OBESITE DE L ADULTE. Charlène Le Métayer

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1 OBESITE DE L ADULTE Charlène Le Métayer

2 CAS CLINIQUE Mme F. 63 ans, retraitée, ancienne assistante maternelle, vit avec sa fille, pas de tabac, pas d OH, 158kg pour 1m49. ATCD : Médicaux: -Cardiaque :HTA, cardiomyopathie hypertrophique IIaire à HTA, TDR (ESSV) -Pulmonaire : Trouble ventilatoire restrictif -Métabo : dyslipidémie mixte, obésité morbide (IMC=63), diabète de type 2 non compliqué. -Ostéo-articulaire: tendinopathie de la coiffe des rotateurs, gonarthrose. - Digestif : RGO, stéatose hépatique Chirurgicaux : Cholécystectomie, opération du canal carpien Gynéco : G1P1 Familiaux : non connu

3 Complications de l obésité : Cardiaque : HTA Respi : dyspnée à un étage, ronflement, SAS, EFR montrant un TVR et une hypoventilation alvéolaire. Digestif : RGO, stéatose Ostéo-articulaire : gonarthrose Urologie : incontinence urinaire d effort Métabolique : diabète non insulinodépendant, hyperuricémie, dyslipidémie =>>> importance et diversité des pathologies causées par l obésité morbide+++

4 GENERALITES DEFINITION : excès de masse adipeuse entrainant des effets néfastes pour la santé. Le diagnostic repose sur l IMC (indice de masse corporelle) : - 18,5kg/m2 : maigreur - 18,5-24,5 : poids normal ,9 : surpoids ,5 : obésité ,9 : obésité sévère - 40 : obésité morbide Cette définition s applique à l adulte jusqu à 65 ans. Cependant l IMC ne prend pas en compte la composition corporelle, ni la répartition de la masse grasse (localisation abdo : augmente le FDR CV).

5 EPIDEMIOLOGIE Obésité : pb de santé publique En 2009 : 14,5 % de la pop française adulte est obèse contre 8,5% en 1997 (soit 3 millions de personnes obèses en plus en 12ans). 31,9% de la pop est en surpoids 46,4% de la pop en surpoids et obésité. Augmentation prévalence de l obésité massive (de 0,3 en 1997 à 1,1% en 2009) Obésité a augmenté dans les deux sexes mais plus pour les femmes (passe de 8,3 à 15,1%) que les hommes (passe de 8,8 à 13,9%) avec augmentation du tour de taille plus importante chez les femmes. Inégalité de répartition sociale (fréquence plus élevée dans les niveaux sociaux défavorisés) et répartition géographique.

6 COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES HTA Evénement coronarien Hypertrophie ventriculaire Insuffisance cardiaque AVC Maladie thromboembolique Insuffisance veineuse (varices) RESPIRATOIRE Dyspnée d effort Syndrome restrictif SAS (10% des sujets obèses, peut être responsable HTAP et mort subite. Asthme Hypoventilation alvéolaire OSTEO-ARTICULAIRE Gonarthrose, lombalgie Hyperuricemie, goutte

7 METABO/ENDOCRINIENNE Sd métabolique (favorisé par augmentation du tour de taille et associé à une augmentation du risque CV) Insulinorésistance Diabète de type 2 Hypertriglycéridemie, hypohdlémie Dysovulation, SOPK Hypofertilité Hypogonadisme chez homme CUTANEES Mycose des plis, macération Lymphoedème Hypersudation Acanthosis nigrisans

8 DIGESTIVES/HEPATO-BILIAIRE Stéatose hépatique, NASH (constante dans les obésités massives, risque de lésions chroniques : cirrhose, CHC) Hernie hiatale, RGO Lithiase biliaire, cholécystite CANCERS Femme : endomètre, col utérin, ovaire, sein Homme : prostate, colon, rein PSYCHOSOCIALE Obésité = source de gène fonctionnelle et de demande d invalidité pour raison médicale Source de rejet social, et altération de l image de soi Cercle vicieux : TCA (restriction/compulsion) AUTRES Risque opératoire, augmentation de la mortalité, du nombre d hospitalisation Complications obstétricales

