Prise en charge non chirurgicale de l IUE. M Carbonnel Service de gynécologie Obstétrique du Pr ayoubi Hôpital Foch

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1 Prise en charge non chirurgicale de l IUE M Carbonnel Service de gynécologie Obstétrique du Pr ayoubi Hôpital Foch

2 Mesures hygienodiététiques

3 Traitement du surpoids L obésité est un facteur de risque indépendant de l incontinence urinaire La réduction du poids est efficace chez les patientes en surpoids ou obèses pour diminuer la sévérité de l incontinence ++ en période periménopausique Exercice physique

4 Tabagisme, caféine Le tabac augmente le risque d IU plus sévère Réduire la connsommation de cafeine permet de reduire les symptomes d hyperactivité vésicale

5 Thérapie comportementale Dans le cas des IUM ou par hyperactivité vésicale Uriner à des heures fixes dont on espace progressivement les délais intermictionnels Contrôle des boissons Tenir un calendrier mictionnel En cas de besoin impérieux, techniques de relaxation, distraire son attention ou effectuer une contraction périnéale ( retrocontrole inhibiteur) Bénéfice en terme de qualité de vie, effet à long terme mal étudié

6 La réeducation périnéale

7 Hypothèses physiopathologiques La contraction périnéale peut permettre une meilleure clôture de l urètre par une élévation et un meilleur positionnement de l urètre. Permet de retrouver le reflexe automatique de la précontraction périnéale au cours de l effort. Plusieurs techniques : exercices de contraction musculaire volontaire ( renforcement musculaire périnéal), le biofeedback, la stimulation électrique périnéale, la stimulation magnétique et les cônes vaginaux. Pas de standardisation des procédures, critères de succés populations et suivis variables rendant l analyse de littérature difficile

8 Exploration et traitement d une incontinence urinaire En pratique Prescription rééducation périnéo-sphinctérienne 20 séances de rééducation périnéo-sphinctérienne avec : - Contrôle manuel - Biofeedback - Electrostimulation Obligatoire en première intention si IUE minime ou modérée (pour les IUE sévères, on peut faire chirurgie d emblée) Ordonnance nécessaire en plus!! Sonde vaginale pour rééducation périnéo-sphinctérienne

9 Exploration et traitement de l incontinence Objectifs Enseigner anatomie et physiologie (schémas, miroir) Induire une contraction anticipatrice = verrouillage à la toux (IU Effort) Boucle réflexe d inhibition de la contraction détrusorienne (Urgences) Récupérer une force musculaire périnéale Testing releveurs Force musculaire (0-5) Inversion de commande ++ Corriger le comportement Relaxation, calendrier mictionnel Reprogrammation mictionnelle Exercices avec contrôle manuel, électrostimulation et biofeedback

10 Déroulement des séances Pas de limite de nombre de séances 2X10 si besoin au-delà >bilan Première séance 1 heure - Évaluer si elle existe le type de l incontinence, la tolérance - Hygiène de vie ( calendrier des habitudes, de l alimentation, constipation, calendrier mictionnel) - ATCD - Objectiver la pathologie, examen clinique repos/effort ( inversion de commande) - Information sur la cause des troubles ( schémas anatomiques) techniques employées, consentement éclairé, explication de l importance d un travail personnel entre les séances de reeducation. Les autres séances durent 20 minutes. Idéalement 2 séances/ semaine ( electrostimulation, manuel, biofeedback)

11 Les exercices du plancher pelvien Ce sont des exercices volontaires du plancher pelvien Ils peuvent être ciblés de type CMP ( connaissance et maitrise du périnée) Ils seront effectués sous contrôle d un reeducateur et de façon autonome par la patiente ( à domicile, couché, debout, position assise, marche ) Apprentissage du verrouillage à la toux Ils permettent la connaissance et la maitrise du périnée avec entretien à long terme L objectif est d accroitre distinctivement la force, l endurance et la résistance du périnée

12 Exploration et traitement de l incontinence Rééducation périnéo-sphinctérienne pour incontinence urinaire Efficacité 2006

