Guide de souscription

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1 Guide de sousciption Toute décision d investissement doit ête pise apès consultation du pospectus d infomation disponible su le site MonFinancieDéfiscalisation.com. Complétez et signez le bulletin de sousciption en 1 seul exemplaie oiginal (applique les doits d entée négociés en amont pa MonFinancieDéfiscalisation, especte les minima de sousciption, ajoute les mentions manuscites «lu et appouvé» ou aute ). Dans l hypothèse où vous souhaiteiez domicilie vos pats su vote compte-tites, meci de joinde le RIB coespondant. Rempli, datez et signez la Convention de pestation de conseil ainsi que le mandat de RTO (sauf si vous nous les avez déjà tansmis). Impotant : complétez et signez la fiche de connaissance client «MonFinancie & Vous» Ce questionnaie a pou objectif chaque année d appécie l adéquation de vote investissement avec vote expéience, vos besoins, vos objectifs et vote situation financièe. Libellez le chèque du montant de la sousciption à l ode de 123 Fance Oppotunités (pas de chèque à note ode). Joignez une copie ecto veso de vote pièce d identité en cous de validité (Cate nationale d identité ou passepot) ET un second justificatif au choix : Cate nationale d identité (si la pemièe pièce est le passepot) ou Passepot (si la pemièe pièce est la cate nationale d identité) ou Pemis de conduie ou Livet de famille (ou extait complet d acte de naissance), enfin un justificatif de domicile de moins de 3 mois (factue EDF, gaz, téléphonie fixe, quittance de loye). Retounez l ensemble des documents SANS AFFRANCHIR sous enveloppe libe à : MonFinancie Libe Réponse n RENNES Cedex Impotant : CONSERVEZ UNE COPIE DU DOSSIER DE SOUSCRIPTION. Nous accuseons éception du dossie de sousciption pa ou pa téléphone. BESOIN D AIDE? MonFinancie est à vote disposition du lundi au vendedi de 9H à 19H Pa téléphone : (appel gatuit depuis un fixe) ou Pa mail : contact@monfinancie.com

2 CONVENTION DE PRESTATIONS DE CONSEIL Madame Mademoiselle Monsieu Nom :... Pénom :... Adesse... Code Postal... Ville... né(e) le / / 19 à... Ci-apès (le «Client») MonFinancie, SAS au capital de ,00 EUR, dont le siège social est situé 4 ue Beaumanoi RENNES, RCS Rennes n , et epésentée pa M. Yannick HAMON Membe n D de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies ("CNCIF"), association agéée pa l Autoité des Machés Financies, Ci-apès (le «Conseille»), Ci-apès désignés ensemble les «Paties» Le Conseille a tansmis au Client un document pésentant les mentions légales le concenant, ses difféentes activités, ses statuts et autes autoisations et numéos afféents et le cas échéant la liste des pincipaux pomoteus de poduits avec lesquels le Conseille entetient des elations commeciales ou capitalistiques significatives. CELA EXPOSE, IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT ENTRE LES PARTIES : 1-OBJET La pésente convention de pestation de conseil et ses annexes pésentes ou futues (ci-apès la «Lette de mission») ont pou objet de défini les doits et obligations de chaque patie et les modalités d exécution des missions de pestation de conseil que le Client souhaite confie au Conseille. Chacune des annexes (l»annexe») se éfèe à une mission de pestation de conseil spécifique et appelle le contexte de la pestation, pécise la natue, l étendue et la féquence des pestations du Pestataie, les modalités d exécution ainsi que la duée et le coût estimés pou la éalisation des pestations. 2-ENGAGEMENTS DU CONSEILLER 2.1 Exécution de la pestation Le Conseille s'engage à mene à bien les tâches pécisées dans la Lette de mission, dans l intéêt exclusif du Client, en toute indépendance et confomément aux nomes d'execice pofessionnel de la CNCIF et aux obligations législatives et èglementaies auxquelles il est soumis. Les pestations de conseil définies dans la lette de mission devont ête exécutées pa le Conseille dans le cade d une obligation de moyen. 2.2 Ressouces humaines Le Conseille s engage à faie inteveni des collaboateus ou des pestataies ayant l honoabilité, l intégité, les statuts et les compétences nécessaies et adéquats à la bonne éalisation des tavaux exigés su les missions 3-DUREE DE LA MISSION La duée de chaque mission de pestation de conseil est indiquée dans l Annexe qui la concene. Chaque mission pend effet à la date du début des pestations qui y figue. Elle est conclue jusqu au teme figuant dans l Annexe concenée sauf ésiliation suivant l aticle «Résiliation» ci-apès. Le Conseille s engage à infome au plus tôt le Client de tout événement susceptible de génée un etad, de génée un dépassement du budget initial, de emette en cause la bonne éalisation de la mission. 4-RAPPORT DE FIN DE MISSION Chaque annexe de la pésente convention décit le ésultat attendu de la pestation de conseil. De manièe généale, le Conseille s engage à emette au Client un suppot écit dans lequel il fomalisea ses conseils et ses popositions ainsi que les avantages, les inconvénients et les isques desdits conseils et popositions. 5-CONFIDENTIALITÉ Le Conseille taitea de manièe stictement confidentielle tous les documents, analyses et infomations ecueillis dans le cade de sa mission. Pa exception, le Conseille poua ête amené à communique à un ties des infomations elatives à la mission, consécutivement à une obligation légale, églementaie, judiciaie, administative ou pou le besoin du contôle intene de la CNCIF. 