9 EVALUATION DU SUJET OBESE PAR LE MT INTERROGATOIRE -anamnèse pondérale : ->Consultations ou ttt antérieurs pour des pb pondéraux, ATCD familiaux d obésité, de cancers ou tble cardiométabolique (diabète, HTA, dyslipidémie..). ->Caractéristiques de l obésité, âge de début, ancienneté, le caractère statique ou dynamique du poids actuel, impact des ttt antérieurs (yoyo). ->Facteurs déclenchant la prise poids : choc émotionnel, puberté, facteur hormonal, changement environnement familial ou prof, sevrage tabac, intervention chir avec immobilisation, arrêt de sport, prise de médicament

10 -évaluation alimentaire : Habitudes alimentaires, fréquence de consommation, méthode d assaisonnement (par recueil de données quotidiennes). Permet d évaluer l apport énergétique quotidien et de déterminer les ppales erreurs de consommation. -troubles du comportement : fréquents (50% des cas) : Compulsion et grignotage -restriction cognitive: Tentative, réussie ou non, de réduction de la conso alimentaire. ->>Comportement source d insatisfaction chronique et souvent suivi d une levée de la restriction avec compulsions alimentaires. -activité physique : type d activités (antérieures et actuelles) dans le cadre professionnel et de loisir. Préciser intensité, durée et fréquence des activités. ->>Evaluation du niveau de sédentarité (nb de temps passé assis) -contexte psychosocial : dépression, tble psychologique.

11 EXAM PHYSIQUE -IMC= poids/(taille)2 -tour de taille : mesure à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l épine iliaque antéro-supérieure -auscultation cardio respiratoire +++ -recherche complications systématique (TA avec brassard adapté), examen clinique complet -recherche étio : hypercorticisme, hypothyroïdie, tumeur hypothalamique ou hypophysaire, sd génétique

12 ECP Bilan biologique initial : glycémie à jeun, EAL, acide urique, transaminases, δgt, iono Sanguin, créat. ECG de repos systématique En fonction de la clinique : exploration endocrinienne, polysomnographie nocturne

13 ATTITUDE THERAPEUTIQUE Objectifs Contrôle pondéral Ttt des complications Amélioration de la qualité de vie Conseils alimentaires Activité physique PEC psychologique et comportementale TTT médicamenteux TTT chirurgical

14 PEC nutritionnelle individualisée++ : doit tenir compte des habitudes alimentaires et du niveau socio-éco-culturel du patient - Info et éducation des patients (sur la densité calorique de leur alimentation) - Rétablissement d un rythme alimentaire régulier ++++ en priorité (3 repas/jour, avec +/- collations à heure fixe). - Remise d un carnet alimentaire hebdomadaire (autoévaluation et information utile au ttt) - Diminution des apports caloriques totaux, adaptée à la dépense énergétique de repos (besoins physio de base du patient) - Les régimes peu restrictifs au long terme ont de meilleurs résultats que les régimes très restrictifs. - Objectifs : perte de 5 à 15% du poids initial au rythme de 2 à 3 kg/mois puis maintien d un poids stable.

15 Activité physique Intérêts : -favorise le maintien du poids après amaigrissement -diminue le risque de complications (CV et diabète) Recommandations pop générale: 30 min/jour Si obésité massive : la mobilisation est la priorité (kiné+++) Afin d être efficace l activité physique doit procurer plaisir et intérêt au patient.

16 PRISE EN CHARGE PSY Permet : de cerner les causes et conséquences de l obésité De déculpabiliser le patient face à un échec de régime De prendre en charge les dépressions et anxiétés Cette prise en charge est souvent réalisée par le médecin traitant.

