Les injections d acide hyaluronique (AH) ayant

Transcription

1 Les injections d acide hyaluronique hors genou Hyaluronic acid injection in joints but knee V. Legré* * S e r v i c e d e r h u m a t o l o g i e (Pr Lafforgue), hôpital de la Conception, CHU de Marseille. Les injections d acide hyaluronique (AH) ayant donné lieu à une littérature abondante dans la gonarthrose, d autres articulations arthrosiques ont été testées. La coxarthrose, l omarthrose, la rhizarthrose et l arthrose de cheville ont été les principales localisations étudiées. Bien que les résultats soient parfois décevants, la viscosupplémentation possède actuellement une place au titre d antiarthrosique symptomatique d action lente (AASAL) parmi les recommandations internationales du traitement non seulement de la gonarthrose, mais aussi de la coxarthrose (1), et plus récemment de l arthrose digitale (2), avec un niveau de preuve toutefois modéré. Les schémas thérapeutiques et les produits utilisés sont très variés dans la littérature ; aussi, après avoir exposé les différents types d AH utilisables hors genou, nous proposerons un schéma d utilisation propre à chaque articulation. Quels acides hyaluroniques utiliser hors du genou? Plus de 10 produits (tableau I) sont actuellement sur le marché en France pour la gonarthrose, pouvant théoriquement tous être utilisés hors genou. Ils diffèrent plus ou moins par le poids moléculaire (PM) [0,5 à 90 millions de Dalton (md)], le dosage (1 à 6 ml par seringue), la concentration (1 à 2,5 % d AH), l origine (aviaire [crêtes de coq], ou biofermentation de bactéries), le procédé de stérilisation et le prix. Quels AH pour quelles articulations? Les AH seraient tous théoriquement utilisables dans les différentes articulations, en adaptant la dose à la capacité articulaire. La plupart des AH ont un statut de dispositif (sauf Hyalgan qui a un statut de médicament), laissant une certaine liberté d utilisation. Un flou artistique règne dans le cadre des dispositifs, dont les notices d utilisation proposent des indications très variables. Hyalgan n a l autorisation de mise sur le marché (AMM) que pour la gonarthrose en France, alors que la plupart des études concernant les autres articulations arthrosiques l ont utilisé! Structovial et Synocrom, dérivés identiques, ne sont pas proposés en dehors de la gonarthrose (pour laquelle aucune étude n a d ailleurs été fournie). À l inverse, certains AH sont proposés dans toutes les localisations arthrosiques alors qu ils n y ont pas été validés (Arthrum, Suplasyn, Sinovial, Adant, Go-On ). D autres AH sont limités à certaines localisations étudiées (Synvisc pour hanche, épaule, cheville ; Durolane pour hanche uniquement). Des présentations se disant adaptées aux différentes articulations se commercialisent, en l absence de toute étude les validant : pour les petites articulations (métatarsophalangienne [MTP] de l hallux, trapézo-métacarpienne), des produits minidosés (0,5 à 1 ml) ont vu le jour (Ostenilmini, Rhiz arthrum, Suplasyn MD ) à des prix inférieurs à ceux des doses classiques de 2 ml ; 22 La Lettre du Rhumatologue N octobre 2009

