Physiologie de l effort Bénéfices risques Diabète type 2= activité physique: qui? Quoi? comment? Diabète type 1= sport: exemple de la plongée sous

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2 Physiologie de l effort Bénéfices risques Diabète type 2= activité physique: qui? Quoi? comment? Diabète type 1= sport: exemple de la plongée sous marine

3 L exercice commence dans le cerveau (décision volontaire de solliciter ses muscles). Exercice anaérobie (sprint, haltérophilie, exercices isométriques..) activité des fibres rapides (Type 2). Production d énergie très rapide sur de courtes périodes, utilisation des réserves du muscle (phosphocréatine et glycogène). Exercice aérobie (jogging, natation, ski de fond ) exercice prolongé de faible intensité fibres oxydatives de Type 1 l organisme doit recruter des réserves dans le reste du corps (acides gras du tissu adipeux et glycogène hépatique). Courtesy M Lafontan

4 L exercice physique implique des modifications physiologiques coordonnées des systèmes circulatoires, respiratoires et des organes à finalité métabolique. La muscle squelettique par la spécificité de ses fibres est capable de s adapter aux divers types d exercice. Courtesy M Lafontan Propriétés métaboliques des fibres musculaires Lentes oxydatives Type 1 Rapides (rouge) oxydatives/ glycolytiques Type 2a Rapides (blanches) glycolytiques Type 2b

5 25 à 50 % de la variabilité de typologie musculaire est liée à l'hérédité Bouchard 1986

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7 Dépense d'énergie (%) Triglycerides musculaires muscle glycogen Glycogène musculaire Acides gras libres plasmatiques Glucose plasmatique Durée d'exercice (heure) Evolution de la contribution relative des différents substrats au cours de l'exercice musculaire à 65-75% VO2 max. D'après Coyle (1986) et Romijn (1993)

8 Dépense énergétique (cal/kg/min) Glycogène musculaire Triglycerides musculaires Acides gras libres plasmatiques Glucose plasmatique % VO 2 max Contribution des 4 substrats majeurs dans la dépense énergétique entre la 20è et la 30è minute d'un exercice musculaire à 25%, 65% et 85% VO2 max. D'après Romijn (1993)

9 La fatigue résulte de l épuisement des stocks de glycogène et de la baisse du glucose circulant Augmenter les performances c est : Une nutrition adaptée avant l effort pour augmenter les réserves glycogénique (>60%HC les jours précédents) Préserver les réserves endogènes par des glucides exogènes pendant l effort S entraîner

10 Homme de 70 kg ayant 25 kg de masse musculaire Foie : 60 g Muscles : 400 g

11 Hawley JA et al, Eur J Appl Physiol, 1992, 64,

12 Augmentation des catécholamines Diminution de l insuline Augmentation du glugagon Augmentation de l ACTH et de la GH Galbo 1983, Viru 1986

13 Physiologie de l exercice musculaire: particularités liées au diabète

14 Diminution de la glycémie au cours de l effort Koivisto V. Diabetologia 1984

15 L activité physique améliore la glycémie à jeun en aigu 70% VO2max 40% VO2max Koivisto. Diabetologia 1984 Musi Diabetes 2001

16 Purdon C et al, J Clin Endocrinol Metab, 1992, 76, Mitchell TH et al, Diabetes Care, 1988, 11,

17 L activité physique post-prandiale intense ne détériore pas la glycémie (3 min 56 % VO2max + 4 min 98 % VO2max +6 min repos) x 4 Glucose (mmol/lx240 min) Breakfast Rest Exercise * Insuline (pmol/mlx240 min) Breakfast Rest Exercise * Larsen JJ. Diabetologia 1999

18 Sensibilité à l insuline et type d entraînement Perfusion de Glucose (mg/kg/min) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Cont Aér Aér + Résist AVANT APRES Cuff Diabetes Care 2003

19 The Decline in Blood Glucose Levels Is Less With Intermittent High-Intensity Compared With Moderate Exercise in T1D patients Guelfi Diabetes Care 2005

20 The 10-s Maximal Sprint Usual insulin dosage Then breakfast When their postprandial glycemia fell to 11 mmol/l, they pedaled at 40% VO2peak for 20 min on a cycle ergometer then immediately engaged in a maximal 10-s cycling sprint (sprint trial) or rested (control trial) Bussau Diabetes Care 2006

21 The 10-s Maximal Sprint Usual insulin dosage Then breakfast When their postprandial glycemia fell to 11 mmol/l, they immediately engaged in a maximal 10-s cycling sprint (sprint trial) or rested (control trial) Then they pedaled at 40% VO2peak for 20 min on a cycle ergometer Bussau Diabetologia 2006

