RAISONNER L INVESTIGATION EN RHUMATOLOGIE

NOVEMBRE L objectif de ce document est de guide le médecin omnipaticien dans le choix des modalités de laboatoie et d imageie pou l investigation d une condition humatologique. En effet, les analyses de laboatoie et les modalités d imageie, de façon isolée et sans un contexte clinique appopié, sont aement diagnostiques. Il faut donc évite les examens de laboatoie de outine, en humatologie comme ailleus. Pou vous aide, un appel des caactéistiques pincipales d un test est nécessaie. Pa la suite, les tests et examens d imageie sont discutés en fonction des pésentations cliniques pou lesquelles ils sont les plus susceptibles d ête utiles. L utilisation des tests appopiés dans le contexte de ces pésentations cliniques est le meilleu moyen, pou l omnipaticien, de sélectionne les patients chez qui un ésultat, positif ou négatif, isque de modifie l impession diagnostique. RAISONNER L INVESTIGATION EN RHUMATOLOGIE GILLES BOIRE, M.D., M.Sc., FRCPC Cente hospitalie univesitaie de Shebooke Histoie et examen physique Pemettent d établi un diagnostic difféentiel et le diagnostic le plus pobable DE LA BONNE INTERPRÉTATION D UN TEST Chaque test possède des caactéistiques qui déteminent son utilité. Les pincipales caactéistiques intinsèques (donc constantes à taves diveses situations cliniques) à considée sont : fiabilité sensibilité spécificité Pa conte, les pobabilités pé-test et post-test sont déteminées pa les conditions d utilisation du test. Les tests de labo et l imageie sevent à Renfoce ou diminue la pobabilité d un diagnostic Établi l étendue de la maladie Fiabilité d un test Sensibilité Spécificité >> Pou qu un test donne une infomation utili sable, il doit ête fiable. Nous savons tous que la capacité d entende un souffle cadia que lége vaie selon l individu qui utilise le stéthoscope. La même emaque s applique pou l imageie et pou cetaines épeuves de laboatoie. Pa exemple, cetains tests de laboatoie qui nécessitent une expetise humaine (e.g. FAN) pouont donne des ésultats plus fiables dans cetains milieux que dans d autes. Il est impotant que vous teniez compte, dans la mesue du possible, de la fiabilité d un ésultat d examen dans vote milieu. La sensibilité d un test epésente la capacité de détecte les patients poteus d une pathologie, définie à l aide d une méthode de éféence. Un test tès sensible est utile pou exclue la pésence d une pathologie donnée losque le test est négatif. Pa conte, un ésultat positif à un test sensible est peu utile ca beaucoup de sujets non-malades auont un ésultat positif. Un bon exemple : FAN = test dépistage tès sensible pou le lupus éythémateux disséminé (LED) s FAN + : plusieus pathologies possibles, donc pas un agument tès fot pou LED s FAN - : LED tès peu pobable ca + dans 98% des cas La spécificité d un test epésente la capacité de détecte les patients qui n ont pas la pathologie, définie à l aide d une méthode de éféence. Un test tès spécifique est utile pou identifie la pésence d une pathologie donnée losque le test est positif. Un ésultat négatif à un test tès spécifique donne peu d infomation utile. Un exemple de test spécifique est, chez des patients pésentant des signes et des symptômes de polyathite inflammatoie depuis quelques mois : s pésence de plusieus éosions péi-ati cu laies typiques aux MCP et aux MTP su les adiogaphies des mains et des pieds : Diagnostic de polyathite humatoïde tès pobable. s Absence d éosions = Non diagnostique ca seulement 15 à 20% des PR auont des éosions visibles apès quelques mois d évolution

