Recommandations sur. la prise en charge d un. appel au Centre 15. Richard TOESCA. Pôle RUSH Samu 13

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1 Recommandations sur la prise en charge d un appel au Centre 15 Richard TOESCA Pôle RUSH Samu 13

2 Historique 1968, création du premier Samu à Toulouse par le professeur Lareng, afin de coordonner les efforts médicaux entre les équipes pré hospitalières (Smur) et les services d'urgence hospitaliers. Le principe de base de la régulation médicale est le «tri médical» : REGLE DES 3 R du Dr. Trunkey : «the right patient to the right place at the right time» (le bon patient au bon endroit et au bon moment).

3 Aide Médicale Urgente Loi du 6 janvier 1986 : - «Faire assurer aux malades blessés et parturientes, en quelque endroit qu ils se trouvent, les soins d urgences appropriés à leur état.» - «Gestion au niveau des Centres de Réception et de Régulation des Appels des SAMU»

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5 Aide Médicale Urgente Situation d urgence ou sanitaire particulière : les SAMU associent leurs moyens à ceux mis en œuvre par les SIS et / ou les transporteurs sanitaires privés

6 Secours à personne Intervention qui nécessite un secours en équipe (sauvetage, soustraction à un danger ou à un risque) : Action imprévue et soudaine, d'une cause ou d'un agent agressif extérieurs. Le lieu d'intervention : demandes d'intervention sur la voie publique et dans des lieux publics ( risque d'aggravation ou de pauvreté des informations transmises lors de l'alerte ). La rapidité requise dans ces circonstances pourra justifier un envoi immédiat des moyens secouristes des services d'incendie et de secours.

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8 Transporteurs Sanitaires Assurent, dans des délais compatibles avec l'état du patient, la prise en charge et les transports des patients vers les établissements de soins. L'ambulancier veille à la surveillance du patient et l'exécution des gestes appropriés à l'état du patient.

9 Permanence des soins ambulatoire (PDSA) Selon la loi HPST de 2009, mission de service public, assurée par des médecins sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux. Son accès est régulé préalablement par le SAMU-Centre 15 ou par une plate-forme de régulation médicale ayant passé convention et interconnectée avec le SAMU-Centre 15.

10 Prise en charge d un appel Assure une écoute médicale permanente Détermine et déclenche rapidement la réponse adaptée à la nature de l appel Missions de la Régulation Médicale S assure de la disponibilité des moyens d hospitalisation publique ou privée, adaptés à l état du patient en tenant compte du libre choix Organise le transport sanitaire S assure de l accueil du patient dans l établissement

11 . Charte de la Régulation R MédicaleM - (Guide d aide d à la régulation r au SAMU centre 15 SAMU de FRANCE) 1. La régulation r médicale m est un acte médical,, accessible 24/24 à tous par un n n de téléphone t gratuit. 2. Elle est un exercice particulier exclusif relevant de la médecine d Urgence,, nécessitant n une formation spécifique et une parfaite connaissance de l environnement l sanitaire et des différents moyens disponibles de la zone. 3. C est un travail partagé avec l l ARM nécessitant une unité de lieu dont l ergonomie l répond r au travail en binôme dans un endroit protégé calme et isolé. 4. Elle repose sur une écoute attentive, avec empathie ; Elle doit être honnête et permettre une information accessible et loyale à l appelant.

12 5. Elle se conclut par un contrat entre le médecin régulateur, l appelant et le moyen engagé en s assurant de la bonne compréhension et de l adhésion de l appelant 6. Chaque affaire de régulation médicale est suivie et vérifiée dans une démarche d assurance qualité jusqu à sa conclusion. 7. Chaque affaire de régulation médicale produit un dossier médical comportant toutes les informations documentant la décision prise 8. Le secret médical et la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales sont garanties a chaque patient et à chaque appelant 9. La régulation médicale respecte les règles de la déontologie et de l éthique médicale 10. La régulation médicale est réglée par un règlement intérieur ayant reçu l adhésion de tous les acteurs, adapté localement et reflétant les recommandations des sociétés savantes.

13 Principales étapes de la gestion d un appel Objet : recueillir des informations précises et complètes de la part de l appelant et de lui apporter une réponse claire, compréhensible et adaptée. Ces étapes partagées entre les missions de l assistant de régulation médicale (ARM) et celles du médecin régulateur : l Ecoute, en laissant l appelant s exprimer avec ses propres mots, sans tenter d expliciter ses propos, en prenant en compte le degré d inquiétude de l appelant l Questionnement, motifs de l appel, contexte, attentes ; l Explication des hypothèses formulées sur l état de santé, des risques encourus, de la prise en charge proposée ; l Vérification afin de s assurer que l appelant a bien compris et accepte la prise en charge proposée. Communication!!!!!

14 Dossier de régulation médicale Tout appel conduit à l ouverture d un dossier de régulation médicale. Base de données l l Mesure d activité Veille et les alertes sanitaires l Evaluation des pratiques. Un résumé du dossier de régulation médicale sera inclus dans le dossier médical personnel (DMP).

