L O M N I P R A T I C I E N, L E M É D E C I N D E S T R A V A I L L E U R S! Troubles musculosquelettques lés au traval comment établr le len? par Roger Roy 3 Nathale, 40 ans, est journalère dans une boulangere (fabrcaton de pans mchettes, de sous-marns et de pans tranchés) depus dx ans. Elle vous consulte pour une douleur à l épaule présente depus quelques mos. À la sute d une dscusson avec son représentant syndcal, elle pense que ses actvtés de traval sont à l orgne de sa douleur. Elle vous demande une attestaton médcale. Quelle sera votre démarche? Les troubles musculosquelettques en len avec le traval : un problème en progresson Les troubles musculosquelettques (TMS) sont assocés depus longtemps aux actvtés de traval. Même s on ne connaît pas de façon précse l ampleur du problème 1, les données sur les TMS sont éloquentes. L enquête socale et de santé de 1998 de l Insttut de la statstque du Québec 2 ndque que 15 % des travalleurs québécos ont souffert d un problème musculosquelettque de longue durée au cours de l année antéreure à l enquête. En outre, 83 % des travalleurs déclarent avor ressent des douleurs à au mons une régon du corps et plus de la moté d entre eux perçovent un len avec leur traval. De 1997 à 2000, les lésons en «te» ont représenté 36 % des malades professonnelles ndemnsées par la CSST ; le ters de ces lésons touchat les membres supéreurs. Les lombalges consttuaent quant à elles 26 % des lésons accdentelles ndemnsées. En l an 2000, la CSST a déboursé 500 mllons de dollars en ndemnsaton pour les travalleurs souffrant de TMS. C est plus de 40 % des fras d ndemnsaton versés pour des lésons professonnelles. Le nombre moyen de jours perdus pour un TMS est de 50 et, en comparason avec les autres Le D r Roger Roy, omnpratcen et collaborateur clnque en santé au traval au Département de médecne socale et préventve de l Unversté Laval, travalle au Servce de santé au traval du Centre de santé et de servces socaux de Québec-Sud. types de lésons professonnelles, les rechutes sont deux fos plus nombreuses. Tous les secteurs économques peuvent engendrer des TMS. Au Québec, on trouve, en tête de lste, le secteur des servces médcaux et socaux, suv des secteurs de la chasse et de la pêche, de l mprmere, du commerce, des communcatons et du transport d énerge, de la bonnetere et de l habllement, de l ndustre des alments et des bossons et du textle. Au cours de la dernère décenne, on a asssté à un accrossement des TMS qu s explquerat entre autres par la mondalsaton des marchés. Le contexte économque encourage alors la productvté et un produt de melleur qualté, ce qu provoque l accélératon des cadences, la répéttvté du traval ans que l apparton du stress et de la monotone du traval. De plus, comme facteur addtonnel, la populaton actve au traval est de plus en plus âgée et ans plus vulnérable aux problèmes musculosquelettques. Le cas de Nathale À l anamnèse, elle vous raconte qu elle a d abord ressent des malases et des nconforts dans la régon antéreure de l épaule à la fn de sa journée de traval, mas qu ls dsparassaent après une nut de repos. Dernèrement, les symptômes sont apparus plus tôt pendant la journée et ne se sont atténués qu après Plus de la moté des travalleurs aux prses avec un TMS perçovent un len avec leur traval. R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004 49
F I G U R E 1 Démarche d évaluaton de la relaton entre une léson musculosquelettque et le traval au cours d une consultaton clnque Cuellette de rensegnements État de santé Précser les symptômes : début, mode d apparton, facteurs d aggravaton Précser le dagnostc et les structures lésées Rechercher les dagnostcs dfférentels Précser les facteurs contrbutfs d orgne systémque Sollctatons Actvtés professonnelles Évaluer les facteurs de rsque du mleu de traval (posture et mouvements, effort, répéttvté) et la durée d exposton Actvtés hors traval Évaluer les facteurs de rsque dans les actvtés sportves, récréatves et de la ve quotdenne 50 Les facteurs de rsque entraînent-ls la sollctaton des structures attentes? Ou Non L exposton a-t-elle précédé l apparton des symptômes? Ou Non Les facteurs de rsque d orgne professonnelle occupent-ls une place prépondérante dans les causes de la léson? Ou Incertan Non Relaton probable Relaton peu probable Reprodut de Patry L, Ballargeon M. Les lésons musculosquelettques d orgne professonnelle. Colloque Mses à jour sur les problèmes locomoteurs. Journées de rhumatologe, Faculté de médecne, Unversté de Montréal, 30 avrl 2004. Reproducton autorsée. Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
