Chaîne de survie, arrêt cardio-respiratoire

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1 03/10/2013 COHEN Sarah L2 Médecine d'urgence Pr. Pierre Michelet 8 pages Chaîne de survie, arrêt cardio-respiratoire Plan A. Une alerte rapide et orientée I. En milieu intra hospitalier II. En milieu extra hospitalier III. Une fois l'alerte donnée, que faire? IV. Etiologie V. Pronostic B. La réanimation cardio-pulmonaire (ou cardio-respiratoire) I. Vérification de l'inconscience II. Vérification de l'arrêt respiratoire III. Réanimation respiratoire spécialisée IV. Procédure lors d'un arrêt respiratoire V. Procédure lors d'un arrêt cardio-respiratoire VI. La réanimation cardiaque C. Gestes élémentaires de survie I. Optimisation du MCE II. Comment défibriller? III. Quand défibriller? IV. Défibrillateur monophasique vs biphasique D. Thérapeutiques médicamenteuses I. Les voies d'accès II. Exemple de l'adrénaline Vous remarquerez de ce côté-là, que l'on n'a pas abusé de l'expression préférée du prof... ;) Objectifs pédagogiques : Comprendre toute l'importance de l'alerte rapide et orientée Connaître les premières réactions face à la détresse vitale supposée (organisationnelles, techniques, cliniques) Connaître les premiers gestes de réanimation (cardiaque, respiratoire) Savoir utiliser un défibrillateur automatisé externe (ou Défibrillateur Semi Automatique DSA) 1/8

2 A. Une alerte rapide et orientée MEDECINE D'URGENCE Chaîne de survie, arrêt cardio-respiratoire On a 3 minutes pour commencer à faire les premiers gestes. On perd 10% de survie par minute de retard des gestes de survie. Alerte en milieu hospitalier : des procédures existent, il faut les connaître. Alerte en milieu extra hospitalier : rôle majeur du SAMU (15) par rapport aux pompiers (qui n'ont pas de médecins) pour les problèmes médicaux purs. I. L'alerte en milieu intra hospitalier On a mis au point des «chaînes de survie» : c'est à dire on s'organise au niveau hospitalier pour définir des numéros d'appels pour accélérer la prise en charge (numéro unique à 2 chiffres facile à obtenir). Les procédures sont différentes en fonction des centres hospitaliers :exemple de la Timone Adulte Un numéro d'appel unique: le 60. Toutes les urgences vitales doivent parvenir à ce numéro d'appel unique. II. L'alerte en milieu extra hospitalier Le 15 = SAMU : pour les urgences médicales pures Le 18 = Sapeurs pompiers: prompt secours Une défibrillation précoce = meilleure survie Plus le temps à défibriller est long, plus la survie à 1 mois diminue. En France, le taux de survie après arrêt cardiaque est de 3 à 4%. III. Une fois l'alerte donnée, que faire? Organisation exemple en milieu hospitalier : Il ne faut jamais rester seul, et appeler les IDE (elles arrêtent ce qu'elles font et viennent aider). Deux personnes, dont le médecin, s'occupent du bilan clinique et des premières mesures de réanimation, afin d'apprécier les fonctions vitales (toujours être auprès du patient). Une IDE va récupérer le chariot d'urgences : Pour préparer les drogues d'urgence Pour avoir le ballon auto-gonflant et un masque à haute concentration Une aide soignante va chercher la bouteille d'oxygène. IDE=Infirmière Diplomée d'état 2/8

3 IV. Étiologie A quoi est dû un arrêt cardiaque? Causes cardiaques (surtout en extra hospitalier : à la maison, dans la rue...) Infarctus du myocarde, troubles du rythme Dysplasie arythmogène du ventricule droit (syndrome de Brugada) : arrêts cardiaques chez les jeunes Le défibrillateur est capable de savoir la cause. Plus on défibrille rapidement, meilleure est la survie. Causes non primitivement cardiaques (surtout en intra-hospitalier et au domicile des patients) Neurologique (AVC, hypoxie) Respiratoire Infectieuse (choc septique) Sur Marseille, plus de 1000 arrêts cardiaques en extra hospitalier chaque année! V. Pronostic La survie est variable selon la rapidité à prendre en charge. Le résultat de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) est donc variable, environ de 5 à 30% de survie et ça dépend de : L'étiologie L'âge La durée de la RCP La prise en charge Le concept de la chaîne de survie : B. La réanimation cardio-pulmonaire (ou cardio-respiratoire) Conduite à tenir : Ne pas rester isolé! Il faut toujours alerter quelqu'un. Réduction de l'intervalle diagnostique - CEE (Choc Électrique Externe) L'appareil cardio-respiratoire est un ensemble indissociable : il ne faut jamais raisonner qu'en cardiaque. Il faut toujours mettre de l'oxygène dans le circuit sanguin (assurer la ventilation pour oxygéner le cerveau). On peut ne faire qu'un massage cardiaque externe pendant 3-4 minutes mais après il faut oxygéner. Au préalable : vérifier la conscience 1ère étape : vérification de l'acr (appareil cardio-respiratoire) : vérification du pouls carotidien +++ 2ème étape: réanimation cardiaque 3ème étape : réanimation respiratoire 4ème étape : réanimation spécialisée 3/8