2 Points forts Les études sont encore insuffisantes et trop hétérogènes pour pouvoir valider un schéma d utilisation consensuel des acides hyaluroniques (AH) dans les articulations arthrosiques autres que le genou. La fréquence des injections varie non seulement selon la catégorie d AH, mais aussi selon l articulation concernée. Il n y a pas de remboursement en dehors de la gonarthrose. Les résultats des études sont disparates, très décevants dans la coxarthrose, encourageants dans l arthrose de cheville, dans l omarthrose avec ou sans rupture de coiffe et dans la rhizarthrose, mais globalement ces résultats sont inférieurs à ceux publiés dans la gonarthrose. La tolérance est moins bonne avec certains produits (NASHA, hylane GF-20) et pour des articulations telles que la hanche ou la cheville. Un guidage radiologique ou échographique est conseillé dans certaines articulations comme l épaule, la trapézo-métacarpienne, voire obligatoire à la hanche. Des facteurs prédictifs de meilleure efficacité semblent se dessiner : il s agit du caractère modéré de l arthrose, et de l absence d épanchement articulaire. Mots-clés Acide hyaluronique Viscosupplémentation Coxarthrose Omarthrose Arthrose de cheville Rhizarthrose pour la hanche, dont la capacité est pourtant inférieure à celle du genou, des doses supérieures (3 ml) visant à réduire le nombre d injections sont proposées sans aucune étude par les firmes (Coxarthrum ). Pour l instant, aucun remboursement n est prévu pour les AH dans les indications hors genou. Des schémas posologiques qui varient selon la catégorie d AH et les sites articulaires Un nombre plus ou moins important d injections (1 à 5), réalisées à une semaine d intervalle, est recommandé dans la gonarthrose selon les dérivés d AH, que l on peut diviser en trois catégories : hyaluronates de sodium. Les plus nombreux, de bas PM (0,5 à 2,7 md) : 3 à 5 injections (Adant, Arthrum, Go-On, Hyalgan, Orthovisc, Ostenil, Sinovial, Structovial, Suplasyn, Synocrom ) ; hylane GF-20. Produit réticulé de haut PM (6 md) : 3 injections (Synvisc ) ; NASHA. Gel de PM déclaré très élevé (90 md) : 1 injection unique (Durolane ). Hors genou, le nombre et la fréquence des injections varient non seulement selon la catégorie d AH, mais aussi selon l articulation concernée (d accès plus ou moins aisé, avec nécessité de radioguidage pour la hanche, par exemple) et selon les équipes réalisant les essais, ce qui complique la proposition de schéma consensuel adapté à chaque articulation! Après analyse de la littérature pour chaque articulation, nous proposerons un schéma d utilisation. Keywords Hyaluronic acid Viscosupplementation Hip osteoarthritis Shoulder osteoarthritis Ankle osteoarthritis Rhizarthrosis Basal joint osteoarthritis Tableau I. Acides hyaluroniques (HA) disponibles en France en Acides hyaluroniques PM (millions de Da) Dose par seringue Conc (%) Hyaluronates Adant de sodium 0,6-1,2 2,5 ml/25 mg AH 1 Arthrum Coxarthrum Rhizarthrum 2,4 2 ml/40 mg AH 3 ml/75 mg AH 1 ml/20 mg AH 2 2,5 2 Go-On 1,4 2,5 ml/25 mg AH 1 Hyalgan 0,5-0,7 2 ml/20 mg AH 1 Gon Indications Vidal Gon + Rhiz + autres articulations Ostenil Ostenil mini 1,2 2 ml/20 mg AH 1 Gon + autres articulations Nombre d injections (Vidal ) Origine Études contrôlées gonarthrose 3 FB ++ Toutes articulations Cox articulations main, pied, ATM ND FB 0 Gon + Om + autres articulations 3 FB 0 1 à 5 (3 remboursées) Aviaire à 5 ND FB + Prix (euros) 100 (3 unités) 225 (75 à l unité) 180 (3 unités) (33 à l unité) 30,54 à l unité 100 (3 unités) 25 Sinovial 0,8-1,2 2 ml/16 mg AH 0,8 Gon + autres articulations ND FB (3 unités) Suplasyn 0,5-0,7 Suplasyn MD (ultrafiltration) Synocrom Synocrom forte Synocrom mini 1,6 Structovial 2 ml/20 mg AH 0,7 ml/7 mg AH 2 ml/20 mg AH 2 ml/40 mg AH 1 ml/10 mg AH 2 ml/20 mg AH 1 Toutes articulations 3 à 6 FB Gon + autres articulations Gon 3 3 à 5 FB + 0 idem Synocrom 139 (3 unités) (3 unités) 100 (33 à l unité) Orthovisc 2,9 2 ml/30 mg AH 1,5 Toutes articulations 3 FB (3 unités) Hylane Synvisc 2 ml/16 mg (Hyl A) Gon, Cox, Om 3 (Gon) 267 (75 à l unité) 0,8 6 (réticulé) 1 ou 2 (Cox) Aviaire ++++ Hyl A Synvisc one 6 ml/48 mg (Hyl A) Gon NASHA Durolane 90 (gel) 3 ml/30 mg AH 1 Gon, Cox 1 FB ATM : articulation temporo-mandibulaire ; Conc : concentration ; Cox : coxarthrose ; FB : fermentation bactérienne ; Gon : gonarthrose ; Hyl A : hylane A ; ND : non déterminé ; Om : omarthrose ; PM : poids moléculaire ; Rhiz : rhizarthrose. La Lettre du Rhumatologue N octobre