quelques jours de congé. Actuellement, la douleur est presque constante, nterfère avec son traval (pénblté à suvre la cadence) et est aggravée par les mouvements d élévaton et d abducton de l épaule gauche. La douleur rrade au cou et dans la régon latérale du bras. Vous apprenez également que d autres travalleuses effectuant le même traval ont souffert de maux d épaule et de cou. L anamnèse professonnelle vous ndque que la patente est affectée, depus tros mos, au façonnage des pâtes (étrement et déplacement). Auparavant, elle état à l emballage. Elle est entrée sur le marché du traval à 16 ans comme couturère dans le secteur du textle et y a travallé pendant 12 ans. Votre examen vous confrme que Nathale souffre d une tendnte de la coffe des rotateurs de l épaule gauche. Devezvous lu remettre une attestaton médcale? La démarche d évaluaton d un len entre un TMS et le traval au cours d une consultaton clnque T A B L E A U Classfcaton des attentes nflammatores Stade I Stade II Stade III Douleur et sensblté survenant pendant le traval, mas dsparassant pendant la nut (aucune réducton du rendement, absence de sgnes chronques, condton réversble) Douleur et sensblté survenant tôt au début du traval et persstant plus longtemps (les symptômes ne se passent pas pendant la nut n après un jour de repos, perturbaton du sommel, réducton du rendement, condton qu persste pendant des mos) La démarche d évaluaton de la relaton entre un TMS et le traval dans le cadre d une consultaton clnque est présentée à la fgure 1. Afn de précser les symptômes du patent (premère étape dans la cuellette des rensegnements de la démarche), l est utle de classfer l attente nflammatore de la léson pour le suv du patent. Chatterjee a répart ces attentes en tros stades 4 (tableau I). C est habtuellement au stade 2 que les travalleurs aux prses avec un TMS consultent. À la fgure 2, on retrouve un exemple de prse en charge clnque en foncton des stades établs par Chatterjee 5. L établssement d un dagnostc précs des structures lésées sera d une ade préceuse pour le clncen lors de l évaluaton des facteurs de rsque ergonomques en len avec l apparton de la léson. Une fos les autres facteurs contrbutfs d orgne systémque ans que les sollctatons extraprofessonnelles élmnées, l sera alors plus facle de suvre l algorthme décsonnel afn d établr s l exste ou non une relaton probable. En effet, l n y a pas de certtude dans la relaton expostoneffet pour les TMS contrarement à d autres malades «professonnelles» où des états pathologques sont attrbuables à des agents ben détermnés (le brut dans la surdté professonnelle, la slce dans la slcose, par exemple). L Organsaton mondale de la santé (OMS) a créé, en 1985, une deuxème catégore pour les TMS nttulée «malades lées au traval» et défne comme sut : malades qu comportent parm leurs causes un élément lé au traval 6. Ic, l OMS fat référence à l orgne multfactorelle des TMS, c est-à-dre la présence de condtons défavorables dans le mleu de traval (facteurs de rsque ergonomques, organsaton du traval défcente, facteurs psychosocaux au traval) ou l exstence de condtons personnelles pouvant être aggravées par le traval. Des facteurs ntrnsèques ou certanes caractérstques ndvduelles, comme l âge, le sexe, la condton physque et l anthropométre, jouent auss un rôle dans l apparton des TMS. Les facteurs de rsque assocés aux TMS en mleu de traval I Douleur survenant au repos et auss lors de gestes smples non répéttfs (condton qu persste pendant des mos, vore des années) Source : Chatterjee DS. Repetton stran njury A recent revew. J Soc Occup Med 1987 ; 37 : 100-5. Le tableau II présente les prncpaux facteurs de rsque assocés aux TMS en len avec le traval 3. Il faut retenr Formaton contnue 51 L établssement d un dagnostc précs des structures lésées sera d une ade préceuse pour le clncen lors de l évaluaton des facteurs de rsque ergonomques en len avec l apparton de la léson. R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
