J. Braga-Silva *, M.R.O. Jaeger, P.P.S. Favalli ARTICLE ORIGINAL

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1 Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) ARTICLE ORIGINAL Reconstruction mandibulaire : les lambeaux microchirurgicaux de crête iliaque et péroné Mandibular reconstruction: conduct of osseous integrated implants of iliac crest and fibula free laps J. Braga-Silva *, M.R.O. Jaeger, P.P.S. Favalli Service de chirurgie de la main et microchirurgie reconstructrice, hôpital São-Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Av. Ipiranga, 6690, Centro Clínico PUCRS, conj. 216, Porto Alegre RS / CEP / Brésil Reçu le 7 juillet 2004 ; accepté le 21 octobre MOTS CLÉS Reconstruction mandibulaire ; Lambeaux microchirurgicaux ; Implants ostéo-intégrés KEYWORDS Mandibular reconstruction; Free flaps; Osseous integrated implants Résumé La reconstruction de la mandibule utilisant des lambeaux osseux vascularisés est devenue la méthode préférée de nombreux centres spécialisés. Les zones donneuses comprennent le péroné, le radius, l omoplate et la crête iliaque. Le présent travail montre notre expérience sur 45 cas de reconstruction mandibulaire microchirurgicale, utilisant le greffon osseux vascularisé de la crête iliaque basé dans l artère circonflexe profonde de l ilion et le greffon qui utilise la partie moyenne du péroné, recevant la vascularisation par l artère péronière. Dans un but comparatif, nous avons utilisé le comportement face à la mise en place des implants ostéo-intégrés, comme méthode d évaluation fonctionnelle Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Reconstruction of the mandible osseous defects following radical ablation is usually carried out by means of vascularized flaps. Possible donor sites often include fibula, radius, scapula and iliac crest. In the present report, we raise our experience of 45 cases of osseous reconstruction of the mandible utilizing the iliac crest (35 patients) and the fibula (10 patients). Patients were selected to this study based on the presence of purely osseous defects and evaluated functionally after the inclusion the osseous integrated implants Elsevier SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse jeffmao@terra.com.br (J. Braga-Silva) /$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.anplas

2 50 J. Braga-Silva et al. Introduction La reconstruction anatomique de la mandibule constitue, en soi, une tâche ardue pour le chirurgien, compte tenu de la complexité de la fonction de la mandibule et des particularités du traitement des lésions qui touchent le segment cervicofacial [1 3]. Avec le développement des techniques microchirurgicales de reconstruction, une grande avancée dans les résultats de reconstruction mandibulaire s est produite [1 3]. Actuellement, l utilisation de la reconstruction combinée de revêtement muqueux, structure osseuse et revêtement cutané offre des résultats supérieurs, comparée aux traitements antérieurs utilisant des lambeaux locaux pédiculés [1,5,8,9]. Il y a cependant controverse sur la meilleure zone donneuse du greffon osseux vascularisé pour la reconstruction mandibulaire, les plus utilisées étant celles de la crête iliaque, du péroné, de l omoplate et du radius. Les lambeaux de crête iliaque et de péroné offrent une plus grande quantité osseuse et sont retenus dans le traitement des lésions qui atteignent des aires étendues de la mandibule [1,2]. L iliaque présente une forme qui s adapte bien à la courbure latérale de l arc mandibulaire, dispensant très souvent les ostéotomies, par ailleurs, il est fréquemment réservé aux cas d hémimandibulectomie. Sa structure osseuse facilite l utilisation des implants ostéo-intégrés [1,2,4,5]. Le péroné est considéré plus malléable et divers auteurs la préfèrent pour la reconstruction de lésions antérieures de la mandibule. Sa longueur osseuse et sa riche vascularisation permettent de le remodeler à travers de multiples ostéotomies [1 3] (Figs. 1,2). Les diverses formes de reconstruction de la mandibule peuvent être appréciées selon des critères fonctionnels et du point de vue esthétique. L aspect esthétique peut être apprécié dans l amélioration du contour et l aspect de la face. Les critères fonctionnels sont la mastication, la déglutition et la Figure 1 Dissection du péroné Figure 2 Péroné avec son pédicule vasculaire. parole. La mastication dépend en grande partie de l utilisation des implants ostéo-intégrés. Les implants, fixés au segment reconstruit, permettent le retour de la fonction masticatoire semblable à celle de la dentition naturelle, et privilégient également l aspect esthétique. Ainsi, il est fondamental que le segment osseux reconstitué permette l inclusion des implants [1,4,5]. Dans cette étude, nous présentons notre expérience sur 45 reconstructions de segment osseux mandibulaire utilisant des lambeaux osseux vascularisés de la crête iliaque et du péroné et nous analysons le rôle de chacun face à l utilisation des implants ostéo-intégrés comme critère fonctionnel face aux reconstructions mandibulaires. Patients et méthodes Pendant la période comprise entre 1995 et 2002, 45 reconstructions mandibulaires, avec utilisation de lambeaux microchirurgicaux de crête iliaque et de péroné, ont été réalisées dans le service de chirurgie de la main et de microchirurgie reconstructrice de l hôpital São Lucas Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul. Ce total comprenait 28 hommes et 17 femmes. L âge variait de 17 à 55 ans (45 ans en moyenne). Le temps moyen d hospitalisation a été de 13 jours et le temps chirurgicoanesthésique de deux à quatre heures (2h 30 en moyenne). Les cas ont été sélectionnés en fonction du besoin de provision d os vascularisé sans nécessité d addition de parties molles ou de revêtement muqueux. La présence de radionécrose a également été un critère d exclusion, compte tenu que nombre de ces cas a nécessité une couverture cutanée associée. Le type de lambeau osseux vascularisé a été choisi en fonction de la localisation et de l extension des pertes. Pour les lésions d hémimandibule, de corps ou de branche, nous avons opté pour la crête iliaque basée dans l artère circonflexe

