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1 Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d un cancer Available in English : Août 2010 La production du présent guide a été rendue possible grâce à l aide financière de Santé Canada, par l intermédiaire du Partenariat canadien contre le cancer. Ce guide a été élaboré dans le cadre d un partenariat de collaboration entre le Partenariat canadien contre le cancer et l Association canadienne d oncologie psychosociale (ACOP). L ACOP est l'organisme responsable du présent guide. Une autonomie rédactionnelle totale a été maintenue par rapport aux sources de financement. Par conséquent, les opinions et les intérêts de ces dernières n ont pas influencé les recommandations qui sont présentées dans le présent document. Les opinions exprimées sont celles du Groupe de travail consultatif national (agissant à titre de Groupe d experts), un sous-groupe du Groupe de travail sur les normes, les lignes directrices et les indicateurs du Groupe d action pour l expérience globale du cancer, du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat). Nous remercions tous les examinateurs de leur participation ainsi que de leur précieuse contribution à l élaboration de ce document.

2 La référence du présent guide doit être la suivante : Howell. D., Keller-Olaman S., Oliver T., Hack T., Broadfield L., Biggs K., Chung J., Esplen M.J., Gravelle D., Green E., Gerin-Lajoie C., Hamel M., Harth T., Johnston P., Swinton N., Syme A. Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d un cancer, Toronto : Partenariat canadien contre le cancer (Groupe d action pour l expérience globale du cancer) et Association canadienne d oncologie psychosociale, août On peut consulter le Guide sur le portail vuesurlecancer.ca et sur le site Web de l Association canadienne d oncologie psychosociale ( Coordonnées de la personne-ressource : Association canadienne d oncologie psychosociale 189, rue Queen Est, bureau 1 Toronto (Ontario) Canada M5A 1S2 Téléphone : Télécopieur : Courriel : capo@funnel.ca Mise à jour prévue : avril 2014 Droits d auteur Le présent guide est protégé par les droits d auteur de l Association canadienne d oncologie psychosociale (ACOP). Il est interdit de reproduire le guide et les illustrations qu il contient sans l autorisation écrite de l ACOP. L ACOP se réserve le droit en tout temps et à sa seule discrétion de modifier ou d annuler cette autorisation. Avis de non-responsabilité Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d un clinicien compétent. L Association canadienne d oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit. Divulgations de conflits d intérêts Chacun des membres du Groupe de travail consultatif national agissant comme membre du groupe d experts chargé de l élaboration du guide a rempli un document relatif aux conflits d intérêts. Les membres de l équipe de rédaction du guide de pratique n ont relevé aucun conflit d intérêts susceptible de compromettre les recommandations contenues dans le présent document.

3 Table des matières Sommaire du guide de pratique... 4 Question examinée... 4 Objectif... 4 Groupe visé... 4 Utilisateurs visés... 4 Processus d évaluation et portée... 5 Introduction... 5 Méthodologie... 6 Résultats... 7 Conclusions... 8 Recommandations... 9 Guide de pratique : compte rendu complet des données probantes Question examinée Objectif Groupe visé Utilisateurs visés Processus d évaluation et portée Introduction Méthodologie Synthèse des données probantes et élaboration des recommandations Recommandations Prochaines étapes Documents de référence Annexe A : Niveaux de données probantes, d après les lignes directrices originales; schéma de l ONS Annexe B : Matrice des recommandations Dépistage/évaluation des symptômes Évaluation/autres investigations/outils (Évaluation approfondie) Options en matière de traitements et de soins Effets bénéfiques et indésirables Annexe C : Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) Screening Questions Annexe D : Guide d information sur les antidépresseurs (MacArthur Initiative on Depression and Primary Care) Annexe E : Sommaire de l examen externe Méthodes Résultats Commentaires des examinateurs : dépression et anxiété Commentaires écrits

4 Sommaire du guide de pratique Question examinée Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d évaluation et de soins de soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d un cancer et qui manifestent des symptômes de dépression ou d anxiété? Les issues qui nous intéressent comprennent la détresse affective générale, l anxiété, la dépression, les mesures de dépistage ou d évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de l anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer. Objectif Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage, d évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont atteints d un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d anxiété, selon l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS). Groupe visé Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d un cancer (âgés de 18 ans ou plus) qui se situent à n importe quel stade de l expérience globale du cancer, quels que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être axé sur la prise en charge de la dépression ou de l anxiété chez les adultes avant un diagnostic de cancer, il reconnaît qu il s agit d un facteur de risque dont il faut tenir compte dans le cadre du processus d évaluation 1. Utilisateurs visés Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les professionnels de la santé qui s occupent de la prestation des soins aux patients adultes atteints d un cancer. Le document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu il contient s adressent aux prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs sociaux, les médecins de famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ d activité des différentes professions varie compte tenu des normes réglementaires que fixent les ordres professionnels des provinces. On s attend donc à ce que les professionnels qui utiliseront le présent guide fassent preuve de compétence et de jugement pour déterminer si les recommandations s appliquent à leur champ d activité. Les utilisateurs voudront peut-être adapter le guide aux processus et aux contextes des soins de santé à l échelon local. Suivant les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait bon de consulter d autres lignes directrices et d autres ressources dans le but de prendre connaissance de recommandations plus détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d. des lignes directrices axées sur la prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la dépression). Le but du présent document n est pas de formuler des recommandations à l intention de praticiens spécialisés (comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur trouvera dans la prochaine section du document une série de définitions opérationnelles qui, d une part, visent à clarifier les processus d évaluation qui font intégralement partie du guide et, d autre part, à préciser la portée en fonction des définitions existantes 1. 4