F I G U R E 2 Prse en charge clnque Troubles musculosquelettques Anamnèse, facteurs de rsque professonnels et personnels, examen physque Stade I Stade II Stade III Vste ntale Rassurer, fare connaître les facteurs de rsque, gérer la douleur Retourner le patent à ses actvtés habtuelles Retourner le patent à ses actvtés habtuelles et aller vor le poste de traval Chercher plus lon ou obtenr un avs spécalsé 52 7 jours S le problème n est pas résolu, réévaluer S le problème n est pas résolu, drger le patent en physothérape 3 semanes S le problème n est pas résolu, aller vor le poste de traval S le problème n est pas résolu, orenter le patent en physothérape de condtonnement au traval S le problème n est pas résolu, fare une évaluaton plurdscplnare, orenter le patent en réadaptaton 6 semanes S le problème n est pas résolu, demander un avs spécalsé S le problème n est pas résolu, demander un avs spécalsé, fare une évaluaton plurdscplnare Reprodut et adapté de Gagnon F, Gourdeau P. Troubles musculosquelettques (TMS) et retour au traval dffcle : nouveau programme en ade au médecn tratant. Colloque de la Clnque de médecne du traval et de l envronnement du CLSC-CHSLD Haute-Vlle-Des-Rvères, Québec, et de la Clnque nterunverstare de santé au traval et de santé envronnementale, Montréal ; septembre 2003. qu l y a souvent un len entre chaque facteur de rsque. Deux modulateurs détermnent l mportance d un facteur de rsque : l ntensté ou l ampltude et la durée. On dra qu une posture est ntense s elle est près des lmtes artculares (traval avec les bras au-dessus des épaules, par exemple). L effort pour soulever et transporter une charge Deux modulateurs détermnent l mportance d un facteur de rsque : l ntensté ou l ampltude et la durée. Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004 R E P È R E
T A B L E A U Facteurs de rsque du mleu de traval assocés aux TMS* Facteurs bomécanques Force Répéttvté Posture Facteurs mécanques Pressons locales (outls, appu, courroes) Vbratons, mpacts Facteurs envronnementaux Frod Facteurs organsatonnels Répartton du temps de traval (horare, pauses, rotaton des tâches, temps de repos entre les sollctatons) Traval sous contrante de temps (cadence mposée, rémunératon avec nctatf à la producton, à la pèce, prme au rendement) Pérodes de surcharge de traval (absence de pauses, heures supplémentares) Facteurs psychosocaux II Type de supervson, état des relatons de traval Percepton de surcharge de traval Absence de souten dans le mleu de traval * Troubles musculosquelettques Reprodut de Ballargeon M, Patry L. Les troubles musculosquelettques du membre supéreur relés au traval : défntons, anatome fonctonnelle, mécansmes physopathologques et facteurs de rsque. Unté Santé au traval et Santé envronnementale, Drecton de la santé publque de Montréal-Centre ; septembre 2003. Reproducton autorsée. de plus de 34 kg (pour les hommes) pourra auss être qualfé d ntense. Par durée d exposton, on entend le manten d une posture (mmoblsme ou statsme d une posture) ou la durée d un effort. La durée se calcule habtuellement à l ntéreur d un cycle de traval (30 secondes à l ntéreur d un cycle de 2 mnutes, par exemple) ou à l ntéreur d une journée de traval (plus de deux heures par poste, par exemple). Les facteurs bomécanques T A B L E A U Soulèvement fréquent ou en posture contragnante 5* 34 kg une fos par jour 25 kg plus de 10 fos par jour 4,5 kg plus de 2 fos par mnute pendant au-delà de deux heures chaque jour 11 kg au-dessus des épaules, sous