3 Reconstruction mandibulaire : les lambeaux microchirurgicaux de crête iliaque et péroné 51 profonde de l ilion (Figs. 3 6). Dans les cas où la symphyse était atteinte, le péroné, obtenu par abordage latéral et nourri par l artère péronière, a été choisi (Tableau 1)(Figs. 7 10). Après la reconstruction osseuse de la mandibule, nous avons observé les patients pendant la période Tableau 1 Série. Option de lambeau osseux Âge [ans] n o de cas Péroné 38 [20 44] 10 Crête iliaque 47 [17 55] 35 Figure 3 Tumeur de la branche mandibulaire. Figure 6 Résultat avec la tomographie. Figure 4 Tomographie de la branche mandibulaire avec la perte de substance osseuse. Figure 7 Perte de substance osseuse de la mandibule. d un an afin d évaluer l intégration des implants ostéo-intégrés par le segment osseux reconstitué. Les implants ont été posés par l équipe du service de chirurgie buco-maxillofaciale de notre Institution. Résultats Figure 5 Reconstruction avec la crête iliaque. Le lambeau microchirurgical du péroné a été utilisé sur dix patients. Tous les cas ont nécessité une

4 52 J. Braga-Silva et al. ostéotomie du segment osseux. Dans huit des cas, le segment osseux constitué a permis l implantation dentaire. Cependant, quatre patients ont présenté un échec postérieur de l intégration des implants. Le lambeau de crête iliaque a été utilisé 35 fois, sans la nécessité d une ostéotomie. La mise en place d implants a été possible dans les 35 lambeaux, sans aucun cas d échec dans l intégration (Tableaux 2,3) (Figs ). Quand les patients, reconstruits avec le lambeau de péroné et ayant évolué avec succès, ont reçu les implants ostéo-intégrés, ils ont présenté une récupération fonctionnelle semblable à celle des patients reconstruits avec la crête iliaque ; le retour à la mastication étant possible six mois après. Figure 8 Péroné avec les ostéotomies. Tableau 2 Possibilité d implants dentaires après la reconstruction du segment osseux. Zone donneuse n o patients Implants Péroné 10 8 Crête iliaque Tableau 3 Résultats de l intégration des implants après l utilisation de lambeaux osseux de la crête iliaque et du péroné. Zone donneuse Implants Intégration Péroné [n = 10] 8 4 Crête iliaque [n = 35] Figure 9 Ostéosynthèse du péroné Figure 11 Perte de substance de la mandibule fixée avec plaque d ostéosynthèse temporaire. Figure 10 Résultat de l ouverture bucale. Figure 12 Reconstruction de la mandibule avec la crête iliaque.

