L échographie du 3 e trimestre, du bien être fœtal permet aussi de reconnaître des malformations, Au-delà du diagnostic de présentation ou de l

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2 L échographie du 3 e trimestre, du bien être fœtal permet aussi de reconnaître des malformations, Au-delà du diagnostic de présentation ou de l insertion placentaire ou du cordon, elle permet le dépistage des RCIU, des macrosomies, de l accouchement prématuré, de l anémie fœtale. Par la même, de quelle manière peut elle intervenir sur la décision de la date de l accouchement et sur le mode d accouchement?

3 Intérêt du dépistage L examen de dépistage du 3 e trimestre doit être un examen simple afin de pouvoir être pratiqué à tout le monde, de principe il se fait à 32 semaines d aménorrhée

4 biométrie foetale simple à effectuer et à interpréter Le périmètre cranien : coupe axiale passant par le septum lucidum et les lobes occipitaux juste au dessus de la tente du cervelet. Le périmètre abdominal : par l ellipse mesuré au niveau de la veine ombilicale à son arrivée dans la veine porte c'est à dire au niveau du sinus porte. au niveau des surrénales L'estomac peut être vu.

5 biométrie foetale simple à effectuer et à interpréter Dans l axe des ultrasons Avec une focale à la bonne place toute la diaphyse sans les épiphyses

6 Biometrie de trophicite et non de datation L'importance du diagnostic de l'hypotrophie et de la macrosomie n'a qu'un seul objectif: c'est de changer la conduite obstétricale ou la prise en charge néonatale Repères Courbe de croissance Estimation du poids fœtal Seuil

7 Choix de la courbe sélectionner parmi une population de plusieurs dizaines de milliers d'échographies quelques milliers de fœtus répondant à des critères parfaits de normalité, chaque foetus étant utilisé qu'une seule fois pour le travail(cfef, de Chitty et de Kurmanavicius )

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9 Estimation du poids foetal Dépistage de l'hypotrophie ou de la macrosomie, courbes d'estimation de poids fœtal in utero, courbes personnalisées selon la taille, le poids, l'ethnie, la parité maternelle et le sexe fœtal. Vitesse de croissance Intérêt d'avoir deux examens biométriques à au moins 15 jours d'intervalle pour évaluer la vitesse de croissance. Elément fondamental pour le diagnostic du RCIU et de la macrosomie.

10 Le seuil pour le seuil inférieur, du 3ème percentile, du 5ème percentile ou du 10ème percentile? Seuil au 3ème percentile dans les populations à bas risque. Si seuil au 10ème percentile est utilisé, 10% de la population sera considérée comme hypotrophe. Piège de l erreur de terme

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12 PAG Sont hypotrophes les foetus sous le seuil défini de l'hypotrophie, Sont en retard de croissance intra-utérin les foetus dont la vitesse de croissance est insuffisante.

13 Dépistage du RCIU L objectif : identifier les fœtus présentant un retard de croissance intra-utérin sévère (3-5 % des grossesses) afin d assurer la naissance de ces enfants dans de bonnes conditions, avant que des lésions irréversibles ou même la mort ne soient la conséquence ultime du trouble à l origine du retard de croissance Qu elle soit systématique ou orientée par la clinique, l échographie reste le meilleur outil pour évaluer la croissance fœtale.

14 Dépistage de la macrosomie l échographie n est pas pertinente dans la prédiction d un poids fœtal élevé. Elle ne peut être utilisée pour influencer à elle seule le mode d accouchement, par exemple en faisant décider d une césarienne.

15 Dépistage de l accouchement prématuré Longueur du col de l utérus par échographie endovaginale, (20 à 30mm) patientes symptomatiques, intérêt pour aider à la sélection des patientes qui pourraient bénéficier d une prise en charge spécifique. patientes asymptomatiques qui présentent des facteurs de risque identifié. L pas d intérêt chez des patientes asymptomatiques qui ne présentent pas de risque identifié d APS. Am J Obstet Gynecol Feb; Orzechowski KM et al

16 Dépistage des malformations Anomalies conduisant à une prise en charge spécifique susceptible d améliorer la santé des enfants améliorer les conditions de la naissance, de l accueil néo-natal, et éventuellement du suivi pédiatrique ultérieur, cardiopathies critiques en néonatal, hernie diaphragmatique, valves de l urètre postérieur, omphalocèle, laparoschisis, sténose du duodénum; pathologie cliniquement inapparente pouvant bénéficier d un suivi pédiatrique non urgent (uropathies unilatérales ). préparer les parents à accueillir l enfant, favorisant la prise de contact avec les pédiatres et les chirurgiens et une meilleure intégration familiale et sociale ( fente labiale).