les genoux ou à bout de bras plus de 25 fos par jour Source : Recommandatons de Washngton, WAC 296-62-05/01. *Valeurs étables pour les hommes. T A B L E A U III Postures contragnantes 5 Traval en posture contragnante pendant plus de deux heures par jour au total Mans au-dessus de la tête Coude au-dessus de l épaule Flexon du tronc supéreure à 30 degrés Cou fléch au delà de 30 degrés Poston accroupe Poston à genoux IV Source : Recommandatons de Washngton, WAC 296-62-05/01. Répéttvté La répéttvté peut se défnr comme la sollctaton répétée d une même structure avec ou sans mouvement artculare (manten d une posture forcée dû à l nadéquaton d un poste de traval). La noton d nvarablté d une tâche, c est-à-dre une tâche dont les actvtés sont dentques au cours d une pérode donnée (durée de deux heures, par exemple) est mportante pusqu on l assoce à la sollctaton des mêmes tssus. La répéttvté peut auss être défne par la durée du cycle de traval. Par exemple, un cycle de traval nféreur à 30 secondes ou la sollctaton d une même structure durant la moté de la journée de traval sont défns comme hautement répéttfs. Force Le soulèvement d une charge de façon solée ou fréquente est habtuellement ce qu nous vent à l esprt pour llustrer la noton de force (effet mesuré par un objet externe au corps). Le tableau III ndque les lmtes à respecter dans le soulèvement de charge, l objectf étant de dmnuer Formaton contnue 53 Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
T A B L E A U Valdté des relatons entre les facteurs de rsque bomécanques et les TMS du membre supéreur 8 Régon anatomque Relaton Relaton Relaton Facteur de rsque très évdente évdente possble Régon cervcale et cervcobrachale Répéttvté Effort Ampltude artculare Vbraton Épaule V Répéttvté Effort Ampltude artculare Vbraton 54 Coude Répéttvté Effort Ampltude artculare Combnason* Man et pognet Syndrome du canal carpen Répéttvté Effort Ampltude artculare Vbraton Combnason Tendnte Répéttvté Effort Ampltude artculare Combnason * Combnason : présence d au mons deux facteurs de rsque. Source : Natonal Insttute for Occupatonal Health and Safety, NIOSH 1997. l exposton aux facteurs de rsque qu entraînent des TMS. L effort, sot le prx à payer par l organsme pour produre une force, est nfluencé par dverses condtons de traval : matérel utlsé, posture adoptée, drecton de Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
l effort ou type de prse. Posture Une posture de traval contragnante ou nadéquate (qu demande un effort pour être mantenue) plus de deux heures chaque jour en rason d un poste de traval mal adapté exge un traval musculare addtonnel. À ttre d exemple, le tableau IV ndque les postures à évter pendant plus de deux heures au cours d une journée de traval. Le tableau V ndque la valdté de la relaton exposton-effet entre les facteurs de rsque bomécanques et les TMS du membre supéreur. S vous voulez en savor plus sur les facteurs de rsque pour les membres supéreurs, consultez le module d ensegnement sur les TMS du membre supéreur lés au traval 7 des D rs Martne Ballargeon et Lous Patry de la Drecton de santé publque de Montréal-Centre. Le cas de Nathale À votre demande, Nathale smule les postures qu elle dot adopter au poste de façonnage des pâtes : élévaton antéreure et abducton de 90 degrés de l épaule gauche, élévaton de 30 degrés et abducton de 45 degrés de l épaule drote. Elle ajoute que la cadence est rapde : une tôle content 56 pâtes à étrer, sot 28 pâtes par travalleuse, à l ntéreur d un cycle de traval de 35 secondes. Devant votre ntérêt à essayer de quantfer le rsque ergonomque, elle mentonne qu une équpe de santé au traval du CLSC a évalué récemment son poste de traval. En lgne avec le médecn du programme de santé au traval Vous connassez sans doute le programme de santé au traval pour le tratement de vos demandes de consultaton envronnementale dans le dosser du «retrat préventf de la travalleuse encente». Photo 1. Photo 2. Le médecn responsable du programme de santé spécfque à l établssement où