Réseaux de santé Gérontologiques : de l EGS au PPS.

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1 Réseaux de santé Gérntlgiques : de l EGS au PPS. Plan Persnnalisé de Sins : définitin, bjectif, myens Quel supprt? Quelle diffusin? 2 È M E R E N C O N T R E N AT I O N A L E D E S R É S E A U X D E S A N T É G É R O N T O L O G I Q U E V E N D R E D I 8 O C T O B R E D r. A l b e r t S E R V A D I O

2 FONDEMENTS JURIDIQUES La li Depuis que la li a été vtée, le prjet persnnalisé a vu le jur. Le cntexte sci plitique dans lequel cette li a été élabrée suite aux différents rapprts (IGAS-1995, DAS-1996) qui nt mis en lumière les insuffisances de la li sciale de l épque : Muette sur le drit des persnnes bénéficiaires Centrée sur la prise en charge à temps cmplet Manque d adéquatin de l ffre aux besins Affirmer et prmuvir les drits des bénéficiaires Elargir les missins de l actin sciale et diversifier la «nmenclature» des établissements et services Amélirer les prcédures techniques de «piltage» du dispsitif Instaurer une réelle crdinatin entre les acteurs Le prjet persnnalisé est l une des dispsitins nuvelles que prpse cette li.

3 FONDEMENTS JURIDIQUES Les différents plans et circulaires : Circulaire DHOS n du 28 mars relative à la filière de sins gériatriques. Plan Cancer. Plan Maladie d Alzheimer. Dépendance. Plan natinal bien vieillir Plan duleur 2010 Plan maladies chrniques

4 Plan persnnalisé de santé A l issue de la cnsultatin d évaluatin gériatrique et après un recueil maximal de dnnées, l équipe du réseau établit un plan d actin persnnalisé seln deux axes : le sin et l accmpagnement. Les axes du plan de sins et du plan d accmpagnement snt interdépendants (exemple : un prblème de dénutritin peut truver des répnses dans un accmpagnement à la préparatin et à la prise de repas). Sur prpsitin de l équipe du réseau, les axes du plan snt arrêtés au curs de la réunin de cncertatin pluridisciplinaire rganisée par le réseau au dmicile du patient, avec l ensemble des acteurs de la prise en charge (prfessinnels et aidants). Le plan est définitivement validé une fis appruvé par le médecin traitant (au curs de la réunin s il est présent, u à distance à l issue de la réunin).

5 Le plan de sins : A partir du cnstat établi lrs de la cnsultatin d évaluatin gériatrique, l équipe établit un parallèle entre myens, prblématiques et catégries d bjectifs à atteindre. L ensemble des idées est repris au travers du plan de sins qui précnise les actins à mener et qui désigne qui en a la respnsabilité : Le traitement Les déplacements et les transferts L hygiène crprelle Les trubles cgnitifs Les prblèmes cutanés La duleur La préventin de la dénutritin et de la déshydratatin Pur des raisn liées au secret médical et au respect de la cnfidentialité, le plan de sins est uniquement adressé aux intervenants médicaux et paramédicaux.

6 Le plan d accmpagnement : Il est élabré au regard des difficultés liées, d une part, à la dépendance physique et psychique du patient et d autre part, aux prblèmes d accès aux drits et aux prblèmes sciaux. Tut cmme le plan de sins, le plan d accmpagnement fait mentin des actins en place et de celles à initier : L aménagement du lgement La télé alarme Le prtage des repas L aide à la prise de médicaments Les démarches administratives Le plan d accmpagnement est adressé à l ensemble des acteurs du dmicile, prfessinnels et aidants.

7 Le prgramme persnnalisé de sins (PPS). Le prgramme persnnalisé de sins (PPS) est le dcument synthétisant le parcurs thérapeutique prévisinnel issu de la cncertatin pluridisciplinaire. Il est destiné à infrmer les patients et à faciliter la transmissin des infrmatins entre les prfessinnels, en premier lieu le médecin généraliste. Y figurent ntamment les différentes étapes de la prise en charge, avec le calendrier prévisinnel précisant l rganisatin des sins : Interventin, Cnvalescence, Séances de radithérapie, Chimithérapie, Examens de suivi

8 Plan persnnalisé de sins Purqui? Les persnnes âgées fragiles nt besin d une pratique médicale adaptée à leurs pathlgies multiples, cmplexes et intriquées, pur lesquelles il est difficile de faire la part entre l aiguë et le chrnique, le physique et le psychique, les facteurs intrinsèques et les facteurs extrinsèques, les effets de la maladie et ceux du traitement. La démarche médicale traditinnelle, centrée sur la maladie et ses mécanismes, mntre ses limites pur les malades" gériatriques ". Elle demande à être cmplétée par une apprche fnctinnelle pluridimensinnelle centrée sur le patient prenant en cmpte ses capacités physiques, ses difficultés psychlgiques et sciales. L'efficacité de la prise en charge glbale a été démntrée ; la mise en place d'un prgramme médic-scial persnnalisé des sins se traduit par une réductin de la mrtalité mais aussi, à myen terme, des cûts, ainsi que par une diminutin des placements en institutin et par une améliratin de l'état fnctinnel des patients âgés.

9 Plan persnnalisé de sins Avec qui? Les prfessinnels libéraux (médicaux et paramédicaux) Les prfessinnels institutinnels sanitaires(hôpitaux, SSR, SSIAD, etc.) MAIA Les services sciaux Les établissements médic-sciaux Les ressurces prfessinnelles internes des réseaux Gériatre Infirmier Psychlgue Ergthérapeute Psych mtricien Diététicien Travailleur scial

10 Plan persnnalisé de sins Cmment? Signalement: Intégratin des patients par les prfessinnels libéraux du réseau. Un dssier de signalement et de suivi par prfessin élabré par les grupes prfessinnels. Signalement par les partenaires sciaux Signalement par les partenaires médic-sciaux Signalement par les services hspitaliers: Urgences, autres réseaux, etc. Signalement par la famille, aidant nn familial, visin, cmmerçant, etc. Cncertatin interne au réseau: Elle abutit à une répartitin au membre de l équipe des évaluatins à dmicile. Echanges sur les évaluatins réalisées et sur la prise en charge à mettre en place et crdnner les partenaires.

11 Plan persnnalisé de sins Quel supprt? Papier C est ntre prblème!!!! Quel diffusin? Papier C est ntre prblème!!!! Nus smmes preneurs d un util infrmatique. MERCI