L A D O U L E U R C H R O N I Q U E Les opacés et la condute automoble 7 par Alne Boulanger Depus un an, les douleurs chronques dont souffre M. Berner, 65 ans, sont soulagées de manère satsfasante par des opacés. Il se présente aujourd hu à votre bureau avec le formulare F-28 de la SAAQ, vous demandant de confrmer ses capactés à condure une automoble... Que fates-vous? Les études Des doses unques d opacés, admnstrées à des volontares sans, ont des répercussons suffsantes sur le temps de réacton, la coordnaton musculare, l attenton et la mémore à court terme pour rendre dangereuse la condute automoble et la manpulaton de certans apparels 1. Toutefos, avec une prse régulère, la plupart des patents développent une tolérance à l effet sédatf des opacés 2. Vano 3 a étudé ce phénomène en comparant des patents cancéreux qu ne souffraent pas et ne prenaent pas d analgésques à des patents cancéreux présentant des douleurs ben maîtrsées par des opacés, sans pouvor fare ressortr des dfférences psychomotrces sgnfcatves entre les groupes. D autres études 4-10 ont évalué les conséquences des opacés sur la vglance et, même s certanes de ces études présentent des lacunes de méthodologe, les tests psychomoteurs de même que des tests de condute semblent révéler que pour la condute automoble, l utlsaton prolongée d opacés peut être sans danger dans la plupart des cas. Dans une revue de lttérature, en 1995, Zacny 7 concluat que : «For opods users, laboratory studes show lttle f any La D re Alne Boulanger, anesthésste, est drectrce de la Clnque Ant-Douleur de l Hôtel-Deu du CHUM et de la Clnque de la douleur de l Hôptal du Sacré-Cœur de Montréal. mparment, and most epdemologc studes suggested no ncreased rsk of accdents or mpared neuropsychologc functonng *.». La tolérance aux opacés : deux semanes À quelle vtesse s établt la tolérance à l effet de somnolence dû aux opacés? Selon les résultats obtenus par Vano 3, elle semble s nstaller en mons de deux semanes. Dans son étude, les patents qu prenaent des doses stables d opacés depus au mons deux semanes présentaent un nveau de vglance qu n état pas sgnfcatvement détéroré par rapport au groupe témon. Est-ce que le déla d nstallaton de la tolérance peut être plus court? Une étude 8, réalsée auprès de patents cancéreux prenant régulèrement des opacés à courte durée d acton, a tenté d estmer ce déla. On y comparat un groupe de patents ayant augmenté leurs doses d opacés de 30 % dans les tros jours précédant les tests psychomoteurs à un groupe chez lequel la posologe état stable depus une semane. Cette étude a démontré que les résultats des tests des patents stables depus une semane étaent statstquement supéreurs à ceux qu avaent augmenté leur médcaton dans les tros jours précédant l étude. Même s on peut retenr * (N.du.T.) Chez les usagers d opacés, les études de laboratores montrent peu de problèmes, snon aucun, et la plupart des études épdémologques lassent entendre qu l n y a pas de rsque accru d accdents n d altératon du fonctonnement neuropsychologque. 91 Les tests psychomoteurs de même que des tests de condute semblent démontrer que pour la condute automoble, l usage chronque d opacés peut être sans danger dans la plupart des cas. R E P È R E Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 6, jun 2003
92 qu une augmentaton récente des doses d opacés (au cours des tros derners jours) provoque une attente cogntve notable, l absence de groupe témon (patents qu ne souffraent pas ou patents sous médcaton stable depus plus de deux semanes) empêche de conclure que la somnolence se dsspe en une semane. En concluson, selon la lttérature, les pérodes crtques pour la somnolence sont les deux semanes qu suvent le début du tratement par les opacés, pus celles qu suvent chaque augmentaton des doses. Médcaments à courte durée d acton La médcaton à acton rapde, lorsqu elle est prse de façon solée (sans prse concomtante d une médcaton à lbératon lente) et