Les recommandations françaises

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1 Les recommandations françaises Dr Gilles Manquat FéMéRIS Savoie

2 Les recommandations françaises (1) CTIN recommandations pour la surveillance et la prévention des Infections nosocomiales. N 63 à 66 : Prévention des infections du site opératoire. Paris 5 Mars Conférence de consensus - Gestion pré-opératoire du risque infectieux

3 Les recommandations françaises (2) Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l article D du code de santé publique pour les structures pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l article R (b) de ce même code Série de normes ISO relative aux «salles propres»et environnements maîtrisés apparentés

4 CTIN recommandations n 63 période pré opératoire (1) La surveillance des infections du site opératoire fait partie intégrante de la politique de maîtrise des infections du site opératoire a) Durée de séjour pré opératoire limitée au maxi (explorations pré opératoires si possible en ambulatoire) b) En cas d infection, report de l intervention après traitement c) Préparation de l opéré (selon protocole précis)sous contrôle de l IDE. Traçage des soins dans le dossier du patient d)dépilation de la zone opératoire si nécessaire, à la tondeuse ou chimique (après test de sensibilité) - Rasage proscrit sauf cas exceptionnel (conditions précises)

5 CTIN recommandations n 63 période pré opératoire (2) e) Douche savon Antiseptique (corps et cheveux) la veille de l intervention et renouvelée si possible le matin de l intervention. Savon de la même gamme que l ATS utilisé au BO f) Nettoyage et antisepsie de la zone de l incision opératoire avec savon et ATS de la même gamme. Deux applications d ATS (Chlorhexidine alcoolique ou polyvinylpyrorridone iodée (ou autre produit d efficacité prouvée)avec respect temps de séchage entre deux. G) En chirurgie ambulatoire démarche similaire (info patients sur la préparation cutanée)

6 CTIN recommandations n 64 Lavage chirurgical et procédures d habillage - Sont codifiés et écrits - Le port de gants chirurgicaux: changés dès effraction paire externe changée régulièrement et à chaque temps opératoire - Masques et lunettes de protection adaptés - Se référer aux normes existantes pour le choix des matériaux utilisés pour le champ opératoire, les tenues des opérateurs, notamment pour les gants

7 CTIN recommandations n 65 L environnement du Bloc opératoire Maintenance rigoureuse Respect des techniques d entretien: des locaux (avant début du programme, entre chaque intervention, en fin de programme, périodiquement) du matériel utilisé (stérilisation, désinfection.) Respect des tenues vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets ) Importance ++ du comportement adapté des personnels (bavardages, déplacements inopportuns, présences inutiles) Filtration (en chirurgie orthopédique flux laminaire ou autre technique adaptée) et climatisation de l air, taux de renouvellement de l air adapté, avec contrôles réguliers des installations

8 CTIN recommandations n 66 L antibioprophylaxie (1) Recommandations de l ANDEM Etablissement de protocoles d antibioprophylaxie (+ évaluation de l observance) Pratiquer une antibioprophylaxie par voie parentérale : en chirurgie propre (type I) en chirurgie propre contaminée (type II) Les interventions de chirurgie contaminée et sale (type III et IV) relèvent d une antibiothérapie curative)

9 CTIN recommandations n 66 L antibioprophylaxie (2) Les modalités de l antibioprophylaxie : Efficacité prouvée, administration ciblée, monothérapie visant les bactéries en cause. Au moment de l induction anesthésique avant l incision, limitée à la durée de l intervention, parfois 24 heures (mais toujours < 48 heures ). La dose unitaire ne doit pas être < dose thérapeutique Voie orale non recommandée (sauf chirurgie colorectale et risque d endocardite) Antibiothérapie administrée en chirurgie contaminée = antibiothérapie thérapeutique. La durée du traitement et le choix de l antibiotique est alors fonction de la bactérie pouvant être en cause ainsi que de la localisation et de la gravité de l infection redoutée

10 Conférence de consensus-5 Mars 2004 Classement par niveau de recommandations et de preuve Niveaux de recommandations : A Il est fortement recommandé de faire B Il est recommandé de faire... C Il est possible de faire ou de ne pas faire D Il est recommandé de ne pas faire E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveaux de preuve: 1. Au moins un essai randomisé de bonne qualité ; 2. Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées 3. Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels

11 Conférence de consensus-5 Mars 2004 Question1 - En préopératoire quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux? 1.1 dépistage et stratégies préventives des infections bactériennes (1) A- Staphylocoque SAMS:. Dépistage systématique à la recherche de portage de SAMS en vue de son éradication préopératoire non recommandé (E2). Lorsque le taux d ISO à staphylocoque doré, notamment en chirurgie orthopédique prothétique et chirurgie cardiaque de classe 1 reste anormalement élevé (>2%) après avoir remis en œuvre et/ou s être assuré de l application des mesures habituelles de prévention des ISO, il est recommandé de réaliser un dépistage nasal des soignants et un dépistage nasal pré-opératoire des patients. Dans cette situation, un traitement à la mupirocine est recommandé(b2)