5 Processus d évaluation et portée Dépistage Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une «image instantanée» des problèmes ou des préoccupations d un patient. De solides mesures psychométriques, brèves ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l échelle ESAS d évaluation de la dépression et de l anxiété servent d outil de dépistage pour le cadre conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l anxiété qui sont incluses dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer la présence d un problème. Une méthode d évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant été validés, est requise pour cibler les stratégies d intervention appropriées 1,2. Évaluation générale Par rapport au dépistage, l évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l anxiété. Ce type d évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et d outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y contribuent. Les domaines peuvent inclure l état de santé, les capacités d adaptation, les facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s attend à ce que cette évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d une évaluation plus ciblée, une fois qu on a relevé des problèmes particuliers. Évaluation ciblée Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d évaluer l ampleur d un problème particulier relevé lors du dépistage ou d une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et ayant été validés ont permis de déterminer qu un patient atteint d un cancer présente des symptômes de dépression ou d anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les patients qui sont susceptibles d avoir un pronostic défavorable et qu il faudrait donc orienter vers un spécialiste. L obtention d un diagnostic clinique définitif peut être l une des composantes d une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ d activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d anxiété. Introduction Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse affective. Environ le tiers d entre eux manifestent toutefois une détresse plus grave, définie par la présence de symptômes d anxiété ou de dépression. Les périodes de vulnérabilité comprennent le moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, la manifestation d une récidive 2,3 et le passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie 1. Les déterminants de la détresse psychosociale (anxiété et dépression) sont de nature 5

6 multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune, une douleur non soulagée, des antécédents de dépression ou d anxiété, un changement de circonstances ou le système de soutien 4,5, des états comorbides chroniques préexistants et des problèmes de santé mentale 5. Un cancer peut donc à la fois causer et exacerber la dépression et l anxiété. Les personnes qui manifestent des symptômes peuvent avoir besoin de recevoir un diagnostic clinique définitif posé par des praticiens convenablement formés. C est au moyen d une entrevue clinique structurée, axée sur les troubles du DSM (Structured Clinical Interview for DSM Disorders ou SCID), que l on diagnostique de manière définitive la présence d un trouble dépressif majeur (dépression clinique) ou d un autre trouble de l adaptation ou de l humeur 1,4,5. Les lignes directrices de pratique clinique dont il est question dans le présent rapport contiennent des renseignements et des conseils pratiques portant sur l organisation de la démarche d évaluation et de prestation des services. Ces lignes directrices contiennent aussi des recommandations destinées aux professionnels de la santé dans le but de les aider à dépister et à prendre en charge la dépression et l anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer. Les recommandations portant sur le dépistage, l évaluation, le traitement et les soins de soutien psychosociaux reposent sur des données empiriques, qui font intégralement partie de lignes directrices, d examens systématiques et de documents d orientation provinciaux et internationaux récents, ainsi que sur un consensus d experts interprofessionnels nationaux et internationaux en matière d élaboration de lignes directrices et de soins psychosociaux. Méthodologie Élaboration du guide de pratique L élaboration du présent guide de pratique avait pour but de produire des algorithmes et des recommandations qui faciliteraient l application pratique par les professionnels de la santé du Canada. Ce guide est une synthèse des données qui font intégralement partie des lignes directrices qui reposent sur des données probantes récentes. Il vise également à formuler des recommandations sous forme d énoncés d action, à créer un produit du savoir en guise d étape initiale d un processus de mise en œuvre destiné à en faciliter l utilisation pratique par des prestataires de soins directs appartenant à diverses disciplines. L élaboration du présent guide de pratique respecte la méthode systématique ADAPTE ( 6,7, et l évaluation de la qualité des lignes directrices se conforme aux règles de la grille AGREE II d évaluation des données ( Recherche documentaire On a procédé à une recherche systématique des bases de données de lignes directrices de pratique clinique, de sites Web destinés aux créateurs de guides, ainsi que de la documentation scientifique en vue de relever les lignes directrices de pratique clinique, les examens systématiques et les autres documents d orientation qui portent sur le dépistage, l évaluation ou la prise en charge de la détresse psychosociale (dépression et anxiété) chez les patients adultes atteints d un cancer. La recherche de la documentation scientifique a été faite en consultant les données récentes recensées en décembre 2009 sur les bases de données de MEDLINE, EMBASE, CINAHL et de la Bibliothèque Cochrane. 6

