida, c est la tendance à la guérison du fond du pli+++ avec bordure active en périphérie Rechercher un intertrigo inter-orteil associé+++

9 Intertrigos dermatophytiques Le traitement est le même Le terrain est différent Possibilité d atteinte du sujet jeune Pas de contexte d aeg, d immunodépression, etc Possibilité de transmissions par les animaux domestiques (chat, chien)

10 Quelles formes galéniques pour quel intertrigo?

11 Quelles formes galéniques pour quel intertrigo?

12 Quelles formes galéniques pour quel intertrigo? Intertrigo des grands plis : risque de macération+++ suintements+++ formes crèmes à éviter Poudre pourquoi pas (mais pas très efficaces ) Le mieux gel, lotion, solution, émulsion intertrigo des petits plis : sec++ et souvent fissuraire Formes crèmes+++ Attention à la posologie une ou deux fois par jour Certains antimycosiques ont également une activité modeste anti-staphylococcique (Amycor) «Antimycosique imidazolé, le bifonazole possède un large spectre comprenant dermatophytes, levures, moisissures, certains champignons (Malassezia furfur) et des bactéries gram+ telles que corynebacterium et staphylococcus»

13 L intertrigo psoriasique Autres intertrigos extrêmement bien limité Parfois asymétrique Rouge cuisant Parfois fissuraire Atteinte fréquente de l ombilic et des plis rétro-auriculaires

14 L intertrigo psoriasique Ttt par dermocorticoides Autres intertrigos Efficacité souvent spectaculaire Possibilité d utiliser également les dérivés de la vitamine D : daivonex (épargne cortisonique) Ou formes combinées : cortic/ derivés vit D : daivobet (gel ou crème)

15 Autres intertrigos L intertrigo à corynébactérie ou «erythrasma» Couleur plus brune, parfois orangée Teinte homogène Finement squameux Fluorescence «corail» en lumière de wood Corynebacterium minutissimum Bien limité Sans bordure active ni guérison centrale Ttt local par érythromycine ou clindamycine en lotion (eryfluid, dalacine T-Topic ) Les imidazolés peuvent marcher mais sont plutôt - efficaces

16 Autres Intertrigos Intertrigo à pyo Eczéma (suintement, croûtes, érythème papuleux) Intertrigo congestif, inflammatoire favorisé par le frottement mécanique et la macération

17 Place et intérêt des examens complémentaires Le prélèvement mycologique À faire en cas de doute diagnostic et/ou de non réponse au traitement Comment? de préférence en bordure des lésions récentes et non traitées Il permet la mise en évidence, par examen direct et par culture, des dermatophytes ou des levures. La biopsie cutanée Permet un examen histologique avec IF Pour le diagnostic différentiel

18 Les intertrigos des petits plis Pli inter-orteil++++ Dermatophytes > candida Porte d entrée majeure pour les érysipèles Atteinte fissuraire Ttt 3 semaines minimum Ttt associé des chaussures Chaussettes coton, chaussures cuir Importance du séchage

19 Les intertrigos des petits plis Extension possible à la plante du pied avec : Vésicules de dyshidrose aspect farineux du pied

20 Les intertrigos des petits plis Possibilité d atteinte des mains avec également un aspect farineux caractéristique

21 La dyshidrose Aspect vésiculo-bulleux des plantes ou paumes Soit en rapport avec une mycose inter-orteil Soit en rapport avec un eczéma Avec desquamation secondaire

22 Les folliculites infectieuses Bactériennes+++ ou Mycosiques Superficielles ou profondes (nécrose de l appareil pilosébacé) Ttt local suffisant le plus souvent (sauf en cas d anthrax ou de furonculose récidivante) Pas de manipulations intempestives À différencier des simples folliculites inflammatoires (superficielles) non infectieuses favorisées par l usage de pommade et topiques gras Post-rasage, etc

23 Staphylocoques++++ Dépistage et ttt du portage chronique de staph Attention aux staphylocoques producteurs de toxine de Panton Valentine : risque d évolution nécrosante des lésions, risque de pneumonie nécrosante +++ en cas de furonculose récidivante Ttt local suffisant le plus souvent Antiseptiques +/- Antibiotique local à visée anti staphylococcique en cas d anthrax ou de furonculose récidivante : antibiothérapie générale Folliculites bactériennes exemple type : furoncles

24 Folliculites mycosiques : la folliculite pityrosporique à malassezia furfur Diagnostic souvent méconnu mais fréquent Papules inflammatoires, pustules du tronc Prurit parfois Pas de comédon ni microkystes ( acné) R aux ttt habituel (anti staph) Facteurs favorisants : Humidité et chaleur Occlusion (sparadrap, pansement ) Corticoides ou topiques gras Immunodépression+++

25 Folliculites mycosiques : la folliculite pityrosporique à malassezia furfur Malassezia à l intérieur des follicules pileux à l examen mycologique ou histologique Ttt: imidazolés+++ Toilette en utilisant des shampoings anti-pelliculaires contenant du sulfure de sélénium Voire ttt anti mycosique par voie orale en cas d immunodépression Malassezia : agent de La dermite séborrhéique et du Pityriasis versicolor

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27 Les dermohypodermites non nécrosantes : l érysipèle Grosse jambe rouge aigüe et douloureuse Recherche et traitement d une porte d entrée+++ Intertrigos inter-orteils+++ Lymphoedème = facteur majeur de récidive Contention veineuse+++ Voire drainage lymphatique Ttt de référence : péni G Souvent remplacée par l amoxicilline (moins d apports sodés) Ne pas hésiter à rajouter de la clindamycine (effet anti-toxinique par inhibition de la synthèse protéique)

