Cmpte-rendu réunin du CCRPA Thème : «Cmment amélirer l accès à la santé?», Nantes, le 13 Décembre 2013 Méthde de travail : la jurnée a été rganisée en 4 temps, autur de la présentatin de différentes prpsitins identifiées par les prfessinnels ayant participé à l enquête réalisée par Planète Publique pur l Agence Réginale de Santé (ARS). Quatre thèmes nt été retenus et présentés sus frme de saynètes, faisant apparaître les difficultés rencntrées par les usagers dans l accès aux sins, ainsi que les slutins identifiées par les prfessinnels, en termes de nuveau dispsitif. 1.1 Structure de sins dentaires 1.1.1 Présentatin de la situatin sus frme de saynète - Intrductin : Madame Carri n a jamais eu de très bnnes dents. Depuis qu elle est arrivée en France il y a deux ans, elle n a jamais pris le temps de s ccuper de ça : d abrd parce qu elle à d autres chses plus imprtantes à gérer, avec les enfants qui nt du mal à l écle, mais aussi parce qu elle ne sait tut simplement pas ù aller. Depuis un mis purtant, elle a une duleur de plus en plus vive qui la lance dès qu elle mâche quelque chse. Une de ses amies lui a cnseillé d aller chez un dentiste de sn quartier. Après 1 mis d attente, elle se rend à sn rendez-vus et le dentiste cmmence à l ausculter. - Scénette de la situatin : - La dentiste : Bnjur Madame, installez-vus. Alrs vyns ça ulala mais vus devez avir très mal, vus auriez dû signer ça depuis lngtemps! - Madame Carri : je pensais que ça allait passer, et ça fait 1 mis que j essaye d avir un rendez-vus - La dentiste : ui c est vrai, il y a beaucup de mnde en ce mment. Bn, mais il va fallir s ccuper de tut ça - Madame Carri : C est-à-dire, qu est-ce qu il va fallir faire? - La dentiste : Je vais devir vus signer deux dents, et vus mettre deux curnnes. Et il faut faire ça au plus vite, pur éviter que ça ne s infecte. - Madame Carri : Ah je ne pensais pas que ce serait si grave. 1 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
- La dentiste : Ce n est pas grave, mais il faut s en ccuper au plus vite. On va vus fixer un nuveau rendez-vus, et vus reviendrez pur l interventin. - Madame Carri : Ah et ça va me cûter cher? - La dentiste : Je vais vus faire un devis de l interventin : vus avez une mutuelle? - Madame Carri : Euh nn - La dentiste : ah alrs vus devriez peut-être y penser - Madame Carri : Et ù est-ce que je peux me renseigner? - La dentiste : Vus puvez regarder sur internet Lrsqu elle décuvre qu elle va devir payer 1 500 eurs pur se faire signer, Madame Carri est très inquiète. Elle se demande cmment elle va bien puvir faire pur truver cette smme. Avec les fêtes qui apprchent, elle va avir beaucup de dépenses, et même la mutuelle, elle ne peut pas se l ffrir 1.1.2 Réactins du grupe et slutins identifiées NB : Les mêmes prblèmes se psent sur la vue et l auditin. Les participants cnfirment les prblèmes suivants : Démarches cmpliquées à faire seul pur la CMU et difficultés à cmprendre le système des mutuelles (prblème des effets de seuil également pur accéder à la CMU ) S il faut faire plusieurs devis, ça veut dire plusieurs rendez-vus, parfis avec de l attente n n en finit pas, c est le «prix de la duleur» : n vus impse des prix car vus n avez plus le chix, plus le temps Délais très lngs en cas de relais vers l hôpital Répartitin des prfessinnels de santé sur le territire inadaptée Tarifs trp élevés Rembursements de la sécurité sciale trp lngs Arnaques des mutuelles, et ententes avec les médecins Dépassements d hnraires nn justifiés Accueil par le praticien pas très persnnalisé Certains spécialistes demandent quelle est la mutuelle avant de dnner le rendez-vus Certains participants évquent des dispsitifs existant qu il est pssible de mbiliser (mais peut-être pas suffisamment cnnus) : 2 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