6-ENGAGEMENTS DU CLIENT Le Client s engage à communique au Conseille et à lui founi dans la plus gande tanspaence toute infomation et document nécessaie à la bonne connaissance des conditions d exécution des pestations de conseil et à la éalisation de la mission, notamment su ses objectifs, le contexte de la mission, et le cas échéant, sa situation financièe et/ou patimoniale, son avesion au isque, sa connaissance des machés financies ou de tout aute secteu d activité. Le Client s engage à communique sans délai au Conseille toute modification des infomations pouvant affecte la mission de conseil. Le Client a conscience que le Conseille ne poua éalise sa mission de conseil en l absence de ces infomations et documents, ou en pésence d infomations eonées. 7-OBLIGATIONS À LA CHARGE DES PARTIES Les Pestations seont exécutées dans le cade d une coopéation étoite et active ente le Client et son Conseille. A ce tite, chaque Patie s engage à mainteni une collaboation égulièe en assuant un climat de loyauté et d efficacité. Les obligations contactuelles de chacune des Paties seont exécutées en toute bonne foi dans le cade des conditions conjointement convenues. 8-LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX Confomément aux obligations elatives à la lutte conte le blanchiment de capitaux et le financement du teoisme, le Conseille est tenu de pocéde à l'ensemble des contôles et déclaations pévus pa le Code monétaie et financie et de mette en place un dispositif de suveillance et de contôle adéquat. 9-GESTION DES CONFLITS D INTERET Confomément à ses obligations églementaies, le Conseille a établi une pocédue écite de pévention, d identification et de gestion des situations qui donnent ou sont susceptibles de donne lieu à un conflit d'intéêts compotant un isque sensible d'atteinte aux intéêts d'un ou de plusieus clients. 10-PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL DU CLIENT En application des dispositions de la loi n du 6 janvie 1978 elative à l'infomatique, aux fichies et aux libetés, le Conseille s engage à especte les ègles légales de potection, d accès et de modification à ce type de données. Le Conseille s engage à n utilise les infomations à caactèe pesonnel que dans le seul but de la éalisation des pestations de conseils, objet de l Annexe concenée. Paaphes p.1/2 SIGNATURE EN PAGE 2/2, MERCI

3 11-RECLAMATIONS CLIENTELE Le Conseille met à disposition du Client un document détaillant les modalités d examen des éclamations que le Client pouait émette, ainsi que les modalités de taitement de ces denièes : contacts, délais,... En oute, en application des dispositions de l aticle du èglement généal de l AMF, les infomations su la pocédue de taitement des éclamations sont mises gatuitement à la disposition des clients. 12-FACTURATION Le montant, le mode de calcul et les conditions de factuation de chaque mission de pestation de conseil sont indiquées dans chaque Annexe. De façon généale, les pestations du Conseille peuvent ête émunéées pa : - des émunéations liées aux décisions d investissement que le Client penda à l issue de la pestation de conseil, le plus souvent assises su les montants investis et pouvant ête fonction de la duée de l investissement. Ces émunéations peuvent epésente : - pou les actions, un poucentage du montant de l investissement éalisé, pécisé dans la lette de mission, - pou les pats d OPCVM, jusqu à 100% des doits d entée et 50% des fais de gestion et fais annexes que le Client sea amené à paye ou à suppote, ainsi qu ils sont décits dans le pospectus coespondant qui sea emis au Client péalablement à sa décision d investissement. A la demande du Client, le Conseille founia toutes pécisions supplémentaies elatives aux émunéations qu il peçoit en tant qu intemédiaie ou assiste son Client pou obteni communication de ces infomations aupès de l établissement teneu du compte ou du poducteu. 13-DATE D EFFET ET DUREE La pésente convention penda effet à la date de signatue de l ensemble des cocontactants, pou une duée d un an, enouvelable pa tacite econduction. La duée de chacune des pestations de conseil et de sevice sea indiquée dans l Annexe qui la concene. 14-RÉSILIATION Chacune des Paties poua, à tout moment, notifie pa tout moyen écit à l aute Patie la ésiliation de tout ou patie des missions en cous, spécifiant pécisément la ou les missions ésiliées. Cette ésiliation est à effet immédiat La cessation d une ou de toutes les Annexes, pou quelque aison que ce soit, ne met pas fin de plein doit à la pésente Convention En cas de ésiliation, le paiement des sommes estant dues est effectué au poata des pestations déjà éalisées. 15-CESSION DU CONTRAT Le Contat est conclu en sticte considéation de la pesonne du Conseille, qui constitue un élément essentiel de la volonté du Client de contacte. Le Conseille s engage à ne pas céde à un ties, à tite gatuit ou onéeux, tout ou patie de ses doits ou obligations issus du Contat, sans l accod péalable et écit du Client. 16-FACULTE DE RETRACTATION Dans l'hypothèse où la conclusion de la pésente lette de mission fait suite à un acte de démachage, le Client dispose d'un délai de étactation de 14 jous à compte de la signatue des pésentes. 