CONF D4 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CORRECTIONS

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1 GOBILLOT Sophie CONF D4 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CORRECTIONS DOSSIER n 1 Mme O., 40 ans, camerounaise, vient vous voir en consultation car elle pense être enceinte. Elle a fait un test urinaire il y a 10 jours qui s est révélé positif. Elle a n a pas eu ses règles depuis 7 semaines, mais n a pas de cycles réguliers, ce qu elle relie au fait qu elle allaite encore son premier qui a juste un an. Sa première grossesse s était déroulée sans aucun suivi, au Cameroun, elle avait été césarisée à 32SA en urgence mais elle ne sait pas dire pourquoi et ne possède pas de compte-rendu opératoire. Elle se souvient juste que la fin de sa grossesse avait été marquée par des céphalées permanentes et des mouches devant les yeux et qu on lui prenait tout le temps la tension. Son bébé ne lui paraissait pas très gros à côté des autres du même âge, mais n avait pas été pesé. Elle ne présente pas d autre antécédent particulier et ne fume pas. La dernière fois qu elle s est pesée, elle faisait 80kg pour 1,65m. 1. Quels risques fœtaux et obstétricaux présente cette patiente pour cette grossesse? Justifiez. /14 Pré-éclampsie 2 Retard de croissance intra-utérin 2 Hématome rétroplacentaire 2 - ATCD personnel de pré-éclampsie 1 - Age maternel > 35 ans Diabète gestationnel 2 - Age maternel > 35 ans 1 Accouchement prématuré 2 - Grossesses rapprochées - Age maternel > 35 ans Fœtus atteint de trisomie Age maternel de 40 ans 1 2. Vous prescrivez une échographie de datation. Dans quels buts? /6 Confirmer le diagnostic de grossesse 1 Diagnostic de nombre d embryons 1

2 Vérifier l évolutivité de la grossesse 1 Vérifier l âge gestationnel 1 Par la mesure de la longueur cranio-caudale 1 Dépister le risque de trisomie 21 Par la mesure de l épaisseur de la clarté nucale 1 Dépister les malformations majeures 3. Le dépistage du diabète est il justifié chez cette patiente? Quels sont les facteurs de risque rendant nécessaire le dépistage du diabète gestationnel? /12 Oui 1 Il existe deux facteurs de risque : Age 35 ans 2 IMC 25 (ici 29) 2 Le dépistage du diabète n est réalisé que s il existe au moins un facteur de risque, parmi : 1 - Age 35 ans - IMC 25 - ATCD familial au premier degré de diabète 2 - ATCD de diabète gestationnel lors d une grossesse précédente 2 - ATCD de macrosomie fœtale 2 Le niveau socio-économique, la multiparité, une grossesse multiple et la prise de poids gestationnelle ne semblent pas être des facteurs de risque indépendants. 4. Quelle stratégie de dépistage du diabète gestationnel proposerez- vous à Mme O.? Quels sont les seuils pathologiques? /18 Glycémie à jeun 2 Au premier trimestre 1 - Si < 0,92g/L : dépistage négatif 1 - Si compris entre 0,92 et 1,26 g/l : diabète gestationnel - Si > 1.26 g/l (7 mmol/l) : diabète de type 2 antérieur à la grossesse 1 La réalisation d une HGPO au premier trimestre n est pas recommandée La réalisation de l HbA1c comme méthode diagnostique n est pas recommandée Si le dépistage du premier trimestre est négatif 1 (ou s il n a pas été réalisé), HyperGlycémie Provoquée par voie Orale 3 Avec une charge glucidique de 75g Réalisée entre 24 et 28 SA 2 - Glycémie à jeun < 0,92 g/l (5,1 mmol/l) 2 - Glycémie à 1 heure < 1,80 g/l (10 mmol/l) 2 - Glycémie à 2 heures < 1,53 g/l (8,5 mmol/l) 2 Diagnostic de diabète gestationnel si une seule de ces valeurs est pathologique. 1