15 ARM Coordonnées et motif de l appel, attentes et circonstances, Ecoute avec attention l appelant, pose des questions ouvertes en utilisant un vocabulaire adapté à l appelant Caractéristiques du patient : âge, sexe, poids (chez l enfant) Considère chaque nouvel appel comme une nouvelle demande, Qualifie le niveau d urgence l pronostic vital engagement immédiat de moyens lourds, sans validation préalable par le médecin régulateur qui en sera immédiatement tenu informé l Peut être amené à guider des gestes de secourisme par téléphone

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24 Le Médecin Régulateur Complète les informations transmises par l ARM, analyse l appel selon des critères objectifs et apporte la réponse la plus adaptée à l appelant. Phase de présentation et de prise de renseignements Se présente personnellement à l appelant, dialogue en utilisant des mots simples et adaptés reformule, complète l échange et valide avec l'appelant l'ensemble des informations médicales et contextuelles justifiant l appel, même celles déjà transmises par l ARM ; demande si des mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre avant l appel et quel en a été le résultat ;

25 Phase d information et de synthèse : Informe sur l état de santé, les hypothèses formulées et les risques liés, Explique la réponse proposée et les conditions de la prise en charge, Précise les bénéfices attendus, les risques des actions envisagées Doit avoir son accord.

26 Critères liés au contexte Critère social l l Le critère économique (solvabilité ou coût de l opération) ne constitue pas un facteur limitant la prise en charge. La réponse médicale est adaptée aux conditions d isolement ou de précarité du patient. Critère environnemental La mise en œuvre d une équipe médicale SMUR est d autant plus anticipée si l l Endroit éloigné ou difficile d accès ; peu favorable à un examen clinique de qualité Dans des conditions d éloignement, fait intervenir si possible, un médecin de proximité volontaire et formé dans l attente de l équipe SMUR

27 Appel par un médecin présent auprès d un patient L analyse de la situation et la décision de régulation médicale à mettre en œuvre sont établies de façon collégiale. En situation évaluée par le demandeur comme une détresse vitale, le médecin régulateur met en œuvre a minima, sauf raison impérative, l intervention demandée par le médecin présent auprès du patient.

28 Appel par un professionnel de santé ou de secours dans l exercice de ses fonctions. Si aucun médecin n est présent sur les lieux de l intervention, c est le médecin régulateur qui assure la coordination de la prise en charge médicale en relation avec cet interlocuteur auquel il indique, si nécessaire, la conduite la mieux adaptée à la situation médicale de la victime. En situation évaluée comme une urgence absolue, le médecin régulateur met en œuvre a minima, sauf raison impérative, l intervention demandée.

29 Appel en langue étrangère Quand cela est possible, le centre de régulation médicale fait appel aux ressources locales pouvant servir d interprète. Lors de l échange, le nombre d interlocuteurs est le plus réduit possible afin de ne pas perturber davantage l appelant. Pour gérer les appels en langue étrangère, le centre de régulation médicale peut avoir recours à une entreprise d interprétariat téléphonique qui effectue une traduction en direct avec mise en place d une communication à trois (patient, médecin et interprète).

30 Appel d un patient sourd ou malentendant Organisation en coordination avec un centre national de relais des appels d urgence des personnes déficientes auditives : Le N 114 (décret de 2008) ou CNRAU A l avenir l utilisation de SMS pourrait être envisagée mais la logistique en appui nécessaire n est pas encore opérationnelle.

31 Au terme de cette analyse le médecin régulateur l qualifie la demande de soins et l établit une ou des hypothèses diagnostiques. Les décisions sont réparties en 4 niveaux d urgence sur des critères médicaux en tenant compte du contexte de l appel R1= urgence vitale patente ou latente imposant l envoi d un moyen de réanimation (SMUR) ; R2= urgence vraie sans détresse vitale nécessitant l envoi d un médecin de proximité, d une ambulance ou d un VSAV dans un délai adapté contractualisé entre le régulateur, l effecteur et l appelant ; R3 = recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un facteur de risque en soi, R4= conseil médical ou prescription médicamenteuse par téléphone

32 La Salle de Régulation Exclusivement dédiée à cette activité Ergonomie des postes de travail

33 Photo :Dr DESLANDES

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36 Sage femme Libre Libre Libre Parm 15 Parm Parm Parm Renfort Liberal 18 BdR Renfort Hospitalier Parm 18 Dept Parm 18 Dept Med R2 Parm 18 Marseille Parm 18 Marseille Med BMP Parm Médecin Médecin R1 PARM T2 18 Mrs Lib Médecin liberal5 liberal5 Med Médecin Lib liberal5

37 Les Outils Métiers L identification de l appelant et des différents intervenants en contact avec le centre de régulation médicale ; Gestion des moyens, leur déclenchement, le suivi des actions en lien avec les partenaires ; Geolocalisation Enregistrement continu des communications téléphoniques et radiophoniques Archivage des données Dossiers informatiques des patients (DMP et/ou autres tels que les dossiers hospitaliers) ; Bases de données en ligne (répertoire opérationnel des ressources, système d information géographique, procédures médicales ) ;

38 Organisation en filières Strocke Center Brulés Hyperbarie Cardiologie Centre Anti poison. Expertise partagée : Conférence a 3

