Déclaratio sur l hoeur de l Origie des Fods Adhéret - Persoe Physique 1/2 Les iformatios ci-après sot recueillies e applicatio de la loi du 11 javier 1993 relative à la prévetio de l utilisatio du système fiacier aux fis du blachimet de capitaux et du fiacemet du terrorisme. Ce documet est à compléter selo les résultats du scorig établi à partir de la otice explicative présete e pages 3 et 4. Idetité de l Adhéret Nom et préom de l adhéret : Nom de jeue fille : Ue copie d ue pièce d idetité e crs de validité doit être trasmise avec ce préset documet (carte d'idetité attestatio électroique passeport documet de séjr d'u durée d'au mois 1 a) Persoe Politiquemet Exposée (coformémet à la 3 ème Directive Européee du 26 octobre 2005) : OUI NON Situatio professioelle : Salarié(e) / Foctioaire Idépedat Pesioé(e) Sas activité Catégorie socioprofessioelle (cf. Iformatios Géérales) : Secteur (cf. Iformatios Géérales) : Professio précise (si "pesioé", metioer la professio atérieure) : Nom et préom du cojoit : Situatio professioelle du cojoit : Salarié(e) / Foctioaire Idépedat Pesioé(e) Sas activité Catégorie socioprofessioelle du cojoit (cf. Iformatios Géérales) : Secteur du cojoit (cf. Iformatios Géérales) : Professio précise du cojoit (si "pesioé", metioer la professio atérieure) : Acieeté de la relatio commerciale : aée(s) Paiemet Pays de proveace du paiemet (pays de résidece de l'adhéret) Nvelle adhésio (1 ère prime) 3 Belgique Versemet libre Belgique Etrager (hors état territoire o coopératif) Etat territoire o coopératif Payeur Le paiemet est effectué à partir du compte bacaire de l'adhéret. Tiers familial autorisé, préciser le lie de pareté : Frir ue copie de pièce d'idetité du payeur e crs de validité (carte atioale d'idetité et attestatio electroique passeport documet de séjr d'ue durée d'au mois 1 a) Idetité et adresse du titulaire du compte à partir duquel est effectué le versemet : Â Professio du payeur (si "pesioé", metioer la professio atérieure) : Â Catégorie socioprofessioelle du payeur (cf. Iformatios Géérales) : Secteur du payeur (cf. Iformatios Géérales) : Justificatif du lie de pareté etre l'adhéret et le tiers payeur à joidre obligatoiremet (copie du des livret(s) de famille, acte de mariage, compositio du méage ) Nature du documet trasmis : Paraphe de l adhéret Paraphe de l apporteur 1/6
Déclaratio sur l hoeur de l Origie des Fods Adhéret - Persoe Physique 2/2 Opératio Nvelle Adhésio Versemet Libre Rembrsemet d'avace Numéro d'adhésio (si adhésio existate) : Motat du versemet : euros Préciser la ature, le motat et la date de la trasactio à l origie de l éparge ivestie : (ex : vete d'u fods de commerce pharmacie pr... et réalisée le., vete de valeurs mobilières pr... et réalisée le,...) : Nature(s) Motat total de la trasactio Date de la trasactio (mois/aée) Si opératio de atissemet / délégatio de créace réalisée e parallèle du versemet S'il s agit d'ue garatie auprès d u orgaisme prêteur, idiquer ses coordoées : L objet, le motat et la durée du prêt : Le bééficiaire du prêt : "Je certifie sur l'hoeur que les sommes versées au titre de cette adhésio 'ot pas d'origie délictueuse crimielle au ses des articles L561-1 et suivats du Code Moétaire et Fiacier, 324-1 et suivats, 421-2-2 et 421-5 du Code Péal et 415 du Code des Daes relatifs au blachimet des capitaux et au fiacemet du terrorisme." «Je suis iformé(e) que les doées persoelles commuiquées par mes sois à Aviva Vie sot écessaires pr traiter ma demade et assurer le respect des cotraites juridiques qui s'imposet à tt établissemet