22 Effect of a 10-sec maximal sprint on glucose homeostasis Fahey JCEM 2012

23 Effect of a 10-sec maximal sprint on glucose homeostasis Fahey JCEM 2012

24 Effect of a 10-sec maximal sprint on glucose homeostasis Fahey JCEM 2012

25 L utilisation de glucose est augmentée pendant l exercice et la période post exercice et est d autant plus élevée que l intensité de l exercice est forte. Au cours de l exercice, la consommation de glucose par le muscle est majoritairement indépendante de l insuline. Les concentrations plasmatiques d insuline s effondrent dés le début de l activité. La prise de glucides pendant l exercice augmente les performances. Pas de risque de cétose lors de baisse insuline rapide avant exercice (Bracken diabetic med 2011: )

26 Activité physique: Mouvement corporel produit par la contraction de muscles squelettiques et qui accroît de façon notoire la dépense énergétique Exercice :Mouvement corporel planifié, structuré et répétitif effectué afin d'améliorer ou de maintenir un ou plusieurs composants de la santé physique. Sport: cadre codifié répondant à un réglement Santé physique: Ensemble d'attributs que l'être humain possède ou acquiert et qui se rapportent à la capacité d'accomplir une activité physique. Entraînement de résistance Entraînement conçu pour augmenter la force, la puissance et l'endurance musculaire Entraînement en aérobie Entraînement qui améliore l'efficacité des systèmes aérobies producteurs d'énergie et qui peut améliorer l'endurance cardio-respiratoire. Endurance cardio-respiratoire: Composant de la santé qui se rapporte à la capacité des systèmes circulatoire et respiratoire de pourvoir de l'oxygène lors d'une activité physique soutenue. Fréquence cardiaque maximale: La plus haute fréquence cardiaque atteignable durant un effort maximal, menant jusqu'à l'épuisement. Réserve de fréquence cardiaque Différence entre la fréquence cardiaque maximale et la fréquence cardiaque de repos. Consommation maximale d'oxygène : V02 max Capacité maximale de consommation d'oxygène par le corps durant un effort maximal. Synonymes : puissance aérobie Equivalent métabolique : MET Unité utilisée pour estimer le coût métabolique (consommation d'oxygène) de l'activité physique. 1 MET équivaut à un métabolisme de repos (environ 3,5 ml O2/kg/min ou 1kcal/kg de poids corporel/h).

27 INACTIVITE PHYSIQUE Mortalité totale Insulinorésistance Pathologie cardio-vasculaire (coronaropathie) Obésité HTA Diabète de type 2 Cancers (côlon, sein) Physical Activity and Health Surgeon General Report (1996)

28 Améliore pronostic vital de diabétiques abstract 2012 ADA Satoru meta analyse 17 études Mortalité RR= 0.66 et RR CV= 0.65 augmentation de 1 MET 1h/J baisse risque de 9.5% AP: 0.5h/semaine: RR=1 AP: 1.5h/semaine: RR= 0.8 AP: 7h/semaine: RR= 0.7

29 Chez Diabétique type2 Interezt AP: niveau 1 de preuve AP >150 mns/semaine: HbA1c 0.8% AP <150 mns/semaine: HbA1c 0.36% Conseils AP + diet: HbA1c 0.43% Diminution tissu adipeux viscéral sans perte poids donc gain masse musculaire Étude look AHEAD: 5145 DT2: à 4 ans amélioration Poids, Hba1c, PA VO2 max facteur prédictif de mortalité: mesure fonctionnalité musculaire et endurance

30 Etudes prises en compte: Randomisée exercice vs contrôle > 8 semaines d entraînement Puissance statistique suffisantes Results : 2101 records 98 full papers 35 potentially appropriate pape 14 studies finally met the inclusion criteria 377 participants

31 Effet de l entraînement sur l HbA1c chez le patient DT2 p=0, ,62 % [-0,91; -0,33]

32 Effet de l entraînement sur le poids corporel chez le patient DT2

33 Evolution de l HbA1c (%) pendant les différents programmes d entraînement 8 Aérobie: 45 min 75 %VO2 max 3/sem Prévalence (%) 7,5 7 Résistance: 6,5 7 exercices de musculation 2 à 3 fois par session 6 3/sem 251 patients contrôle Aérobie résistance combiné 5, mois 6 mois Sigal 2007