3 Mme O. revient vous voir en consultation à 28 SA. Elle suit son régime de façon assez irrégulière mais n a pris que 2 kg depuis la dernière fois que vous l avez vue. Sa tension artérielle est à 125/80. Son col est long, postérieur et ouvert à l orifice externe à 1 doigt. Sa hauteur utérine est mesurée à 31cm. L échographie de 22 SA était normale. 5. Qu en pensez-vous? Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? /10 HU non conforme au terme : trop haute 1 Valeur normale pour le terme = nb de mois * 4 ± 2cm soit 7*4 = 28cm ± 2cm 2 Les hypothèses à évoquer dans ce contexte devant une HU excessive : - Erreur de terme 1 - Macrosomie fœtale 2 - Hydramnios 2 - Paroi abdominale épaisse 2 On n évoque pas la grossesse multiple puisque l échographie de 22 SA était normale. Alors qu une césarienne prophylactique était prévue, la patiente est amenée par les pompiers à 37 SA + 6 jours. Lors de son arrivée, la sage-femme d accueil retrouve un col à 9cm de dilatation avec une présentation céphalique en OIGA qui plonge à la contraction. Les sagesfemmes ont à peine le temps d installer la Mme O. en salle d accouchement que Lidia, enfant de sexe féminin de 4010 grammes, nait. Vous êtes appelé une heure après la délivrance pour des saignements mesurés à 600mL dans la poche de recueil. Vous palpez un utérus mou qui dépasse l ombilic. La tension est à 115/86 avec un pouls à 96bpm. 6. Quel est votre diagnostic? Justifiez. /10 Hémorragie de la délivrance 3 - Pertes sanguines > 500 ml 1 - Dans les 24h suivant l accouchement 1 Par atonie utérine 2 - Absence du globe utérin de sécurité 1 - Facteurs de risque : o travail trop rapide 1 o surdistension utérine (macrosomie fœtale) 1 o âge maternel > 39 ans 7. Quelle prise en charge doit immédiatement être réalisée à ce stade? /20 Urgence thérapeutique / Pronostic vital en jeu 2 PEC multidisciplinaire : appel des anesthésistes et de l équipe obstétricale 2 En salle d accouchement Bilan biologique en urgence : NFS + plaquettes, TP-TCA Réalisation d hémocue si disponible (Récupérer carte de groupe sanguin et RAI)

4 Mise en condition : A jeun Scope cardio-tensionnel 1 2 VVP Sondage vésical Analgésie avec bolus péridurale 1 Assurer la vacuité utérine et l intégrité de la filière génitale 2 REVISION UTERINE SYSTEMATIQUE PMZ! 4 Révision sous valves de la filière génitale, suture d une éventuelle brèche 2 Assurer la contraction utérine 2 Ocytocine en IVlente sur 20 minutes 1 Si insuffisant, Prostaglandines Sulprostone IVSE Massage utérin 2 Réanimation médicale simultanée Transfusion sanguine si mauvaise tolérance maternelle PEC d une éventuelle coagulopathie associée Surveillance rapprochée Globe utérin Quantification des pertes (poche de recueil) 1 Votre prise en charge est efficace et permet la disparition des saignements et Mme O., après une surveillance rigoureuse peut finalement regagner sa chambre avec Lidia dans les bras. Si les mesures que vous avez prises n avaient pas suffi, d autres mesures auraient pu être appliquées. 8. Citez-les. /10 Si patiente hémodynamiquement stable : 1 Radiologie interventionnelle avec embolisation sélective des artères utérines. 2 Sinon : Traitement chirurgical 1 - Ligature artérielle des artères utérines 2 - Triple ligature (artères uétro-ovariennes, artères des ligaments ronds et artères utérines) 2 - Hystérectomie d hémostase 2