travalle Nathale vous confrme qu une démarche préventve en ergonome est en cours, en collaboraton avec le Comté de santé et de sécurté (CSS). Cette démarche fat sute à une demande de l employeur qu est préoccupé par la fréquence des symptômes ressents par les travalleuses affectées au façonnage et l augmentatondu nombre de cas ndemnsés par la CSST. À la sute de vos questons, le médecn responsable de la boulangere où travalle votre patente valde les rensegnements fourns par cette dernère sur l adopton de postures contragnantes pour l épaule et le tronc pendant le façonnage des pâtes. En effet, à l ade de photographes prses au poste de traval (photos 1 et 2), le médecn du CLSC vous conforte dans votre opnon, à savor que ces postures sont probablement à l orgne de la tendnte à l épaule dont souffre Nathale. De plus, l vous ndque que les travalleuses dovent auss fare une flexon et une torson du tronc d envron 45 degrés parce que la zone de prse des pâtes est trop élognée (photo 2). Le médecn de santé au traval vous confrme auss que la cadence est rapde : 70 tôles sont pro- Formaton contnue 55 Le médecn de famlle a tout ntérêt à utlser plus souvent les ressources en santé au traval de son terrtore (CLSC, CSST, DSP). R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
56 F I G U R E 3 Améloraton Aguë Moblsaton progressve Renforcement musculare Rééducaton fonctonnelle Actons préventves en rapport avec les facteurs de rsque Tendnte de l épaule Chronque Détermnaton du facteur de rsque Maîtrse de la douleur Repos Glace AINS dutes chaque heure, ce qu représente 1960 pâtes à étrer à l heure par travalleuse ou envron 33 pâtes à la mnute. Absence d améloraton Envsager une nfltraton de cortsone* Améloraton Absence d améloraton Envsager une nterventon chrurgcale après sx mos * Il y a rsque d atrophe tendneuse s l on répète souvent. Reprodut de Patry L, Rossgnol M, Costa M-J, Ballargeon M. Les tendntes de l épaule. Gude pour le dagnostc des lésons musculosquelettques attrbuables au traval répéttf. Québec-Montréal : Édtons MultMondes, IRSST, RRSSS ; 1998. Reproducton autorsée. La consultaton vous a été proftable. Le médecn de famlle a tout ntérêt à utlser plus souvent les ressources en santé au traval de son terrtore (CLSC, CSST, Drecton de santé publque) afn d obtenr une consultaton envronnementale sur les mleux de traval de leurs patents. De plus, comme l ndque l artcle du D r Gourdeau sur l ntoxcaton professonnelle dans le présent numéro, l exste deux clnques de consultaton en médecne du traval au Québec, dont un des objectfs est d ader le médecn de famlle à précser le dagnostc de problèmes de santé présumément lés au traval ou à l envronnement des patents. Le tratement La fgure 3 ndque une démarche thérapeutque dans le cas d une tendnte de l épaule 8. Sur le plan médcoadmnstratf, vous pouvez suggérer à Nathale de fare une réclamaton à la CSST pour malade professonnelle et lu remettre une attestaton médcale. Elle dot fare sa réclamaton dans les 30 jours suvant son dagnostc pour ne pas perdre son drot. Vous devez encourager votre patent à accepter une affectaton temporare offerte par son employeur afn de faclter sa rénserton dans le mleu de traval. Pour de plus amples rensegnements, consultez le bulletn Préventon en pratque médcale de la Drecton de santé publque de Montréal- Centre sur l affectaton temporare et les TMS paru dans Le Médecn du Québec. Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004