13 Exploration et traitement de l incontinence Rééducation périnéo-sphinctérienne pour incontinence urinaire Efficacité

14 Exploration et traitement de l incontinence Rééducation périnéo-sphinctérienne pour incontinence urinaire Efficacité PFM Training > Réeducation abdominale > No treatment Diminue la fréquence des fuites Améliore QoL [Dumoulin, Obstet Gynecol, 2004] PFM Training + Chirurgie > Chirurgie seule [Jarvis, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2005]

15 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Effet de la rééducation périnéale sur l IUE Balmforth BJU Int 2006

16 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Effet de la rééducation périnéale sur l IUE PFMT améliore Pad test et KHQ Balmforth BJU Int 2006

17 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Effet de la rééducation périnéale sur l IUE PFMT réduit l hypermobilité Balmforth BJU Int 2006

18 Résultats Efficace pour traiter l IU apparaissant pendant la grossesse ou persistant dans le post partum la première année, pas d effet à long terme En dehors de l accouchement et du post partum, la rééducation périnéale doit être le traitement de première ligne de l IUE et lum du fait de l efficacité sur les fuites et l amélioration de la qualité de vie Diminue la sévérité de l incontinence urinaire Effet sur la qualité de vie Effet lié à l age maximum entre 40 et 50 ans Plus la procédure de rééducation est intense et prolongée meilleur sera le résultat

19 Reeducation périnéale du post partum Contribution de S Cretinon, enseignante sage femme Ecole de sages femmes de l hôpital Foch

20 Les principes généraux Introduite en 1948 par Arnold Kegel dans le but de restaurer par des exercices de contraction musculaire, le tonus et la force musculaire endommagées par la grossesse et l accouchement. Cette recommandation ne fait pas l objet d un concensus professionnel Elle découle des symptomes décrits par les patientes oudécélés au cours de l examen clinique Meilleurs résultats en combinant plusieurs techniques ( manuelles, electro-stimulation, bio feedback, traitement corporel et travail à domicile Si il est nécessaire de rééduquer le plancher pelvien, elle ne commencera qu après la consultation post-natale ( 6-8 sem après l accouchement) et un examen clinique complet Elle doit toujours être effectuée avant le début de la musculation abdominale

21 Exploration et traitement d une incontinence urinaire La rééducation périnéale du post-partum

22 Exploration et traitement d une incontinence urinaire La rééducation périnéale du post-partum

23 Les indications Déficiences ou incapacités résiduelles dans au moins une des composantes ( périnéale, pelvi-rachidienne, abdominale) Incontinence urinaire avérée pendant la grossesse > anténatal Incontinence anale ( 20 séances de biofeedback± electrostimulation à partir de 6 semaines) S il persiste une incoordination entre vérouillage périnéal, contraction abdominale et posture pelvi-rachidienne au cours des efforts globaux S il existe des facteurs de risque

24 Exploration et traitement d une incontinence urinaire La rééducation périnéale du post-partum effet à long terme?

25 L Electrostimulation

26 Les principes Sonde vaginale munie d electrodes, courants electriques de frequence variable permettant une contraction musculaire 3 paramètres : intensité, fréquence, durée L électrostimulation est d autant plus efficace que la rupture de l équilibre est brutale ( front raide de l impulsion), l intensité minimale pour une réponse maximale ( loi du tout ou rien) avec un minimum de sensation nociceptive, la fréquence doit permettre une contraction continue ( tétanos parfait, variable selon les muscles), la durée doit prendre en compte la fatigabilité Seuls la perception de la patiente ou le contrôle visuel du ttt par le noyau fibreux central du périnée ou toucher direct permettant de contrôler le niveau d activité du muscle par la stimulation

27 Les résultats attendus / réglages Augmentation de la force musculaire ( de 20 à 30%) - Intensité de la stimulation à régler/ tolérance ( 25 à 30 ma) : on doit atteindre 20% de la force musculaire volontaire isométrique du muscle considéré. On évalue la contraction du NFCP ou le battement de l extrémité de certaines sondes, ou directement en palpant le muscle. La patiente doit percevoir une contraction massive vive généralisée sans douleur - Fréquence de fusion tétanique permettant une contraction continue variable en fonction du muscle (10 à 100 Hz) - Durée de l implusion (0,2 à 4,5 ms) - On préfére des générateurs à courant constant