17-DROIT APPLICABLE ET TRIBUNAUX COMPETENTS Les dispositions de la pésente Lette de Mission et de sa (ses) Annexe (s) sont égies et soumises au doit fançais. Toute modification, tout amendement ou enonciation à la pésente Convention ou l un ou l aute de ses temes et/ou conditions ne sea valable que s il fait l objet d un avenant dûment signé pa les deux Paties. Tout litige elatif à l exécution ou à l intepétation de la pésente Lette de Mission sea soumis à médiation pou echeche une solution amiable avant tout ecous à une pocédue judiciaie. En cas d échec de la médiation, ces litiges seont soumis à la compétence exclusive du tibunal compétent de Rennes. LETTRE DE MISSION ANNEXE n - Cette annexe est indissociable de la Convention de Pestation de Conseil En entant en elation avec MonFinancie, vous avez souhaité obteni des infomations et un conseil afin de pocéde à un investissement coespondant à vos besoins et situation (définis dans le document de connaissance), ainsi qu à vos objectifs. Los de nos échanges, vous avez défini le (ou les) objectif(s) suivant(s) : - Recheche des solutions d investissement en vue notamment d optimise vote patimoine et/ou divesifie vote patimoine et/ou éduie vote pession fiscale. Vous ecevez un appot écit de mission en vue de éalise le ou les objectifs définis. Si la mission de conseil, objet des pésentes, s'accompagne de la commecialisation de poduits ou sevices financies, nous nous engageons à éponde à toutes les questions que vous pouez souhaite nous pose à popos de ces poduits et sevices, et ce tout au long de note collaboation encadée pa cette lette de mission. Pou cette mission, MonFinancie ne vous factue pas d honoaies et sea diectement émunéé pa le pomoteu. (Le détail de la émunéation de MonFinancie est disponible su simple demande). Si les temes de cette poposition de collaboation epennent fidèlement les conditions selon lesquelles vous souhaitez que nous éalisions cette mission, nous vous sauions gé de bien vouloi le confime en nous etounant un exemplaie de la pésente lette de mission dûment signée. Fait à... Le... en double exemplaie Pou MonFinancie, Yannick HAMON, Pésident : Pou le Client : p.2/2 Vote signatue ci-dessus CPC//MF/03/2015 MonFinancie SAS, Société pa Actions Simplifiée au capital de 10000,00 euos - RCS Rennes n Siège social : 4 Rue Beaumanoi, Rennes Tél : / Couiel : contact@monfinancie.com - Société de coutage d assuances N ORIAS Tansactions su Immeuble et Fonds de Commece n délivée le 14/04/ Conseille en Investissements Financies D Membe de la CNCIF, association agéée pa l'amf. En application de la loi du 6 janvie 1978 modifiée, elative à "l'infomatique, aux fichies et aux libetés" MonFinancie a déclaé aupès de la CNIL sa détention d'infomations collectées (Récépissé n ). 2

4 CONVENTION DE RTO (Réception Tansmission d Ode) Mme Mlle M Pénom :.. Nom : Adesse :. Code Postal... Ville. né(e) le / / à... Ci-apès (le «Client») Ci-apès désignés ensemble les «Paties» 1- Objet : Le Client a confié une mission de conseil en investissements financies au cous de laquelle le Conseille a fomalisé une ecommandation poposant la sousciption de pats de FIP et/ou FCPI et/ou SCPI. Le Client entend pocéde à des opéations de sousciptions/achat potant su ces pats de FIP et/ou FCPI et/ou SCPI, en ecouant aux sevices de MonFinancie pou ce qui concene la éception et la tansmission de vos sousciptions/achats, aux fins de leu exécution pa un intemédiaie habilité ou pa les dépositaies concenés. La pésente convention a pou objet de défini les modalités selon lesquelles le Conseille founia au Client le sevice de éception et de tansmission d odes pou le compte de ties. La pésente convention ne constitue en aucun cas un mandat de gestion confié au Conseille ou au Teneu de compte-consevateu. Toutes opéations exécutées pou le compte du Client et tansmises pa l intemédiaie du Conseille sont éputées avoi été initiées pa le Client, seul esponsable de la gestion de son potefeuille. 2- Mandat de éception ET de tansmission d odes pou le compte du Client 2.1- Mandat : Le Client, en qualité de mandant, donne mandat au Conseille, qui l accepte, (a) de ecevoi les odes émis pa le Client potant exclusivement su des pats de FIP et/ou FCPI et/ou SCPI et (b) de tansmette, pou le compte dudit Client, lesdits odes à un intemédiaie habilité ou diectement aux dépositaies concenés en vue de leu exécution. Aticle Modalités de tansmission des odes : Le Client tansmetta ses odes au Conseille pa couie postal Aticle Contenu des odes : Les odes du Client devont compende au moins les éléments suivants : - le sens de l opéation : sousciption ou achat ; - le libellé des pats ou actions d'oganismes de placement collectif concenées et, le cas échéant, le code ISIN ; et - la quantité des pats de FCPI et/ou FIP et/ou SCPI concenée ou le montant de l opéation. Aticle Obligations du Conseille : Dès éception de l ode du Client selon les modalités décites à l aticle 2.2 ci-dessus, le Conseille déploiea ses meilleus effots en vue de l exécution des dits odes, au mieux des intéêts du Client ; le Conseille n est cependant tenu enves le Client que d une obligation de moyens, non de ésultats. MonFinancie, SAS au capital de ,00 EUR, dont le siège social est situé 4 ue Beaumanoi RENNES, RCS Rennes n , et epésentée pa M. Yannick HAMON Membe n D de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies ("CNCIF"), association agéée pa l Autoité des Machés Financies, Ci-apès (le «Conseille»), 4 Duée de la convention Résiliation 4.1 Duée : La pésente convention est valable sans limitation de duée et jusqu à dénonciation pa l une ou l aute des paties. Elle peut ête ésiliée à tout moment, à l initiative du Client ou du Conseille, pa lette ecommandée avec accusé de éception. 