E N C A D R É Adresses Internet utles Suv www.cdc.gov/nosh/topcs/ergonomcs www.ln.wa.gov/wsha/ergo Au cours du suv de Nathale, vous apprenez que les correctfs suvants ont été apportés au poste de façonnage des pâtes : nstallaton d un nouveau panneau métallque (permettant de dmnuer la dstance entre l employé et la zone de prse des pâtes et, par conséquent, de rédure l ntensté des ampltudes artculares des épaules) et augmentaton de la hauteur du panneau afn de dmnuer la flexon du tronc. D autres correctfs ont auss été apportés, prncpalement à l organsaton du traval et à certanes technques de producton de la pâte, ce qu dmnue la pénblté de la tâche au poste de façonnage. Après deux mos de tratement et à la sute des modfcatons apportées à son poste de traval, Nathale, qu avat été affectée pendant un mos à un traval léger, peut enfn reprendre sa tâche habtuelle au façonnage. LES TROUBLES musculosquelettques en len avec le traval constuent une des prncpales causes d ncapacté physque attrbuable au traval et ont des conséquences coûteuses, autant pour les employeurs que pour les employés. L évoluton de la malade est progressve, et la récupératon est longue. En utlsant les ressources de santé au traval de sa régon, le médecn de famlle peut obtenr de l ade pour valder son mpresson dagnostque et être soutenu dans sa démarche médcoadmnstratve auprès de la CSST, souvent assocée à ce type de problème de santé. De plus, l contrbue au sgnalement d un problème d ergonome dans un établssement ndustrel où l pratque. c Date de récepton : 5 jullet 2004 Date d acceptaton : 9 septembre 2004 Mots-clés : troubles musculosquelettques, malades professonnelles, tendnte de l épaule, démarche d évaluaton Bblographe 1. Kuornka I, Forcer L. LATR Les lésons attrbuables au traval répéttf. Québec-Montréal : Édtons MultMondes, 1995. S U M M A R Y Work-related musculoskeletal dsorders (WMSD): How to establsh an effect-exposure relatonshp? Work-related musculoskeletal dsorders (WMSD) are responsble for one thrd of all the occupatonal dseases clamed at the Work Health and Securty Board of Quebec (CSST). The economc and socal costs are hgh. In 2000, the CSST spent over 500 mllon dollars to treat ncapactes and dsabltes n workers sufferng from WMSD. The assocaton of these dsorders wth personal and occupatonal factors, both bomechancal and psychosocal, s stll controversal. In ths artcle, we llustrate a case of shoulder tendnts n a female bakery worker. A useful clncal step s showed n order to help establshng a causal relatonshp between workplace exposure and musculoskeletal dsorders (MSD). There s scentfc evdence that MSD are caused by overexerton and repettve moton. Recommandatons done by Workng and Safety organsatons (NIOSH, OSHA, WAC...) are revewed. The famly physcan has often dffcultes to dstngush personal and occupatonal rsk factors. He can count on hs collegues at the Publc Health Departement, CSST and CLSC, who can provde hm wth useful nformaton to help hm establsh whether or not there s an effect-exposure relatonshp n MSD. Keyswords: musculoskeletal dsorders, work-related dseases, shoulder tendnts, evaluaton process 2. Insttut de la statstque du Québec. Enquête socale et de santé de 1998. 3. Patry L, Ballargeon M. Les lésons musculosquelettques d orgne professonnelle. Colloque Mses à jour sur les problèmes locomoteurs. Journées de rhumatologe, Faculté de médecne, Unversté de Montréal, 30 avrl 2004. 4. Chatterjee DS. Repetton Stran Injury A Recent Revew. J Soc Occup Med 1987 ; 37 : 100-5. 5. Gagnon F, Gourdeau P. Troubles musculosquelettques (TMS) et retour au traval dffcle : nouveau programme en ade au médecn tratant. Colloque de la Clnque de médecne du traval et de l envronnement du CLSC-CHSLD Haute-Vlle-Des-Rvères, Québec, et de la Clnque nterunverstare de santé au traval et de santé envronnementale, Montréal ; septembre 2003. 6. WHO. Identfcaton and control of work-related dseases. Dans : Coll. Techncal report 714. Genève : Organsaton mondale de la santé (OMS) ; 1985. 7. Ballargeon M, Patry L. Les troubles musculosquelettques du membre supéreur relés au traval : défntons, anatome fonctonnelle, mécansmes physopathologques et facteurs de rsque. Unté Santé au traval et Santé envronnementale, Drecton de la santé publque Montréal-Centre ; septembre 2003. 8. Patry L, Rossgnol M, Costa MJ, Ballargeon M. Les tendntes de l épaule. Gude pour le dagnostc des lésons musculosquelettques attrbuables au traval répéttf. Québec-Montréal : Édtons Mult- Mondes, IRSST, RRSSS ; 1998. Formaton contnue 57 Le Médecn du Québec, volume 39, numéro 11, novembre 2004