En patique clinique, peu de tests ont à la fois une gande sensibilité et une gande spécificité (tests pathognomoniques). Comme exemples de telles exceptions, s cultue d un geme pathogène à pati d un échantillon de liquide synovial pou le diagnostic d athite septique s pésence de cistaux intacellulaies d uate de sodium à pati d un échantillon de liquide synovial pou le diagnostic de goutte. Pobabilité initiale (pé-test) et finale (post-test) Un test diagnostique n est utile que si son ésultat change la pobabilité initiale qu une pathologie soit pésente. s La pobabilité pé-test est plus aisément epésentée comme la pévalence d une pathologie au sein d une population étudiée. s La pobabilité post-test est la pobabilité que la pathologie soit pésente chez un malade donné, selon que le ésultat du test soit positif ou négatif. Afin d applique un test dans les conditions optimales pou qu il influence note décision clinique, il faut se base su une combinaison de : l inteogatoie l examen physique les ésultats de laboatoie connus l expéience clinique du médecin. Un test est utile quand le clinicien n a pas encoe posé un diagnostic (ni pobabilité nulle, ni cetitude), mais que chaque diagnostic difféentiel peut ête au moins gossièement établi comme impobable, peu pobable, pobable, tès pobable Utilisons à nouveau l exemple du FAN pou établi la pobabilité post-test. Le FAN, à un tite de 1/160 et au-dessus, est un test sensible à 98% pou le LED et un test spécifique à 95% (i.e. que 5% envion de la population aua un FAN positif). Le FAN est donc un tès bon test de laboatoie. Pa conte, la pévalence du LED dans la population généale est de 0.05%, et envion 1% des patients avec FAN+ aua un LED. En fait, seulement 5 à 10% des patients avec FAN+ auont une maladie humatismale, et un nombe équivalent aua une maladie autoimmune non humatismale (e.g. thyoïdite autoimmune, fibose pulmonaie, maladie hépatique, sacoïdose). Le FAN est donc sutout utile losqu il est négatif, puisqu il end impobable la pésence d un LED (et de plusieus autes collagénoses). Mais losqu il est positif, sa valeu pédictive est faible. Ainsi, si vous soignez une jeune femme avec des cytopénies, un ash et des athalgies depuis plusieus semaines (pobabilité au moins 50% pou le LED), un test positif identifiea (chez 100 patients semblables) 49 des patients avec LED et seulement 5 patients non-led. La pobabilité post-test si le FAN est positif, sea alos de 49/54, ou 90%. Pa conte, si vous n avez aucun symptôme évocateu de LED, il vous fauda teste 10,000 patients pou identifie 5 patients avec LED. Mais vous identifieez aussi 500 faux positifs, donc la pobabilité post-test dans cette situation sea de 1% seulement. QUELLES ÉPREUVES DE LABORATOIRE UTILISER FACE À UNE SITUATION CLINIQUE DONNÉE? Un cetain nombe de situations cliniques féquentes ne equièent pas d épeuves de laboatoie, si ce n est en vue d évalue les conte-indications elatives ou absolues à l utilisation d un taitement paticulie. Pa exemple : tendinite entose cevicalgie lombalgie simple athose Ne nécessitent habituellement aucun bilan à but diagnostique Pa conte les épeuves de laboatoie et l ima geie sont tès utiles pou aide à éponde à des questions cliniques impotantes. Nous éviseons ici cetaines de ces situations. A) S agit-il d une condition Inflammatoie? La situation clinique la plus féquente pou l utilisation d épeuves de laboatoie en humatologie est sans doute dans le but de enfoce ou de diminue l impession diagnostique d une maladie inflammatoie. Les épeuves de laboatoie utiles dans ces ciconstances sont : s Fomule sanguine complète (FSC; Anémie, Thombocytose) s Vitesse de sédimentation s Mesue de la potéine C-éactive (CRP). La vitesse de sédimentation des globules ouges (VS) se calcule en mesuant dans un tube capillaie la difféence ente la hauteu au dépat d une colonne de sang anticoagulé (200 mm dans la technique Westegen et 100 mm dans la techni - que Winthobe) et la hauteu des globules ouges sédimentés au fond