28 Surveillance+++ (évolution nécrosante?) Intérêt du marquage au feutre pour suivre évolutivité des lésions Hémocultures Prélèvement de bulles éventuellement

29 Érysipèle : streptocoques A++ mais pas uniquement Abcédation : staph+ Ttt prophylactique à ne pas oublier : au long cours Extencilline 1 à 2 fois par mois Ou amoxicilline 500 mg à 1g par jour

30 Les dermohypodermites nécrosantes

31 Les dermohypodermites nécrosantes Le pronostic est conditionné par la rapidité de la prise en charge chirurgicale Hospitalisation au moindre doute Peu de critères cliniques fiables pour étayer le diagnostic de fasciite nécrosante Décollement cutané, plages de nécrose cyanose, marbrures, lividités, crépitation Troubles neurologiques++, EVOLUTIVITE+++

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34 Les dermohypodermites nécrosantes Score de LRINEC > 6 = hospitalisation et avis chirurgical urgent Ttt médico-chirurgical Attention aux AINS Pluri-microbien dans 90% des cas Antibiothérapie +++ Large en probabiliste : tazo + amiklin si forte suspicion de Staph : vanco Adaptation secondaire +++ si strepto : penig + Clindamycine

35 Poussées inflammatoires sur dermite de stase Poussées d eczéma variqueux

36 Dermo-hypodermite inflammatoire sur Fréquent+++ insuffisance veineuse Tableau d érysipèle subaigu avec peu de signes généraux du à des poussées inflammatoires, particulièrement douloureuses non ou peu fébriles Terrain d insuffisance veineuse+++

37 Insuffisance veineuse télangiectasies et varices réticulaires Puis varices de plus en plus marquées et accompagnées d un œdème troubles trophiques : pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche et lipodermatosclérose) ulcération en dernier stade. Dermite ocre Atrophie blanche de Millian

38 Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse La lipodermatosclérose est une infiltration scléreuse des jambes, ++ à leur moitié inférieure, qui devient très dure et s accompagne d un œdème sus- et sous-jacent.

39 Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse Ttt très mal codifié Mauvaise réponse au ttt antibio Contention veineuse++++ Repos au lit jambes surélevées Antalgie Doppler veineux

40 Poussées d eczéma : douleur, érythème, peu de s. généraux 1 ère question : Eczéma de stase (variqueux)? Rechercher des s. d insuffisance veineuse Eczéma de contact? Suite à l application de topiques, pansements

41 Poussées d eczéma : quel traitement? Eczéma de stase (variqueux) Traitement de l insuffisance veineuse : Bandes de contention++ remontant idéalement jusqu au 1/3 inf de la cuisse.. +/- Doppler veineux Ttt de l eczéma : émollients ++++ associés aux dermocorticoides et à une toilette avec des gels/pains sans savon Eczéma de contact? Suite à l application de topiques, pansements Tests épicutanés pour identification de l allergéne Dermocorticoides+++ Emollients, gels sans savon

42 Eczématisation, Impétiginisation Rechercher systématiquement une dermatose sous jacente Gale++++ Varicelle

43 La gale chez le sujet âgé quelques particularités Absence relativement fréquente du prurit chez le sujet âgé Forme hyperkératosique et crouteuse+++, très contagieuse Avec hyperkératose "farineuse" ++ au niveau des régions palmo-plantaire et unguéale, les coudes, les aréoles mammaires. Atteinte possible du visage. Gale localisée possible: palmoplantaire, OGE Les lésions typiques sont moins présentes (vésicules perlées, sillons, nodules scabieux)

44 La gale chez le sujet âgé quelques particularités Absence relativement fréquente du prurit chez le sujet âgé Forme hyperkératosique et crouteuse+++, très contagieuse Avec hyperkératose "farineuse" ++ au niveau des régions palmo-plantaire et unguéale, les coudes, les aréoles mammaires. Atteinte possible du visage. Gale localisée possible: palmoplantaire Les lésions typiques sont moins présentes (vésicules perlées, sillons, nodules scabieux)

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46 Transmission par contact direct+++ Transmission indirecte faible étude expérimentale humaine de Mellanby, 1942, chez des objecteurs de conscience Transmission par le biais du linge chez 2 volontaires sur les 63 inclus 19 volontaires ont utilisé le lit de patients atteint de gale, juste après le départ du patient, pendant 7 j : 0 contamination 6 volontaires ont utilisé des couvertures ayant été utilisé plus de 24H auparavant par des patients atteints de gale : 0 contamination 6 volontaires ont utilisé pendant plusieurs jours des sous-vêtements ayant été portés 2 à 7 j auparavant et pendant plusieurs j par des patients atteints de gale : 0 contamination 32 volontaires qui ont utilisé pendant plusieurs j des sous- vêtements venant juste d être portés pendant plusieurs j par des patients atteints de gale : 2 contaminations

47 Conclusion de l auteur : Cette expérience montre la faible contagiosité par voie indirecte. L auteur concluait même «nous n avons pas suffisamment d arguments pour nous permettre de dire que la désinfection du linge et des couvertures n est pas nécessaire en cas de gale même si cette conclusion nous apparaît très probable». Pas de comité d éthique à l époque Ttt : ivermectine (stromectol ) à privilégier A JEUN++++ Ascabiol en rupture de stock, sprégal CI chez les patients asthmatiques

48 Merci pour votre attention