fiacier e matière de lutte cotre le blachimet des capitaux et le fiacemet du terrorisme. J ai bie oté que les doées collectées sot coservées pedat tte la durée écessaire aux fialités pr lesquelles elles sot collectées et traitées, et pas au-delà et que par ailleurs, je dispose d'u droit d'accès, de modificatio et de suppressio des doées me cocerat das le respect des dispositios de la loi "iformatique et libertés" du 6 javier 1978 et de la règlemetatio e vigueur e matière de lutte cotre le blachimet des capitaux. Ce droit peut être exercé à tt momet e écrivat au siège social d'aviva Vie à l'adresse suivate : 70 aveue de l'europe 92273 Bois-Colombes cedex» Fait à Le Sigature de l Adhéret Sigature du payeur Sigature de l Apporteur (si payeur = tiers familial autorisé) AVIVA VIE Siège social 70 aveue de l Europe 92270 Bois-Colombes - 732 020 805 RCS Naterre Société Aoyme d Assuraces Vie et de Capitalisatio Société aoyme de droit fraçais, (Aviva Vie S.A.), apériteur Etreprise régie par le code fraçais des assuraces au capital de 1 205 528 532,67 Succursale belge : Aveue Lise 279, 1050 Bruxelles - RPM Bruxelles - BCE 808.167.178. Aviva Eparge Retraite Siège social : 70 aveue de l Europe 92270 Bois-Colombes - 378 741 722 RCS Naterre Société Aoyme au Capital social de 553 879 451 Société Aoyme de droit fraçais, (A.E.R.) Succursale belge : Aveue Lise 279, 1050 Bruxelles RPM Bruxelles - BCE 808.197.268. AISBL AFER EUROPE Aveue Lise 523, 1050 Bruxelles - RPM Bruxelles - 0834.096.664. 2/6
- Aexe - Pièces justificatives Vs trverez - ci-desss - à titre idicatif, les documets devat être produits à l'appui de la Déclaratio sur l'hoeur de l'origie des Fods lorsque le iveau de l'exige. Pr rappel, la ature exacte de l'origie des fods de l'opératio doit être reseigée par le cliet das le cadre "OPERATION" de la Déclaratio sur l'hoeur de l'origie des Fods. Origie des fods le délai etre l évéemet et l ivestissemet e doit pas être supérieur à 6 mois Particularités Pièces justificatives à joidre Remarques Cotrat d assurace-vie Bo de capitalisatio adhéret = bééficiaire du paiemet copie du crrier de la Compagie cofirmat le paiemet et metioat le motat, le om du bééficiaire et la date d'effet du cotrat Compte titres sscripteur / adhéret = titulaire du compte e u v u v copie du décompte de l opératio copie de la situatio du compte avat clôture copie du relevé bacaire sur lequel figure le versemet des fods u copie de la situatio du compte avat clôture Compte à terme adhéret = titulaire du compte e u v w v w copie du relevé bacaire sur lequel figure la ature, le motat et la date de trasfert des fods sur le compte copie du relevé du compte au 31/12 N-1 metioat les itérêts auels du compte sur livret Si les fods sot déposés sur le compte depuis mois de 12 mois, idiquer l'origie atérieure sur le formulaire. Réemploi cotrat Afer : décès rachat/trasfert Néat Les réemplois doivet se faire sas sortie de fods Successio adhéret = héritier bééficiaire attestatio otariée idiquat le motat reveat à l adhéret copie itégrale de l acte de successio Bééfice d'u cotrat d'assurace vie adhéret = héritier bééficiaire copie de l'ordre de viremet et du décompte de la compagie d'assurace Vete d u bie immobilier vedeur = adhéret copie itégrale de l acte de vete attestatio décompte otarié(e) compreat le prix (et le motat reveat à l adhéret si plusieurs vedeurs) Vete de parts de société Vete de fods de commerce adhéret = gérat actioaire e u v u copie itégrale de l acte de vete du protocole de cessio attestatio d'u otaire d'u avocat