3 Les injections d acide hyaluronique hors genou Qui doit faire les injections? Dans la gonarthrose, le remboursement d une cure d AH est officiellement réservé aux cas prescrits et réalisés par les spécialistes rhumatologues, rééducateurs et chirurgiens orthopédiques. Hors genou, où la question du remboursement ne se pose pas, ce sont en pratique les mêmes spécialistes de l appareil locomoteur qui s en chargent, parfois secondés par les radiologues pour certaines articulations délicates comme la hanche ou l épaule qui nécessitent un guidage radiologique ou échographique. Quelles précautions prendre? L information donnée au patient est indispensable. Elle portera sur les risques infectieux, allergiques et de réaction locale, sur la nécessité d un repos postinjection et sur le caractère retardé et aléatoire de l efficacité de l injection. La recherche d allergie à l iode et la préparation éventuelle sont nécessaires en cas d injection radioguidée avec contraste iodé. La traçabilité des AH en tant que dispositifs doit être respectée lors de leur utilisation (étiquette avec référence de lot à conserver après injection). Existe-t-il plus d effets indésirables hors du genou? La tolérance est habituellement bonne (tableau II). Cependant, dans les articulations autres que le genou, il semble y avoir une fréquence de réactions locales dépassant 10 % des cas (versus 2 à 6 % pour le genou) selon le produit injecté et la localisation. Tableau II. Synthèse des études d efficacité et de tolérance des AH hors genou. Études acides hyaluroniques Ouvertes Contrôlées Taux de réponse Coxarthrose 12 5 (dont 3 négatives) 1 méta-analyse Recul Effets II 10 à 40 % Omarthrose 2 1 (660 cas) < 10 % 40 à 50 % Arthrose de cheville à 20 % 3 à 6 mois Rhizarthrose à 30 % Hallux rigidus 1 0 Arthose du coude % < 10 % Le rôle de la technique d injection n est pas établi. Un taux exacerbé de réactions peut se rencontrer dans certaines séries utilisant un guidage radiologique (attestant de la bonne position intraarticulaire de l aiguille), alors que d autres études réalisant des injections d AH à l aveugle ont eu un taux très faible de réactions. L effet irritant du produit de contraste iodé pourrait être discuté. Il faut remarquer que, dans un essai effectué dans la cheville post-traumatique, réalisant des injections périarticulaires d AH, il n a pas été observé de réaction locale (3). Certaines articulations semblent plus sujettes aux réactions locales, telles que la hanche et la cheville, au vu des résultats publiés. Certains dérivés d AH, à PM élevé, semblent plus à risque de réactions locales : hylane GF-20 (4), NASHA. Certaines localisations comme la hanche ont un risque septique particulier, lié à leur difficulté d accès, nécessitant des précautions d asepsie draconiennes. Les rares publications d infection iatrogène après viscosupplémentation concernent surtout la coxarthrose (5). Coxarthrose : des résultats décevants La hanche étant une articulation profonde, peu accessible aux injections, et la prothèse de hanche ayant d excellents résultats, le développement des injections d AH