28 Les Contre indications Suspicion de lésion nerveuse = interruption nerveuse avec potentiels de régénération. Les courants genent le bourgeonnement de régénération. Réaliser des explorations electrophysiopérinéales Prolapsus sévère Stimulateur cardiaque Grossesse Obstruction de l urètre Infection urinaire ou vaginale Tumeur intrapelvienne RPM>100 ml

29 Les Indications Syndromes irritatifs ( impériosité, pollakiurie, urgenturie) : fréquence variable de 5 à 20 Hz durée 20 minutes 2 à 3X/sem IU par I urétrale ou I de la sangle des releveurs : fréquence de 35 à 50 hz, intensité maximale supportable Mixtes : IUE et instabilité vésicale : alterner des séquences de différents courants electriques 10/20 Hz pendant 10 minutes et 50 Hz 10 minutes

30 Les differentes types de sondes

31 Les limites La technique d electrostimulation doit être impérativement associée aux autres techniques ( Biofeedback, digital, soutien comportemental ) pour être efficace La technique entraine un enraidissement des muscles, il doit être précédé de manœuvres assouplissantes Les anciennes sondes entrainaient une stimulation souvent limitée au puborectal, partiellement corrigé avec les nouvelles sondes Bénéfice montré dans IUE mais < Réeducation périnéale

32 Le biofeedback instrumental n n n n n Sonde vaginale munie d electrodes de detection,matérialise la puissance de contraction La patiente visualise l enregistrement electrique effectué à l aide de la sonde vaginale. Un signal sonore ou visuel matérialise la contraction et le relachement des muscles volontairement contractés par la patiente. Il est souvent associé à l electrothérapie Ce travail utilise le résultat global de la force musculaire ( et non sélectif) obtenu par la mobilisation des muscles dans le meilleur état au détriment des muscles les plus faibles De plus attention au parasitage des fessiers ou adducteurs

33 Duloxetine

34 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE (YENTREVE AMM Août 2004 pour IUE modérée / sévère) Inhibiteur recapture serotonine (5-HT) et noradrénaline (NA) Bloque recapture 5-HT et NA dans la moelle épinière Stimule l'activité du nerf pudendal. Accroît la contractilité du sphincter urétral.

35 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE Inhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine (-HT)-norepinephrine (NE)

36 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE Inhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine (-HT)-norepinephrine (NE) RCT Duloxetine / PFM training / Placebo Duloxetine + PFMT > Duloxetine > PFMT > Placebo [Ghoniem, J Urol, 2005] Review Duloxetine Duloxetine > Placebo (fréquence des fuites, QoL) P< 0.05 (Pad Test, QoL) mais bénéfice clinique modeste et effets secondaires +++ Nausées, sécheresse buccale, constipation, insomnie [Guay, Am J Geriatr Pharmacother, 2005]

37 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE Inhibiteur sélectif de la recapture de la serotonine (-HT)-norepinephrine (NE)

38 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE Cette efficacité semble modeste d après les essais pré-marketing n ayant pas dépassé les 3 mois de suivi avec une diminution médiane de seulement un épisode de fuite urinaire par jour par rapport au placebo L association de cette molécule avec la rééducation périnéale pourrait en améliorer l efficacité comme semble le montrer la dernière étude publiée. Les événements indésirables semblent fréquents et parfois sévères (tentative de suicide, hépatopathies, etc.) à l origine de 25 % d abandon à 3 mois altérant de ce fait fortement le bénéfice médical escompté.

39 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort Duloxetine et IUE Meta-analyse Cochrane [Mariappan P, Eur Urol, 2007 ] Duloxetine was significantly better than placebo in terms of improving patients' quality of life. With regard to objective cure, however, meta-analysis of stress pad test and 24 hour pad weight change failed to demonstrate a benefit for duloxetine over placebo though data were relatively few. La duloxetine est un anti-dépresseur

40 THS

41 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort THS? 2003

42 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort THS?

43 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort THS?

44 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort THS?

45 Exploration et traitement de l incontinence Traitement de l incontinence urinaire à l effort

46 THS Les traitements oestrogéniques améliorent les symptomes d hyperactivité vésicale avec un bénéfice supérieur des thérapies locales/ systémiques. Les traitements oestrogéniques par voie vaginale améliorent l urgenturie et la pollakiurie et semblent augmenter le bénéfice de la rééducation périnéale dans les formes d incontinence légère à modérées