certifiat la vete, so prix et le motat reveat à l'adhéret v copie des statuts Distributio de dividedes adhéret = payeur = associé attestatio du comptable certifiat l opératio Idemité de liceciemet Prime exceptioelle adhéret = bééficiaire copie du bulleti de salaire faisat figurer le motat Idemité trasactioelle adhéret = bééficiaire copie du bulleti de salaire faisat figurer le motat copie du protocole trasactioel Idemité d'assurace Dommages et itérêts adhéret = bééficiaire copie du chèque CARPA copie du chèque de la Compagie d'assurace accompagé d'u crrier justifiat de l'origie Gai aux jeux adhéret = gagat copie de la lettre-chèque N.B. : ue attestatio établie par l adhéret e peut e aucu cas être acceptée comme u justificatif. 3/6
A I D E M É M O I R E Code Catégories Socioprofessioelles 10 Agriculteurs exploitats 21 Artisas 22 Commerçats et assimilés 23 Chefs d etreprise de 10 salariés plus 24 Chefs d etreprise mois de 10 salariés 31 Professios libérales 33 Cadres de la foctio publique, professios itellectuelles et artistiques 37 Cadres d'etreprise 42 Professios itermédiaires de l eseigemet, de la saté, de la foctio publique et assimilés 46 Professios commerciales 47 Techicies 48 Cotremaîtres, agets de maîtrise 52 Employés de la foctio publique 53 Policiers et militaires 54 Employés admiistratifs d etreprise 55 Employés de commerce 56 Persoels des services directs aux particuliers 62 Ouvriers 85 Persoes sas activité professioelle (autre que retraités), étudiats Code Secteur d activité 02 Activités récréatives, arts et spectacles (hors jeux de hasard et d arget) 03 Activités immobilières 08 Activités fiacières et d assurace 09 Activités d eseigemet, de la saté, de la foctio publique, agriculture, pêche et assimilés 09 Commerce de gros et de détail (hors réparatio de véhicules automobiles et motocycles) 09 Idustries du textile et de l habillemet 10 Commerce de gros et de détail; réparatio de véhicules automobiles et motocycles 10 Idustrie automobile (costructio et assemblage de véhicules automobiles, de remorques et semi-remorques) 13 Iformatio et commuicatio 14 Costructio de bâtimets; promotio immobilière 14 Idustrie extractive de mierais métalliques 14 Productio et distributio d électricité, de gaz, de vapeur et d air coditioé 15 Productio et distributio d eau; assaiissemet, gestio des déchets et dépollutio 16 Eseigemet 17 Activités spécialisées, scietifiques et techiques 18 Activités des orgaismes extra-territoriaux 18 Admiistratio publique et défese; sécurité sociale obligatoire 19 Hôtellerie et restauratio 22 Activités de services : orgaisatio associatives, réparatio des bies 22 Idustries maufacturières (autres) 26 Idustries extractives (hors extractio de mierais métalliques) 29 Costructio; autres travaux : géie civil 30 Activités récréatives, orgaisatio de jeux de hasard et d arget 30 Iformatique, idustrie de produits électroiques et optiques 30 Iformatio et commuicatio : télécommuicatios 31 Saté humaie et actio sociale 36 Sas activité professioelle (sauf retraitées) et étudiats 37 Activités de service admiistratif et de stie 37 Travailleurs idépedats (sas salariés) 40 Trasport et logistique 4/6