5 DOSSIER n 2 Vous recevez ce jour en consultation de PMA M. et Mme I. pour un problème d infertilité primaire de couple. Alors qu ils ont arrêté tout moyen de contraception depuis 2 ans et ont des rapports réguliers, Mme I. ne tombe pas enceinte. Mme I. a par ailleurs fait toutes ses sérologies de grossesse, sans particularité. Elle est positive pour la toxoplasmose et la rubéole. Elle est de groupe sanguin A-. L interrogatoire de M. et Mme I. ne rapporte rien de particulier hormis un antécédent d IST à Chlamydiae trachomatis pour Mme I. et une cryptorchidie opérée dans l enfance pour M. I. L examen clinique est normal. 1. Quel bilan para-clinique de première intention réalisez-vous? /18 Courbe ménothermique Bilan hormonal initial : - A J3 : FSH, LH, œstrogène et progestérone (si 3 cités / 4) 3 - Prolactine 2 - TSH 2 Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale 4 Hystérosalpingographie 4 Pas de bilan de la réserve ovarienne en l absence de signe d appel (AMH) Spermogramme 3 Finalement, M. et Mme I. décident de faire une pause par rapport à leurs parcours en PMA. Vous les revoyez un an plus tard, Mme I. est tombée enceinte spontanément. La date de ses dernières règles remonte à 8 SA. Elle consulte, affolée, car elle a des traces de sang noir sur sa protection depuis le matin même, sans douleurs pelviennes associées. 2. Quels diagnostics évoquez-vous? /10 - Grossesse extra-utérine PMZ! 4 - Fausse-couche spontanée précoce 3 - Grossesse intra-utérine évolutive 3 o Décollement trophoblastique (menace de FCS) o Métrorragies idiopathiques - Môle hydatiforme - Lyse d un jumeau 3. Vous pensez à la prévention de l allo-immunisation anti D chez cette patiente Rhésus négatif. Quel est le mécanisme permettant la prévention de cette alloimmunisation? /12

6 Injection de gammaglobulines anti D 4 Détruisant les GR fœtaux passés dans la circulation maternelle 2 Evitant la fabrication d anticorps anti D par la mère 2 Evitant ainsi la destruction des GR fœtaux 2 si fœtus Rhésus positifs à la prochaine grossesse 2 Il s agissait en réalité d un décollement du pôle inférieur de l œuf qui rentre dans l ordre sans intervention de votre part. La grossesse se poursuit sans encombre. A 28 SA, la sage femme libérale qui suit Mme F. vous envoie la patiente en consultation aux urgences car elle est inquiète par rapport au monitoring. 4. Analysez-le. Quel diagnostic suspectez-vous? Quel est l élément manquant pour avoir le tableau clinique complet? /20 Electrocardiotocographie / Monitoring 1 En haut : rythme cardiaque fœtal 2 - Rythme de base à 140 bpm (accepté : entre 130 et 150) 1 - Normo-oscillé 1 - Réactif 1 - Sans décélération 1 En bas : contractions utérines 2 1 contraction utérine toutes les 3 minutes environ (accepté : entre 2 et 4/10 minutes) 1 Menace d accouchement prématuré 4 Devant l association de : - Terme < 37 SA 2 - Contractions utérines régulières et douloureuses 2 Il manque les modifications cervicales 2 (dilatation / effacement / ramollissement / centrage).

7 5. Quelle est votre prise en charge? /30 Hospitalisation en urgence. Si nécessaire, transfert in utero dans une maternité de niveau III après corticothérapie et mise sous Tractocile. (pour niveau III) 2 Surveillance : - MAF, contractions utérines, pertes vaginales, perte de liquide amniotique, métrorragies (si 3 cités / 5) 2 - T, pouls, TA, HU, speculum Bilan diagnostique : Bilan infectieux (à renouveler une fois par semaine) 1 - PV, BU et ECBU - NFS et CRP Prom test si suspicion de perte de liquide amniotique 1 Sérologies à vérifier, 2 déterminations ABO et rhésus, RAI Bilan pré-opératoire avec consultation d anesthésie 1 ERCF 1 à 2 fois/ semaine 1 Echographie du col 2 Echographie par voie abdominale (présentation, biométries, vitalité, liquide amniotique, placenta) 2 Dépister les FdR sociaux, professionnels, médicaux Schéma thérapeutique : - REPOS 3 - Tocolyse PMZ! 4 Pendant 48h 1 En l absence de contre-indication 1 o Protocole Adalate (inhibiteur calcique) o Ou Tractocile (Atosiban) (antagonistes de l ocytocine) - Maturation pulmonaire PMZ! 4 Par Célestène 12 mg IV/IM A renouveler une fois à 48h - Prophylaxie par Rhophylac 300ug (car 28 SA!!) 3 Ttt étiologique : Pas d antibiothérapie en systématique, à adapter secondairement au bilan infectieux Mesures associées : Bas de contention Informations des parents sur les risques de la prématurité (pédiatre de garde) 2 Grâce à votre prise en charge appropriée, la grossesse se poursuit sans encombre. Les biométries fœtales sont conformes à l échographie de 32 SA. La patiente revient vous voir pour sa consultation du 9eme mois. Elle vous demande des explications sur l accouchement. 6. Quelles sont les différentes phases de l accouchement eutocique?