du tube apès une heue. La potéine C-éactive ou CRP est une potéine séique patiquement indétectable en situation nomale, mais dont le niveau peut s éleve de plus de 1000 fois en pésence d inflammation. La CRP epésente donc mieux l état inflammatoie écent. C R P Élévation apide, en moins de 4 heues (pic : 24-72 heues) Diminution apide (baisse de 50% en 24 heues) Non influencé pa d autes facteus Losque tès élevée (plus de 40 fois la nomale de 8 g/l) : infection bactéienne ou vasculite systémique Disponible en tout temps VITESSE DE SÉDIMENTATION Élévation lente (jous) Demeue élevée plus longtemps (baisse de 50% en 1 semaine) Influencée pa plusieus vaiables (anémie, sphéocytose, âge, hypegammaglobulinémie) Losque tès élevée (>100 mm/he) : infection bactéienne ou vasculite systémique Peu coûteux, mais pas disponible le soi, la nuit et les weekends

Il faut cependant econnaîte les limites de la CRP et de la VS pou l éva - luation des conditions inflammatoies. Pès de 40% des patients avec athite inflammatoie manifeste (synovites claiement identifiables) pésente depuis quelques semaines ou quelques mois auont une CRP et une VS dans les limites de la nomale. Le diagnostic de polyathite inflammatoie peut donc souvent se faie même chez des patients avec VS et CRP nomales : la clinique est plus impotante que les tests. De même, quelques patients atteints d atéite à cellules géantes (atéite tempoale) auont une VS et une CRP nomales ou pesque nomales. OUTIL Évaluation clinique FSC VS CRP SENSIBILITÉ + + DIAGNOSTIC + + SUIVI + + L utilité de ces épeuves de laboatoie et de l évaluation clinique pou le diagnostic et le suivi de conditions inflammatoies peut ête ésumée comme suit >>> B) Monoathite aiguë Une monoathite aiguë tès inflammatoie suggèe d abod une athite infectieuse ou micocistalline. Dans le contexte, l analyse et la cultue du liquide synovial sont les tests les plus payants. Monoathite aiguë Athite infectieuse jusqu'à peuve du contaie Athite micocistalline Liquide synovial * : Cultue Recheche de cistaux Acide uique séique ** Si pseudo-goutte suspectée *** : Bilan phosphocalcique Feitine et Satuation tansfeine Radiogaphies à la echeche de chondocalcinose Radiogaphie de l aticulation touchée (pincement, éosions, calcifications) * Dans une situation pouvant suggée une infection tansmise sexuellement (ITS), la echeche du go no coque et du Chlamydia pa les techniques appopiées est indiquée. ** 5 à 10% de la population est hypeuicémique (ui cémie 420 μmole/l), mais seulement 2 à 3% développent de la goutte. Il faut évite de taite une hypeuicémie isolée autement que pa des modifications de la diète, une pete de poids et une diminution de la pise d alcool et de médicaments affectant l ui - cémie. L ajout de 500 mg de vitamine C, un hypou - icémiant sécuitaie mais faible, peut aussi se justi fie. Seule la goutte et une hypeuicosuie significative, et cetains cas de népholithiases calciques, méitent un taitement avec des agents hypouicémiants. *** Si vous pensez à une pseudogoutte, un bilan phosphocalcique et la echeche d évidence en faveu d une hémochomatose, l une des conditions pédisposant à la chondocalcinose, ainsi qu une adiogaphie des aticulations les plus touchées pa la chondocalcinose, i.e. les poignets, les épaules, les genoux et le bassin (hanches et symphyse pubienne), sont indiqués. C) Monoathite chonique Dans le cas d une monoathite chonique, l analyse et la cultue du liquide synovial sont essentielles, mais il faut souvent aussi obteni un spécimen de la membane synoviale. L imageie, d abod conventionnelle et dans cetains cas pa scintigaphie et ésonance magnétique est aussi indiquée. Il faut en effet exclue une infection chonique ou une tumeu. Tès souvent, une mono - athite inflammatoie chonique sea une manifestation