Retentissement sur la mère. Retentissement sur l enfant

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1 Retentissement sur la grossesse HTA et préeclampsie Accouchement prématuré Retentissement sur la mère Retentissement sur le diabète Acidocétose HypoG Accélération complications microvasculaires La grossesse diabétique une grossesse à hauts risques Sur le fœtus Malformations néonatales Macrosomie et dystocies Mort fœtale in utero Retentissement sur l enfant Sur le nouveau né Hypoglycémie Hypocalcémie Hyperbilirubinémie Détresse respiratoire

2 Risque de malformations néonatales en fonction de l HbA1c à la conception Suhonen L, Diabetologia 2000

3 Les exigences de normoglycémie pourraient devenir si strictes dans la grossesse! Étude HAPO, N Engl J Med = <0.75g/l, 2= g/l, 3= g/l, 4= g/l, 5= g/l, 6= g/l/l, 7 = g/l

4 Diabète et grossesse: des situations différentes Les formes mineures: le diabète gestationnel Les formes majeures: la grossesse chez la diabétique de type 1 Une forme en expansion: la grossesse chez la diabétique de type 2

5 Le diabète gestationnel Définition: un diabète ou une intolérance au glucose découvert au cours de la grossesse Le diagnostic repose sur la réalisation d une épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale Situation dangereuse pour le fœtus par la macrosomie (dystocies des épaules, césariennes ) C est pour la mère un puissant facteur de risque pour un DT2 ultérieur

6 Le dépistage du DG: une controverse sans fin! ADA (USA) ACOG (USA) NICE (UK) QUI? Femmes à risque: obèses, ATCD DG, macrosomie, ethnies, femme âgées, PCO, ATCD ITG Toutes Femmes à risque: obèses, ATCD DG, macrosomie, ethnies Quand? sem (+ tôt si haut risque) sem 24-28sem (16-18 si ATCD DG) Dépistage Diagnostic HPO (100g, 2-3h) 2 critères: T0: 5,3, H1: 10, H2, 8,6, H3: 7,8 mmol/l Test O Sullivan (50g, 1h, G: 7,15mmol/l) +/- HPO (100g) Idem HPO (75g, 2h) 1 critère: T0: 7mmol/l, ou H2: 7,8mmol/l Diabetes Care janvier 2010

7 Le dépistage du DG: une controverse sans fin! ADA ACOG NICE Traitement Régime +/- insuline Régime +/- insuline Régime +/- insuline (glyburide) (metformine) Conduite future Prévention DT2 Bilan/ 3 ans Prévention DT2 Bilan 6-12 sem. puis /3ans Prévention DT2 Glycémie à 6 sem. puis/ an Diabetes Care janvier 2010

8 La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 Les femmes on changé Plus âgées Plus fortes Plus compliquées

9 Johnstone FD, Obstet Gynecol 2006: Type 1 diabetes, pregnancy, Edimburgh Factor P< N Age 27.0(5.8) 25.5(4.9) 26.6(4.4) 29.2(5.2) Diabetes duration 9.2(6.4) 11.0(6.4) 11.5(6.8) 14.1(7.8) White class F or R (%) Maternal weight (7.6) 64.8(10.2) 68.7(12.2) Standardized birth weight (SD) +1.75(1.85) +1.13(1.67) +1.28(1.32) +1.18(1.49) 0.23 Gestation at delivery (wk) 35.3(1.6) 35.9(1.8) 36.8(2) 36.6(1.9)

10 La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 La pierre d achoppement reste la programmation de la grossesse Pour obtenir le meilleur équilibre possible Pour faire le bilan et stabiliser les complications Pour mettre en place une supplémentation en acide folique

11 HbA1c in early diabetic pregnancy and adverse pregnancy outcome Nielsen GL Diabetes Care 2006 RR Adverse Pregnancy outcome <7% 7,1-7,8% 7,9-8,9% 9-10,2 >10,3% HbA1c (%) Early adverse Pregnancy outcome (abortion, malformations)

12 L état microvasculaire conditionne le développement fœtal (Haeri S, Am J Obst Gynecol sept 2008) NC HTA ou R minime R sévère Nephropa thie RS +Neph P Age *** Durée *** HTA(%) *** HbA1c 1T HbA1c 3T SGA (%) *** LBW (%) *** Resp Dist Synd(%) ***

13 Le rétinographe non mydriatique: une solution au dépistage de la rétinopathie diabétique en début de grossesse Photos des FO faites par une IDE de diabétologie spécialement formée, numérisées et adressées à un Centre de lecture (Dr. Rhigini, Pr J. Conrath) qui sélectionne les patient(e)s à voir en consultation

14 L état rénal conditionne le devenir de la grossesse Délivrance précoce due à l éclampsie Ekbom Diabetes Care, 2001

15 Diabète de type 1, grossesse et coronaropathie Série de R. Darias, Eur J Endocrinol cas, âge: ans, durée du diabète: 10-27ans, 8 IM, 3angors Mortalité maternelle: 1/11 (à 3 mois postpartum) Mortalité périnatale: 2/11 Facteurs péjoratifs: Fraction d éjection anormale Mauvaise perméabilité du champ coronaire Mauvais équilibre glycémique Mauvais contrôle des facteurs de risque (HTA)

16 La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 Qualité de l équilibre glycémique: un impératif Nouveaux moyens de contrôle de l équilibre

17 HbA1c in early diabetic pregnancy and adverse pregnancy outcome Nielsen GL Diabetes Care 2006 RR Adverse Pregnancy outcome <7% 7,1-7,8% 7,9-8,9% 9-10,2 >10,3% HbA1c (%) Early adverse Pregnancy outcome (abortion, malformations)

18 Le contrôle glycémique Autocontrôle glycémique (>10 contrôles / jour pour avoir une relation mathématique avec HbA1c) HbA1c (gold standard mais inertie, dépendance du stock ferrique) Fructosaminémie (mal standardisée) Albumine glyquée (sans doute intéressante) Mesures en continue de la concentration de glucose dans le tissus sous-cutané (Guardian, Navigator.)

19 Les moniteurs de la concentration de glucose dans le tissus sous-cutané en continu

20 Travail Inject Corticoïdes Perfusion insuline Iafusco, BMC Pregnancy Childhood 2008

21 Grossesse et diabète Le diabète gestationnel: un problème de santé publique Un modèle d approche multidisciplinaire: la grossesse chez la femme atteinte de diabète de type 1 La programmation de la grossesse une nécessité Une «grossesse à risque» qui a vu son pronostic s améliorer mais on oublie trop que la diminution actuelle des complications et la réduction des césariennes sont dues justement à cette prise en charge rigoureuse et multidisciplinaire!

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