occasonnelle, peut perturber de façon mportante les tests psychomoteurs 8. Pusqu l n y a pas de tolérance à l effet sédatf, l n est pas recommandé de prendre le volant pendant les deux à tros heures qu suvent la prse. Assocatons médcamenteuses : prudence! Outre la pérode du début et celle qu sut les augmentatons de doses, la sédaton peut réapparaître lorsque le patent combne les opacés à d autres médcaments psychotropes, tels que les benzodazépnes 10. Des études ont montré qu une prse solée de benzodazépnes modfe de façon apprécable les résultats des tests neuropsychologques 9,11,12 et peut rédure la capacté de condure une automoble sans danger. Pusqu l n y a généralement pas de tolérance qu se développe à leur effet sédatf, l utlsaton de ces molécules est plus nquétante que celle des opacés. Pusqu un patent souffrant peut recevor pluseurs médcaments psychotropes, l faudra tenr compte des rsques que comporte la condute automoble avant de prescrre de telles assocatons médcamenteuses. Varatons ndvduelles Il faut savor, comme clncen, que la tolérance à l effet sédatf des opacés ne s nstalle pas toujours à la même vtesse chez tous les patents et que la somnolence n est pas toujours auss mportante, selon l opacé utlsé 12,13. Chez certans patents, la vglance peut être affable pendant plus de deux semanes. La persstance de la somnolence pourra perturber leur hableté à s acqutter comme d habtude de leurs actvtés professonnelles ou à condure une automoble et ce, malgré l usage prolongé des opacés à des doses stables depus des semanes, vore des mos. Il faudra donc demander au patent s l estme qu l est encore somnolent et lu déconseller de condure s tel est le cas. Il faudra auss tenr compte des défcts cogntfs préexstants du patent, que les opacés pourront potentalser. Au mondre doute, on devrat fare évaluer les capactés psychomotrces du patent avant de lu permettre la condute automoble (vor la secton sur les tests de performance et de condute automoble). La douleur, elle-même nusble En contreparte, la douleur chronque non tratée peutelle nure à la condute automoble? Il a été démontré 14,15 que la présence de douleur, quelle qu en sot l orgne (cancéreuse ou non cancéreuse), peut modfer les résultats des tests psychomoteurs plus que les opacés eux-mêmes. Kalso et al. 15 ont démontré que le tratement de la douleur chronque par des opacés peut normalser les résultats des tests de performance plutôt que de les détérorer. Réglementatons en cours Avaton Les élèves plotes, les plotes de lgne, les plotes professonnels ou les plotes prvés (avon, hélcoptère, planeur, ballon, ou ultra-léger), les mécancens navgants ans que les contrôleurs de la crculaton aérenne ne peuvent ploter ou exercer leur méter lorsqu ls consomment des opacés. Cette règle s applque autant dans le cas d un usage ponctuel que lors d une prse régulère (de préparatons à courte ou à longue acton) d opacés. Les pérodes crtques pour la somnolence sont les deux semanes qu suvent le début du tratement par les opacés, pus celles qu suvent chaque augmentaton des doses. Les benzodazépnes et la douleur, quelle qu en sot l orgne, altèrent plus les capactés psychomotrces nécessares à la condute automoble que les opacés eux-mêmes. Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 6, jun 2003 R E P È R E S
Transport ferrovare Actuellement, l n y a pas de règles qu s applquent aux employés des compagnes ferrovares qu dovent prendre des opacés pour un usage médcal. Des règlements devront éventuellement être ms en place en vue d évaluer la capacté des employés occupant un poste à rsque à exercer leur professon ; ces règlements concernent essentellement les mécancens de locomotve, les conducteurs, les ades-conducteurs (brakemen), les contremaîtres de cour de trage (yard foremen), les contrôleurs-chefs du trafc ferrovare, les adjonts des contrôleurs-chefs du trafc ferrovare, les contrôleurs du trafc ferrovare (tran dspatchers), les