17 TTT MEDICAL Objectif : en association aux RHD : aide à la perte pondérale et maintien poids stable. => Xénical : inhibiteur des lipases gastro-intestinales (diminution de l absorption digestive des graisses) effets secondaires : douleurs abdo, stéatorrhée.. peu recommandé et peu prescrit

18 TTT chirurgical : indication PEC pluridisciplinaire en liaison avec le médecin traitant avec projet personnalisé pour le patient. Indications : - IMC 40 ou 35 avec au moins une comorbidité pouvant être améliorée par la chirurgie. -Après échec d un ttt conventionnel bien conduit pdt au moins 6 à 12 mois -Absence de perte de poids ou maintien de la perte de poids -Patients informés, PEC pré-op pluridisciplinaire (diet, psy, anesthésistes..) CI: tbles cognitifs ou mentaux sévères, TCA sévère, impossibilité de suivi médical, OH, toxicomanie, pathologie menaçant le pronostic vital, CI à l anesthésie générale.

19 TTT chirurgical : techniques Gastroplastie Mise en place d un anneau ajustable: partie proximale de l estomac =>limitation quantitative alimentaire par diminution du volume gastrique =>REVERSIBLE Bypass gastrique =>restriction (petite poche gastrique) et malabsorption (dérivation entre estomac et jéjunum par une anse intestinale) =>IRREVERSIBLE

20 TTT chirurgical : résultats Efficacité significative à cours et long terme : Perte de poids moyenne à 20 Kg en un an Après dix ans : Anneau gastrique : perte de poids moyenne : 15% du poids initial Bypass : perte de poids moyenne : 25% du poids initial Permet également réduction de la survenue des complications (DNID+++) et amélioration de la qualité de vie. Inconvénients : risque per et post opératoire, nécessite modification importante du comportement alimentaire, risque de carence pour le bypass Après intervention : accompagnement multidisciplinaire est essentiel

21 SUIVI Suivi à long terme (maladie chronique) Consultations spécialisées régulières afin d adapter les conseils hygiéno-diététique et le ttt en fonction de son efficacité et tolérance.

22 ROLE DU MEDECIN TRAITANT Le médecin est confronté quotidiennement à des pb de surpoids ou d obésité (environ 20 actes médicaux sur 1000 en cabinet, sont directement liés à un pb de poids). Incidence des nouveaux cas est plus importante chez les 45 à 64 ans. 1) rôle central dans l identification de l excès pondéral et de l obésité notamment en mesurant régulièrement le poids corporel de ses patients. La mesure systématique du poids corporel permet un aperçu général de l évolution pondérale dans le temps et permet prévention +++ (surtt chez sujet jeune). 2) Rôle d information adéquate sur des habitudes de vie et alimentation saines =>prévention Iaire et IIaire (éviter complications liées au surpoids) 3) Rôle de recherche + évaluation des complications puis mise en place d un traitement si possible.

23 4) Rôle d évaluation de la motivation du patient (à modifier ses habitudes alimentaires, à perdre du poids..) et en fonction du stade motivationnel, mise en place d une thérapeutique échelonnée et adaptée. 5) Rôle de collaboration avec les autres prestataires de soins (diététiciens+++ et psychologue si besoin) 6) rôle d informations sur les thérapeutiques disponibles et leurs probables effets indésirables (chirurgie+++) et indications de celles qui seraient les mieux adaptées au patient. -Importance d une écoute attentive et active du patient. Prendre en compte la demande du patient++ (patients souvent demandeurs d intervention chirurgicale). -Profiter de la fréquence des consultations et relation privilégiée avec le patient (confiance) pour communiquer des conseils (oraux ou écrits), de manière répétées++ (motivation du patient) et à long terme.

24 CONCLUSION maladie chronique, responsable de conséquences néfastes sur la santé Diagnostic par IMC. Tour de taille permet d évaluer la masse grasse abdo (=FDRCV et métabo) Problème de santé publique, augmentation rapide de la prévalence. Origine multifactorielle (environnement, génétique) Approche thérapeutique: individualisée++ Conseils alimentaire+ activité physique+ soutien comportemental Recherche systématique de complications (cardiaque, métabo, respi et ostéo-articulaire+++) Si échec PEC classique, ttt chirurgical nécessitant une PEC multidisciplinaire et suivi post op de longue durée. Objectif PEC : pondéral + prévention + ttt des complications+ amélioration qualité de vie