Place des médicaments

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Place des médicaments"

Valentine Cloutier
il y a 8 ans
Total affichages :

2 Place des médicaments Des stratégies différentes Insomnie transitoire vs insomnie chronique Selon le diagnostic Pathologie médicale (ex. douleurs) Pathologie psychiatrique (ex. dépression) Trouble de sommeil intrinsèque : Problème organique ex. syndrome des jambes sans repos Problème non organique insomnie psychophysiologique En fonction des habitudes de sommeil du patient Rechercher une automédication Traitements à base de plantes Antihistaminiques délivrés sans ordonnance Les hypnotiques (de maman, de la copine.)

syndrome des jambes sans repos Problème non organique insomnie psychophysiologique En fonction des habitudes de sommeil du

3 Les différents hypnotiques

4 Effet des benzodiazépines Sur le sommeil Diminution de la latence du sommeil Meilleur continuité du sommeil Forte diminution du sommeil lent profond Diminution du sommeil paradoxal Augmentation du sommeil lent léger Sur l éveil Action sédative baisse de la vigilance Troubles de la mémoire

profond Diminution du sommeil paradoxal Augmentation du sommeil lent

5 Le Déroulement déroulement d'une nuit de sommeil sous benzodiazépines (hypnogramme) veille Sommeil paradoxal "REM" 1 er cycle 2 e cycle 3 e cycle 4 e cycle léger Sommeil lent profond I II III IV 23 h 0 h 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 7 h

er cycle 2 e cycle 3 e cycle 4 e cycle léger Sommeil lent

6 Hypnotiques à long terme Perte d efficacité Demi vie courte et intermédiaire 2 semaines Demi vie prolongée - 3 à 4 semaines Zopiclone (Imovane) et le Zolpidem (Stilnox) baisse d efficacité après 1 mois L architecture du sommeil reste perturbé Sommeil lent profond (pas pour le Zolipem) Sommeil paradoxal Sommeil lent léger Diminution de la capacité de liaison des benzodiazépines au récepteur GABA A

mois L architecture du sommeil reste perturbé Sommeil lent profond (pas pour le Zolipem) Sommeil

7 Sevrage et sommeil «rebond» d insomnie : Des troubles d endormissement Une augmentation des éveils Une diminution de la durée du sommeil Rêves désagréables Des symptômes demi-vie très courte - la nuit même demi-vie courte - la nuit suivante demi-vie longue nuits après Reprise de traitement à dose plus élevée

désagréables Des symptômes demi-vie très courte - la nuit même demi-vie courte

8 Hypnotiques et dépendance Benzodiazépines : < 3 mois : quasiment nul 3 mois à 1 an : 10 à 20% de syndrome de sevrage mineur ou modéré > 1 an : 25 à 50% de syndrome de sevrage mineur ou modéré Zopiclone insomnie rebond Zolpidem pas d insomnie de rebond, pas de syndrome de sevrage selon la littérature, en réalité plus complexe!

syndrome de sevrage mineur ou modéré Zopiclone insomnie rebond Zolpidem pas d

9 Les hypnotiques Annoncer d emblée les règles : Se sont d excellents produits Mais il faut éviter l accoutumance Cette prescription sera limitée dans le temps et non instaurée à vie Proposer éventuellement l hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3 fois /semaine en fonction des moments repérés comme favorisant l insomnie (par exemple l insomnie du dimanche soir, ou celle qui précède ou suit une journée riche en stress...)

l hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3 fois /semaine en fonction des moments repérés comme

10 Un sevrage des hypnotiques Les conditions pour commencer un sevrage : absence de stress important, pas d'anxiété manifeste, pas de dépression en évolution. Le sevrage Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire Sevrage d un hypnotique à la fois Diminution très progressive de la dose (1/4 de comprimé tous les 10 jours plusieurs semaines) Sur 6 mois voire un an Avec une qualité de sommeil stable Techniques de relaxation, psychothérapie si le sevrage est difficile Association d un antidépresseur à petite dose

Le sevrage Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire Sevrage d un hypnotique à la fois Diminution très progressive de la

11 Les antihistaminiques Des antihistaminiques purs: Doxylamine (Donormyl, Méréprine) ; Niaprazine (Nopron) ; Prométhazine (Phenergan) ; Alimémazine (Theralène) Des associations: NOCTRAN : Benzodiazépine + antihistaminique + neuroleptique phénothiazinique MÉPRONIZINE: Antihistaminique phénothiazinique + anxiolytique (méprobamate)

(Theralène) Des associations: NOCTRAN : Benzodiazépine + antihistaminique +

12 Effet des antihistaminiques Sur le sommeil Diminue la latence du sommeil Augmente la continuité du sommeil Sur l éveil Diminution de la vigilance Somnolence diurne (durée de vie longue)

13 Les antidépresseurs sédatifs Les tricycliques: Amitriptyline (Elavil, Laroxyl) Trimipramine (Surmontil) Doxépine (Quitaxon) Les tétracycliques Miansérine (Athymil) Les IRS: Paroxétine (Deroxat) Fluvoxamine (Floxyfral) Les IRSNS: Venlafaxine (Effexor) Mirtazapine (Norset)

tétracycliques Miansérine (Athymil) Les IRS: Paroxétine (Deroxat)

14 Antidépresseurs sédatifs DCI Tmax heures Dose ADT Dose hypno Doxépine Quitaxon Amitriptyline Laroxyl Paroxétine Déroxat Mirtazapine Norset < 5-10 mg < 10 mg mg < 15 mg

