F.I.S.P.A. Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin L interventin de l infirmier par applicatin d un prtcle de sins répnd à des cnditins strictes qui snt ntamment précisées dans le décret de cmpétence des infirmiers de juillet 2004. Récemment, la fédératin des établissements hspitaliers de France a publié des recmmandatins sur la «Frmalisatin de la mise en œuvre d'un prtcle de traitement antalgique dans le dssier de sins infirmiers» et apprté les précisins suivantes : 1- L applicatin des prtcles définie dans le décret de cmpétence des infirmiers L'article 7 du décret du 11 février 2002 énnce que (Décret abrgé et remplacé par le nuveau décret du 27 juillet 2004»), «l'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des prtcles préétablis écrits, datés et signés par un médecin. Le prtcle est intégré dans le dssier de sins infirmiers». Seln les nrmes de qualité diffusées par le ministère chargé de la Santé (Directin de l'hspitalisatin et de l'rganisatin des sins (DHOS), Bureau P2, «Sins infirmiers : nrmes de qualité», Guide du service de sins infirmiers, 2e éditin, septembre 2001, rubrique «Les prises en charge particulières».), dès l'arrivée et tut au lng du séjur de la persnne signée, l'infirmier «applique les prescriptins médicales et/u les prtcles spécifiques à la duleur, en assure la surveillance et en évalue les effets». Cmmentaire : Hrmis l hypthèse de l urgence, l infirmier ne peut pas prendre l initiative d un traitement sans prescriptin médicale. C est la raisn pur laquelle dans un suci de bnne gestin des sins et de qualité de la prise en charge des patients, il ait fndamental que les services prennent l habitude de rédiger des prtcles de sins pur faciliter la prise en charge des patients et éviter de laisser et les infirmiers et les patients dans l attente d une prescriptin médicale. Fédératin de sins palliatifs ALTER - alter@chu-besancn.fr www.sinspalliatifs-fc.fr
Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin En cnséquence, l interventin de l infirmier en applicatin d un prtcle est définie et déterminée par le décret de cmpétence aux articles suivants : L article R4311-3 Cde de santé publique (CSP) «[ ] Il peut élabrer, avec la participatin des membres de l'équipe signante, des prtcles de sins infirmiers relevant de sn initiative. Il est chargé de la cnceptin, de l'utilisatin et de la gestin du dssier de sins infirmiers [ ]» ; L article R 4311-7 CSP 43 [ ] Mise en euvre des engagements thérapeutiques qui asscient le médecin, l'infirmier u l'infirmière et le patient, et des prtcles d'islement.» Article R. 4311-8 CSP «[ ] L'infirmier u l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des prtcles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le prtcle est intégré dans le dssier de sins infirmiers. [ ]» Article R. 4311-12 CSP «[ ] L'infirmier u l'infirmière, anesthésiste diplômé d'etat, est seul habilité, à cnditin qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tut mment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le prtcle [ ]» Article R. 4311-14 CSP [ ] En l'absence d'un médecin, l'infirmier u l'infirmière est habilité, après avir recnnu une situatin cmme relevant de l'urgence u de la détresse psychlgique, à mettre en euvre des prtcles de sins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin respnsable. Dans ce cas, l'infirmier u l'infirmière accmplit les actes cnservatires nécessaires jusqu'à l'interventin d'un médecin. Ces actes divent bligatirement faire l'bjet de sa part d'un cmpte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dssier du patient. En cas d'urgence et en dehrs de la mise en euvre du prtcle, l'infirmier u l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend tutes mesures en sn puvir afin de diriger la persnne vers la structure de sins la plus apprpriée à sn état. [ ]» Cmmentaire : Il cnvient de nter que l interventin de l infirmier n est valable qu à partir du mment ù le prtcle répnd aux exigences de la li. Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin Fédératin de sins palliatifs ALTER - alter@chu-besancn.fr www.sinspalliatifs-fc.fr
Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin Les prtcles de sins divent répndre aux cnditins suivantes. Ils divent être : Elabrés cnjintement par les persnnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en œuvre Validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien et par le directeur du service des sins infirmiers Datés et signés par le médecin respnsable et le cadre de santé du service Diffusés à l'ensemble du persnnel médical et paramédical du service, au directeur d'établissement, au directeur du service de sins infirmiers et au pharmacien hspitalier Remis au nuveau persnnel dès sn arrivée Accessibles en permanence dans le service Placés dans un classeur identifié Affichés si l'rganisatin du service s'y prête Evalués et, si nécessaire, réajustés, et, dans ce cas, redatés et signés Revus bligatirement au mins une fis par an Revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et diffusés Tris éléments fndamentaux à retenir : Le prtcle dit être daté, signé et revu annuellement. A psteriri c'est-à-dire après interventin de l infirmier seln un prtcle il dit être fait mentin dans le dssier de sins du recurs à un prtcle et les mdalités de l interventin. 2. Existe-t-il une différence entre les prtcles et rdnnance? La lettre de la fédératin des établissements hspitaliers de France a précisé sur ce pint la distinctin du prtcle et de l rdnnance. «Le prtcle se distingue de la prescriptin médicale en ce qu'il truve applicatin à une pluralité de patients. Au cntraire, la prescriptin médicale est bligatirement individuelle. Seln le ministère chargé de la Santé, «les prtcles de sins cnstituent le descriptif de techniques à appliquer et/u des cnsignes à bserver dans certains situatins de sins u lrs de la réalisatin d'un sin. Ils permettent ntamment aux infirmiers d'intervenir sans délai [...] et d'utiliser des prcédures recnnues pur leur efficacité» (Ministère de la Santé, de la Famille et des persnnes handicapées, Guide pur la mise en place d'un prgramme de lutte cntre la duleur dans les établissements de santé, mai 2002, fiche 3 : «le traitement médicamenteux de la duleur»). Les prtcles snt cnsidérés cmme «des prescriptins anticipées u des cnduites à tenir» Ils snt cnstitutifs d'une prescriptin médicale et, à ce titre, divent être validés par un médecin. Fédératin de sins palliatifs ALTER - alter@chu-besancn.fr www.sinspalliatifs-fc.fr
Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin Lrsque l'infirmier met en œuvre un prtcle, il dit bligatirement infrmer le médecin de sn initiative et la cnsigner dans le dssier de sins (Circulaire DGS/DH/DAS n 99-84 du 11 février 1999, relative à la mise en place de prtcles de prise en charge de la duleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et signantes des établissements de santé et des institutins médic-sciales). Faut-il renseigner seulement le vlet «transmissins» u nter sur la fiche de prescriptin «prtcle duleur, vir transmissin»? Il faudra chisir la prcédure la plus adaptée à la prise de cnnaissance par le médecin de la mise en œuvre du prtcle. Cmmentaire : Prtcle et rdnnance snt tus deux des prescriptins qui dans tus les cas divent être écrits, datés, signés. L un cmme l autre permettent à l infirmier d intervenir seln les cnditins fixées par les dispsitins de l article R 4311-9 CSP. 3. En l absence de prtcle, l infirmier peut il prendre la respnsabilité de mettre en place un traitement? Article R. 4311-14 Cde de la santé publique «En l'absence d'un médecin, l'infirmier u l'infirmière est habilité, après avir recnnu une situatin cmme relevant de l'urgence u de la détresse psychlgique, à mettre en œuvre des prtcles de sins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin respnsable. Dans ce cas, l'infirmier u l'infirmière accmplit les actes cnservatires nécessaires jusqu'à l'interventin d'un médecin. Ces actes divent bligatirement faire l'bjet de sa part d'un cmpte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dssier du patient. En cas d'urgence et en dehrs de la mise en œuvre du prtcle, l'infirmier u l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend tutes mesures en sn puvir afin de diriger la persnne vers la structure de sins la plus apprpriée à sn état.» Les dispsitins du décret de cmpétence des infirmiers différencient deux situatins : Une situatin d urgence et existence de prtcle : l infirmier intervient seln les mdalités cnvenues et décrites dans le prtcle de sins. Une situatin d urgence et absence de prtcle : L infirmier décide des gestes à pratiquer. Cependant, l urgence au sens juridique du terme signifie qu il s agit d une situatin à un mment dnné et surtut qu il existe une urgence à intervenir pur des raisns vitales pur le patient. En cnséquence, en l absence de prtcle l infirmier ne peut pas prendre l initiative d un traitement. L infirmier ne peut intervenir que dans le cadre d une prescriptin médicale. D ù l imprtance de rédiger des prtcles. Fédératin de sins palliatifs ALTER - alter@chu-besancn.fr www.sinspalliatifs-fc.fr
Les prtcles de sins : validité et cnditins d'applicatin 4. L absence de prtcle dans un service peut-elle être qualifiée de faute par le juge? Si l absence de prtcle nuit à la prise en charge du patient et que cela cause un dmmage pur un patient la respnsabilité du médecin purrait être retenue pur manquement à la prise en charge du patient seln les règles de l art c'està-dire «dnner des sins cnsciencieux, attentifs et cnfrmes aux dnnées actuelles et acquises de la science» Si l absence de prtcle place l infirmier dans l impssibilité d administrer un traitement en raisn de l absence de prescriptin médicale (rdnnance et/u prtcle) il purrait être cnclu à une carence fautive dans la prise en charge du médecin respnsable du service et/u du médecin du patient. En cnclusin : Les prtcles de sins nt valeur de prescriptin médicale et peuvent avir pur bjet une prise en charge cllective (Déterminatin des cnditins de traitement pur une situatin dnnée) u individuelle (Déterminatin d une thérapie pur un patient). Les prtcles peuvent être un véritable remède pur une prise en charge de qualité du patient et limiter tutes carences dans la prise en charge. Il n en demeure pas mins que la prise en charge du patient reste une prise en charge individuelle et que l n ne peut ublier la relatin singulière qui lie le patient au prfessinnel de santé. Bibligraphie : Li du 4 mars 2002 n 2002-303 relative aux drits des malades et à la qualité du système de santé Décret relatif aux actes prfessinnels et à l'exercice de la prfessin d'infirmiers du 27 juillet 2004 ; Circulaire n 98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de prtcles de prise en charge de la duleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et signantes dans les établissements de santé et institutins médic-sciales ; «Infirmier et prise en charge de la duleur» Nathalie Lelièvre ; Massn n 4, 2004 ; «Les bligatins de l infirmier, respnsabilité juridique et prfessinnelle», Nathalie Lelièvre ; Heure de France, Paris, 2003. Nathalie LELIEVRE Juriste spécialisée en drit de la santé AEU drit médical, DESS drit de la santé Chargée de cnférence Cmité Rédactin Infirmiers.cm nathalie.lelievre@infirmiers.cm 20-08-2005 Fédératin de sins palliatifs ALTER - alter@chu-besancn.fr www.sinspalliatifs-fc.fr