7 Stratégie de recherche documentaire La recherche de documents et de guides repose sur des termes distincts ou combinés : cancer, neoplasm, depression, mental health, anxiety, distress, anxiety or depressive disorders in oncology, screening, assessment, interventions, guidelines, recommendations, practice guidelines, management of anxiety or depressive symptoms, pharmacological and non-pharmacological treatments. Critères d inclusion Les guides et les autres documents d orientation publiés après 2003 et en langue anglaise ont été inclus. Les principaux secteurs d intérêt ont été les guides, les pratiques fondées sur des données probantes et les pratiques exemplaires axées sur le dépistage, l évaluation ou le traitement (pharmacologique et non pharmacologique) ou la prise en charge globale des troubles ou des symptômes de la dépression et de l anxiété chez les adultes ayant reçu un diagnostic de cancer. Résultats de la recherche documentaire Cinq guides de pratique et un certain nombre de documents connexes ont été retenus pour constituer la base de données probantes sur laquelle repose le présent guide. Évaluation critique Les cinq lignes directrices de pratique clinique ont été évaluées afin d en déterminer la qualité, sur le plan de la déclaration de données, à l aide de la grille d évaluation AGREE II. Au moins deux examinateurs indépendants ont attribué un score à chaque ligne directrice de pratique clinique. Résultats Dépistage et évaluation de la dépression et de l anxiété Parmi les cinq lignes directrices, deux recommandaient que tous les professionnels de la santé formés soient à l affût des signes de la dépression et de l anxiété, et qu ils sachent dépister et évaluer la présence de symptômes de dépression ou d anxiété dans le cadre de la pratique courante lors du traitement et du suivi 4,5. Ces recommandations étaient fondées sur le consensus d experts. Cancer Care Ontario (CCO) 8a et l Oncology Nursing Society (ONS) 9a,10a n ont pas formulé de recommandations au sujet du dépistage et de l évaluation; cependant, l ONS (Depression) cite les normes de soins du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en matière de prise en charge de la détresse (c.-à-d. soutenir le dépistage courant de la détresse) 9a,9b. Le dépistage courant de la détresse, suivi d une évaluation, est une option qui a également été recommandée par le Guide pancanadien de pratique clinique : évaluation des besoins en soins psychosociaux, publié récemment 1. Une synthèse des recommandations formulées dans les lignes directrices recensées fait état d un consensus en faveur des éléments d une évaluation générale, tels que les facteurs de risque et le besoin d utiliser un outil d évaluation ayant été validé pour procéder à l évaluation des symptômes de la dépression et de l anxiété. Trois lignes directrices ont indiqué qu un diagnostic clinique définitif de dépression ou d anxiété reposant sur les critères du DSM IV doit être posé avant de pouvoir prendre des décisions en matière de traitement et d aiguillage 4,5,8a. L ONS (Depression) cite les normes de soins du NCCN en matière de prise en charge de la détresse (c.-à-d., soutenir l évaluation et la prise en charge de la détresse conformément aux lignes directrices cliniques) 9a,9b. Les critères du DSM-IV peuvent être utilisés par un éventail de 7

8 professionnels de la santé ayant suivi une formation spécifique et possédant des compétences connexes (p. ex. infirmières en pratique avancée, infirmières spécialisées, travailleurs sociaux, professionnels de la santé mentale et médecins de famille) 11. Les recommandations actuelles suggèrent que tous les professionnels de la santé participent, dans le cadre de l exercice de leur profession, au dépistage de la dépression et de l anxiété et qu ils évaluent au besoin la présence de symptômes, de facteurs de risque et d antécédents pertinents. Le National Breast Cancer Centre (NBCC) et le NCCN recommandent qu un patient soit orienté vers un psychologue ou un psychiatre et évalué par lui si les symptômes d anxiété ou de dépression sont graves 4,5. Ces lignes directrices recommandent donc aussi que le patient soit orienté vers les professionnels de la santé appropriés (p. ex. médecin, psychologue ou psychiatre) afin que soit posé un diagnostic définitif si les symptômes d anxiété ou de dépression sont présents et s ils atteignent les seuils fixés pour une orientation psychosociale. Traitement et prise en charge de la dépression et de l anxiété Les données probantes de niveau I (essai comparatif à répartition aléatoire) tirées de quatre lignes directrices confirment les effets positifs des interventions psychoéducatives et psychosociales dans la prise en charge de la dépression et de l anxiété chez les patients atteints d un cancer 4,5,9a,9b,10a,10b. Tout en reconnaissant que ce n est peut-être pas le cas pour tous les patients, quatre lignes directrices ont convenu que la prise en charge optimale de la dépression clinique fait appel à une combinaison de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, plutôt qu à l un de ces modes de traitement en exclusion de l autre 4,5,8a,9a. Parmi les lignes directrices recensées, un consensus se dégageait quant aux effets bénéfiques d agents pharmacologiques dans la prise en charge du trouble anxieux et du trouble dépressif. Les lignes directrices font état d une efficacité égale des différents antidépresseurs, les profils d effets secondaires constituant un facteur clé dans les décisions professionnelles et le choix de la pharmacothérapie. Toutes les lignes directrices reconnaissent qu il convient d informer les patients des effets nocifs potentiels (l annexe D comporte un guide d information sur les antidépresseurs). Conclusions Le corpus de données probantes (cinq lignes directrices et les documents connexes) qui sert d assise au présent guide de pratique s étend du niveau le plus élevé (niveau I, ECR) au consensus d experts. En se fondant sur les données probantes, le groupe d experts a conclu qu il semble raisonnable de procéder systématiquement au dépistage de la dépression et de l anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer. Le recours à des scores de dépistage pour déterminer la nécessité d effectuer une évaluation supplémentaire concorde avec les lignes directrices recensées et les opinions consensuelles du Groupe de travail consultatif national. Le consensus du groupe d experts est favorable à l exécution d une évaluation générale et ciblée pour déterminer l ampleur et la nature de la dépression ou de l anxiété. L évaluation et l intervention devraient être une responsabilité commune des membres de l équipe clinique interprofessionnelle. Lorsque des symptômes sont relevés, l équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente, en tenant compte des facteurs contribuant à la détresse ou en faisant appel aux seuils déterminés par des grilles d évaluation fiables ayant été validées. La prise en charge de la dépression ou de l anxiété doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s offrent à lui et avoir la possibilité de prendre part aux décisions 5,12. Le choix d un antidépresseur ou d un anxiolytique doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d une interaction avec d autres 8