opérateurs d équpements spécalsés, les surntendants et les surntendants-adjonts. L ensemble des mesures d évaluaton concernant ces personnes nclura une battere de tests neuropsychologques. Condute routère Aucune règle partculère n est applquée par la Socété de l assurance automoble du Québec (SAAQ) en ce qu concerne la condute d automobles, d autobus et de camons. Un médecn n est pas tenu de «déclarer» à la SAAQ qu un patent prend des opacés. Toutefos, la SAAQ s attend à ce qu l recommande au patent de ne pas condure durant les pérodes crtques (dans les deux semanes qu suvent le début du tratement par un opacé et à chaque augmentaton de dose), et en tout temps s le médcament dmnue la vglance du patent. Au renouvellement de son perms, s un conducteur déclare présenter une malade partculère ou encore prendre des médcaments, le médecn tratant peut être appelé à remplr le formulare F-28. S l on juge le patent apte à condure, son perms pourra être renouvelé sans problème. Par contre, s l est nscrt sur ce formulare que la médcaton prescrte cause de la somnolence, un défct d attenton ou une altératon de la vglance, de façon persstante et pendant toute la durée du tratement, le perms de condure sera retré. La stuaton du conducteur d autobus et de camon qu parcourt de longues dstances est partculère. Les études publées ont été réalsées sur des épreuves de condutes brèves et n évaluent malheureusement pas l mpact de la «monotone», qu peut être vécue par les conducteurs de long cours. Une évaluaton plus rgoureuse devant nclure, par exemple, des tests de performance (malgré toutes les lmtes qu on leur reconnaît) et des dépstages urnares d autres substances devrat précéder l émsson du perms. L usage combné d opacés et d autres psychotropes pouvant dmnuer l état de vglance devrat être nterdt à ces conducteurs. Les tests de performance et de condute automoble Il est facle de prendre une décson lorsque des défcts d attenton consdérables sont présents. On dot alors déclarer à la SAAQ l napttude du patent pour la condute automoble, par écrt ou en remplssant le formulare F-28. Toutefos, que fare s le patent présente des attentes plus subtles? Il n exste malheureusement pas de test de dépstage smple et valde, réalsable en clnque, pour évaluer les capactés d une personne à condure son véhcule. Il faut dans ce cas demander d emblée une évaluaton neuropsychologque du patent, de même qu une épreuve de condute, s on le juge nécessare. Il est bon de savor que la SAAQ n encourage pas nécessarement cette démarche parce que les tests peuvent condure à de faux postfs ou négatfs, selon l état du patent au moment du test. Certans patents peuvent cesser de prendre leurs médcaments avant les épreuves en espérant amélorer leur performance, mas, par contre, la douleur pourra alors les rendre mons vglants. Il sera donc mportant de recommander aux patents de prendre leurs médcaments comme d habtude pour que les tests soent valdes. Les tests ne sont pas défrayés par la SAAQ. Le patent dot s attendre à payer entre 50 et 350 $, selon qu l a sub les tests dans un laboratore publc ou prvé et selon l mportance de la battere de tests qu l dot subr. Vous trouverez à l encadré 1 la lste des centres publcs où on peut passer les tests neuropsychologques et les épreuves de condute sur route. Il est mportant que le médecn communque avec le centre avant d y adresser le patent, pusque certans de ces centres sont spécalsés pour l accuel de clentèles partculères. Lorsqu l n y a pas de centre publc à proxmté, le patent peut être orenté vers le secteur prvé où des ergothérapeutes offrent ces servces (encadré 2). Certans neuropsychologues sont auss spécalsés dans ce domane et ls peuvent soumettre les patents à des batteres de tests permettant d évaluer leurs réflexes sous dfférents angles (somnolence, attenton, etc.) sans toutefos nclure les épreuves sur route (encadré 2). POUR DE NOMBREUX PATIENTS,condure une automoble est un fat mportant. Assocée à l autonome, l automoble est souvent nécessare, car elle permet au patent de Formaton contnue 93 Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 6, jun 2003