4.2 Résiliation conventionnelle : En cas de ésiliation à l initiative du Client, celle-ci penda effet dès éception pa le Conseille de la lette ecommandée de ésiliation. En cas de ésiliation à l initiative du Conseille, celle-ci penda effet au teme d un délai de 5 jous de bouse accomplis, à compte de la date de éception pa le Client de la lette ecommandée de ésiliation. 4.3 Résiliation de plein doit : Le pésent mandat penda également fin de plein doit en cas de liquidation judiciaie ou de etait d agément du Conseille. En oute, sans péjudice des doits et ecous dont le Conseille pouait dispose à l enconte du Client, le Conseille poua mette fin à la pésente Convention immédiatement et sans indemnité et sans aute obligation à l égad du Client, dès los que le Conseille estimeait, à sa seule discétion (qui deva ête execée d une façon aisonnable), que le Client n est plus en mesue de faie face aux obligations financièes qui sont les siennes. Pa ailleus, le décès du Client entaînea la ésiliation de la pésente Convention. Aticle 5 - Doit applicable et juidiction compétente : Les pésentes sont égies pa le doit fançais. En cas de difféend ente les paties pa appot à l intepétation ou l exécution des pésentes, la patie qui entend souleve le litige en infomea l aute au péalable pa écit, en identifiant les temes essentiels du difféend. Dans les tente jous à compte de la éception de cette communication écite, les paties s engagent à se enconte et à echeche de bonne foi une solution. Au cas où aucune solution négociée ne pouait ête touvée à l issue de ce délai de tente jous, le difféend sea soumis aux tibunaux compétents du essot de la Cou d Appel de Rennes Aticle 6 - Coespondances et Notifications : Toute coespondance et notification afféente au pésent Contat deva ête faite pa écit et tansmise aux coodonnées du dossie Client pou le client et aux coodonnées ci-dessus pou le Conseille Aticle Obligations paticulièes du Client : Le Client s engage à especte l ensemble des dispositions législatives et églementaies ainsi que les usages applicables aux opéations qu il initiea dans le cade de la pésente Convention. 3 - Rémunéation du Conseille : Le Conseille ne peceva pas d'honoaies de la pat du client liés à la éception ou la tansmission d ode Fait à, le 20, en deux exemplaies oiginaux, dont un pou le Client et un pou le Conseille. Pou MonFinancie, Yannick HAMON, Pésident Bon pou acceptation Pou le Client, Nom et Pénom et signatue* *Signatue pécédée de la mention manuscite Bon pou appobation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`H!!

5 FIP 123Fance Oppotunités BULLETIN DE SOUSCRIPTION Fonds d investissement de Poximité / Aticle L du code monétaie et financie Code ISIN Pats A : FR / Agément AMF n FNS du 15/09/2015 > Distibuteu Cabinet :... Conseille :... N Patenaie : Identification du Souscipteu >>> M. Mme M. ou Mme Joinde obligatoiement la copie d une pièce d identité de chaque souscipteu. Nom Nom de naissance Pénom Né(e) le A Dép Dép Nationalité Tel Adesse Fiscale Code Postal Souscipteu Ville Co-Souscipteu Attestation de ésidence fiscale J'atteste que je suis ésident fiscal de J'atteste que je suis citoyen améicain OUI NON Indiquez vote code NIF si oui : OUI NON Indiquez vote code NIF si oui : Je cetifie su l honneu que les éléments figuant su la pésente «attestation de ésidence fiscale» sont exacts et confomes à la éalité. Fait à : Le : / / Signatue Fait à : Le : / / Signatue 2. Engagements du Souscipteu >>> Je econnais avoi acquis des pats du FIP 123Fance Oppotunités (ci-apès dénommé le «Fonds») dans le cade d une ecommandation pesonnalisée de mon Conseille Financie et en dehos de tout démachage bancaie et financie. Je econnais avoi eçu le document d infomation clé pou l investisseu du Fonds. Cochez l une des cases ci-dessous (il n est pas possible de coche les deux cases. Un investisseu qui souhaite bénéficie de la éduction d Impôt su le Revenu et de la éduction d Impôt de Solidaité su la Fotune deva faie 2 sousciptions distinctes et donc empli 2 bulletins de sousciption difféents) Réduction d Impôt su le Revenu Je déclae vouloi bénéficie de la éduction d IR pévue à l aticle 199 tedecies-0 A du Code généal des impôts et, en conséquence : (i) je déclae ête edevable de l Impôt su le Revenu ; (ii) je m engage à conseve ces pats pendant 5 ans à compte de la sousciption ; (iii) je déclae ête infomé(e) que la éduction d IR est plafonnée à euos pou un contibuable maié ou pacsé et soumis à une imposition commune et à euos pou un contibuable célibataie (pou plus de détails voi Note fiscale non visée pa l AMF). Réduction d Impôt de Solidaité su la Fotune Je déclae vouloi bénéficie de la éduction d ISF et de l exonéation d ISF pévues aux aticles V bis et 885 I te du Code généal des impôts et, en conséquence : (i) je déclae ête edevable de l Impôt de Solidaité su la Fotune ; (ii) je m engage à conseve ces pats jusqu au 31 décembe de la 5ème année suivant leu sousciption ; (iii) je déclae ête infomé(e) que la éduction d ISF est plafonnée à euos pa an et pa foye au tite de la sousciption de pats de FCPI et FIP (pou plus de détails voi Note fiscale non visée pa l AMF). Pa ailleus, je econnais avoi été infomé(e) que la sousciption au Fonds offe une exonéation d ISF à hauteu de la quote-pat de l actif du Fonds qui sea investie dans des sociétés éligibles confomément aux dispositions de l aticle 885 I te du CGI. Exonéation d Impôt su