9 médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Ces derniers devraient être prévenus des effets nocifs possibles. Il faudrait en outre surveiller de près les patients atteints d un cancer à qui l on prescrit des antidépresseurs et être à l affût des manifestations indésirables. Chaque milieu clinique devrait disposer, pour la prise en charge de la dépression et de l anxiété, de protocoles qui comprennent des attentes ou des normes en matière de référence, dont des démarches de référence des patients vers des spécialistes psychosociaux. Recommandations Les recommandations et les algorithmes qui suivent abordent les modes d intervention optimaux en matière de dépistage, d évaluation et de soins de soutien pour les patients adultes atteints d un cancer ainsi que de dépression ou d anxiété. Ils reposent sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national du Groupe d action pour l expérience globale du cancer, du Partenariat canadien contre le cancer, et sur cinq lignes directrices de pratique clinique ainsi que sur un certain nombre de documents connexes. Les cinq lignes directrices en question sont les suivantes : Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative5 Clinical Practice Guidelines in Oncology Distress Management, V , National Comprehensive Cancer Network4 The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline, Cancer Care Ontario8a Putting Evidence into Practice (PEP): Depression, Oncology Nursing Society9a,9b Putting Evidence into Practice (PEP): Anxiety, Oncology Nursing Society10a,10b Les documents connexes en question sont les suivants : A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs of the adult cancer patient; the Partnership and CAPO1 (available in French) International Consensus Group on Depression and Anxiety, Consensus Statement on Depression, Anxiety and Oncology3,13,14 NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem; National Institute for Health and Clinical Excellence12 Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward personcentered care. Part A: Background, recommendations and implementation; The Partnership18 (available in French) Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill; Fraser Health Hospice Palliative Care Program19 Recommandations concernant la dépression 1. Dépistage de la dépression (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau III-3 du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d experts de CCO et l opinion d experts de l ONS) 9

10 Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de la dépression, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite. Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la consultation initiale, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie. o Le guide de l Association canadienne d oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer» recommande de procéder au dépistage «au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du passage vers la phase de survie, lors d une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie ou à l approche de la mort)»1. Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la détresse en tant que signal d alarme. Le dépistage devrait être fait au moyen d un outil fiable ayant été validé et comportant des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis). o Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l ACOP et du Partenariat intitulé «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer» Évaluation de la dépression (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus d experts de CCO et l opinion d experts de l ONS) Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, la dépression sévère ou l agitation ainsi que la présence d une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente. Lorsque le dépistage révèle un état de dépression modéré ou sévère (score de dépression de 4 ou plus à l échelle de l ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de la dépression. Il faut éliminer les causes médicales de la dépression et celles liées à une substance (p. ex. administration d interféron). À titre de responsabilité commune, l équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l échelle de l ESAS, se situe dans la fourchette «sévère», qui présentent certains facteurs ou 10