8 /10 Première phase : dilatation du col de l utérus 2 Deuxième phase : progression du fœtus dans l excavation pelvienne. - Engagement 2 - Descente et rotation de la présentation 2 - Dégagement 2 Troisième phase : délivrance 2

9 DOSSIER n 3 Mme T., 28 ans, G1P0, consulte ce lundi 16 septembre, dans le cabinet de gynécologie où vous faites des remplacements, pour une première consultation de grossesse. Ses dernières règles remontent au 9 juillet, avec des cycles réguliers. Elle avait arrêté sa contraception par préservatifs 2 mois auparavant ; elle ne prenait pas de contraception orale. Elle avait fait un test urinaire de grossesse qui s était révélé positif vers la mi-août. Elle présente depuis 2 semaines des nausées avec quelques vomissements matinaux. Elle n a pas encore consulté de médecin pour ce début de grossesse. Cette patiente ne présente pas d antécédent hormis une appendicectomie pendant son adolescence. Elle fume 10 cigarettes par jour. 1. Quels seront les objectifs de cette première consultation? /22 - Confirmation et datation du début de la grossesse et du terme théorique 2 DDR : 9/07/2013, soit 10SA ou 8 SG. Test urinaire très fiable, pas de dosage des βhcg obligatoire. Echographie de datation T1 Signes sympathiques de grossesse - Déclaration de grossesse 2 Avant 16 SA Fascicule à 3 volets (2 CAF, 1 sécurité sociale) - Dépistage d une grossesse à risque : ATCD personnels et familiaux ATCD gynéco-obstétricaux Mode de vie, prise de médicaments ou de toxiques - Examen clinique Poids, taille et IMC TA Examen gynécologique complet (TV, Speculum) et FCV si > 3 ans Examen des seins - Examens paracliniques Examens obligatoires : 1 o Echographie de datation à environ 12SA 2 o Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose 1+1 o Sérologie de la syphilis TPHA-VDRL 1 o 1 ere détermination du groupe sanguin ABO phénotypé 1 o RAI o BU : glycosurie et albuminurie 1 Examens systématiquement proposés : 1 o VHB et VHC 1+1 o VIH après accord oral de la patiente. 1 - Conseils hygiéno-diététiques Arrêt de l alcool et du tabac 2 Pas d automédication 2