Lutte cotre le blachimet des capitaux et le fiacemet du terrorisme AFFAIRE NOUVELLE, VERSEMENT LIBRE, REMBOURSEMENT D'AVANCE Détermiatio du iveau de et des documets à trasmettre Notice explicative 1/2 Ts les établissemets fiaciers, parmi lesquels les établissemets d'assuraces, ot l'obligatio d'appliquer la réglemetatio e matière de lutte cotre le blachimet des capitaux et le fiacemet du terrorisme. Das le cadre du reforcemet de la législatio, des mesures de distictes doivet être appliquées. Ts les cliets sot cocerés par cette réglemetatio qui prévoit, selo les situatios, d'appliquer trois iveaux de :, stadard reforcée. Selo le iveau de devat être appliqué, des documets devrot être trasmis. Pr autat qu'il 'y ait pas de spço de blachimet des capitaux de fiacemet du terrorisme, les cotrats de prévoyace et de retraite qui e comportet pas de clause de rachat bééficiet d'ue. La méthodologie - ci-desss - vs permet de défiir le iveau de devat être appliqué et les documets devat être trasmis par le cliet. Méthodologie Catégorie socioprofessioelle (CSP) du sscripteur / adhéret seuil CSP CSP - liste 1 23 - Chefs d'etreprise de 10 salariés plus 150 000 Etape 1 Défiir le seuil associé à la CSP de l'adhéret ( à l'aciee CSP s'il est pesioé). CSP - liste 2 CSP - liste 3 10 - Agriculteurs exploitats 21 - Artisas 22 - Commerçats et assimilés 24 - Chefs d'etreprise mois de 10 salariés 31 - Professios libérales 33 - Cadres de la foctio publique, professios itellectuelles et artistiques 37 - Cadres d'etreprise 42 - Professios itermédiaires de l'eseigemet, de la saté, de la foctio publique et assimilés 46 - Professios itermédiaires admiistratives et commerciales des etreprises 47 - Techicies 48 - Cotremaîtres, agets de maîtrise 52 - Employés de la foctio publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés admiistratifs d'etreprise 55 - Employés de commerce 56 - Persoels des services directs aux particuliers 62 - Ouvriers 85 - Persoes sas activité professioelle (autres que retraités) 100 000 30 000 Secteur de l'adhéret - liste 1 36 - Sas activité professioelle Etape 2 Défiir la liste à laquelle est rattaché de de l'adhéret ( à l'acie s'il est pesioé). - liste 2 - liste 3 03 - Activités immobilières 30 - Activités récréatives : orgaisatio de jeux de hasard et d'arget 09 - Agriculture, sylviculture et pêche 09 - Commerce de gros et de détail (hors réparatio de véhicules automobiles et motocycles) 10 - Commerce de gros et de détail réparatio de véhicules automobiles et motocycles 14 - Costructio de bâtimets promotio immobilière 19 - Hébergemet et restauratio 10 - Idustrie automobile (costructio et assemblage de véhicules automobiles, de remorques et semi-remorques) 30 - Idustrie de produits iformatiques, électroiques et optiques 14 - Idustrie extractive de mierais métalliques 09 - Idustries du textile et de l'habillemet 30 - Iformatio et commuicatio télécommuicatios 14 - Productio et distributio d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air coditioé 22 - Activités de services : orgaisatios associatives, réparatio de bies persoels et domestiques 37 - Activités de services admiistratifs et de stie 37 - Activités des méages e tat qu'employeurs activités idifféreciées des méages e tat que producteurs de bies et services pr usage propre 18 - Activités des orgaismes extra-territoriaux 08 - Activités fiacières et d'assurace 02 - Activités récréatives, arts et spectacles (hors jeux de hasard et d'arget) 17 - Activités spécialisées, scietifiques et techiques 18 - Admiistratio publique et défese sécurité sociale obligatoire 29 - Costructio : autres travaux géie civil 16 - Eseigemet 26 - Idustries extractives (hors extractio de mierais métalliques) 22 - Idustries maufacturières (autres) 13 - Iformatio et commuicatio hors télécommuicatios 15 - Productio et distributio d'eau assaiissemet, gestio des déchets et dépollutio 31 - Saté humaie et actio sociale 40 - Trasport et etreposage 5/6