11 symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l aide d outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de la dépression.) Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l équipe clinique, et ceux qui sont censés les effectuer devraient être désignés en fonction du champ d exercice. L évaluation devrait relever les signes et les symptômes de dépression, la gravité des symptômes connexes (p. ex. la fatigue), les facteurs de stress possibles, les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi approfondir les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BDI, BSI, CES-D et HADS; voir le tableau présenté à la page 33). Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes de dépression devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d un diagnostic clinique de dépression avant d être soumis à des soins ou à des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d un aiguillage du patient). 3. Traitement et options en matière de soins pour la dépression (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveaux I et II du NBCC, de la catégorie 2A du NCCN, le consensus expert de CCO fondé sur des preuves de niveaux I et II, l opinion d experts «recommandé pour la pratique» et «probablement efficace» de l ONS) Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager un aiguillage d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions axées sur une réduction du risque de violence envers soi-même ou envers autrui. Soigner en premier lieu les causes médicales de la dépression (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique). La prise en charge optimale de la dépression d intensité modérée ou sévère associe des modes d intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie et thérapie psychoéducative, thérapie cognitivo-comportementale). Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques faisant appel à des antidépresseurs. Le choix d un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d une interaction avec d autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l annexe D présente un guide d information sur les antidépresseurs). Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l information à propos de la dépression et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d un médecin ou d une infirmière 11

12 Dépistage et évaluation : la dépression chez les patients adultes atteints d un cancer Dépister la détresse 1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à des intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d autres moments stressants 2 Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients) Si OUI > référence d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui. (La présence d autres symptômes, tels qu une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d une évaluation d urgence.) Si NON > poursuivre l algorithme. Dépression décelée au dépistage par l ESAS (item dépression) Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 Évaluation visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultats obtenus à l ESAS lors d une conversation 3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes). Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l ESAS qui causent le plus de détresse et qui contribuent à la dépression (p. ex. événements de la vie, insomnie, douleur, fatigue, présence d un état comorbide). Évaluer l efficacité de la prise en charge actuelle des symptômes ou états comorbides. Évaluer la présence d une agitation ou un ralentissement sur le plan psychomoteur. Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de la dépression Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. périodes de vulnérabilité). Antécédents : dépression, consommation abusive de substances, autres problèmes de santé mentale (p. ex. dysthymie) Prise actuelle de médicaments contre la dépression ou consultation d un psychologue ou d un psychiatre. Manque perçu de soutien social Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers, problèmes d adaptation antérieurs) Évaluation ciblée : spécifique au problème de dépression Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de contrôle des symptômes de la dépression à l aide d un outil validé (p. ex. CES-D; PHQ-9) ou pour évaluer la présence de : humeur dépressive, diminution du plaisir, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes, fatigue, changement marqué sur le plan de l appétit et du sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours 4. Déterminer si les symptômes persistent depuis 2 semaines ou plus (pratiquement toute la journée, presque tous les jours) 4. Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 *Dans cet algorithme, le mot dépression désigne l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) plutôt qu un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse qui comprennent l Échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP). 2. Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du passage à la phase de survie, lors d une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l ACOP et du PCC : «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d un cancer», par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress Management Pathways, ébauche 2010). 3. L équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille, infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS). 4. Critères du DSM-IV. Les critères du DSM IV peuvent être utilisés par un éventail de professionnels de la santé qui ont suivi une formation spécifique et qui possèdent des compétences connexes. 12

13 Carte de soins La dépression chez les patients adultes atteints d un cancer* Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 Absence totale ou presque de symptômes de dépression Événement récent, tel qu un deuil ou une perte Intensité du deuil correspondant à la perte (réaction «normale», NCCN) avec atténuation graduelle sur plusieurs semaines/mois Bonnes capacités d adaptation et accès à du soutien social Détresse d intensité modérée ou élevée (l intensité correspond à la présence d au moins 2 symptômes depuis 2 semaines, plutôt qu à des critères du risque élevé) ou altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours. Facteurs de risque (p. ex. lacunes dans le soutien social ou les mécanismes d adaptation efficaces) Humeur dépressive ou diminution du plaisir depuis 2 semaines. 4 symptômes additionnels : sentiments de dévalorisation ou de culpabilité, insomnie ou hypersomnie, gain ou perte de poids. Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue Facteurs de risque Risque de violence envers soi-même ou autrui > référence d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soimême ou autrui Cheminement thérapeutique 1 Prévention et soins de soutien Cheminement thérapeutique 2 Soins psychosociaux ou songer à recommander aux soins d un médecin, d un psychologue ou d un psychiatre Cheminement thérapeutique 3 Référence vers un médecin / psychologue / psychiatre Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d aide, groupes de soutien, individuel) Options en matière d intervention Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas Référence vers d autres services s il y a lieu (p. ex. équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre) Diagnostic définitif nécessaire Référence vers les services appropriés pour une évaluation et un diagnostic définitif Options d intervention Normes de soins psychiatriques Non pharmacologique : Interventions psycho-éducatives et psychosociales (plus précisément, thérapie cognitivo-comportementale et éducation et information du patient, relation d aide et psychothérapie en personne ou en groupe, thérapie comportementale et soutien social); thérapie par la relaxation (ONS). Pharmacologique : Un certain nombre d antidépresseurs sont recommandés pour le traitement de la dépression. Au moment d en choisir un, tenir compte des profils d effets secondaires, des interactions, de la réponse et des préférences du patient (voir les annexes). Surveiller les effets indésirables. Avec l équipe de soins, passer en revue le plan de prise en charge de la dépression et d autres symptômes physiques et la nécessité de référer le patient, sauf en cas de «signal d alarme» automatique pour une dépression sévère (p. ex. douleur). Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d aide, groupes de soutien par des pairs, individuel). Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de la détresse affective dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s aggravent, et d obtenir des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d un médecin ou d une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à la dépression (p. ex. fatigue, troubles du sommeil). Suivi et réévaluation constante 1 et changement (réduction) par rapport au score précédent. Pour prendre connaissance de l avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l Association canadienne d oncologie psychosociale ( Avis de non-responsabilité Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d un clinicien compétent. L Association canadienne d oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n accepte aucune responsabilité pour son application 13 ou son utilisation de quelque façon que ce soit.