34 Finlande Effet de la modification du mode de vie sur l incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue de l étude : 6 ans (Arrêt de l étude à 2 ans pour tous les sujets, recommandés par le comité indépendant de suivi)

35 Critères d inclusion : Apparentés au 1er degré de DT2 BMI 25 kg/m2 Age ans IGT (moy de 2 HGPO) 523 sujets inclus randomisés en 2 groupes Groupe intervention Groupe contrôle N Engl J Med 2001

36 Groupe intervention Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l activité physique A l inclusion et à chaque visite annuelle

37 Groupe intervention Conseils personnalisés Consultations nutritionniste : 7/an puis 1 /3mois Conjoint invité ± VLCD à 6 mois en fonction du résultat pondéral Exercice supervisé possible Groupe contrôle Visite annuelle

38 Incidence du diabète à 4 ans 11 % groupe intensif vs 23 % groupe conventionnel Réduction du risque de 58 % Suivi moyen 3,2 ans

39 Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe Groupe intervention contrôle * * * * *

40 Nombre d individus à traiter pour prévenir un cas de diabète : Da Qing 6 DPS 22 DPP 19

41 RISQUES Lésions de l appareil musculo-squelettique Gravité variable Peuvent secondairement limiter la mobilité Accidents cardio-vasculaires Infarctus, mort subite activités intenses sans évaluation ni entraînement Aggravation d une complication microangiopathique préexistante Pieds (mal perforant ) Protéinurie Rétinopathie

42 Bilan CV: recherche IMS Reco SFD: >60 ans ou DT2 >10 ans et 2 FDR CV ou microalb ou AOMI Évaluer risque CV du patient: faible intermédiaire élevé (IMS, FEVG, arythmie, capacités fonctionelles( <5 ou >6 METs) Bilan musculo squelettique: neuropathie thoraco abdiminale, cruralgie, infarctus musculaire, sarcopénie, charcot, maladie de ledderose (aponévrose)

43 Type 1 ID: jeune: risque hypoglycémie Type2: surpoids: faible motivation pour le sport

44 Diabète type1: aéro ou aéroanaérobie Diabète type 2: aérobie ou «activité physique» endurance + résistance

45 DT1: aéro-anaérobie 3-5 cal/kg/h: ping pong, Volley, Tennis double 5-8: Badminton,basket, tennis simple, foot >8: rugby, handball, judo, karaté, squach DT2: aérobie 3-5 cal/m: vélo 10km/h, marche 5km/h, natation brasse, golf 5-8: vélo 15km/h, jogging, natation crawl, ski fond >8: vélo cote, course >10km/h

46 Recommandations Patients diabétiques de type 2 Fréquence: 3 jours par semaine Intensité: Progressivement croissante % de la capacité aérobie maximale Durée: 30 minutes /jour (échauffement et récupération : 5-10 minutes) Type: Activités d endurance (marche, jogging, vélo, natation...) ALFEDIAM

47 JE DEMARRE EN DOUCEUR Objectif 1 : Comment intégrer l activité physique dans votre vie quotidienne? Profitez de chaque occasion de la vie quotidienne pour devenir actif et donc acteur de votre santé : Déplacez vous à pied dès que possible En l absence de douleur articulaire utilisez les escaliers à la place des ascenseurs et des escaliers mécaniques. Si vous utilisez les transports en commun, descendez un arrêt avant votre destination Pour les courses de proximité, préférez la marche ou le vélo plutôt que la voiture Evitez de rester assis pendant des périodes prolongées surtout quand vous regardez la télévision ou que vous êtes au bureau Si vous utilisez votre voiture, garez votre véhicule à distance de votre destination Pour la santé de tous, prolongez les promenades et les périodes de jeux en compagnie de votre chien, votre mari, votre femme autant que possible! Profitez des beaux jours pour jardiner (plantez des fleurs, faites un potager ) ou bricolez

48 VERS UNE ACTIVITE PHYSIQUE PLANIFIEE Objectif 2 : Effectuez 3 fois vos 60 minutes par semaine à une intensité modérée En faisant quoi? Vous pouvez : faire du vélo en forêt danser (bien accompagné si possible!), faire du step, du vélo, du rameur chez vous en écoutant dans la musique rythmée faire de la trottinette ou du patin à roulettes (vous n y pensiez plus!) relever le défi de battre vos enfants à la Wii (console de jeux active) À 40 ans entre 90 et 126 pulsations par minute A 50 ans: 85 à 119 À 60ans: 80 à 112 À 70 ans: 75 à 105

49 Je laisse ma voiture à 10 minutes à pied de mon lieu de travail et marche à bonne allure» : Bougez votre quotidien Comment intégrer l activité physique dans votre vie quotidienne?