12 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives des infections bactériennes ( 2) A- Staphylocoque SAMR :. Le dépistage de SAMR est recommandé chez les patients devant bénéficier d une chirurgie cardiaque ou orthopédique programmée, et venant de Réanimation, de structure de long et moyen séjour ou en cas de lésions cutanées chroniques (B-2). Il n est pas recommandé d utiliser la mupirocine de manière systématique pour prévenir la survenue d ISO chez les porteurs de SAMR (D-2)

13 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives des infections bactériennes ( 3) B-Autres Bactéries. La présence d une infection bactérienne sans rapport avec l indication opératoire doit faire différer celle-ci sauf urgence(a-2). Si l intervention contribue partiellement ou totalement au traitement de cette infection, elle doit être précédée de la mise en œuvre d une antibiothérapie sauf si cette intervention a également pour but un diagnostic bactériologique (A-2). Si le patient vient d une structure ou d un service à forte prévalence de BMR, il est recommandé de dépister le portage de ces bactéries (le site de dépistage est fonction de la bactérie) avant une chirurgie programmée afin d adapter l antibioprophylaxie (A-3)

14 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives pré-opératoires des infections virales VIH,VHB, VHC, etc.) (1). Affichage de la conduite à tenir en cas d AES dans tous les blocs opératoires. (A-réglementaire). Application des précautions standard par tout le personnel soignant pour tout acte invasif (A-réglementaire). Vaccination Hépatite B obligatoire pour tout personnel soignant (A-réglementaire). Après vaccination, vérification du titre d anticorps (doit être >10UI/L) (A-2). En cas d AES, dépistage systématique du patient pour le risque VHB non recommandé (E-réglementaire).En cas d AES, dépistage du patient pour le risque VIH et VHC (si consentement) recommandé (A-réglementaire).

15 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives pré-opératoires des infections virales VIH,VHB, VHC, etc.) (2). Dans le cas d un AES mettant en danger le soignant, et nécessitant une chimioprophylaxie anti-rétrovirale, le dépistage chez un patient ne pouvant donner son consentement (anesthésie générale )est acceptable (Avis du Conseil National du Sida). (A-3). Il n est pas recommandé de dépister systématiquement les professionnels de santé pour les risques VIH et VHC. (C3)

16 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives pré-opératoires vis -à-vis du risque ATNC. Dépistage les patients suspects ou atteints avant toute intervention chirurgicale recommandé (A- réglementaire). Dépistage des patients à risque individuel pour la chirurgie de l œil et du système nerveux central (A- réglementaire)

17 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives pré-opératoires de carences nutritionnelles. Administration de nutrition parentérale standard seule en préopératoire non recommandée (C-1). En chirurgie carcinologique digestive majeure, une supplémentation post-opératoire comprenant des immuno-nutriments, peut être proposée à tous les patients ; (C3).

18 Conférence de consensus-5 Mars dépistage et stratégies préventives pré-opératoires du terrain, des pathologies associées des troubles de l immunité (corticothérapies, diabète, chimiothérapie, obésité, tabac, etc.) et organisation pratique. Il est recommandé de maintenir une glycémie inférieure à 2 g/l pendant la période post-opératoire (A-1)

19 Conférence de consensus-5 Mars 2005 Question 2 - En préopératoire quelles mesures d hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à vis du risque infectieux? 2-1 Hygiène et toilette pré-opératoires (Y compris hygiène buccodentaire, douche, shampoing). Tenue du patient (1) A Hygiène bucco-dentaire. Brossage des dents nécessaire pour tout opéré (hygiène de base) (B-3). En chirurgie cardiaque, bains de bouche antiseptiques en pré et post opératoire recommandés (B-1). En chirurgie bucco-dentaire, bains de bouche antiseptiques en pré et post opératoire fortement recommandés (A-1)

20 Conférence de consensus-5 Mars Hygiène et toilette pré-opératoires (Y compris hygiène buccodentaire, douche, shampoing). Tenue du patient (2) B Douche (cheveux compris). Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une solution moussante antiseptique (A-1). Il est recommandé d enlever bijoux, alliances, piercings, vernis,etc avant toute intervention, quand ils présentent un risque pour l intervention (B-3) C-Tenue du patient. Il est recommandé que le patient soit revêtu d une tenue en non-tissé ou micro-fibre