le Revenu des poduits distibués pa le Fonds et des plus-values éalisées los de la cession ou du achat des pats du Fonds Je déclae vouloi bénéficie de l exonéation d IR pévue à l aticle A et 163 quinquies B du Code généal des impôts et, en conséquence : j opte pou le emploi des poduits ou avois qui me seaient éventuellement distibués pa le Fonds pendant un délai de cinq (5) ans suivant la fin de la péiode de sousciption des pats A ; je cetifie ête fiscalement domicilié(e) en Fance ; je m engage à ne pas déteni, diectement, pa pesonne inteposée ou pa l intemédiaie d une fiducie, plus de dix (10) % des pats du Fonds ; je m engage à ne pas déteni avec mon conjoint et mes ascendants ou descendants ensemble, diectement ou indiectement, plus de vingt-cinq (25) % des doits dans les bénéfices de sociétés dont les tites figuent à l actif du Fonds et déclae ne pas avoi détenu ce poucentage au cous des cinq années pécédant la sousciption de mes pats. J ai pis note qu en cas de non-espect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux obtenus et visés ci-dessus pouont ête epis. Pa ailleus, j ai conscience que pou bénéficie des avantages fiscaux, le Fonds doit investi un poucentage de son actif dans des sociétés épondant aux citèes d investissement visés à l aticle L du CMF. Je econnais iévocablement : compende et accepte les isques et les autes considéations afféentes à une sousciption de pats du Fonds, notamment le isque de pete de tout ou patie du capital investi ; avoi été infomé(e) de ma catégoisation en tant que client non pofessionnel, apès avoi enseigné, le cas échéant, le Pofil Investisseu, pa lequel mon conseille financie s est enquis de mes objectifs, de mon expéience en matièe d investissement et de ma situation financièe ; que les fonds utilisés pou la sousciption ne ésultent pas de l execice d une activité illicite et ne concouent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du teoisme ; avoi été infomé(e) de la possibilité de ecevoi pa , ou à défaut pa voie postale, su simple demande écite adessée à la Société de Gestion, le èglement, le denie appot annuel et la denièe composition de l actif du Fonds ; avoi été infomé(e) de la duée de blocage des pats du Fonds (soit pendant une duée de 6,5 ans penant fin le 30 juin 2022, poogeable deux fois un an, su décision de la société de gestion du Fonds, jusqu au 30 juin 2024); avoi conscience que la société de gestion du Fonds ne pocédea à aucune distibution de evenus distibuables ou d actifs avant l échéance d un délai de 5 ans à compte de la clôtue de la péiode de sousciption des pats de catégoie A, soit jusqu au 30 juin 2021 ; avoi été infomé(e) des fais et commissions pélevés, tels que figuant dans le èglement, le DICI et dans le pésent bulletin de sousciption ; que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma sousciption dans le Fonds. Tableau écapitulatif pésentant les autes fonds de capital investissement (FCPI/FIP) d oes et déjà géés pa la Société de Gestion et le poucentage de leu actif éligible au quota atteint au 30 juin 2015 Date limite Date limite Date limite d'atteinte du Poucentage d'investissement de l'actif en tites d'atteinte du Poucentage d'investissement de l'actif en tites d'atteinte du Année de céation Poucentage d'investissement de l'actif en tites éligibles Année de céation Année de céation quota de tites éligibles quota de tites éligibles quota de tites éligibles éligibles éligibles FCPI 2007 FIP Pemium PME (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP 123Capitalisation III 108,85% 30-av FCPI 123MultiNova (N.A. liquidation) 31-déc FIP 123Expansion III (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP 123Patimoine 68,74% 18-nov FCPI 123MultiNova II (N.A. liquidation) 31-déc FIP 123Capital PME (N.A. pé-liquidation) 30-av FIP 123Patimoine II 69,35% 30-déc FCPI 123MultiNova Euope (N.A. liquidation) 31-mas FIP Énegies Nouvelles III (N.A. liquidé) 31-mas FIP 123ISF ,06% 22-mai FCPI 123MultiNova IV (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP Énegies Nouvelles IV (N.A. liquidé) 31-mas FIP 123Capitalisation ,09% 30-mai FCPI 123MultiCap (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP 123Tansmission 69,10% 31-mas FIP 123IR ,32% 14-nov FCPI 123MultiNova V (14,44%) 03-juin FIP 123Capital PME II 75,48% 06-mai FIP 123Patimoine ,54% 28-déc-14 FIP 2009 FIP Pemium PME II 77,20% 30-sept FIP 123ISF ,44% 17-janv FIP 123Expansion (N.A. liquidation) 31-mas FIP Enegies Solaies 65,33% 31-déc FIP 123IR ,82% 20-juil FIP 123Expansion II (N.A. liquidation) 31-mas FIP Enegies Solaies II 64,48% 15-déc FIP 123Patimoine ,66% 30-juin FIP Enegies Nouvelles (N.A. liquidation) 31-mas FIP 123Multi-Enegies 66,01% 10-nov FIP 123ISF ,52% 30-juin FIP Enegies Nouvelles II (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP 123Multi-Enegies II 68,03% 05-nov FIP Solidaie Maif ,53% 31-déc FIP Enegies Nouvelles Médit. (N.A. pé-liquidation) 31-mas FIP 123Capitalisation II 108,85% 30-av FIP 123Patimoine III 0,71% 31-déc-17 Société de Gestion : 123Ventue 94 ue de la Victoie PARIS RCS PARIS Agément AMF GP Dépositaie : RBC Investo Sevices 105 ue Réaumu PARIS 2015 FIP 00