10 Conseils alimentaires vis-à-vis de la listériose et de la toxoplasmose Maintien d une activité physique compatible avec le terme de la grossesse. - Proposition de l entretien individuel du 4 e mois Elle vous appelle car elle ne comprend pas les résultats de ses examens. Expliquez lui ses résultats et les conséquences qui en découlent. Sérologie toxoplasmose : index des IgM à 0.25 (négatif si < 0,80), dosage des IgG à 0,82 UI/mL (négatif si < 1,0 UI/mL) Sérologie rubéole : dosage des IgG à 3107 UI/mL (à 3461 UI/mL le 26 juin) /10 Immunisée pour la rubéole (vaccination ROR ++), 2 en l absence d éruption ou de contage. Fin du suivi sérologique. 1 Non immunisée pour la toxoplasmose. 2 Sérologie toxoplasmose mensuelle jusqu à 1 mois après l accouchement. 2 Règles hygiéno-diététiques ORALES et ECRITES : - Consommer de la viande cuite à cœur ou ayant été congelée 1 - Laver soigneusement fruits et légumes 1 - Se laver les mains après le jardinage (ou mettre des gants), après la manipulation de la viande crue et avant les repas 1 - Eviter contact avec les chats et leur litière La poursuite de la grossesse se déroule sans anomalie. Vous revoyez la patiente aux urgences obstétricales du CHU de Grenoble où vous continuez votre formation à 30 SA pour des œdèmes des membres inférieurs évoluant depuis quelques jours. Sa tension artérielle au Dynamap est autour de 150/90 et la BU retrouve une albuminurie à 3 croix. En dehors de ses jambes gonflées qu elle trouve fort disgracieuses, elle ne se plaint de rien. 3. Quel est votre diagnostic? Quelle en est la physiopathologie? /15 Pré-éclampsie non sévère non compliquée 3 Devant l association : - HTA gravidique 1 - Protéinurie 0,3g/24h 1 - Œdèmes d apparition brutale. 1 Chez une patiente primipare au 3eme trimestre de la grossesse 1+1 Avec période d exposition préalable au sperme du père courte. Trouble précoce de la placentation 2 Avec anomalie de la colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques. Ce qui rend les artères spiralées étroites et sensibles aux substances vasopressives. -> Inadaptation de la perfusion placentaire avec diminution du débit utéro-placentaire. 2 D où souffrance fœtale chronique par hypoxie chronique. 1 -> HTA par augmentation des résistances vasculaires périphériques 2

11 (réaction de préservation du débit utéro-placentaire) -> Micro-angiopathie thrombotique par libération de substances cytotoxiques en réaction à l ischémie placentaire par altérations endothéliales au niveau des reins (protéinurie). 4. Quel bilan paraclinique réalisez-vous en consultation? /17 Bilan maternel : - NFS (hémolyse), 1 plaquettes (thrombopénie), 1 TP-TCA, fibrinogène (CIVD) - Bilan rénal : créatininémie et urée 1 - Uricémie Bilan hépatique : ASAT, ALAT (cytolyse hépatique), 1 bilirubine totale et libre, 1 LDH (hémolyse) 1 - Recherche de schizocytes, dosage de l haptoglobine (hémolyse) - Protéinurie des 24 heures 3-2eme détermination du groupe sanguin ABO phénotypé, RAI 1 Bilan fœtal : - ERCF 2 - Echographie obstétricale : biométries fœtales, vitalité fœtale (score de Manning), quantité de liquide amniotique, doppler artères ombilicales et utérines. 2 Vous décidez d hospitaliser la patiente dans l unité de Grossesse à Haut Risque pour prise en charge et corticothérapie. Au cours de l hospitalisation, son état clinique ne s améliore pas. Au contraire, la tension artérielle monte à 160/100, malgré le traitement par Loxen, avec une protéinurie à 5g/24h. La patiente se plaint de céphalées permanentes. Elle a pris 5kg en 3 jours. Un soir alors que vous êtes en garde, vous êtes appelé en urgence par la sage-femme du service. Elle avait mis la patiente sous tracé comme tous les soirs et a été alertée par une soudaine bradycardie fœtale à 80bpm. En entrant dans la chambre, Mme T était toute pâle et pliée en deux du fait d une douleur abdominale brutale. 5. Quel est votre diagnostic? /12 Urgence diagnostique et thérapeutique Hématome rétro-placentaire 4 - Barre épigastrique 1 - Etat de choc (pâleur, malaise) 1 - Anomalie du rythme cardiaque fœtal 1 - Dans un contexte de pré-éclampsie sévère Compliquant une pré-éclampsie sévère 2 - SF : céphalées 1 - Aggravation de l HTA (PAs 160) 1