Demande d aides financières exceptinnelles, par exemple auprès d assciatins telles que le Securs Cathlique Accès à la PASS, et à l Aide Médicale d Etat ; Existence de l Aide à la Cmplémentaire Santé (ACS) ; Se renseigner/s infrmer sur les drits auprès d assciatins, de centres sciaux, d assistantes sciales Utilisatin du site internet Ameli.fr Plusieurs répnses / slutins snt envisagées : Prévenir, pur éviter les prblèmes de dents Assurer une meilleure répartitin des praticiens sur le territire Dévelpper les PASS dentaires dans les hôpitaux, avir des permanences décentralisées de l écle dentaire à Nantes Augmenter le taux de rembursement > 95% Mettre en place une platefrme pur favriser l btentin de prthèses mins chères Paiement en plusieurs fis / étalement dans les versements en s arrangeant avec le dentiste Renfrcer la frmatin des prfessinnels pur mieux infrmer (ntamment à travers des affiches, des flyers en plusieurs langues dans les cabinets médicaux) et favriser l rientatin vers les structures d aide Apprter une infrmatin claire sur les dépassements d hnraires pratiqués par le médecin Renfrcement du cntrôle des médecins libéraux et des tarifs pratiqués, pur limiter les dépassements d hnraires Dévelpper un drit de recurs de l usager en cas de dépassement d hnraire trp imprtant Cnseils persnnalisés de la CPAM pur btenir des infrmatins sur les devis, sur le reste à payer, le cût de référence d un acte médical Dévelpper le nmbre d antennes / de permanences de la CPAM, avec des hraires plus vastes Mettre en place d un numér vert pur la sécurité sciale Assurer une veille (par la CPAM) : recensement par la sécurité sciale des persnnes n ayant pas de cuverture mutuelle, pur puvir les infrmer de leurs pssibilités d uverture de drits Dévelppement de slutins de transprts pur accéder aux cabinets médicaux 3 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
1.2 Lieux de prximité 1.2.1 Présentatin de la situatin sus frme de saynète - Intrductin : Mnsieur Revnédmain a mal à un œil depuis plusieurs semaines, mais bn, il a autre chse en tête en ce mment. Depuis quelque temps il a bien du mal à truver de qui payer sn lyer, sn prpriétaire cmmence à s énerver et ça lui fait de plus en plus de suci. Alrs sn œil, c est secndaire. Alrs qu il se rendait au centre scial il y a deux mis, l animateur s est un peu inquiété de sn état et lui a prpsé de prendre rendez-vus pur lui auprès d un médecin. Le rendezvus est le mis d après. Ce jur-là, Mnsieur Revnédmain avait d autres chses en tête et il a ublié. L animateur lui a prpsé de l aider à prendre un deuxième rendez-vus : c est aujurd hui à 18h. Malheureusement, il est retenu à sn travail et il arrive un peu en retard : le cabinet va bientôt fermer. - Scénette de la situatin : - Mnsieur Revnédmain : Bnjur Madame, j ai rendez-vus avec le médecin, pur mn œil. Je m appelle Mnsieur Revnédmain. - Madame : Vus êtes en retard, le cabinet va fermer. - Mnsieur Revnédmain: Je suis déslé, j ai eu un prblème au travail, et j ai dû faire 25 minutes de rute avant d arriver. - Madame : Ce n est pas pssible, le médecin se prépare à partir. - Mnsieur Revnédmain: S il-vus-plait, c est imprtant. - Madame : Il faut faire cmme tut le mnde mnsieur, venir à l heure! Si tut le mnde faisait cmme vus, ce ne serait pas pssible! - Mnsieur Revnédmain : Mais si je vus dit que je n ai pas fait exprès - Madame : Rappelez-nus et nus vus fixerns un nuveau rendez-vus. Au revir. - Mnsieur Revnédmain : au revir. Mnsieur Revnédmain s en va, tant pis, les médecins, c est décidément pas pur lui. Il aura essayé, et il se dit que ça va passer. 1.2.1 Réactins du grupe et slutins identifiées Certains estiment qu en principe les cabinets médicaux snt uverts sur des tranches hraires relativement larges, et que les persnnes divent apprendre à s rganiser, être à l heure, ne pas rater un rendez-vus. Ils sulignent que nrmalement il est pssible de partir plus tôt du travail pur se faire signer. 4 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