6 FIP 123Fance Oppotunités 3. Sousciption >>> Je m engage iévocablement à souscie : SOUSCRIPTION Nombe de pats souscites dans le fonds (NP), (A) Pix de la pat (en euos) 1, 0 0 Montant de la sousciption (MS) en euos = Nb de pats (A) x 1,00 DROITS D'ENTREE Taux de doit d'entée appliqué (TDE) en % Le taux maximal de doits d'entée (TMDE) est de 5,00%. Montant des doits d'entée pélevés (MDE) en euos Cochez la case de vote choix selon le égime fiscal dans le cade duquel vous voulez effectue vote sousciption : Attention, il n est pas possible de coche les deux cases. Un investisseu qui souhaite bénéficie de la éduction d IR et de la éduction d ISF deva faie 2 sousciptions distinctes et donc empli 2 bulletins de sousciption difféents. Réduction d Impôt su le Revenu (IR) Réduction d Impôt de Solidaité su la Fotune (ISF), (B), % (C) = (B) x (C), (D) Nombe de pats effectivement souscites pa le souscipteu (min. 1,000 pats et uniquement un nombe de pats entièes). Montant de la souciption dans le fonds, hos doits d'entée, expimé en euos. Poucentage des doits d entée, effectivement pélevés los de la sousciption, et assis su le montant de la sousciption. Ce taux est négociable pa le souscipteu Montant des doits d'entée effectivement pélevés los de la sousciption. SOUSCRIPTION TOTALE Montant total de la sousciption (MT) en euos = (B) + (D), Montant total de la sousciption initiale effectivement vesée, y compis les doits d'entée, expimé en euos. 4. Règlement et livaison des pats >>> Le èglement du montant («MT»), coespondant à l intégalité de la sousciption et aux doits d'entée du Fonds, est effectué pa chèque à l ode du FIP 123Fance Oppotunités ou pa viement (aye la mention inutile, RIB communiqué su demande), pou un montant total de : SOMME A ECRIRE EN TOUTES LETTRES Je econnais que l'ensemble des infomations elatives à la pésente opéation de sousciption m'ont été emises confomément à ce qui est pévu à l'aticle L du CMF. Mes pats A sont à live (coche la case coespondante) : En nominatif pu à mon nom aupès du dépositaie RBC Investo Sevices Bank Fance SA et cela sans fais ni doits de gade (choix pis pa défaut). Su mon compte-tites dont les coodonnées bancaies sont indiquées su le RIT ci-joint. La popiété des pats est constatée pa l insciption dans un egiste tenu à cet effet pa le Dépositaie. S agissant de la éduction d IR : cette insciption donne lieu à la délivance d une attestation fiscale nominative elative à la sousciption émise pa le Dépositaie et adessée au poteu ainsi qu un état individuel qui sea à joinde à la déclaation des evenus de 2015 pou bénéficie de la éduction d IR en S agissant de la éduction d ISF cette insciption donne lieu à la délivance d une attestation fiscale nominative elative à la sousciption émise pa le Dépositaie et adessée au poteu ainsi qu un état individuel qui sea en pincipe soit à joinde à la déclaation d ISF, soit à founi dans les tois mois suivant la date limite de dépôt de ladite déclaation. 5. Encadement des fais et commissions de commecialisation, de placement et de gestion >>> Je vese un montant total (MT) de... euos, qui compend un montant de doits d'entée (MDE) de...euos. Ce montant ne peut coesponde à un poucentage supéieu à 5% du montant de cette sousciption. J'ai pis connaissance du fait que les doits d'entée dans le Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient pélevés su le Fonds des fais et commissions de gestion et de distibution, à hauteu d'un taux de fais annuel moyen (TFAM) maximal de 4,705 % (TMFAM_GD), dont des fais et commissions de distibution (y compis doits d entée), à hauteu d un poucentage maximal de 1,887 % (TMFAM_D). Les fais et commissions de distibution ne pouont ête pélevés au-delà de la duée de vie du Fonds, soit apès le 30 juin 2022, poogeable, su décision de la Société de Gestion, jusqu au 30 juin Modalités spécifiques de patage de la plus-value («Caied Inteest») >>> Les poteus de pats spéciales ont vocation à investi au moins 0,25 % (SM) du montant des sousciptions initiales totales dans des pats spéciales qui leu ouvent un doit d'accès à 20 % (PVD) de la plus-value éalisée pa le Fonds, dès los que sont éunies les conditions de entabilité suivantes : embousement du nominal des pats de catégoies A et B et paiement de l Attibution Pioitaie (RM). Les géants peçoivent l Attibution d Egalisation et le caied inteest popement dit. 7. Signatue >>> Fait à : Signatue(s) du ou des souscipteu(s), pécédée(s) de la mention «lu et appouvé» le : FAIT EN TROIS EXEMPLAIRES : L ORIGINAL EST CONSERVE PAR LA SOCIETE DE GESTION, LE 2 EME EST A CONSERVER PAR LE CLIENT, LE 3 EME PAR LE CONSEILLER. Avetissement L attention des souscipteus est attiée su le fait que leu agent est bloqué pendant une duée minimale de 6,5 ans soit jusqu'au 30 juin 2022, pouvant alle en cas de poogation de la duée de vie du Fonds jusqu au 30 juin 2024, su décision de la société de gestion. Le Fonds d'investissement de Poximité est pincipalement investi dans des entepises non cotées en bouse qui pésentent des isques paticulies. Vous devez pende connaissance des facteus de isques de ce Fonds d'investissement de Poximité décits à la ubique "Pofil de isque" du Règlement. Enfin, l'agément de l'amf ne signifie pas que vous bénéficieez automatiquement des difféents dispositifs fiscaux pésentés pa la Société de gestion. Cela dépenda notamment du espect pa ce poduit de cetaines ègles d'investissement, de la duée pendant laquelle vous le détiendez et de vote situation individuelle. Société de Gestion : 123Ventue 94 ue de la Victoie PARIS RCS PARIS Agément AMF GP Dépositaie : RBC Investo Sevices 105 ue Réaumu PARIS 2015 FIP 00