4 I. Vérification de l'inconscience MEDECINE D'URGENCE Chaîne de survie, arrêt cardio-respiratoire Comment reconnaître une personne inconsciente? : La victime ne répond pas aux questions Ne réagit pas à un ordre simple Elle est immobile Le 1er diagnostic différentiel de l'arrêt cardiaque est le malaise vagal! Remarque : on peut faire un arrêt respiratoire sans faire un arrêt cardiaque (l'arrêt cardiaque survient après, dû à un manque d'oxygène). Par exemple dans le malaise vagal, on a un pouls extrèmement faible (bradychardie) mais existant! Il faut donc prendre 10s pour s'assurer d'avoir un pouls. Le seul pouls à prendre est le pouls carotidien. II. Vérification de l'arrêt respiratoire Avant tout, il faut assurer la libération des voies aériennes supérieures (+++). Toutes les causes d'arrêts ou de détresses respiratoires d'étiologies neurologiques, métaboliques ou ORL, vont pouvoir être d'abord prises en charges par cette libération. Il faut subluxer le maxillaire inférieur (qui chute en arrière, obturant la trachée) pour libérer les voies aériennes, sinon le patient ne peut pas respirer (même s'il n'a pas de problème cardiaque initialement). S'il n'y a pas d'arrêt respiratoire complet? Maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, au besoin, manœuvres de désobturation (manœuvre de Heimlich) Oxygénothérapie Position latérale de sécurité (le maxillaire inférieur ne chute pas en arrière, donc le patient peut respirer et si jamais il vomit, ça part pas dans les poumons) III. Réanimation respiratoire spécialisée 1er objectif : apporter de l'oxygène en quantité suffisante. a. 1er moyen spécialisé : la bouteille d'oxygène L'inhalation d'oxygène augmente la quantité d'oxygène dans les poumons et donc la quantité d'oxygène transportée par le sang, notamment au niveau du cerveau. b. 2ème moyen spécialisé : le ballon auto-gonfleur C'est le moyen avec lequel on assure la ventilation du patient. Masque facial + insufflateur d'oxygène (ballon auto-gonfleur) + enrichisseur d'oxygène Les ballons auto-gonfleurs font 1,5 à 2L. Or, chaque fois qu'on respire, on génère un volume courant (volume de gaz mobilisé à chaque inspiration) en moyenne entre 9 et 10 ml/kg (donc on «n'écrase pas» le ballon à chaque fois pour ne pas exploser les poumons). 4/8

5 c. Ventilation artificielle avec un insufflateur manuel (BAVU) Principe : Garder les voies aériennes libres Étanchéité correcte entre le masque et la face (absence de fuite), masque de taille adaptée A chaque insufflation soulèvement de la poitrine L'insufflation doit durer 1 seconde d. La canule oro-pharyngée (de Guédel) Elle permet de maintenir le massif lingual et le maxillaire inférieur vers le haut, évitant de boucher le carrefour aéro-digestif. Ça permet de libérer les mains de l'opérateur et d'éviter de subluxer le patient. Lors d'une réanimation respiratoire, l'association d'une canule de Guédel et d'un ballon auto-gonfleur optimise la prise en charge du patient. III. Procédure lors d'un arrêt respiratoire Les arrêts cardiaques en milieu hospitalier sont le + souvent d'origine hypoxémique (chez les enfants par exemple, ou dans le cas de la noyade) Si vous avez un doute sur l'arrêt cardiaque, commencer par ventiler! faire 5 insufflations. Faire un massage cardiaque externe (MCE) dans le cas où le patient présente un aspect de mort apparente n'est jamais une faute. Il faut toujours assurer la liberté des voies aériennes supérieures et apprécier la respiration (10 sec). IV. Procédure lors d'un arrêt cardio-respitatoire Par volonté de simplification, on recherche «une absence de signes de vie», c'est à dire : Perte de connaissance Absence de réactivité Arrêt respiratoire ou respiration agonique Pour le médecin et le secouriste entraîné, on rajoute la prise de pouls carotidien pendant au moins 10 sec. Priorité absolue au massage cardiaque externe (MCE) : il peut être débuté sans ventilation (durant 3 à 4 minutes). Il faut limiter au maximum les périodes de «no flow» coronaire (ça veut dire que quand on commence à masser, il faut s'arrêter le moins possible, toutes les 2 minutes, faire un relais entre les secouristes : d'où l'importance d'alerter!). V. La réanimation cardiaque Comment s'effectue le MCE? : Sur le dos Sur un plan dur (si on est sur un lit d'hôpital, on utilise une planche à masser, ou sinon par terre) Les mains au milieu du thorax entre les 2 mamelons On masse les bras tendus, les épaules à la verticale du thorax, et le poids du corps sur les mains. C'est le bassin qui travaille et pas le dos. Fréquence :30 compressions pour 2 insufflations = 30/2 (qu'il y ait 1 ou 2 secouristes, schéma identique). Il faut 100 compressions mécaniques par minute environ, en faisant une dépression sternale de 4 à 5 cm à chaque fois. Le ratio temps de compression/temps de décompression doit être = 1. 5/8