de spondylathopathie (e.g. athite psoiasique, maladie inflammatoie intestinale ). Monoathite chonique : 6 semaines Athite infectieuse chonique Tumeu bénigne ou maligne Spondylathopathies : Psoiasis Entéopathies inflammatoies PR atypique Dégénéatif Autes Liquide synovial : Cultue (TB, Mycose) Analyse Radiogaphie de l aticulation PPD Réféence en spécialité Biopsie synoviale Dans cetains cas : Scintigaphie + Gallium IRM D) Polyathite aiguë Dans le cas d une polyathite aiguë (i.e. duant depuis quelques heues à quelques semaines), les tests et l imageie sont peu utiles. Spécifiquement, le FAN, le FR et les adiogaphies pésentent peu d intéêt dans cette situation. On doit cependant ête alete pou mette en évidence des atteintes d autes oganes qui pouaient oiente ves un diagnostic de collagénose ou de vasculite (voi les tests suggéés plus loin). En pé - sence d une athite ou péiathite des 2 chevilles et/ou des 2 poignets, une adiogaphie des poumons poua mette en évidence des adéno - pathies médiastinales dans le cas d un syndome de Loefgen (sacoïdose aiguë). À l occasion, des maladies habituellement monoati culaies (e.g. goutte et pseudogoutte) peuvent se manifeste sous une fome polyaticulaie. Polyathite aiguë : heues à semaines Viale Athite éactive associée à infections ou médicaments Inflammatoie débutante PR Collagénose Vasculite Recheche atteinte exta-aticulaie pa histoie et examen Cultue de goge (steptocoques) Bilan sanguin : FSC VS, CRP Souvent suffisant Reins Foie RAISONNER L INVESTIGATION EN RHUMATOLOGIE

Oligo/Polyathite chonique Polyathite chonique : 3-4 atic > 6 semaines NON INFLAMMATOIRE Athose : - Pimaie - Secondaie POLYARTHRITE PR Lupus Autes collagénoses Vasculites PRÉSENTATION OLIGO/POLYARTICULAIRE SANS ATTEINTE AXIALE INFLAMMATOIRE OLIGOARTHRITE Athite psoiasique Athite entéopathique Goutte Pseudogoutte PR Sacoïdose AVEC ATTEINTE AXIALE Spondylite ankylosante Athite psoiasique Athite entéopathique Pou pale de polyathite chonique, il faut qu au moins 3 ou 4 aticulations soient touchées depuis au moins 6 semaines. Oute les paamètes suggestifs d inflammation (VS, CRP, FSC), les tests les plus impotants incluent les adiogaphies des mains et des pieds et la echeche d autoanticops. Dans cetains cas suggestifs de spondylathopathie, une adiogaphie du bassin de face à la echeche de signes de sacoiliite est utile. Inflammatoie PR Athite psoiasique Collagénose Vasculite Autes... Inflammatoie + atteinte axiale Spondylathopathies Recheche atteinte exta-aticulaie à histoie et examen Bilan sanguin : FSC, VS, CRP Céatinine + analyse uine Foie Hépatite B et C CK Recheche des autoanticops : Facteu humatoïde Anti-CCP Selon clinique : FAN Anti-dsDNA AC spécifiques aux vasculites et aux collagénoses Radiogaphies mains pieds Radiogaphie poumons Radiogaphie Bassin AP si saco-iilite? La pésence d éosions osseuses péiaticulaies su des adiogaphies des mains et des pieds d un patient atteint de polyathite chonique est un élément impotant en faveu d un diagnostic de polyathite humatoïde, mais aussi un pédicteu puissant pou indique que, si l athite n est pas taitée énegiquement, la destuction aticulaie pogessea apidement. Facteus de mauvais ponostic de la polyathite humatoïde Pésence d éosions su les adiogaphies des mains Pésence de FR ou d anti-ccp Pesistance d inflammation (synovites, CRP élevée) à long teme (mois, années) Retad à amoce un taitement antihumatismal (plus de 6 à 12 mois) Les autoanticops les plus utiles dans un contexte de polyathite chonique sont le Facteu humatoïde (FR) et les anticops anti-ccp (Cyclic Citullinated Peptides). La pésence d autoanticops chez un patient avec polyathite chonique débutante est un bon pédicteu de pesistance de cette athite, donc d une faible tendance à ente spontanément en émission.