14 Recommandations concernant l anxiété 1. Dépistage de l anxiété (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par les preuves de niveau III-3 du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN) Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de l anxiété, et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite. Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première consultation, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en cas de changement dans l état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie. o Le guide de l Association canadienne d oncologie psychosociale (ACOP) et du Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer» recommande de procéder au dépistage «au moment du diagnostic, au début du traitement, à intervalles réguliers pendant le traitement, à la fin du traitement, après le traitement ou lors du passage vers la phase de survie, lors d une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, à l approche de la mort et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation, comme en situation de crise familiale, en phase de survie et à l approche de la mort»1. Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la détresse en tant que signal d alarme. Le dépistage devrait être fait au moyen d un outil fiable ayant été validé et comportant des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis). o Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l ACOP et du Partenariat intitulé «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer»1. 2. Évaluation de l anxiété (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN) Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou envers autrui, un état d anxiété grave ou d agitation, ainsi que la présence d une psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d urgence le patient vers un psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente Lorsqu on décèle un état d anxiété modéré ou grave (score d anxiété de 4 ou plus à l échelle de l ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la nature et la gravité des symptômes de l anxiété. Il faut éliminer les causes médicales de l anxiété et celles liées à une substance (p. ex. administration d interféron). À titre de responsabilité commune, l équipe clinique doit déterminer à quel moment il est nécessaire d orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un spécialiste ayant 14

15 une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l échelle de l ESAS, se situe dans la fourchette d anxiété sévère, qui présentent certains facteurs ou symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l aide d outils fiables qui ont été validés pour évaluer les symptômes de l anxiété.) Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l équipe clinique, et ceux qui sont censés effectuer les évaluations devraient être désignés en fonction du champ d exercice. L évaluation devrait relever les signes et les symptômes de l anxiété (p. ex. attaques de panique, tremblements, sudation, tachypnée, tachycardie, palpitations, paumes moites), la gravité des symptômes, les facteurs de stress possibles (p. ex. entrave aux activités de la vie quotidienne), les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi explorer les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants : BAI, GAD-7; voir l annexe C). Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes d anxiété devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d un diagnostic clinique d anxiété avant d être soumis à des soins ou des traitements pharmacologiques (p. ex. DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d un aiguillage du patient). 3. Traitement et options en matière de soins pour l anxiété (Recommandations reposant sur le consensus d experts du Groupe de travail consultatif national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN) Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui, envisager une référence d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation. Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des interventions permettant de réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui. Soigner en premier lieu les causes médicales de l anxiété (p. ex. symptômes non soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre électrolytique). La prise en charge optimale de l anxiété d intensité modérée ou sévère associe des modes d intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie de soutien et anxiolytiques pour l état de stress post-traumatique [ESPT]). La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s offrent à lui. Dans le cas d un patient qui présente une anxiété légère ou modérée, l équipe d oncologie principale peut décider d aider le patient à surmonter ses inquiétudes en lui offrant les soins de soutien habituels 4. Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la supériorité de certains schémas pharmacologiques. Le choix d un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d une interaction avec d autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l annexe D présente un guide d information sur les antidépresseurs). Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l information à propos de l anxiété et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui justifient la consultation d un médecin ou d une infirmière. 15