12 - Aggravation brutale des œdèmes 1 6. Quelle est votre prise en charge? /10 EN URGENCE. Pronostic fœtal et maternel en jeu. 3 Mise en conditions de la patiente : SAD, rasage Appel du senior de garde. Appel des pédiatres et des anesthésistes. 1+1 PAS d échographie devant le tableau typique, retarde la prise en charge. MZ Extraction fœtale en urgence par césarienne pour sauvetage fœto-maternel. 5 Grâce à votre prise en charge rapide et à celle de l équipe pédiatrique, l histoire termine bien. Après 2 mois en néonat, le petit T. rentre à la maison avec sa mère. Avant de rentrer chez elle, Mme T. vous demande si elle peut avoir d autres enfants. 7. Que lui répondez-vous? /14 Oui. 1 La pré-éclampsie est un facteur de risque d en refaire une, mais cela ne veut pas dire qu elle en refera forcément une à la prochaine grossesse! (risque de récidive < 10%). Bilan vasculo-rénal à 3 mois 2 pour rechercher pathologie auto-immune, rénale ou thrombophilie sous-jacente. Pour limiter la récidive de la pré-éclampsie lors d une prochaine grossesse 2 Traitement par aspirine à 150 mg / jour 1 à débuter entre 10 et 20 semaines d aménorrhée 1 à poursuivre jusqu à semaines d aménorrhée 1 Arrêt du tabac 3 Consultation spécialisée Education thérapeutique prise en charge cognitivo-comportementale L utérus unicicatriciel n est pas une contre-indication à la voie basse (épreuve du travail autorisée pour une prochaine grossesse).

13 DOSSIER n 4 Femme 40 ans Demande d IVG, pas de contraception orale DDR : 8 semaines, cycles réguliers ATCD : - migraineuse sous AINS (DIU au cuivre?) - tabac ++ G3P2 1. Elle demande si elle est dans les délais légaux. Quelle est votre réponse? Justifiez. OUI Le délai légal autorisant la pratique d une IVG est de 14 SA (soit 12 semaines de grossesse). La patiente est actuellement à 8 SA et ses cycles sont réguliers (des cycles irréguliers pourraient fausser l âge gestationnel). L âge gestationnel de la grossesse est précisé par l'interrogatoire, l'examen clinique ; le recours à une échographie doit être possible sur place lors de la consultation. (ANAES «PEC de l IVG jusqu à 14SA», mars 2001). Aucun examen particulier n est imposé par la loi. En pratique, une échographie de datation est systématiquement réalisée. L âge gestationnel permet le recours à une IVG chirurgicale après un délai de réflexion d une semaine. 2. Comment accédez à sa demande? - Adresser la patiente à un établissement agréé : consultation dans les 5 jours suivant l appel. - Consultation pré-ivg o Informations claires et loyales sur la procédure (méthode médicamenteuse ou chirurgicale) et les modalités d anesthésie (anesthésie locale ou générale) o Remise d informations écrites o Discussion ± prescription d une contraception ultérieure o ± Bilan MST o Entretien psychosocial proposé systématiquement, OBLIGATOIRE si patiente mineure o Groupe sanguin Rhésus avec RAI -> prévention de l allo-immunisation par immunoglobulines anti-d si rhésus négatif. - Temps de réflexion de 7 jours (raccourci en cas de procédure d urgence si âge gestationnel entre 12 et 14 SA). - IVG chirurgicale car âge gestationnel 9 SA par dilatation du col (avec préparation cervicale médicamenteuse par Mifépristone ou Misoprolol) et évacuation du contenu utérin par aspiration - Visite de contrôle post-ivg entre J14 et J21 ± entretien psycho-social post-ivg 3. Qu en pensez-vous? Justifiez votre réponse. Après 35 ans, les œstroprogestatifs sont contre-indiqués chez la femme fumeuse ou avec des migraines, avec ou sans aura. La substitution par une méthode progestative seule ou par une autre contraception est recommandée.