39 Les Outils : Le ROR

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42 Les Outils : Hôpital en tension

43 Les Outils : l état de saturation des autres SAMU

44 Prescription médicamenteuse par téléphone Trois situations : l l l Prescription d un médicament de la pharmacie familiale Adaptation d un traitement Rédaction et Transmission d une ordonnance écrite

45 Nécessitent les conditions suivantes : le médecin régulateur s est identifié auprès du patient Adhésion et bonne compréhension En cas de persistance ou de modification des symptômes, de leur aggravation, la situation doit être réévaluée par un rappel au médecin régulateur ou lors d une consultation médicale ; la nécessité d un retour auprès du médecin traitant, dans les plus brefs délais La limite de temps ne peut dépasser 72 heures.

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47 Le pharmacien : devoir de conseil et engage sa responsabilité. Doit analyser l ordonnance, conseiller le patient et prendre la décision de délivrer les médicaments. Après avoir effectué la delivrance des médicaments, il renvoie l ordonnance par messagerie électronique ou par télécopie au centre de régulation En cas de doute sur la prescription et dans l intérêt du patient, il est recommandé au pharmacien de rappeler le médecin régulateur prescripteur avant de délivrer le traitement. Si malgré tout le pharmacien estime préférable de refuser de le dispenser, selon les dispositions du Code de la santé publique (article R ), il doit en informer immédiatement le médecin prescripteur.

48 Prescription par Téléphone : Les Enfants Environ 20 à 25 % des appels. Pour tout appel concernant un enfant, il est recommandé que figurent systématiquement dans le dossier informatique : l âge, le poids déclaré actuel de l enfant et le type de relation qui lie l appelant au patient. Lorsque cela est possible il est préférable de conseiller un médicament déjà pris par l enfant dans le passé. Chez l enfant de l l Moins de 1 an il est recommandé de privilégier l examen médical. Moins de 3 mois, il est recommandé de s abstenir de toute prescription médicamenteuse téléphonique. En cas d appel pour un patient mineur, il est recommandé de vérifier auprès de l appelant qu il détient l autorité parentale et dans le cas contraire, que celui qui la détient ne peut être joint dans le cadre de l urgence.

49 Conseil médical sans mise en œuvre de moyens En complément d une demande d information générale, soit en réponse à une demande spécifique de conseil ; Le conseil médical est un acte qui ne peut être réalisé que par le médecin régulateur, il constitue une prescription médicale. Le conseil médical est consigné dans le dossier de régulation médicale du patient. Il est toujours précisé à l appelant de renouveler son appel s il constate une persistance, une reprise ou une aggravation des symptômes.

50 Orientation Le principe de base de la régulation médicale est le «TRI MEDICAL» : REGLE DES 3 R du Dr. Trunkey : «the right patient to the right place at the right time» (le bon patient au bon endroit et au bon moment).

51 Evaluation : Le bon patient Qualité l De l interrogatoire du médecin régulateur l Du bilan de l effecteur

52 Le bon endroit

53 Evaluation : Le bon moment De quel délai parle t on? Délai événement / prise en charge Délai prise en charge / hôpital Délai prise en charge / thérapeutique efficace Un seul élément d évaluation : Moment de l événement / première thérapeutique efficace capable de stopper l évolution Dépend du type de traumatisme et de sa physiopathologie l l l Hémodynamique : Hémostase précoce Respiratoire : Stabilisation possible en pré hospitalier Neurologique Rarement urgence immédiate

54 Comment évaluer l activité, quelles méthodes d évaluation des pratiques et indicateurs utiliser? Le centre de régulation médicale s organise pour que le retour d information de chaque appel soit inclus dans le dossier du patient. L activité de régulation médicale fait l objet d une évaluation régulière. Le réexamen des dossiers est la principale méthode pour l évaluation des pratiques des acteurs de la régulation médicale ; compte tenu du nombre de dossiers, ceux-ci sont sélectionnés soit l l l Par tirage au sort, Sur la base des dossiers ayant posé problème, En fonction des objectifs définis dans le projet médical du centre.

55 L évaluation de la pratique de la régulation médicale repose sur des indicateurs : Temps de réponse, avec mesure des temps : l l l d attente avant le premier contact avec l assistant de régulation médicale, entre l appel et la décision médicale, entre l appel et l intervention de l effecteur; Chaque dossier à l origine d un événement indésirable ou à circonstance particulière fait l objet d une analyse (problème logistique, complication médicale, etc.). L évaluation porte également sur la tenue du dossier et sur la conformité aux procédures des réponses données. Satisfaction des patients sur un mode d enquêtes aléatoires. Les centres de régulation médicale peuvent organiser des audits des pratiques.

56 Particularités de la télémédecine Il est techniquement possible de transmettre au centre de régulation médicale, en temps réel, l Des bilans «informatiques» l les paramètres vitaux de patients monitorés à distance. Le développement de ces nouveaux outils devrait notamment permettre une meilleure prise en charge des patients éloignés de tout médecin. Expertise

57 L avenir? Hyperspécialisation Développer liens et partenariats Les Contraintes?? Le National?

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