Paroxétine Déroxat Mirtazapine Norset 2-8 100-300 <

15 Effet des antidépresseurs Sur le sommeil Diminue la latence du sommeil (types sédatifs) Augmente la continuité du sommeil Retarde l apparition du sommeil paradoxal Diminue la quantité de sommeil paradoxal Certains augmentent le sommeil lent Sur l éveil Diminution de la vigilance Somnolence diurne (durée de vie longue) en début de traitement

Diminue la quantité de sommeil paradoxal Certains augmentent le sommeil lent Sur l

16 IMIPRAMINIQUES EVEIL STADE 1 STADE 2 SOL SP REBOND SP Amitriptyline Amoxapine Clomipramine / Désipramine -/ / Dosulépine ? Doxépine Imipramine -/ Maprotiline Trimipramine /

Désipramine -/+ + + 0/+ -- + Dosulépine -- - + + --?

17 INHIBITION DU SP PAR LA MAPROTILINE

18 ISRS Eveil Stade 1 Stade 2 SOL SP Rebond SP Citalopram 0/ Escitalopram 0/ Fluoxetine / Fluvoxamine / Paroxétine / Sertraline 0/

-- + Fluoxetine + + 0 0/- -- + Fluvoxamine + + 0

19 Effet de la Paroxétine sur le Sommeil

20 IRS-NA Eveil Stade 1 Stade 2 SOL SP Rebond SP Duloxetine ? Milnacipran ? Venlafaxine

21 Molécule Eveil Stade 1 Stade 2 SOL SP Rebond SP Agomélatine Amineptine ? Miansérine /- 0 Mirtazapine Néfazodone /+ 0 Trazodone /- + Tianeptine ? Viloxazine

22 Évaluer la reconduction du Simple habitude? traitement Rechercher une pathologie sous-jacente pathologie intrinsèque (Impatience, MPN, SAS) pathologie psychiatrique : dépression+++ Hypnotique = béquille attention au sevrage choisir le moment toujours progressivement

23 Mélatonine Hypnotique et chronobiotique Diminue latence et augmente continuité T max minutes T ½ mins Pour les troubles de rythme circadien Circadin= mélatonine LP (Insomnie primaire chez patient > 55 ans)

24 Mélatoninergiques Circadin (mélatonine LP) Valdoxan (agomelatine) Binding of Melatonin and Agomelatine to the cloned human receptor Melatonin LP Ki** MT x MT x HT 2C Negligeable Agomelatine Ki ** 1 x x x 10-7# * Kato et al 2005; **Audinot et al, 2003; # adapted from Milan et al, 2003

25 Mélatonine un hypnotique? Rat humain Dépend de le dose et de l heure Pendant la journée: Diminution de la température interne modification de l activation corticale Modifie l architecture du sommeil efficacité du sommeil SLL SP SLP Signale l ouverture des portes du sommeil Avec mélatonine Sans mélatonine Rajaratnam 2004

26 Un comprimé à libération prolongée Expérience chez 14 volontaires sains de 55 à 69 ans Pour mimer le profil de la mélatonine endogène

27 La mélatonine LP (Circadin ) et insomnie 354 patients âgés de 55 à 80 ans 3 semaines de traitement placebo vs Circadin Wade et col Current Medical Res and Opinions 2007

28 Circadin ou Mélatonine LP EMEA juin 2007 insomnie du sujet âgé > 55 ans LP demi vie de 8 à 10 heures Comprimés de 2 mg une prise le soir, 2 à 3 heures après le repas améliore la qualité du sommeil et la forme au réveil non remboursée

29 Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged years: quality of sleep and daytime alertness n=168 Wade et col Current Medical Res and Opinions 2007

30 Circadin Indications hors AMM Déficit avéré en mélatonine: patients pinéalectomisés Troubles du rythme veille-sommeil de l'adulte: syndrome de retard de phase sujets non-voyants atteintes neurologiques Troubles du rythme veille-sommeil de l'enfant: encéphalopathie sévère avec ou sans déficience visuelle, pathologies d'origine neurogénétique: Syndrome d'angelman, de Rett, de Smith-Magenis

31 Circadin: Etude avec polysomnographie Circadin 2mg LP améliore: - La latence d endormissement <9 min,p< La qualité du sommeil p< Les performances cognitives du matin. Circadin LP 2 mg ne modifie pas significativement l architecture du sommeil. Pas de diminution du SLP ou du SP. Circadin LP 2 mg n est pas suivi d un effet rebond.

32 Agomelatine, le sommeil et la dépression Score (mm) EMEA février 2009 Dépression majeure Pas de changement Amélioration Dose 25 à 50 mg le soir Conserve la structure du sommeil Pas d effet sur le poids Pas d effet sur la sexualité Actuellement en attente fixation du prix HAMD-17 total score (Mean ± SD) L évolution du SLP Leeds sleep questionnaire L évolution du SP

33 Agomelanine M.A. Quera-Salva et al. Int J Neuropsychopharmacology 2007

34 La phytothérapie En vente libre La mélisse, l oranger, le tilleul et la verveine odorant En pharmacologie La valériane : effets objectives vs subjectives ( SP SLP) Effets indésirables Physiques / psychologiques

Documents pareils

Questions / Réponses. Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées

Questions / Réponses. Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées Questions / Réponses Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées Quelques chiffres sur les troubles du sommeil et la consommation de benzodiazépines