21 Conférence de consensus-5 Mars Préparation colique. En chirurgie colorectale, il n est pas recommandé de réaliser de préparation mécanique colique pour prévenir le risque infectieux (D-1) 2-3 Traitement des pilosités. Il est recommandé de privilégier la non dépilation à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoires (B-1). Si les conditions locales le justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B-1). Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l intervention (E-1)

22 Conférence de consensus-5 Mars La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire. Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire (A-1). Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique (B-3) 2-5 Drapage du patient : choix du textile et modalités pratiques. Il est fortement déconseillé d utiliser les textiles 100% coton (E-3)

23 Conférence de consensus-5 Mars 2005 Question 3 - En préopératoire quelle organisation pratique et quelle assurance-qualité mettre en œuvre pour réduire le risque infectieux? 3-1 Information du patient sur les risques d infection et les moyens de prévention. L information du patient doit indiquer que tout acte invasif comporte un risque infectieux et que tous les moyens seront mis en œuvre pour en éviter la survenue sachant que le risque zéro n existe pas (A-réglementaire). Le praticien responsable de l acte opératoire délivre au patient une information lui permettant d apprécier le rapport bénéfice risque de l intervention (A-réglementaire). Le dossier du patient doit faire état de la délivrance de l information sur le risque opératoire et notamment infectieux (A-réglementaire)

24 Conférence de consensus-5 Mars Ordonnancement du programme opératoire. Il convient de mettre en œuvre et de respecter les mesures de prévention des infections nosocomiales, notamment des ISO (A-1) 3-3 Organisation pratique de la préparation pré-opératoire cutanée et muqueuse Il est conseillé : - d effectuer la toilette pré op dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire; (B-3) - d effectuer la phase de détersion (après la dépilation) immédiatement avant désinfection. Le rinçage à l eau stérile est abondant et est suivi d un essuyage; (B-3)

25 Conférence de consensus-5 Mars Organisation pratique de la préparation pré-opératoire cutanée et muqueuse (2) Il est conseillé : - D effectuer l application d un produit antiseptique selon les modalités de réalisation qui doivent tenir compte des sites opératoires et des pathologies; (B-3) - D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs, (B-3) Il est déconseillé:. De recourir à une préparation du champ opératoire la veille de l intervention(technique dite de l emballage); (B-3). De dépiler le patient en salle d opération; (D-3). D essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3)

26 Conférence de consensus-5 Mars Traçabilité-Assurance qualité au bloc opératoire Il est recommandé de mettre en œuvre la traçabilité sur les points suivants :(B-3) l ordonnancement du programme opératoire l antibioprophylaxie la préparation cutanée de l opéré l identification des intervenants les éléments constitutifs de l index NNIS (score ASA, durée opératoire, classe de contamination) les matériels et dispositifs médicaux utilisés, notamment les implants les procédures de nettoyage la chronologie des évènements

27 Arrêté du 7 janvier 1993 (1) relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l article D du code de santé publique pour les structures pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l article R (b) de ce même code Article 2 : Le secteur opératoire inclut une zone opératoire protégée, Cette zone garantit par des dispositifs techniques, une organisation de travail et une hygiène spécifique et adaptée, la réduction des risques encourus par le patient, l équipe opératoire, les tiers et l environnement et dispose de moyens propres à faire face à leurs conséquences Ces risques sont notamment de nature anesthésique, infectieuses ou liés à des agents physiques employés Tout secteur opératoire et toute zone opératoire protégée doivent être physiquement délimités et signalés

28 Arrêté du 7 janvier 1993 (2) Article 8 : L organisation du secteur opératoire doit être précisée et consignée dans un document prévu à cet effet Porté à la connaissance de l ensemble du personnel intervenant dans la structure pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire Etabli par le responsable de l établissement après avis du médecin coordonnateur Il définit et précise pour la zone opératoire protégée et le secteur opératoire: - les procédures et modalités d entrée, de déplacement et de sortie des instruments, matériels et linges - les procédures et modalités d évacuation des déchets - les procédures et modalités d entrée, de déplacement et de sortie du personnel et des patients - les procédures et modalités de nettoyage, décontamination, désinfection et stériisation

29 Série de normes ISO relative aux «salles propres» et environnements maîtrisés apparentés Série de normes ISO relative aux «salles propres et environnements maîtrisés apparentés» comprenant : - la classification de propreté de l air en terme de concentration des particules en suspension - les exigences pour les essais périodiques et la surveillance - les exigences pour la conception et la construction Une fois terminée et livrée, l installation doit être réceptionnée dans les 3 états d occupation prévus par la série de norme ISO , à savoir : après construction au repos en activité