D autres expliquent que parfis les persnnes ne peuvent pas u n sent pas appeler pur s excuser. L un des participants précise qu il existe un système au Canada qui purrait être dévelppé qui cnsiste à appeler le malade la veille pur cnfirmer le rendez-vus, u le changer en cas de prblème. Quelques participants estiment que le système du médecin traitant peut parfis cmplexifier les démarches à entreprendre pur aller vir un spécialiste. Parmi les slutins existantes, snt cités : Le fait d aller aux urgences, s il s agit vraiment d une urgence L existence de centres de sins aux plages hraires plus larges et de prfessinnels prpsant une prise en charge sans rendez-vus, tels que les centres de santé u encre SOS médecin La pssibilité de demander cnseil à la pharmacie En termes de pistes d améliratin, le grupe suggère de : Amélirer l accueil par la secrétaire, prpser une autre date u un autre rendez-vus au patient lrsque celui-ci l a raté Essayer de truver une slutin plus glbale à la persnne : l rienter vers un travailleur scial Si les persnnes nt des prblèmes de transprt qui limitent leur accès aux sins, mettre en place du transprt accmpagné Accmpagner physiquement la persnne au rendez-vus lrsqu elle a des craintes autur de la maladie, du médecin Dévelpper les visites à dmicile, au-delà de la médecine générale, aux médecins spécialistes 1.3 Dispsitif d interprétariat médical 1.3.1 Présentatin de la situatin sus frme de saynète - Intrductin : Madame Gépacmpry est arrivée en France depuis 2 mis seulement, et ne cmprend pas encre très bien le français. Depuis 2 jurs, elle a très mal au ventre. Ne sachant pas qui faire, elle décide finalement de se rendre à l hôpital pur cnsulter un médecin. En arrivant aux urgences et après 2 heures d attente, elle arrive à faire cmprendre au médecin par des gestes sn prblème. - Scénette de la situatin : - Le médecin : Bnjur madame, alrs, qu est-ce qu il vus arrive? - Madame Gépacmpry : elle mntre sn ventre - Le médecin : Madame, vus avez mal depuis lngtemps? 5 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
- Madame Gépacmpry : Heu - Le médecin : Vus parlez français? - Madame Gépacmpry : elle agite la main. - Le médecin : Je ne vis rien de particulier, mais vtre duleur est assez lcalisée, le mieux est que vus fassiez une échgraphie abdminale. - Madame Gépacmpry : Une éch qui? - Le médecin : Une échgraphie du ventre, qui permettra de vus assurer que tut va bien. - Madame Gépacmpry : hum - Le médecin : Je vais vus faire une rdnnance et il vus suffira de vus rendre dans le bn service. D accrd? Il ne devrait pas y avir besin d une chirurgie. - Madame Gépacmpry : euh ui d accrd. - Le médecin : Très bien madame, ne vus inquiétez pas. Je vais devir vus laisser maintenant, j ai d autres patients qui attendent. - Madame Gépacmpry : merci, au revir mnsieur. Madame Gépacmpry n se pas trp pser de questins. Elle essaye de lire ce qui est écrit sur le papier que lui a dnné le médecin, mais ne cmprend pas et ne sait pas ce qu elle dit faire. Elle cmmence à s inquiéter. Vyant le panneau «chirurgie», elle part dans cette directin. 1.3.1 Réactins du grupe et slutins identifiées Plusieurs slutins snt prpsées par les participants : Cncernant l rientatin dans l hôpital : Mettre en place un cde culeur au sl pur aider la persnne à se diriger dans le bn service, avec une feuille de sins de la même culeur Dévelpper des plans d hôpitaux en différentes langues, vire mettre une persnne à l accueil pur accmpagner les persnnes (cmme cela existait à une épque à Nantes) Dévelpper des utils de cmmunicatin : pictgrammes, schémas, graphiques, plaquettes en différentes langues, schéma du crps humain pur échanger avec la persnne (Exemple : util «j ai mal dcteur») Cncernant les prblèmes de cmpréhensin liés à la langue : 6 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
Mettre à dispsitin des vidécnférences avec webcam (u audicnférences) pur la traductin Favriser l apprentissage d une langue étrangère par les médecins S adresser à des assciatins d interprètes, telles que l ASAMLA. Remarque : l ASAMLA milite pur qu un statut d interprétariat médical sit recnnu, car ce travail nécessite des cnnaissances techniques particulières, un cde déntlgique Financement d un service d interprétariat médical, mais également d interprétariat en langue des signes Pssibilité de se faire accmpagner par une persnne de la famille u un cmpatrite : peut aider mais peut aussi pser prblème (prblème éthique, secret médical) Embaucher des médecins étrangers Recurs à un médiateur de santé Créer des centres adaptés (mais pas réservés) à l accueil des étrangers mais avec un risque de stigmatisatin : pur que les persnnes identifient un service ce pint fait mins l unanimité. Les participants rappellent également la nécessité de prendre le temps, en ayant des cnsultatins allngées lrsque nécessaire (pas uniquement pur des prblèmes de langue), et d adapter le langage médical (jargn médical cmplexe). 