E N C A D R É 1 Centres d évaluaton pour la condute automoble 94 Centre de réadaptaton Constance-Lethbrdge 7005, boul. de Masonneuve Ouest, Montréal (Québec) H4B 1T3 Tél. : (514) 487-1770 Centre de réadaptaton Chaudère-Appalaches / Centre de santé Paul-Glbert 9330, boul. du Centre hosptaler, Charny (Québec) G6X 1L6 Tél. : (418) 380-8993 Centre de réadaptaton Chaudère-Appalaches / CHSLD de Beauce, ste Beaucevlle 253, route 108, Beaucevlle (Québec) G5X 2Z3 Tél. : (418) 774-3304 Centre de réadaptaton de l Estre 300, rue Kng Est, Sherbrooke (Québec) J1G 1B1 Tél. : (819) 823-6999 Centre de réadaptaton de Jonquère 2230, rue de L Hôptal, Vlle Saguenay (Jonquère) (Québec) G7X 7X2 Tél. : (418) 695-7700 Centre de réadaptaton InterVal 1775, rue Ncolas-Perrot, Tros-Rvères (Québec) G8Y 1C5 Tél. : (819) 376-2317 Centre de réadaptaton La Mason 725, 6 e Rue, Val-d Or, (Québec) J9P 3Y1 Tél. : (819) 825-3337 Centre de réadaptaton le Boucler 11, rue Boyer, St-Jérôme (Québec) J7Z 2K5 Tél. : (450) 432-7588 Centre de réadaptaton Luce-Bruneau 2275, avenue Laurer Est, Montréal (Québec) H2H 2N8 Tél. : (514) 527-4527 Hôptal Cté de la Santé 1755, boul. René-Laennec, Vmont, Laval (Québec) H7M 3L9 Tél. : (450) 668-1010 Hôptal Juf de réadaptaton 3205, rue Alton-Goldbloom, Laval (Québec) H7V 1R2 Tél. : (450) 688-9550 Insttut de réadaptaton en défcence physque de Québec 525, boul. Wlfrd-Hamel, Québec (Québec) G1M 2S8 Tél. : (418) 529-9141 E N C A D R É 2 Autres servces CLSC Servces offerts : les servces d ergothérapeutes de certans CLSC font une évaluaton de la capacté de condure (tests psychomoteurs et [ou] sur route). Il faut se rensegner au CLSC local. Ordre des ergothérapeutes du Québec Servces offerts : Les noms des ergothérapeutes qu procèdent à l évaluaton de la capacté de condure (tests psychomoteurs et [ou] sur route) dans des clnques prvées sont lstés au ste web de l Ordre : www.oeq.org Tél. : (514) 844-5778 Ordre des psychologues du Québec Servces offerts : Certans psychologues font des évaluatons de la somnolence et de l attenton. Les noms des psychologues sont dsponbles sur le ste Web, par code de spécalté : www.ordrepsy.qc.ca Tél. : (514) 738-1881 Socété de l assurance automoble du Québec Servces offerts : Le bureau médcal peut offrr des nformatons générales et des nformatons concernant le formulare F-28. Tél. : 1 800 561-2858 Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 6, jun 2003 poursuvre des actvtés socales et professonnelles. L usage des opacés peut entraîner de la somnolence surtout lors de prses occasonnelles. Les opacés prs à ntervalles régulers pour le tratement de la douleur, permettent, dans la majorté des cas, de condure sans danger. c Date de récepton : 7 févrer 2003. Date d acceptaton : 26 mars 2003. Mots clés : douleur chronque non cancéreuse, opacés, toxcomane, condute automoble, tolérance, dépendance physque. Bblographe 1. Kerr B, Hll H, Coda B, Calogero M, Chapman RC, Hunt E, et al. Concentraton-related effects of morphne on cognton and motor control n human subjects. Neuropsychopharmacology 1991 ; 5 : 157-66. 2. Haythornthwate J, Menefee LA, Quatrano-Pacentn AL, Pappagallo M. Outcome of chronc opod therapy for non-cancer pan. J Pan Symptom Manage 1998 ; 15 : 185-94. 3. Vano A, Ollla J, Matkamen E, Rosenberg P, Kalso E. Drvng ablty n cancer patents recevng long-term morphne analgesa. Lancet 1995 ; 346 : 667-70. 4. Galsk T. Wllams JB, Ehle HT. Effects of opods on drvng ablty. Journal of Pan and Symptom Management 2000 ; 19 : 200-8. 5. Chapman S. The effects of opods on drvng ablty n patents wth