50 Recommandations d activité physique (AP) chez le diabétique de type 2 (DT2) DT2 de poids normal 1) 30 minutes/jour au moins 5 fois/semaine d AP d intensité modérée OU 2) 20 minutes 3 fois/semaine d AP d intensité élevée OU 1) + 2) ET 2 séances /semaine d exercices de renforcement musculaire DT2 en surpoids 60 à 90 minutes/jour au moins 5 fois/semaine d AP d intensité modérée ET 2 séances /semaine d exercices de renforcement musculaire

51 Tableau 1 : tableau d équivalence pour les activités de loisirs : Type d activité de loisirs MET par heure Position debout Marche à allure modérée (3,2 à 4,6 km/h) Marche rapide (4,8 à 6,2 km/h) Marche très rapide (> 6,4 km/h) Jogging (<10 km/h) Jogging (>10 km/h) Vélo Tennis, squash, jeux de raquette Natation Gymnastique, step ou autres exercices aérobies Yoga, stretching Tondre la pelouse 1, ,

52 Source d instabilité glycémique?

53 Les risques métaboliques de l activité physique chez le diabétique de type 1 Hyperglycémie Cétose Hypoglycémie

54 Lefebvre 1985, Costill 1988

55 La durée et l'intensité de l'effort physique Le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline Le type de traitement insulinique La glycémie au début de l'exercice Le poids, la taille et la condition physique du patient

56 Pendant l exercice musculaire Dans les heures qui suivent l arrêt de l exercice, en particulier la nuit si l exercice est réalisé en fin d après-midi ou dans la soirée (même si les doses d insuline ont été diminuées mais insuffisamment) Campaigne, Diabetes Care, 1987)

57 L alimentation de base d un patient diabétique est selon l OMS celle recommandée aux individus non diabétiques : 45 à 55% de glucides 30 à 40% de lipides (comprenant moins de 10% d acides gras saturés) 12 à 15% de protéines

58 Intensi té Durée 0-20 min min > 60 min <60% FMT Aucune modification Aucune modification Ins basale - 10% Ins prandial -20% par heure d activité 60-75% FMT >75% FMT Aucune modification Aucune modification Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure d activité Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure

59 Marathon de New York Mont Ventou Traversée de la Manche Pole Nord Muraille de chine

60 Dr Boris LORMEAU Diabétologue (Bondy; Noisy le Grand) Moniteur fédéral de plongée (MF1)

61 Contre indication historique Risque supposé Les diabétiques se cachent 2 projets scientifiques CMNP Bureau directeur FFESSM Nouvelle réglementation: octobre 2004

62 DAN USA British Sub Aqua Club Autriche Allemagne Danemark Hollande Égypte Suisse Et en France?

63 DAN-USA (1) : Autorisation de plongée pour les DID avec prérogatives restreintes. BSAC (2) : 12 ans d expérience diabète et plongée > 5300 plongées. pas d accident imputable au diabète. (1) Dear G, Pollock W, Uguccioni D, Dovenbarger J, Feinglos M, Moon R. Plasma Glucose Response to Recreational Diving in Divers with Insulin- Requiring Diabetes. Undersea Hyper Med 2004; 31-3, pp (2) Edge C, Bryson P, Edmonds C, Lowry C, Walker R. In: Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker R (eds). Diving and Subaquatic Medecine (4 th ed) : Insulin-dependent diabetes mellitus. New York 2002 : Arnold. pp

64 N 1 : Causes cardio-vasculaires Complications secondaires du diabète

65 15 DIR Golfe Juan Octobre 2003 Analyse des glycémies avant, pendant et après l immersion Mise en place et évaluation de protocoles glycémiques de mise à l eau.

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67 25g de glucides correspond à une baisse glycémique de 0,5 g/l dans 95% des cas

68 Re-sucrage et glycémie Variations glycémiques (gr/l) pendant les plongées en l absence de resucrage Sans sucrage la glycémie baisse

69 1. Diabétique insulinotraité âgé d au moins 18 ans. 2. Suivi diabétologique régulier (> 3 fois / an) depuis au moins un an par le même diabétologue. Une éducation diabétologique, notamment concernant la gestion de l insulinothérapie et prévention de l hypoglycémie en cas d activité sportive a été dispensée. 3. HbA1c 8,5% 4. Auto-surveillance glycémique régulière 4 fois / jour. 5. Aucune hypoglycémie sévère ni acidocétose dans l année. 6. Seuil de perception correct des hypoglycémies (> 0,50g/l). Le patient doit savoir reconnaître une hypoglycémie et y réagir seul. 7. Absence de retentissement macroangiopathique ou microangiopathique. En particulier pas de neuropathie périphérique patente.