7 MonFinancie & Vous Document obligatoie Ce document est établi dans le cade du Code Monétaie et Financie. S assue d une pafaite connaissance de vote identité, de vote situation, de vos objectifs c est pou MonFinancie la nécessité de éponde à deux impéatifs : - Vous gaanti un conseil adapté à vote sensibilité et vos objectifs et vous pésente une offe de solutions d épagne en cohéence avec vote situation. - Nous confome à l aspect églementaie de note activité, notamment en matièe de lutte conte le blanchiment des capitaux et le financement du teoisme. Le législateu a placé au cente de nos obligations la nécessité d une vigilance accue pa le pincipe d une pafaite connaissance de nos clients. Les infomations collectées ci-apès font bien entendu l objet d un taitement confidentiel. 1- Situation actuelle Mme Melle M NOM: Pénom: Nom de jeune fille (s il y a lieu) : Vote adesse : Code Postal : Ville : Si difféente, meci de pécise l adesse de vote ésidence fiscale : Etes-vous une Pesonne Politiquement Exposée (PPE voi lexique)? Oui Non Pou vous contacte - Tél: Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa Vous êtes de Quelle est vote pofession? Si vous êtes etaité(e), meci de pécise vote fonction antéieue : Vote situation familliale : Maié(e) Sépaé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Célibataie Si vous êtes maié(e), meci de pécise vote égime matimonial : Communauté légale Sépaation de biens Communauté univeselle Aute : Nombe d enfants à chage? Lexique PPE : Pesonne exeçant, ou ayant cessé d exece depuis moins d un an, des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives. Vous avez éalisé écemment un entetien de découvete avec MonFinancie (audit, bilan de vote patimoine). Vote conseille a défini vos objectifs, ecueilli vos attentes, en cohéence à vote tempéament, >>> Vous pouvez vous ende diectement à la ubique n 6 de ce document. Vous souhaitez découvi vote visage patimonial (cette étude vous est offete) : >>> Penez endez-vous dès à pésent avec un Conseille (pa téléphone, ou en agence) afin de éalise un audit patimonial complet. Vous ne souhaitez pas bénéficie d une étude patimoniale complète : >>> Afin de éponde aux exigences de lutte conte le blanchiment d agent et exece note devoi de conseil, nous vous invitons à compléte ce document dans son intégalité. 2 - Revenus & Impôts Quel est le evenu annuel de vote foye : < de à de à de à de à > Etes-vous assujeti(e) à l impôt su la fotune (ISF)? Oui Non Et selon vote situation actuelle : - Quelle est vote capacité d épagne mensuelle? ou - Quel est vote besoin de evenu complémentaie mensuel? Paaphes 1/4

8 3 - Patimoine & cédits Estimation de vote patimoine global : < 100 K de 100 à 300 K de 300 à 450 K de 450 à 800 K de 800 à K de à K > K Le cas échéant, montant des cédits immobilies estant dus : Composition du patimoine : % ou K Résidence pincipale Résidence(s) secondaie(s) Immobilie locatif (dont SCPI) Epagne de cout teme (sans isque) : livet, CEL, PEL, Codevi,... Assuance-vie en fonds en Assuance-vie en Unités de compte PEA, compte-tites Aute : Epagne salaiale (PEE et/ou autes dispositifs), FCPI, FIP, SOFICA, Tempéament Vote expéience en matièe financièe : Avez-vous déjà (plusieus éponses possibles): - Passé un ode de bouse vous-même? Oui Non Si oui: <1 fois/an ente 1 et 5 fois/an tès égulièement - Investi dans des OPCVM Actions? Oui Non - Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou diectement dans une PME? Oui Non - Investi dans de la «Piee-Papie» (SCPI, OPCI)? Oui Non Avez-vous déjà détenu un placement financie qui a connu une baisse de sa valeu? Oui Non Si oui, à quel niveau de moins-value : 5% 15% 30% Quel poucentage de vote patimoine mobilie cela epésentait-il? <5% ente 5 et 10% >10% Quelle a été vote éaction? J ai éinvesti J ai fait le dos ond Je l ai mal suppoté J ai paniqué et j ai vendu Vote niveau de connaissance en matièe financièe : Quel est vote niveau de connaissance en matièe financièe? (1 seule éponse possible) Faible Moyen Confimé Le saviez-vous? - Le fonds en euos d un contat d assuance-vie gaantit vote capital : oui non - Un investissement en OPCVM pésente un isque de pete en capital : oui non - On peut souscie des pats de SCPI dans un contat d assuance-vie : oui non Suivez-vous l actualité financièe (intenet, adio, tv, pesse écite)? oui non Connaite la épatition de vos actifs pemet d évalue l exposition au isque de vote patimoine mobilie De façon généale, pou vote patimoine : Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Et, plus pécisément, pou vos placements en Bouse : Défini vote tempéament d investisseu, c est mesue vote sensibilité au isque. Cette infomation est mise en pespective avec vos exigences et objectifs pou défini l adéquation de la (des) solution(s) d épagne etenue(s) Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Paaphes 2/4