Notice explicative 2/2 Détermiatio du iveau de Etape 3 Défiir le iveau de à appliquer selo la CSP, le de l adhéret et le motat du versemet. MONTANT DU VERSEMENT versemet libre (1) cumul des versemets (2) sur les 12 deriers mois motat < 30 000 30 000 motat < 100 000 100 000 motat < 150 000 liste 1 reforcée reforcée Liste CSP 1 Liste CSP 2 Liste CSP 3 liste 2 liste 3 liste 1 reforcée reforcée liste 2 reforcée liste 3 stadard liste 1 reforcée reforcée liste 2 reforcée reforcée liste 3 stadard stadard motat 150 000 reforcée reforcée reforcée reforcée reforcée reforcée reforcée reforcée reforcée (1) affaires velles (2) affaires velles reversemets rembrsemet d'avace Si à l'issue de l'étape 3, l'opératio etre das ue catégorie de stadard, il coviet de répodre aux questioaires de l'étape 4. Si l'opératio etre das la catégorie de reforcée, il coviet de passer directemet à l'étape 6. Cas spécifiques écessitat ue reforcée Questioaire 1 OUI NON - L'adhéret réside à l'étrager (hors état territoire o coopératif) Etape 4 Défiir si l'opératio etre das u cotexte spécifique. - Le paiemet est effectué par u tiers familial autorisé (3) - Le règlemet proviet de l'étrager (hors état et territoire o coopératif) Questioaire 2 OUI NON - L adhéret est ue Persoe Politiquemet Exposée - L adhéret réside das u état territoire o coopératif - Le règlemet proviet d'u pays territoire o coopératif (3) cf. procédure e vigueur Ttes les réposes sot égatives : maitie du iveau de défii lors de l'étape 3 Ue répose positive a été apportée à l'ue des questios : ajuster le iveau de via l'étape 5 Ajustemet du iveau de Etape 5 Ajustemet du iveau de lorsque l'opératio etre das u cotexte spécifique. Au mois deux réposes "OUI" au Questioaire 1 Au mois ue répose "OUI" au Questioaire 2 Ue seule répose "OUI" au Questioaire 1 et Répose "NON" à l'esemble du Questioaire 2 Vigilace reforcée dès le 1 er Vigilace reforcée à partir de 30 000 (3) (4) versemet libre (AN) cumul des versemets (AN reversemets, rembrsemets d'avace ) sur les 12 deriers mois Documets devat être trasmis par l adhéret. Documets à trasmettre Vigilace Vigilace stadard Vigilace reforcée aucu documet déclaratio sur l'hoeur déclaratio sur l'hoeur 1 1 de l'origie des fods de l'origie des fods copie d'ue pièce d'idetité de copie d'ue pièce d'idetité de 2 2 l adhéret e crs de validité (5) l'adhéret e crs de validité (5) 3 e VAD, u 2 ème justificatif d'idetité 3 e VAD, u 2 ème justificatif d'idetité (5) ue 2 ème pièce d'idetité e crs de validité doit être trasmise pr les Persoes Politiquemet Exposées 4 5 copie d'ue pièce d'idetité e crs de validité du payeur (si différet de l'adhéret) copies de justificatifs d'origie des fods Lors de l'exame du dossier et e dehors des cas susvisés, la Compagie peut, à tt momet, demader la commuicatio de pièces complémetaires. AVIVA VIE Siège social 70 aveue de l Europe 92270 Bois-Colombes - 732 020 805 RCS Naterre Société Aoyme d Assuraces Vie et de Capitalisatio Société aoyme de droit fraçais, (Aviva Vie S.A.), apériteur Etreprise régie par le code fraçais des assuraces au capital de 1 205 528 532,67 Succursale belge : Aveue Lise 279, 1050 Bruxelles - RPM Bruxelles - BCE 808.167.178. Aviva Eparge Retraite Siège social : 70 aveue de l Europe 92270 Bois-Colombes - 378 741 722 RCS Naterre Société Aoyme au Capital social de 553 879 451 Société Aoyme de droit fraçais, (A.E.R.) Succursale belge : Aveue Lise 279, 1050 Bruxelles RPM Bruxelles - BCE 808.197.268. AISBL AFER EUROPE Aveue Lise 523, 1050 Bruxelles - RPM Bruxelles - 0834.096.664. 6/6