Communqués de presse et autres documents S U M M A R Y Opods and the ablty to drve. Opods can cause sedaton. The lterature reveals that opod mparment can occur when naïve patents take sngle doses. However, when opods are used for the long-term treatment of cancer and non-cancer pan, mnmal mparment of cogntve and psychomotor functons s notced. Ths s due to the tolerance phenomena. However, f sedaton perssts, t may nterfere wth one s drvng abltes. For a lot of patents, drvng s mportant snce t s assocated wth autonomy and s often requred for ther work. In some cases, t mght be dffcult to evaluate a patent s level of sedaton and the capacty to drve a car. If n doubt, the patent can be evaluated by a specalzed team. Key word: chronc non-malgnant pan, opods, addcton, car drvng, tolerance, physcal dependency. chronc pan. Bulletn, Amercan Pan Socety 2001 ; 11 (1) :1-5. 6. Rössler H, et al. Methadone-substtuton and drvng ablty. Forensc Scence Internatonal 1993 ; 62 : 63-6. 7. Zacny JP. A revew of the effects of opods on psychomotor and cogntve functonng n humans. Expermental and Clncal Psychopharmacology 1995 ; 3 : 432-66. 8. Bruera E, Macmllan K, Hanson J, MacDonald RN. The cogntve effects of the admnstraton of narcotc analgescs n patents wth cancer pan. Pan 1989 ; 39 : 13-6. 9. Lnnola M, Häkknen S. Effects of dazepam and codene, alone and n combnaton wth alcohol, on smulated drvng. Cln Pharm Ther 1973 ; 15 : 368-73. 10. Sabatowsk R, Schwalen S, Rettg K, Herberg KW, Radbruch L. The effect of long-term treatment wth transdermal fentanyl (Duragesc ) on drvng ablty n non-cancer pan patents. Abstract, IASP Press 2002 ; 1294-P210 : 427. 11. Hanks GW, O Nell M, Wesnes K. The cogntve and psychomotor effects of opod analgescs. II. A randomzed controlled tral of sngle doses of morphne, lorazepam and placebo n healthy subjects. Eur J Cln Pharmacol 1995 ; 48 : 455-60. 12. O Nell WN, Hanks GW, Smpson P, Fallon MT, Jenkns E, Wesnes K. The cogntve and psychomotor effects of morphne n healthy subjects: a randomzed controlled tral of repeated (four) oral doses of dextropropoxyphene, morphne, lorazepam and placebo. Pan 2000 ; 85 : 209-15. 13. Walker DJ, Zacny JP. Subjectve, psychomotor and physologcal effects of cumulatve doses of opod µ agonsts n healthy volunteers. J Pharmacol Exp Ther 1999 ; 289 : 1454-64. 14. Sjogren P, Olsen AK, Thomsen AB, Dalberg J. Neuropsychologcal performance n cancer patents, the role of oral opods, pan and performance status. Pan 2000 ; 86 : 237-45. 15. Kalso E, Heskanen T, Warjus L, Summala H. Effects of opod therapy on drvng ablty. [résumé]. Abstracts, IASP Press 2002 ; 695- P329 : 223. La Fédératon des médecns omnpratcens du Québec salue l ntenton d un gouvernement lbéral de fare de la santé une prorté 15 avrl 2003 Modaltés de facturaton pour la prse en charge des clentèles vulnérables vol. 23, no 1, avrl 2003 Bulletn spécal Nouvelle prolongaton de notre accord-cadre avec des gans majeurs pour les omnpratcens! 24 mars 2003 Bulletn spécal Les médecns omnpratcens du Québec, omnprésents dans le réseau de la santé! 27 févrer 2003 Entente fédérale-provncale sur la santé : la Fédératon des médecns omnpratcens est déçue du nveau de fnancement du gouvernement fédéral 6 févrer 2003 Les nouvelles mesures concernant la rémunératon à l urgence 5 févrer 2003 Prse en charge et suv des clentèles vulnérables 8 janver 2003 Bulletn spécal Le Consel de la FMOQ ratfe le projet de prolongaton de l Entente 18 décembre 2002 Les médecns omnpratcens entérnent le projet de prolongaton de l entente et saluent le retrat de la lo spécale 114 14 décembre 2002 La Fédératon des médecns omnpratcens exge du gouvernement qu l renonce clarement à la lo spécale 114 11 décembre 2002 Mémore à la Commsson parlementare des affares socales relatvement au projet de lo n o 142 modfant la Lo sur les servces de santé et les servces socaux concernant les actvtés médcales, la répartton et l engagement des médecns 4 décembre 2002 La Fédératon des médecns omnpratcens propose des modfcatons substantelles au projet de lo 142 4 décembre 2002 www.fmoq.org Le Médecn du Québec, volume 38, numéro 6, jun 2003 95