9 5 - Vos attentes, vos objectifs patimoniaux Pami les popositions ci-dessous, cochez vos 5 objectifs pincipaux et classez-les de 1 à 5 selon le degé de pioité que vous leu accodez: De «1» : le plus impotant à «5»: le moins impotant Potége mon conjoint Pépae la tansmission de mon patimoine Optimise la entabilité de mon patimoine Pépae ma etaite Obteni des evenus complémentaies immédiats Me pémuni conte les accidents de la vie ou du isque de la dépendance Aide mes enfants Me constitue une épagne de pécaution de cout teme Me constitue un patimoine à moyen / long teme Réduie mon impôt (IR et/ou ISF) Aute(s) - à pécise: ) Cochez 2) Classez-les 5 objectifs de 1 à Vote pojet d investissement avec MonFinancie La(les) solution(s) d investissement etenue(s) : Assuance-vie Livet Dispositifs de éduction d impôts Immobilie SCPI Aute Quel est vote hoizon de placement? < 3 ans 5 à 8 ans > 8 ans Pendant la duée de détention de vote placement, vous êtes pêt à accepte des vaiations de capital de : 0% -5/+10% -10/+20% -20/+35% -35/+50% Quel montant envisagez-vous d investi? : Ces fonds poviennent de : Epagne déjà constituée Vente de biens immobilies Succession/donation Aute (meci de pécise) Nous attions vote attention su le fait que le conseil et/ou les péconisations de MonFinancie se basent notamment su les infomations collectées su ce document. Nous vous ecommandons d'y notifie des infomations complètes et sincèes au isque d altée l adéquation du conseil avec vote situation; en cas de non-éponse à ce questionnaie, MonFinancie ne poua vous délive aucun conseil. Vote situation familiale et/ou pofessionnelle peut évolue : nous vous invitons à infome MonFinancie de toute modification afin de pouvoi actualise vote situation et véifie la cohéence de vos placements. 3/4 Paaphes

10 7 - A popos de MonFinancie En application des difféentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous pions de touve ci-apès les statuts églementés de MonFinancie. Conseil en Investissements Financies inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance (www. oias.f) sous le N Adhéent de la CNCIF sous le n D011939, association agéée pa l Autoité des Machés Financies et consultable su le site MonFinancie est autoisé à pecevoi des émunéations, liées aux décisions d investissement pises à l issue de pestation de conseil, des founisseus sélectionnés (assueus, banquies, géants, pomoteus, ) su tout ou patie des fais églés. Intemédiaie en Assuances : Coutie en assuance inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance ( sous le N et positionné dans la catégoie «B», n étant pas soumis à une obligation contactuelle de tavaille exclusivement avec une ou plusieus entepises d assuance, et pouvant notamment pésente les opéations d assuance ou de capitalisation des établissements suivants : ACMN Vie, Apicil Assuances, E-Cie-Vie, Geneali Vie, Suaveni. Entepises d assuance avec lesquelles il existe un lien financie : Néant. Démachage Bancaie ou Financie. Identité des mandants: GE Money Bank, A plus Finance, 123 Ventue, Sigma gestion, Vatel Capital, Entepeneu Ventue, Tuenne Capital, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Republic AM, Nestadio Capital, Calao Finance,Midi Capital, La Fançaise AM, Paef Gestion (liste complète su simple demande). MonFinancie SAS entetient une elation significative de natue capitalistique ou commeciale avec Republic Asset Management. Tansactions Immobilièes (sans maniement de fonds) : Titulaie de la cate pofessionnelle n délivée pa la Péfectue des Alpes Maitimes le 14/04/2009. Gaantie financièe confome à l aticle 35 modifié du décet du 20 juillet 1972 de aupès de Covéa Risks. Intemédiaie en Opéations de Banque et Sevices de Paiement éféencé au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance ( sous le N , appatenant à la catégoie de coutie en opéations de banque et en sevices de paiement. Établissements de cédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financie: Néant. Gaanties financièes et en Responsabilité civile pofessionnelle confomes aux aticles L341-5 et L541-3 du Code Monétaie et Financie et à l aticle L512-6 du code des Assuances, aupès de Covéa Risks, allées de l Euope, Clichy Cedex. En cas de litige, adessez vote demande pa voie postale à MonFinancie - 4 ue Beaumanoi Rennes. La pocédue de taitement des éclamations est disponible su simple demande. Les autoités de contôle de MonFinancie sont l Autoité de Contôle Pudentiel, 61 ue Taitbout Pais cedex 09 et l AMF, 17 place de la Bouse Pais cedex 02. Nous vous infomons que vous pouvez obteni, à tout moment, une mise à jou de ces difféentes infomations su note site Intenet. MonFinancie, Conseille en Investissement Financie D011939, Membe de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies (CNCIF), association agée pa l Autoité des Machés Financie (AMF) Nom - Pénom : le : / / à: Signatue: KYC/MF/01/2014 Confomément à la loi n du 6 janvie 1978 elative à l'infomatique, aux fi chies et aux libetés, MonFinancie a déclaé à la Commission nationale de l'infomatique et des libetés (CNIL) sa détention d'infomations collectées (Récépissé n ). Les infomations vous concenant sont destinées à MonFinancie pou la gestion de vos données, et à ses patenaies pou la gestion de vos sousciptions. Les infomations ecueillies pouont ête utilisées pa MonFinancie, et pa ses patenaies pou tansmette aux pesonnes, dans le espect des textes en vigueu, des infomations ou offes commeciales, et ce pa tout moyen de communication (notamment pa couie postal ou/et électonique, téléphone...). Confomément à la loi Infomatique et Libetés N du 6 janvie 1978, toute pesonne dispose à tout moment d'un doit d'accès, de ectifi cation, d'opposition, notamment quant à l'usage à des fi ns de pospection commeciale, et de suppession des données la concenant. Pou exece l'un de ces doits, vous pouvez tansmette vote demande à : MonFinancie 4, ue Beaumanoi RENNES ou envoye un à contact@monfi nancie.com MonFinancie SAS, Société pa Actions Simplifiée au capital de ,00 euos, enegistée au RCS de Rennes sous le n Siège social : 4 Rue Beaumanoi Rennes - Tél : / Couiel : contact@monfinancie.com - Site Intenet: 4/4