17 Du dépistage au diagnostic En cas d anomalie échographie de diagnostic examen de seconde intention précise la gravité de la pathologie fœtale guider la conduite pratique. Echographie focalisée pour des objectifs limités mais bien définis. examens portant sur certains points spécifiques, l évaluation du bien être fœtal dans le cadre de la surveillance d un retard de croissance intra-utérin ou de l appréciation de l anémie fœtale (Doppler ) la surveillance de la quantité de liquide amniotique en fin de grossesse,, l examen du col utérin La mesure du segment inférieur

18 ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE RCIU Conduite pratique de l examen en cas de RCIU confirmé circonférence abdominale (CA) ou estimation de poids foetal (EPF) < au 10e percentile pour les patientes à risque de RCIU et < au 3e percentile pour les patientes à bas risque. Deux examens successifs de croissance doivent être séparés d au moins 14 jours. Examen de la croissance et bien-être du fœtus - Rapport PA/PC (retard symétrique ou asymétrique) - Dopplers Utérin : incisure protodiastolique ou «notch», indice de pulsatilité (IP) Ombilical (flux diastolique positif, nul, ou négatif, IP, IR) Artère cérébrale moyenne (IP, IR, rapport IPacm/IPomb) Canal d Arantius (si diastole nulle ou inversée sur le doppler ombilical) - Évaluation quantitative du liquide amniotique - Évaluation des mouvements fœtaux

19 ÉCHOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE GROSSESSE GEMELLAIRE Le suivi échographique des grossesses gémellaires mensuel pour les grossesses bichoriales Tous les 15 jours pour les grossesses monochoriales. fréquence accrue du retard de croissance intra-utérin et de la prématurité pour les grossesses mono et bichoriales, risque de STT dans les grossesses monochoriales.

20 Cochrane Database Syst Rev Nov Fetal umbilical Doppler ultrasound in highrisk pregnancies. Les données actuelles suggèrent que l'utilisation du Doppler dans les grossesses à haut risque réduit le risque de décès périnatals et a abouti à moins de césariennes. (Alfirevic Z)

21 Annexes Placenta praevia accreta Cordon insertion Liquide amniotique

22 Diagnostic liquide amniotique oligoamnios : index < 5 cm ou PGC < 2 cm - Rechercher rupture des membranes - Examen de l appareil urinaire foetal Vessie: présence et remplissage Reins : présence et différenciation excès de liquide amniotique : index > 20 cm ou PGC 10 cm - Biométrie (macrosomie, RCIU) - Contexte maternel (diabète, dialyse, diabète insipide, immunisation RH, Kell ) anomalie de la quantité de liquide amniotique dans le cadre d une grossesse gémellaire monochoriale - Recherche d un syndrome transfuseur/transfusé - Évaluation de la croissance foetale - Dopplers foetaux : ombilical, Arantius, cérébral

23 Echographie et accouchement Évaluation de l engagement de la tête fœtale angle entre la symphyse pubienne et de la tête du fœtus, la distance entre le point de présentation et la ligne inter-épineux et la direction de la tête du fœtus dans la filière génitale. Am J Obstet Gynecol Feb, Kalache Kd et al Acta Obstet Gynecol Scand. 2014Youssef A et al Italy Minerva Ginecol May 12Kehila M et al

24 Conclusion I L échographie, souvent le seul ou le principal examen complémentaire permettant de repérer un risque ou de surveiller la grossesse lorsqu une pathologie a été reconnue. Dépistage, diagnostic et surveillance de pathologies fœtales curables. Dépistage et diagnostic de pathologies fœtales incurables et d une particulière gravité, susceptibles d entraîner un décès périnatal ou un lourd handicap. L échographie, seul examen permettant de dépister certaines pathologies à l origine d un risque accru de mortalité maternelle.

25 Conclusion II En contribuant à décider la date de l accouchement ainsi que le mode d accouchement l echographie permet de diminuer la morbidité et la mortalité périnatale et maternelle

26 Conclusion III L echographie du T3 a une place incontournable dans la prédictibilité de l accouchement. elle peut intervenir de manière déterminante sur la décision d accouchement et sur le mode d accouchement