A PROPOS DU FACTEUR RHUMATOIDE E) Spondylathopathie PR apès 1 an Pésent initialement Positif Indiqué si En pésence de PR Associé aux manifestations exta-aticulaies de la PR Pésent chez 5% des non-pr Pésent chez 75-80% 40-50% des PR si >=40 UI/ml Atteinte aticulaie inflammatoie > 4 à 6 semaines Associé à une atteinte aticulaie plus sévèe Nodules, Fibose pulmonaie, Felty Âgés asymptomatiques Infections choniques (hépatite C, endocadite bactéienne) Collagénoses Dans cetaines situations cliniques, une athite péiphéique mono-, oligo- ou polyaticulaie, peut appateni au goupe des spondylathopathies : athite psoiasique, athite associée aux maladies inflammatoies intestinales, athite éactive, syndome de Reite, spondylite ankylosante et spon dylathite indifféenciée. Ensemble, les spondy lathopathies ont une pévalence d envion 2%, soit 2 à 3 fois plus que la PR. Les situations cliniques évocatices de spondylathopahie sont : Psoiasis cutané (pesonnel ou paent du 1 e degé) Spondylathopathie chez un paent du 1 e degé La pésence de FR n est pas diagnostique de PR. Mais en pésence d une athite inflammatoie pesistante et pou laquelle aucune explication n est touvée (e.g., infection, cistaux) et sans caactéistiques suggestives d une aute maladie inflammatoie (e.g., collagénose, vasculite), la pésence du FR augmente fotement la pobabilité de PR. A PROPOS DES ANTICORPS ANTI-CCP Le manque de spécificité du FR pou la PR a stimulé la echeche d anticops plus spécifiques. Le point commun des anticops spécifiques à la PR est qu ils econnaissent des antigènes contenant des acides aminés citulline. La fomation de potéines citullinées est un phénomène nomal, pésent en chacun de nous à chaque instant. Pou une aison inconnue, beaucoup de patients souffant de PR poduisent des anticops diigés conte cetaines potéines citullinées. En patique clinique couante, seul le test anti-ccp (Cyclic Citullinated Peptide) est disponible. Tès peu de pesonnes «nomales», et tès peu de pesonnes avec des maladies aticulaies autes que la PR ou avec des collagénoses vont poduie des anticops anti-ccp. Les anti-ccp sont des anticops tès spécifiques pou la PR. Pévalence des anti-ccp Polyathite humatoïde établie Polyathite inflammatoie débutante Athite psoiasique Lupus et autes collagénoses Pesonnes nomales 60-70% 30-40% 5-10% 5-10% Moins de 1% (peut pafois pécéde la PR clinique) En patique, les anti-ccp n ajoutent ien au FR losque le diagnostic de PR est connu. Les anti-ccp sont sutout utiles pou ende plus pobable le diagnostic de PR dans 2 situations : 1) en pésence d une athite inflammatoie débutante; et 2) chez un individu qui pésente des athites ou des athalgies et qui peut poduie un FR pou une aute aison (hépatite C, pesonne âgée, collagénose). Dans ces situations, si l anti-ccp est positif, le diagnostic de polyathite humatoïde est tès fotement enfocé (test spécifique), et une consultation en spécialité devait ête demandée. Pa conte, s il est négatif, le diagnostic d athite pesistante et de PR n est pas exclu. Manifestations inflammatoies intestinales Manifestations inflammatoies oculaies Lombalgie avec des caactéistiques inflammatoies (et en paticulie une bonne éponse aux AINS) Dans ces cas, une adiogaphie du bassin de face et l identification du gène HLA B27 peuvent ête utiles. La adiogaphie du bassin de face pemetta habituellement aussi bien qu une adiogaphie des sacoiliaques de détecte des changements inflammatoies (éosions, ostéocondensation, pincements et pseudo-élagissement) aux aticulations sacoiliaques; ces changements oientent le diagnostic ves une spondylathopathie. L intepétation des adiogaphies des sacoiliaques est difficile. Une scintigaphie osseuse est souvent pescite mais il s agit d un examen qui manque de spécificité. Il faudait évite de pescie des scintigaphies osseuses pou documente une sacoilite avant l âge de 25 ans, le moment où les plaques de coissance du bassin sont femées, afin d évite des faux positifs. Losque la clinique suggèe fotement une atteinte inflammatoie mais que les adiogaphies simples sont nomales, il est possible de bien visualise les changements inflammatoies à l aide de la ésonance magnétique et, dans les cas plus avancés, les éosions à l aide de la tomogaphie assistée pa odinateu (CT-scan). RAISONNER L INVESTIGATION EN RHUMATOLOGIE