6 Il faut masser rapidement, afin de remplacer la qualité d'éjection du ventricule gauche par la quantité. Certains DSA nous donnent le rythme. C. Gestes élémentaires de survie Principe de base : La physiopathologie chez l'adulte est dominée par l'arrêt circulatoire. Le MCE précoce et continu est donc l'élément essentiel. 2 exceptions : L'arrêt cardiaque après noyade et chez l'enfant (la physiopathologie y est dominée par l'hypoxémie) Donc insufflations avant le début du MCE (30/2) I. Optimisation du MCE On peut utiliser des systèmes mécaniques de MCE : Auto-pulse Système LUCAS Arrêt cardiaque = arrêt mécanique du cœur Mais plus de 90% des patients gardent pendant quelques minutes une activité électrique, par fibrillation ventriculaire (activité électrique cardiaque totalement anarchique). La défibrillation consiste à réinitialiser l'activité électrique. II. Comment défibriller? Il faut le faire le + rapidement possible. Importance d'une simplification de la procédure : généralisation des défibrillateurs semi-automatiques. Ils permettent une analyse du rythme et une indication du choc (analyse du tracé ECG et conseil de choc ou pas). Il faut poser les électrodes sur : Le 2ème espace intercostal, ligne médio-clavicualire Le 5ème espace intercostal, ligne médio-axillaire III. Quand défibriller? Soit on a une persistance d'une activité électrique : Le plus souvent c'est une fibrillation ventriculaire Il faut choquer +++ Soit il n'y a plus d'activité électrique : Le tracé ECG est plat (asystolie) Il ne faut PAS choquer 6/8

7 C'est l'indication de l'adrénaline Tous les 5 cycles 30/2 (c'est-à-dire toutes les 2 min), il faut réévaluer l'activité (fibrillation ou asystolie). En effet, il est possible de passer d'un trajet plat à une fibrillation ventriculaire, donc on sait au fur et à mesure si il faut choquer ou pas. On continue les procédures de MCE et défibrillation jusqu'à 30 min. C'est un médecin thésé qui peut décider d'arrêter ou pas. IV. Défibrillateur monophasique vs biphasique Défibrillateur monophasique : Il décharge uniquement du pôle vers le pôle + Ne permet pas l'interversion des électrodes Il faut mettre la puissance au maximum (360 Joules) Défibrillateur biphasique (= DSA défibrillateur semi automatique, les + récents) : Décharge aller-retour Il permet une erreur d'électrode Permet une décharge plus faible La puissance est diminuée par 2 par rapport au monophasique (150 Joules), ce qui est moins iatrogène (moins de lésions de type brûlure, on «crame» moins le cœur). De plus, cela permet de maximiser les chances de repolarisation car la fibre est stimulée 2 fois (aller et retour). D. Les thérapeutiques médicamenteuses I. Les voies d'accès Il peut s'agir de : Voie veineuse périphérique (en 1ère intention) Voie centrale sinon (mais c'est + dangereux) (Il ne faut quasiment jamais la choisir) Voie intra-osseuse (très probablement à développer, surtout pour les patients âgés et les enfants) II. Exemple de l'adrénaline L'adrénaline est un médicament de base vasoconstricteur qui : Augmente l'efficacité du MCE Augmente de débit coronarien Augmente le débit cérébral On injecte 1 mg toutes les 4 min et PAS PLUS, soit 1 mg tous les 2 cycles de 5 x 30/2 Quand est-ce qu'on en injecte? Si asystolie, dès que possible Si trouble du rythme, alors ce n'est pas la priorité (après les 3ème choc électrique externe) 7/8

8 Après un CEE, il ne faut pas direct reprendre pouls carotidien, mais d'abord continuer à masser, car le cœur ne repart pas directement assez fort pour générer un pouls perceptible. 8/8