Pourquoi, quand et comment débuter un traitement par insuline en ambulatoire chez le patient diabétique de type 2?

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1 Rencontres d endorinologie 2017 Samedi 25 novembre 2017 Pourquoi, quand et comment débuter un traitement par insuline en ambulatoire chez le patient diabétique de type 2? Nicolas PAQUOT Département de Médecine Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies métaboliques CHU Sart-Tilman

2 Complications micro et macrovasculaires du diabète

3 Prévention des complications par le contrôle de l hyperglycémie

4 Détérioration progressive de la cellule B Beta-cell function (%, HOMA) Diabetes diagnosis Extrapolation of beta-cell function prior to diagnosis Years from diagnosis Adapted from Lebovitz 1999;7: (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44: ) HOMA: homeostasis model assessment. 4

5 Quelle valeur cible pour l HbA 1C? Aucun argument en faveur d un mauvais contrôle glycémique (> 8-9 %) Jusqu où abaisser? «The lower, the better»? AC8 Discontinuation of the ACCORD glycemic trial The intensive treatment arm was terminated early due to higher all-cause mortality compared with the standard treatment strategy Hazard ratio: 1.22 ( ); p = 0.04 ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:

6 Nombreuses combinaisons possibles

7 Une approche centrée sur le patient

8 Quand et comment débuter une insulinothérapie chez les DT2? Pas de réponse «evidence-based» Nombreuses insulines Nombreuses combinaisons possibles

9 Quand et comment débuter une insulinothérapie chez les DT2? Pas de réponse «evidence-based» Nombreuses insulines Nombreuses combinaisons possibles Définir une stratégie thérapeutique basée sur les priorités Mortalité Prévention des complications micro et macrovasculaires Prévention des hypoglycémies Contrôle du poids Qualité de vie du patient Coût pour les soins de santé

10 Profils d action de l insuline et des différents analogues de linsuline Insulin Effect Analogue rapide ê Insuline Regular Insuline NPH ê ê Mélanges Analogues retard Glargine, Détémir ê Hours adapted from R. Bergenstal, IDC

11 Passage à une insulinothérapie Après Metformine (deuxième ligne) Option envisageable (HbA 1c > 9 %) Le plus souvent, troisième ligne Crainte des injections Surestimée (patient et le médecin) Hypoglycémies Exceptionnelles (sévères) Prise de poids Mortalité cardiovasculaire? Cancer?

12 Insulinothérapie plus rapide si Normaliser plus rapidement des glycémies élevées DT1 ou LADA (latent autoimmune diabetes in adults) Certains cas d insuffisance rénale sévère Schéma doit être flexible Temporairement en cas de problème aigu Affection aiguë sévère corticostéroïdes

13 Quel schéma proposer?

14 Etude 4T: basale, 2 prémixées, 3 prandiales Holman R et al. N Engl J Med 2009;361:

15 Prémixée vs insuline basale: méta-analyse

16 Insulinothérapie chez le patient DT2 Schémas les plus utilisés Schéma basal (une insuline au coucher) (basal plus: basale + une insuline rapide) Schéma avec insulines prémixées Humuline 30/70, Humalog Mix 25 ou 50, NovoMix 30 ou 50 Initiation et surveillance multidisciplinaire Médecin (généraliste et/ou spécialiste) Infirmier(ère) d éducation Diététicien(ne)

17 Schéma basal avec une insuline basale Avantages Schéma simple (une injection, souvent le soir) Instauré en ambulatoire Confortable pour le patient Une seule injection Autocontrôles limités Inconvénients Assez rapidement insuffisant pour contrôle de la glycémie sur 24h Ajouts de bolus préprandiaux: complexe Maintien des ADO (personne âgée) Nécessité d une auto-surveillance glycémique (TDS) Titrer la dose d insuline pour normaliser la glycémie à jeun

18 Schéma avec insulines prémixées Insuline prémixée matin et soir Maintien metformine Avantages Meilleur contrôle glycémie postprandiale Plus flexible Inconvénients Poids Hypoglycémies (rarement sévères) Complexité si 3 injections Convention autogestion (groupe 2)

19 Passage à l insuline chez le patient DT2 Efficace (complications) = précoce Complexe! Groupe hétérogène (âge, durée du diabète, objectifs) Plusieurs possibilités de schémas Pas de consensus Stratégie à choisir en fonction Caractéristiques cliniques Biologiques Socio-familiales Rôle important de l éducation