Le HLA B27 est un maqueu génétique fotement associé aux spondylathopathies. Le HLA B27 est fotement associé aux manifestations inflammatoies axiales, à l uvéite antéieue aiguë écidivante, à l athite éactive et au syndome de Reite. Pa conte, il est peu associé aux manifestations aticulaies péiphéiques en dehos de l athite éactive et du Reite. Comme le HLA B27 est pésent chez 7 à 8% des individus de ace blanche, seulement 10 à 20% d ente eux vont développe une spondylathopathie. Il faut donc évite d accode de l impotance au HLA B27 chez un individu avec une lombalgie manifestement mécanique. Symptômes/signes d atteinte d autes oganes avec ou sans athalgie Une bonne histoie, un bon examen et des bilans inflammatoies de base vous aideont à évalue la majoité des patients. En pésence d une atteinte exta-aticulaie à l histoie ou au bilan de base, vote ôle est de pessenti une pathologie systémique sous-jacente et d oiente ces patients ves une consultation en spécialité. La pésence de manifestations exta-aticulaies évoque la possibilité de collagénose ou de vasculite. Les tests sanguins utiles dans cette situation sont les paamètes suggestifs d inflammation, les indicateus d une atteinte d ogane (analyse d uine, céatinine, enzymes hépatiques, adiogaphie pulmonaie, pafois EMG et biopsie musculaie), des évidences d activation du complément (abaissement des niveaux des composantes C3 et C4) mais aussi des tests séologiques : FAN et anticops spécifiques comme anti-dsdna, ANCA, anti-gbm, anti-jo1, anti-ro, anti-la, anti- Sm, anti-u1rnp, anti-scl70, anti-th. Le dosage des anticops plus spécifiques devait essentiellement ête ésevé aux spécialistes ou dans des cas où le diagnostic de collagénose ou de vasculite est tès pobable. À note que les autoanticops comme le FAN, le FR et les anti-ccp, et d autes autoanticops plus spécifiques à des collagénoses (anti-ro, anti-la sutout) peuvent ête pésents plusieus mois ou années avant qu une maladie devienne cliniquement manifeste. Chez un individu asymptomatique, la pésence d un de ces anticops devait suggée de este attentif au développement gaduel de manifestations autoimmunes, afin de faie le diagnostic plus pécocement. Le dosage des composantes du complément C3 et C4 ne sont utiles que losqu on soupçonne une maladie accompagnée de consommation de complément : cetaines collagénoses et cetaines vasculites. Une augmentation du C3 et du C4 est une éponse non-spécifique à l inflammation et n a pas de valeu diagnostique. F) Le cas de la fibomyalgie Le diagnostic de fibomyalgie est un diagnostic essentiellement clinique. Il s agit cependant d un diagnostic d exclusion qui méite une évaluation clinique soignée (questionnaie et examen) et pobablement épétée dans le temps. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET BILAN SUGGÉRÉ EN CAS DE SUSPICION DE FIBROMYALGIE Néoplasies hématologiques ou métastatiques Ostéomalacie FSC, VS, adiogaphies osseuses si douleu tès localisée; adiogaphie des poumons; pafois scintigaphie osseuse phosphatase alcaline, calcium et phosphoe séiques, 25(OH)vitamine D Hypepaathyoïdie Hypothyoïdie Athite inflammatoie phosphatase alcaline, calcium et phosphoe séiques; PTH si anomalies au bilan de base TSH VS, CRP