dans la coxarthrose a été tardif. Pour l instant, la viscosupplémentation figure au titre d AASAL (avec toutefois un niveau de preuve modéré) dans les recommandations européennes officielles du traitement de la coxarthrose (1). Cependant, son intérêt n est pas encore établi. Les études prospectives ouvertes, au nombre de 12, ont été encourageantes. En revanche, les essais contrôlés sont très décevants, avec trois résultats négatifs et deux faiblement positifs. Les schémas étaient très variés selon le produit injecté et le pays concerné. Études ouvertes L hylane GF-20 (Synvisc 2 ml) a été, avec 6 essais, l AH plus étudié dans la coxarthrose (6, 7) à raison de 1 à 3 injections. En particulier les études françaises de Chevalier et al. (6), Conrozier (7) ont utilisé dans la coxarthrose modérée, un schéma 24 La Lettre du Rhumatologue N octobre 2009

4 comportant 1 à 2 injections de hylane GF-20 à la dose de 2 ml (la deuxième injection étant réalisée en cas d efficacité insuffisante à 4 semaines d intervalle) avec radioguidage et injection iodée. Cette séquence reste celle actuellement recommandée en France. Le hyaluronate de sodium (Hyalgan 2 ml) a été testé dans deux études avec 3 à 5 injections, alors que le NASHA (Durolane 3 ml) était administré en une seule injection. Dans l ensemble des études, la viscosupplémentation a permis une atténuation de la douleur et du handicap fonctionnel dans environ 50 % des cas avec un recul de trois à six mois. Les injections de l articulation coxo-fémorale étaient toujours guidées, sous radioscopie avec contrôle arthrographique ou sous échographie. La tolérance a été globalement bonne, avec 10 % de réactions locales (soit un peu plus qu au genou), avec une exception concernant le NASHA qui a entraîné jusqu à 40 % de réactions douloureuses transitoires. Études randomisées Cinq études randomisées contrôlées ont été publiées et ont présenté des résultats décevants quels que soient les produits utilisés (tableau III). Le hyaluronate de sodium a été testé avec des résultats mitigés. Aucune efficacité significative par rapport au placebo n a été observée dans les deux plus grands essais utilisant 1 injection d Adant (8) ou 3 injections de Hyalgan (9). Ainsi, l étude française multicentrique récente menée par Richette et al. (8) et présentée au congrès de l EULAR 2008, effectuée chez 85 patients atteints de coxarthrose modérée, a évalué l efficacité de 1 injection radioguidée d AH (Adant 2,5 ml) versus placebo. L injection d AH n a pas été supérieure au placebo à 3 mois pour le critère principal représenté par l. Une efficacité a été observée après 3 injections de Hyalgan (10) ou d Ostenil (11), mais d ampleur modérée. Le hylane GF-20 (Synvisc ) administré en 3 injections, a eu une efficacité modérée (avec 40 % de réponse), mais non supérieure à l Ostenil auquel il était comparé dans l essai de Tikiz et al. (11). Le NASHA (Durolane 3 ml) a été testé en 1 injection, versus placebo, versus 1 infiltration cortisonique (acétate de méthylprednisolone : Dépo- Médrone 120 mg, 3 ml) versus traitement médical usuel (12). Sur le critère douleur (NRS, WOMAC), le groupe corticoïde a eu une amélioration significative à 1, 4 et 8 semaines par rapport aux autres groupes. Mais le groupe NASHA n a pas eu d efficacité supérieure au placebo et au traitement médical. Il faut remarquer que, dans l essai contrôlé de Qvistgaard et al. (9), l analyse en sous-groupe montre une efficacité de l AH pour les coxarthroses peu évoluées. Dans l essai de Atchia et al. (12), il semble qu il s agissait de coxarthroses déjà très