1.4 Adaptatin des structures d hébergement à la prise en charge des prblèmes de santé chrniques 1.4.1 Présentatin de la situatin sus frme de saynète - Intrductin : Mnsieur Sucre est résident dans une structure d hébergement. Il a un diabète et a besin de se faire des injectins d insuline tus les jurs. Depuis le temps que sa maladie dure, et avec ses autres sucis, il a de plus en plus de mal à tut gérer en même temps : il ublie suvent de se signer, et fait régulièrement des malaises. Aujurd hui Mnsieur Sucre fait un nuveau malaise : les gens du centre ne savent plus qui faire, ils appellent les securs pur la 3 ème fis du mis. - Scénette de la situatin : - L animatrice du centre : Bnjur Mnsieur, nus avns une urgence, un de ns résidents est en train de faire un malaise. 7 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
- Le Samu : Très bien Madame, restez calme. Que se passe-t-il? Qu est-ce qu il lui arrive? - L animatrice du centre : Je ne sais pas trp Il a dû ublier de se faire sa piqure, ça dit être ça - Le Samu : Purqui une piqure? Mnsieur est malade? - L animatrice du centre : Oui, ui, il a du diabète. Je sais qu il a besin d insuline mais je ne sais pas qui faire. J imagine qu il a une seringue mais je ne sais pas ù elle est, et il ne la truve plus nn plus. Je ne sais pas trp cmment m y prendre - Le Samu : Très bien, est-il cnscient? - L animatrice du centre : Oui, ui, mais il n est pas très bien, et ça fait la trisième fis ce mis-ci. - Le Samu : Et il n est pas suivi par un médecin? - L animatrice du centre : Vus savez c est cmpliqué, peut-être qu il n y est pas allé depuis lngtemps C est difficile de suivre tut le mnde vus savez. - Le Samu : D accrd, ne vus inquiétez pas, nus allns arriver. 1.4.2 Réactins du grupe et slutins identifiées Les participants cnfirment l intérêt de favriser le lien entre le centre d hébergement et des structures spécialisées en éducatin thérapeutique, en fnctin des thématiques de santé des résidents : cela dit permettre d amélirer l rganisatin pur que le sin sit plus efficace. Certains précisent que la maisn de la santé peut régler des prblèmes, avec des visites à dmicile : des prfessinnels viennent alrs à heure fixe, ce qui facilite l rganisatin. D autres rappellent qu il est pssible de slliciter une infirmière libérale pur faire les injectins et le suivi de la persnne, et lui apprendre prgressivement à se faire ses injectins en cas de diabète par exemple (apprche de type «éducatin thérapeutique»). Il est également suggéré de mettre en place des frmatins aux sins de premiers securs pur le persnnel des centres d hébergement, ce qui permettra de dnner des réflexes et de dédramatiser en cas de prblème. Cette frmatin peut également être cmplétée par l utilisatin de fiches prtcle qui permettent de savir qui faire en cas de prblème, de ne pas être démuni(e). Quelques participants évquent la pssibilité de mettre en place des partenariats, de créer des liens avec des réseaux spécifiques sur des thématiques sanitaires diverses, et/u de recurir à des appartements de crdinatin thérapeutique. 8 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête
L un des participants fait remarquer que la questin du secret médical se pse dans le lien entre le scial et le médical. Un autre évque le prblème de la stigmatisatin de certains prfessinnels lrsque l appel vient d un centre scial : les prfessinnels savent qu il s agit d une persnne précaire. Certains centres dnnent juste l adresse aux securs, et ne précisent pas le nm de la structure, pur éviter cette stigmatisatin. Un autre sujet est également mentinné par les participants, cncernant l accmpagnement après une hspitalisatin, en sins de suite. 9 Evaluatin ppulatinnelle intermédiaire du Prjet Réginal de Santé «Santé des ppulatins en grande vulnérabilité» - Enquête