14 Préférer une contraception progestative dans le post partum, du fait d un risque thromboembolique majoré, d autant plus chez la femme fumeuse. Minidril n est peut-être pas la contraception la plus adaptée. Le stérilet au cuivre est une méthode de choix chez la femme multipare, en l absence de contreindication (malformations utérines, infections en cours, saignements inexpliqués). Problématique de la polémique sur AINS au long cours et stérilet au cuivre Mais ne semble pas être une contreindication. Les règles plus abondantes avec le DIU au cuivre est un effet secondaire fréquent. 4. Quels en seraient les avantages pour elle? Contraception à long terme réversible. Epaississement de la glaire cervicale prévenant le passage des spermatozoïdes Effet local du DIU sur l endomètre, empêchant la nidation. Contraception efficace : indice de Pearl à 0,2 pour l utilisation correcte et régulière ET telle qu utilisée couramment. Meilleure observance que la pilule. Longue durée d action (5 ans) Pas de CI (ATCD d infections génitales hautes, grossesse en cours, affection hépatique ) Effet sur les ménorragies (indication dans les ménométrorragies fonctionnelles) Effet sur les migraines, uniquement si cataméniales 5. Faut-il la faire? Quels sont les recommandations en population générale? Cette patiente présente un antécédent de cancer du sein chez un apparenté du 2eme degré d âge inconnu. Les femmes à risque élevé ou très élevé doivent bénificier d une surveillance personnalisée. - Risque élevé : ATCD personnel de cancer du sein, image anormale lors de la dernière mammographie, néoplasie lobulaire in situ, hyperplasie épithéliale atypique ; - Risque très élevé : suspicion d une forme héréditaire de cancer du sein (notamment en cas de mutations BRCA1/2). Note de cadrage de la HAS Avril 2011 (Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage) La patiente n entre dans aucun de ses 2 groupes. Non, pas de dépistage individuel. Dépistage organisé, programme national de dépistage, prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Toutes les femmes De 50 à 74 ans Examen mammaire + Mammographie Double incidence (face et oblique externe) Double lecture Tous les 2 ans.

15 6. Finalement, elle souhaite une stérilisation tubaire. Expliquez les obligations légales, en termes de stérilisation chez la femme. Stérilisation tubaire = suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrinienne par suppression de la perméabilité des trompes. - Consultation initiale -> demande de stérilisation à visée contraceptive. o Motifs de la demande o S assurer que volonté de la personne «libre, motivée et délibérée». o Information claire et loyale sur les méthodes contraceptives alternatives, les techniques de stérilisation et leur principe, les modalités de l intervention, leur efficacité contraceptive, leur irréversibilité, les risques et complications, évoquer le risque de regret potentiel. o Rechercher d éventuelles situations nécessitant des précautions d emploi (allergie au nickel, obstruction tubaire potentielle ) o Interrogatoire gynécologique (âge de la personne, nombre d enfants et âge du dernier enfant, nombre d IVG, utilisation antérieure d autres méthodes contraceptives). o ± Accompagnement par conseiller conjugal et familial, psychologue ou psychiatre. o Livret d information du ministère de la Santé sur la stérilisation à visée contraceptive o Attestation de consultation. o Orientation vers un médecin qui pratique cet acte si le médecin consulté ne le réalise pas. - Délai de réflexion : 4 mois entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation. - Consultation préopératoire suivante : confirmation écrite de la demande avec consentement signé. - Réalisation de l acte en établissement de santé (public ou privé) sachant que la personne peut à tout moment décider d annuler l intervention après s être assuré de l absence de grossesse en cas de doute. o Insertion d un dispositif intra-tubaire par hystéroscopie o Ligature des trompes (électrocoagulation, pose d anneaux ou de clips) par cœlioscopie 7. Quelle est votre proposition pour prévenir une grossesse? Une proposition. Contraception d urgence Levonorgestrel per os (dose unique de 1,5mg) - NORLEVO Inhibition ou retardement de l ovulation. D autant plus efficace qu elle est utilisée précocément après le rapport à risque. Jusqu à 72h après un rapport sexuel,à n importe quelle période du cycle menstruel. Pas de CI (sauf hypersensibilité au Levonorgestrel) Délivrance directement sans prescription médicale, mais non remboursée. Remboursement à 65% si prescription médicale. Informations claires et loyales : - Adopter une méthode contraceptive complémentaire (préservatifs) jusqu au début des règles suivantes. - Risques de troubles des règles à type de spotting, de retard ou d avance, et d autres effets secondaires (nausées, vomissements ) - Réaliser un test de grossesse si les règles ont plus d une semaine de retard ou si signes évocateurs.

16 - Si vomissements dans les 3h suivant la prise du comprimé, reprendre immédiatement un comprimé. - Information sur les méthodes de contraception régulières 2 autres propositions : Ulipristal acetate per os ELLAONE ou le DIU au cuivre jusqu à 5 jours après le rapport à risque.