16 Dépistage et évaluation : l anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer Dépister l anxiété 1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à des à intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d autres moments stressants 2 Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients) Si OUI > référence d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui. (La présence d autres symptômes, tels qu une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d une évaluation d urgence.) Si NON > poursuivre l algorithme. Anxiété décelée au dépistage par l ESAS (item anxiété) Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 Évaluation visant à clarifier la nature et l ampleur des symptômes d anxiété Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultat obtenus à l ESAS lors d une conversation 3 avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes). Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l ESAS qui causent le plus de détresse et évaluer l importance de leurs répercussions sur la vie de tous les jours (p. ex. dyspnée ou autre problème médical ou lié aux médicaments). Déterminer d autres inquiétudes ou symptômes ayant des répercussions sur l anxiété et sur sa prise en charge actuelle (p. ex. événements de la vie, privation de sommeil). Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de l anxiété Antécédents de problèmes d anxiété (p. ex. attaques de panique, trouble d anxiété généralisée, dépression, autres problèmes de santé mentale). Prise actuelle de médicaments associés à l anxiété ou à la dépression ou consultation d un spécialiste. Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. moments de vulnérabilité). État de sevrage (p. ex. alcool, abus de substances). Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers, problèmes d adaptation antérieurs). Évaluation ciblée : spécifique au problème de l anxiété Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de contrôle des symptômes de l anxiété à l aide d un outil validé (p. ex, BAI; STAI; GAD-7) ou pour évaluer la présence de : tensions, inquiétude incontrôlable ou excessive, agitation, nervosité, crises de panique, diminution de la concentration, nausées ou vomissements, recherche de réconfort, changements marqués dans les habitudes de sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours (p. ex. hypervigilance, balayage oculaire de l environnement, irritabilité, incapacité de se détendre, ruminations). Façon dont les symptômes de l anxiété se répercutent sur le fonctionnement quotidien (p. ex. sommeil, appétit). Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 *Dans cet algorithme, le mot anxiété désigne l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) plutôt qu un diagnostic clinique. 1. Utiliser les outils de dépistage de la détresse, qui comprennent l Échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP). 2. Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du passage à la phase de survie, lors d une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l ACOP et du PCC : «Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d un cancer», par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress Management Pathways, ébauche 2010). 3. L équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille, infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS). 16

17 Carte de soins L anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer* Détresse légère Résultat à l ESAS : 1-3 Détresse modérée Résultat à l ESAS : 4-6 Détresse sévère Résultat à l ESAS : 7-10 Absence totale ou presque de symptômes de l anxiété Symptômes caractéristiques craintes, inquiétude, incertitude au sujet de l avenir, préoccupations au sujet de la maladie, tristesse au sujet de la perte du bon état de santé, colère et sentiment de ne plus maîtriser sa vie, troubles du sommeil, de l appétit ou de la concentration, esprit préoccupé par des pensées de maladie et de mort, effets du traitement et effets secondaires (NCCN) Atténuation graduelle sur plusieurs semaines / mois. Réaction maladaptive (disproportionnée par rapport aux facteurs stressants); perturbation du fonctionnement habituel ou souhaitable Incapable ou moins capable de maîtriser son anxiété sans intervention Facteurs de risque Établissement de la nature du trouble anxieux (p. ex. trouble d anxiété généralisée, trouble panique, état de stress post-traumatique, trouble obsessionnel-compulsif, phobie. Niveau élevé d inquiétude ou difficulté à maîtriser son anxiété au sujet de plusieurs choses presque tous les jours Reviviscence des événements avec un sentiment de détresse (p. ex. rêves, souvenirs intenses, flashbacks, réactions physiques) Un ou plusieurs épisodes ou crises de peur subite, inconfort, anxiété ou sentiment de malaise Facteurs de risque Risque de violence envers soi-même ou autrui > référence d URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; favoriser un environnement sûr; observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui Cheminement thérapeutique 1 Prévention et soins de soutien Cheminement thérapeutique 2 Soins psychosociaux ou songer à recommander aux soins d un médecin, d un psychologue ou d un psychiatre Cheminement thérapeutique 3 Référerence vers un médecin / psychologue / psychiatre Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d aide, groupes de soutien, individuel) Options d intervention Jumelage de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, selon le cas (p. ex. formation, psychothérapie de soutien et anxiolytiques en cas d ESPT) Référence vers d autres services s il y a lieu (p. ex.. équipe psychosociale, médecin, psychologue, psychiatre, travail social, soins spirituels) Diagnostic définitif nécessaire Référence vers les services appropriés pour une évaluation et un diagnostic définitif Options d intervention Normes de soins psychiatriques Non pharmacologiques : interventions psychosociales (TCC (niveau 1), psychothérapie, relation d aide en personne ou en groupe, groupes de soutien); intervention psycho-éducative (p. ex., au sujet des services ou ressources, prise en charge des symptômes, stratégies d autogestion de la santé); intervention en cas de crise s il y a lieu. Pharmacologiques : benzodiazépines, anxiolytiques, antipsychotiques, antihistaminiques; et antidépresseurs comme pour la dépression d intensité modérée; ISRS pour la prise en charge au long cours de la panique. Surveiller les effets indésirables. Appliquer des algorithmes connexes s il le faut (p. ex., sommeil, fatigue, douleur). Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d aide, groupes de soutien par des pairs, individuel). Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants : o la fréquence de l anxiété dans le contexte du cancer et les réactions différentes; o les avantages des groupes de soutien et d autres services de soutien; o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments); o nécessité d intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s aggravent, et d obtenir des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d un médecin ou d une infirmière; o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation); o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l anxiété (p. ex. douleur, tension). Suivi et réévaluation constante 1 et changement (réduction) par rapport au score précédent. Pour prendre connaissance de l avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l Association canadienne d oncologie psychosociale ( Avis de non-responsabilité Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans 17 le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d un clinicien compétent. L Association canadienne d oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation ou à son application et n accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit.