G) L ostéopoose On ne etouve aucune anomalie de laboatoie (sauf des signes d insuffisance en homones gonadiques) chez la gande majoité des cas d ostéopoose. Toutefois, en pésence d une factue pa insuffisance osseuse, ou si on identifie de l ostéopoose maquée chez un patient qui ne pésente pas de facteus de isque majeus pou l ostéopoose, il est indiqué de echeche des conditions sous-jacentes pouvant contibue au développement de l ostéopoose. Une adiogaphie de l os factué aidea à pécise si la factue est suvenue dans un os affaibli pa une métastase ou une aute lésion. L ostéodensitométie peut ête utile pou identifie une ostéopoose adiologique avant qu elle se manifeste pa une factue pa insuffisance. Son intepétation doit cependant teni compte de l âge et du sexe du patient pou établi le niveau de isque de factue à 10 ans (discuté dans Siminoski K et al. Recommendations fo bone mineal density epoting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005;56(3):178-188). Une ostéopoose adio lo - gique isolée chez un individu jeune, sans histoie de factue pa insuffisance osseuse, est en effet associée à un isque de factue assez bas. Pa conte, la suvenue d une seule factue pa insuffisance osseuse apès l âge de 50 ans, chez la femme et pobablement chez l homme aussi, peu impote la densité minéale osseuse sous-jacente, est pédictive d un isque élevé de nouvelle factue et identifie les patients qui devaient ecevoi un taitement efficace (i.e. pas seulement des suppléments de calcium et de vitamine D). L ostéodensitométie donne une image statique de la densité des os. On sait pa ailleus que les états avec enouvellement osseux accéléé, comme la ménopause, pédisposent aux factues. Il est possible de mesue la ésoption osseuse au moyen d un test sanguin qui mesue les C-télopeptides povenant de la dégadation du collagène de type I (pésent dans les os) et de voi la éponse aux agents antiésoptifs comme les bisphosphoantes pa une diminution des C-télopeptides à un niveau pé-ménopausique chez la femme. Cependant le dosage des C-télopeptides est assez vaiable dans le temps chez un même individu, et il est impotant de faie les pélèvements le matin, à jeun, et de compae chaque individu avec lui-même. L utilisation des C-télopeptides este du domaine du spécialiste. LE BILAN SANGUIN DE BASE DE L OSTÉOPOROSE FSC Phosphatase alcaline*, Calcium et Phosphates séiques Céatinine (et calcul de la claiance) Électophoèse des potéines plasmatiques (apès 50 ans)** 25(OH) vitamine D TSH et T4 libe si signes d hypethyoïdie Testostéone totale et libe (chez l homme) PTH si bilan phosphocalcique petubé Anticops anti-tansglutamine (echeche d entéopathie au gluten dans contexte clinique appopié ou si ésistance au taitement antiésoptif) * Si Phosphatase alcaline élevée de façon isolée et gammagt nomale, une scintigaphie osseuse peut pemette de détecte une maladie osseuse de Paget ** À l exception de la echeche d un pic monoclonal, l électophoèse des potéines plasmatiques pésente peu d intéêt pou l omnipaticien. On etouve souvent un pic monoclonal isolé de signification impécise (MGUS ou Monoclonal Gannapathy of Unknown Significance). Les éléments suggestifs qu on est en pésence d un MGUS plutôt que d un myélome sont l absence d insuffisance énale, d anémie significative, d hypecalcémie et de douleus osseuses. Dans le contexte, à moins que cette condition ait déjà été investiguée ou que le patient soit tès âgé ou que le patient pésente une conte-indication à une éventuelle chimiothéapie, nous suggéons de compléte le bilan en echechant les potéines de Bence-Jones dans une collecte d uine de 24 heues et en obtenant une séie métastatique osseuse. Si tout le bilan est négatif, un contôle de la FSC, de la céatinine, du calcium séique et de l électophoèse des potéines aux 6 mois X 2 puis aux années est suggéé. Un pic monoclonal supéieu à 5.0 g/l pou un IgG et à 3.0 g/l pou un IgA, des lésions lytiques, de l hypecalcémie impotante ou une détéioation de la fonction énale justifieaient une consultation spécialisée pou évaluation d un myélome. RAISONNER L INVESTIGATION EN RHUMATOLOGIE