70 PROPOSITION DE CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION DIABETOLOGIQUE A LA PLONGEE SOUS-MARINE D UN DIABETIQUE Certificat à remplir par un Endocrinologue Diabétologue nécessaire à la réalisation du certificat médical final de non contre-indication délivré par un médecin de la FFESSM Je soussigné (e) Docteur exerçant en qualité d Endocrinologue Diabétologue atteste avoir pris connaissance des 7 conditions de non contre-indication à la plongée sous-marine chez le diabétique, recommandées par la Fédération Française d Etudes et de Sports Sous-marins, et certifie que M/Mme/Mlle né (e) le dont j assure le suivi depuis au moins un an répond à ces 7 conditions et ne présente pas à ce jour de contre-indication diabétologique à la plongée sous-marine avec les prérogatives restreintes prévues par la FFESSM pour les plongeurs diabétiques insulinotraités. Certificat valable un an, fait à la demande de l intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit. Fait à, le../ / Signature du médecin Cachet du Médecin

71 Dans la courbe de sécurité Durée limitée à 30 minutes Dans l espace médian (20 mètres maximum). Encadrées : dans l espace médian par un E2, et en piscine par un E1. Pas de plongées dans de mauvaises conditions climatiques (courant, mer agitée, température < 14 ) ou de conditions gênant la mise en pratique du protocole de mise à l eau (Bateau pneumatique, nuit).

72 Réduire les doses d insuline la veille de la plongée ou 48h avant( insuline Lente): baisse de la base de 30 % le jour de la plongée : baisse de la base + Bolus de 30%

73 - 60mn - 30mn - 5mn To + 5mn mise à l eau T-60 mn : glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 30 mn glycémie > 3g : vérifier la cétonémie ou la cétonurie si elle est positive :STOP annulez votre plongée T-30 mn : glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 15 mn T-5 mn : glycémie < 1,60g : STOP annulez votre plongée glycémie entre 1,6g et 2g : prendre 15g de glucides et mise à l eau glycémie > 2g : mise à l eau

74 Golfe Juan La Réunion Nombre plongées Durée plongée(mn) Delta glycémie (gr/l) Baisse doses insuline J1 et max(%) Prise glucides avant plongée (gr) (min-max) 0.4( ) 0.67( ) 5.3 et et (15-155) 16(15-90) Plongées sans prise glucides 44 68

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76 TOTAL:14 journées d enregistrement 7 nuits < 1g/L (4< 0,6) 5 nuits entre 1,0 et 1,4 g/l 2 nuits entre 1,5 et 1,7 g/l

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79 P. Adolfsson Goteborg, Sweden 12 DT1, 5 plongées avec CGMS Détection hypoglycémies avant et après plongées Sensibilité= 64% et spécificité= 94% Valeur prédictive positive= 39% Valeur prédictive négative= 98% Diabetes technol. Ther. 11,8, 2009

80 Publications rares évolution des mentalités. ACCIDENTS : aucun diabétique impliqué

81 Année 2000: 364 Année 2001: 343 Année 2002: 291 Année 2003: 365 Année 2004: 283 Année 2005: 327 Année 2006: 363 Année 2007: 373 Année 2008: 302 Année 2009: 346 Année 2010: 249

82 Facteurs favorisants 8/22 (36,4%) :fatigue ou manque de condition physique 3 (13,6%) :effort pendant ou après la plongée 8 (36,4%) : successive 1 (4,5 %) :froid 1 (4,5%) : HTA non équilibrée 1 (4,5%) : obésité

83 B.Lormeau, A. Sola and coll Blood glucose changes and adjustments of diet and insulin doses in type 1 diabétic patients during scuba diving (for a change in french régulations Diabetes metab 2005; 31: Site: FFESSM ou Suedois: diabetes technol 2009; 11: 493-7: interet holter dans prediction d hypog Italiens: diabetes metab 2009;35: 101-7: valide protocole français

84 Aucun accident déclaré chez un diabétique Les diabétiques, petit à petit sont acceptés dans les structures de la FFESSM AFD partenaire 1DT1 BEES1

85 Marseille septembre DT1 5 plongées avec mélange Nitrox 32% 6 holters Navigator posés Protocole mise à l eau différent pour débutants et confirmés Règlementation FFESSM à revoir

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88 Merci de votre attention. Des Questions?