18 Échelle d évaluation des symptômes d Edmonton et Liste canadienne de vérification des problèmes Échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS) Date: Heure : Veuillez encercler le chiffre décrivant le mieux ce que vous ressentez : Aucune douleur Pire douleur possible Aucune fatigue Pire fatigue possible Aucune nausée Aucune dépression Pires nausées possibles Pire dépression possible Aucune anxiété Pire anxiété possible Aucune somnolence Pire somnolence possible Très bon appétit Pire appétit possible Meilleure sensation de bien-être Aucun essoufflement Autre problème Pire sensation de mal-être possible Pire essoufflement possible Rempli par : Patient Famille Professionnel de la santé Avec l'aide de la famille ou d'un professionnel de la santé Liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) : Parmi les éléments ci-dessous, veuillez cocher tous ceux qui ont été une source de préoccupation ou un problème pour vous au cours de la semaine écoulée, incluant aujourd hui : Aspect pratique : Aspect social/familial : Travail/études Me sentir comme un fardeau Finances Préoccupations envers la famille/les amis Se rendre aux rendez-vous Me sentir seul(e) Logement Aspect émotionnel : Peurs/inquiétudes Tristesse Colère/frustration Changement d apparence Intimité/sexualité Informational: Comprendre la maladie et les traitements Communiquer avec l équipe soignante Prendre une décision face aux traitements Connaître les ressources disponibles Aspect spirituel : Physique : Me questionner sur le sens ou le but de ma vie Concentration/mémoire Me sentir ébranlé(e) dans mes croyances Sommeil Poids 18

19 Guide de pratique : compte rendu complet des données probantes Question examinée Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d évaluation et de soins de soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d un cancer et qui manifestent des symptômes de dépression ou d anxiété? Les thèmes qui nous intéressent comprennent la détresse affective générale, l anxiété, la dépression, les mesures de dépistage ou d évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de l anxiété chez les patients adultes atteints d un cancer. Objectif Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage, d évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont atteints d un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d anxiété, selon l échelle d évaluation des symptômes d Edmonton (ESAS). Groupe visé Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d un cancer (âgés de 18 ans ou plus) qui se situent à n importe quel stade de l expérience globale du cancer, quels que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être axé sur la prise en charge de la dépression ou de l anxiété chez les adultes avant un diagnostic de cancer, il reconnaît qu il s agit d un facteur de risque dont il faut tenir compte dans le cadre du processus d évaluation 1. Utilisateurs visés Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la santé publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les professionnels de la santé qui s occupent de la prestation des soins aux patients adultes atteints d un cancer. Le document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu il contient s adressent aux prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs sociaux, les médecins de famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ d activité des différentes professions varie compte tenu des normes réglementaires que fixent les ordres professionnels des provinces. On s attend donc à ce que les professionnels qui utiliseront le présent guide fassent preuve de compétence et de jugement pour déterminer si les recommandations s appliquent à leur champ d activité. Les utilisateurs voudront peut-être adapter le guide aux processus et aux contextes des soins de santé à l échelon local. Suivant les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait bon de consulter d autres lignes directrices et d autres ressources dans le but de prendre connaissance de recommandations plus détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d. des lignes directrices axées sur la prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la dépression). Le but du présent document n est pas de formuler des recommandations à l intention de praticiens spécialisés (comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur trouvera dans la prochaine section du document une série de définitions opérationnelles qui, d une part, visent à clarifier les processus d évaluation qui font intégralement partie du guide et, d autre part, à préciser la portée en fonction des définitions existantes 1. 19

20 Processus d évaluation et portée Dépistage Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une «image instantanée» des problèmes ou des préoccupations d un patient. De solides mesures psychométriques, brèves ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l échelle ESAS d évaluation de la dépression et de l anxiété servent d outil de dépistage pour le cadre conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l anxiété qui sont incluses dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer la présence d un problème. Une méthode d évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant été validés, est requise pour cibler les stratégies d intervention appropriées 1,2. Évaluation générale Par rapport au dépistage, l évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l anxiété. Ce type d évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et d outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y contribuent. Les domaines peuvent inclure l état de santé, les capacités d adaptation, les facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s attend à ce que cette évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d une évaluation plus ciblée, une fois qu on a relevé des problèmes particuliers. Évaluation ciblée Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d évaluer l ampleur d un problème particulier relevé lors du dépistage ou d une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et ayant été validés ont permis de déterminer qu un patient atteint d un cancer présente des symptômes de dépression ou d anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les patients qui sont susceptibles d avoir un pronostic défavorable et qu il faudrait donc orienter vers un spécialiste. L obtention d un diagnostic clinique définitif peut être l une des composantes d une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ d activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d anxiété. Introduction Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse affective, mais une partie d entre eux sont également atteints d un trouble dépressif majeur (dépression clinique) et de troubles anxieux 1,4,5. Les périodes de vulnérabilité comprennent le moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, une recidive 2,3 et la transition vers les soins en fin de vie 1. Les déterminants de la détresse psychosociale (anxiété et dépression) sont de nature multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune, 20