MESSAGES CLÉS s Il n y a pas de bilan humatologique type s La clinique (histoie sutout, puis examen) doit détemine le contenu et l extension du bilan La plupat des causes d athalgie ne nécessitent pas de bilan (e.g., athose, tendinite) s La valeu pédictive d un test vaie en fonction de la pévalence de la maladie associée dans la population étudiée La valeu pédictive d un test est meilleue si on a une pobabilité intemédiaie (d apès l histoie et l examen) que la maladie soit pésente. Une bonne histoie et un examen ciblé augmentent la fiabilité des tests. s L utilité des tests vaie selon la question qu on se pose : mette en évidence l inflammation (VS et CRP sutout) investigue une monoathite aiguë (sutout cistaux et infection dans le LIQUIDE SYNOVIAL; les adiogaphies et la mesue de l uicémie peuvent ête utiles) investigue une monoathite chonique (infection chonique et maladies inflammatoies : ponction, cultue, imageie, pafois biopsie synoviale) investigue une polyathite aiguë (obsevation et exclue maladies systé - miques sous-jacentes pa la echeche de manifestations exta-aticulaies) investigue une polyathite chonique (sutout humatoïde, psoiasique, spondylathopathie; ôle du FR, des anti-ccp, des adiogaphies osseuses et du HLA B27) investigue une spondylathopathie investigue une collagénose ou une vasculite echeche une cause à l ostéopoose ABRÉVIATIONS ANCA Anti-CCP Anti-dsDNA Anti-GBM Anti-Jo1 Anti-La Anti-Ro anticops anti-cytoplasme de neutophiles (vasculites systémiques) anticops anti-cyclic Citullinated Peptides (polyathite humatoïde) anticops anti-adn natif (lupus éythémateux disséminé) anticops conte la membane basale gloméulaie (syndome de Goodpastue avec hémoagie alvéolaie et insuffisance énale) anticops spécifique maqueu de polymyosite (souvent avec composantes exta-musculaies) anticops spécifique sutout associé au syndome de Sjögen anticops spécifique maqueu de collagénose (lupus, Sjögen, indifféenciée) Anti-Scl70 Anti-Sm Anti-Th Anti-U1RNP C3 et C4 CK CRP CT-scan EMG FAN FR anticops spécifique maqueu de scléodemie diffuse anticops spécifique maqueu de lupus éythémateux disséminé anticops spécifique maqueu de scléodemie (ou anti-rnp) : anticops spécifique maqueu de collagénose (lupus, scléodemie, fibose pulmonaie) composantes C3 et C4 du complément céatinine phosphokinase potéine C-éactive imageie pa tomogaphie axiale assistée pa odinateu électomyogamme facteu anti-nucléaie Facteu humatoïde d isotype IgM FSC IRM LED MCP MGUS MTP PPD PR PTH TB TSH VS fomule sanguine complète imageie pa ésonance magnétique lupus éythémateux disséminé aticulations métacapophalangiennes (main) gammapathie monoclonale de signification impécise aticulations métatasophalangiennes (pied) Puified potein deivative polyathite humatoïde paathomone tubeculose thyotopine vitesse de sédimentation des globules ouges à la pemièe heue Dépôt légal - Bibliothèque nationale du Québec - Bibliothèque nationale du Canada, Novembe 2008 - ISSN 1492-6482 Réalisé gâce à un don à l'éducation médicale de : Le Rhumatologue 2, Complexe Desjadins Pote 3000 C.P. 216, succ. Desjadins Montéal (Québec) H5B 1G8 Tél. 514 350-5136 Téléc. : 514 350-5152 @ : amq@fmsq.og Conception et poduction Quatuo Communication // site intenet : quatuo.ca Comité de édaction D Mak Hazeltine, D Angèle Tucotte, D Fançois Coteau Comité exécutif de l AMRQ D Fançois Coutue, D Buce E. Gafield, D Daniel R. Myhal, D Caol-Anne Yeadon, D Sai Yan Yuen