5 Reconstruction mandibulaire : les lambeaux microchirurgicaux de crête iliaque et péroné 53 Figure 13 Implants ostéo-intégrés fixés sur la crête iliaque. Figure 16 Reconstruction dentaire. Figure 14 Implants ostéo-intégrés. Figure 17 Résultat du contour facial. Figure 15 Résultat de la reconstruction dentaire. Discussion Après l ablation de la mandibule, la décision la plus importante à prendre a été la sélection de l option la plus adéquate pour la reconstruction. La reconstruction mandibulaire, avec des lambeaux osseux vascularisés, est aujourd hui la technique choisie dans la plupart des cas. Il existe de nombreuses règles pour le choix du lambeau le plus approprié, mais, le plus important est le choix de la quantité, du type d os et de tissus mous nécessaires. Les résections segmentaires demanderont des types Figure 18 Résultat de l ouverture bucale. d os différents pour la reconstruction. La reconstruction de l arc antérieur, par exemple, demande de multiples ostéotomies afin de dupliquer la forme de l arc. Le segment osseux doit être ample de façon à permettre la mise en place des implants dentaires ostéo-intégrés et suffisamment solide pour supporter la fonction masticatoire. Les défauts segmentaires latéraux peuvent ne pas requérir d implants dentaires ; la branche ascendante de la mandibule, en particulier, requiert une quantité d os inférieure. La longueur du pédicule, la facilité de dissection et la morbidité de la zone donneuse

6 54 J. Braga-Silva et al. sont également des considérations importantes dans le choix du lambeau approprié. Les lambeaux ostéocutanés plus communément utilisés sont ceux du péroné, du radius, de l omoplate et de l ilion [3]. Le péroné offre jusqu à 25 cm d os bicortical uniforme dont la vascularisation permet également de multiples ostéotomies. Le pédicule mesure en général 8 cm, mais peut être allongé en retirant le périoste dans la portion proximale du lambeau. Il présente également un avantage car il permet l actuation simultanée de deux équipes, la dissection du lambeau et la résection oncologique. En ce qui concerne la crête iliaque, elle présente une forme particulière qui est semblable à celle de l hémiarc mandibulaire. Habituellement, elle n est pas ostéotomisée par crainte de compromettre sa circulation. Par ailleurs, elle ne constitue pas une bonne option pour la confection de lambeaux composés, car la quantité de tissus mous adjacents tend à être très grande et l îlot de peau ne présente pas une vascularisation fiable. Cependant, selon les études anatomiques de l artère circonflexe profonde de l ilion, le «DCIA system» écrit par Taylor [4], l obtention de segments osseux plus grands est devenue possible. Nous avons utilisé le lambeau osseux de la crête iliaque dans les cas dont le défaut n exigeait pas la confection de lambeaux composés. Le lambeau est obtenu en séparant les tissus mous de l ilion, ce qui diminue également la morbidité de l aire donneuse et laisse une cicatrice peu visible. Le principal objectif de la reconstruction mandibulaire est la réparation de la dentition et de la fonction masticatoire, compte tenu que la chirurgie vise à réparer un segment anatomique du corps qui est en relation avec des aspects fonctionnels et psychologiques importants pour l individu. Les résultats de la reconstruction peuvent être appréciés selon des aspects esthétiques, lorsque sont évalués le rétablissement de la symétrie faciale et un sourire plus esthétique pour la face, et selon des aspects fonctionnels dans le cas de la mastication, de la déglutition et de la parole. Dans cette série, nous avons observé que l aspect fondamental de la reconstruction mandibulaire se situe dans la possibilité de mettre en place des implants ostéointégrés car la présence des dents améliore l aspect fonctionnel comme l aspect esthétique. Il est fondamental que les lambeaux osseux confectionnés offrent les conditions de mise en place d implants ostéo-intégrés qui sont, actuellement dans la restauration dentaire, le recours le plus semblable aux dents naturelles et qui supporte la pression masticatoire de forme équivalente. Ceci élimine les prothèses amovibles peu confortables et qui, très souvent, ne s adaptent pas aux mandibules reconstruites. Les résultats obtenus dans notre service corroborent les données de la littérature sur le fait que le lambeau osseux vascularisé de la crête iliaque présente le meilleur profil pour l accommodation d implants ostéo-intégrés [1,4 7,10]. Frodel et al. Moscoso et al. ont démontré, dans des études anatomiques, que la crête iliaque présente, de façon plus constante, les dimensions nécessaires à l intégration des implants de forme stable. Cependant, selon ces mêmes études anatomiques et selon la conclusion d autres auteurs, le lambeau vascularisé du péroné serait également, et de façon efficace, apte à l intégration d implants dentaires [1,5,9,11]. Un des arguments de justification est constitué par le fait que le péroné présente une conformation bicorticale. Le sexe serait un facteur déterminant chez ces patients ; en effet, chez les patients de sexe masculin, le segment osseux serait plus apte à la mise en place des implants ostéo-intégrés. En analysant nos résultats au cours de ces huit années, nous avons observé que, quelques fois, les implants ostéo-intégrés ne se sont pas intégrés lorsqu ils étaient mis en place sur des lambeaux de péroné. La littérature attire l attention sur le fait que, même si plusieurs travaux ont souligné la supériorité du lambeau de crête iliaque [4,6,7,10,12], de nombreux auteurs ont préféré le péroné dans les reconstructions mandibulaires [1 3,9,11]. Nous pensons que ceci est dû à la grande pratique et à la familiarité que certains centres ont développées avec des techniques déterminées donnant de meilleurs résultats. Les reconstructions réalisées dans notre Service, avec le lambeau microchirurgical crête iliaque, mettent en évidence les bons résultats fonctionnels, surtout en ce qui concerne la mastication. Pour les cas dans lesquels nous avons utilisé le lambeau de péroné, la question de son rôle réel reste ouverte : pouvons-nous améliorer la rétrospection en perfectionnant cette technique sur de nouveaux cas ou bien la possibilité d utiliser des implants ostéo-intégrés bute-t-elle sur les limitations anatomiques de cet os? Le fait que le péroné soit invariablement ostéotomisé dans les reconstructions pourrait-il influer sur sa capacité à recevoir les implants? Références [1] Cordeiro PG, Hidalgo DA. Conceptual considerations in mandibular reconstruction. Clin Plast Surg 1995;22(1): 61 9.

7 Reconstruction mandibulaire : les lambeaux microchirurgicaux de crête iliaque et péroné 55 [2] Takushima A, Harii K, Asato H, Nakatsuka T, Kimata Y. Mandibular reconstruction using microvascular free flaps: a statistical analysis of 178 cases. Plast Reconstr Surg Nov 2001;108(6): [3] Cordeiro PG, Disa JJ, Hidalgo DA, Hu QY. Reconstruction of the mandibule with osseous free flaps: a 10-year experience with 150 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1999;104(5): [4] David DJ, Tan E, Katsaros J, Sheen R. Mandibular reconstruction with vascularized iliac crest: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg 1988;82(5): [5] Frodel JL, Funk GF, Capper DT, Fridrich KL, Blumer JR, Haller JR, et al. Osseo-integrated implants: a comparative study of bone thickness in four vascularized bone flaps. Plast Reconstr Surg 1993;92(3): [6] Moscoso JF, Keller J, Genden E, Weinberg H, Biller HF, Buchbinder D, et al. Vascularized bone flaps in oromandibular reconstruction: a comparative anatomic study of bone stock from various donor sites to assess suitability for enosseous dental implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120: [7] Chen YT, Chen H, Hahn L. Major mandibular reconstruction with vascularized bone grafts: indications and selection of donor tissue. Microsurgery 1994;15: [8] Zenn MR, Hidalgo DA, Cordeiro PG, Shah JP, Strong EW, Kraus DH. Current role of the radial forearm free flap in mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg 1997; 99(4): [9] Hidalgo DA. Aesthetic improvements in free-flap mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 1991;88(4): [10] Jewer DD, Boyd JB, Manktelow RT, Zucker RM, Rosen IB, Gullane PJ, et al. Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: a review of 60 cases and a new method of classification. Plast Reconstr Surg 1989; 84(3): [11] Hidalgo DA, Rekow A. A review of 60 consecutive fibula free flap mandible reconstructions. Plast Reconstr Surg 1995;96(3): [12] Salibian AH, Rappaport I, Allison G. Functional oromandibular reconstruction with the microvascular composite groin flap. Plast Reconstr Surg 1985;76(6):