évoluées sur le plan radiologique. Cela pourrait expliquer les résultats médiocres de l AH dans ces deux essais. Une méta-analyse (13) est parue en Elle conclut sur la base de 8 études ouvertes et de seulement 2 études contrôlées (9, 10) à une efficacité des injections d AH de l ordre de 40 à 50 %, dans la coxarthrose peu évoluée, avec une bonne tolérance. Il faut remarquer que les récentes études contrôlées négatives ne sont pas prises en compte. Tableau III. Études contrôlées de l AH dans la coxarthrose. Études contrôlées Schéma Effectif Guidage Efficacité Suivi coxarthrose Dore et al. (10) 3 injections de Hyalgan 50 cas Non précisé AH > P 3 mois versus placebo 47 % de réponse 35 % de réponse WOMAC Tikiz et al. (11) 3 injections de Ostenil versus 3 injections de Synvisc 48 cas Radiologique AH bas PM = petit PM 40 % de réponses, WOMAC 1 et 6 mois Qvistgaard et al. (9) 3 injections de Hyalgan versus cortisone versus placebo Richette et al. (8) 1 injection de Adant versus placebo Atchia et al. (12) 1 injection Durolane versus placebo versus cortisone versus traitement usuel 101 cas Écho cortic = AH = placebo WOMAC, Lequesne 85 cas Radiologique + iode AH = placebo 77 cas Écho Infiltration cortisone > P Pas d effet AH 3 mois 6 mois 3 mois La Lettre du Rhumatologue N octobre

5 Les injections d acide hyaluronique hors genou Au total Ainsi, après les études pilotes encourageantes, l enthou siasme retombe au vu des résultats décevants obtenus dans les essais contrôlés. Cela vient-il des schémas thérapeutiques utilisés (qui sont différents de ceux validés dans la gonarthrose), comportant un nombre inférieur d injections, peut-être peu adaptés à la coxarthrose dont le caractère évolutif est notoire? Ou bien l inclusion de coxarthroses évoluées dans certains essais contrôlés a-t-elle compromis les résultats? Des facteurs prédictifs de meilleure efficacité semblent se dessiner : il s agit du caractère modéré de la coxarthrose et de l absence d épanchement articulaire (facilement vu en échographie). Dans l étude de Conrozier (7), il existait une corrélation inverse entre la réduction de la douleur et le pincement de l interligne. Dans l essai randomisé échoguidé de Qvistgaard et al. (9), on notait une différence en faveur de l AH par rapport au placebo dans les sous-groupes de patients avec coxarthrose radiologiquement peu évoluée (grades I, II de Kellgren et Lawrence) et ceux n ayant pas d épanchement articulaire. Dans l étude rétrospective de Renneson-Rey (14), la présence d un épanchement articulaire de la hanche n a pas modifié la réponse clinique à l AH. En pratique À la lumière de ces essais, il semble logique de réserver les injections d AH dans la coxarthrose avec interligne conservé, sans épanchement articulaire important (visible en échographie ou en IRM), résistant au traitement médical, et en l absence d indication prothétique. Le schéma que nous proposons dans la coxarthrose est le suivant : 1 à 3 injections d AH à 1-4 semaines d intervalle. hyaluronate de sodium 2 ml : 3 injections à 1-2 semaines d intervalle ; l injection unique de 3 ml reste à valider ; hylane GF-20 : 1 à 3 injections à 1 mois d inter valle (2 e et 3 e injections selon l évolution clinique) ; NASHA : 1 injection. Selon une technique rigoureuse : asepsie très stricte, injection coxo-fémorale radioguidée avec 1 à 2 ml d iode préalable, ou échoguidée, par voie antérieure ou latérale ; Suivi d un repos postinjection de 24 heures, compre nant une décharge de l articulation. Arthrose de cheville : des résultats prometteurs Rare, elle débute souvent à un âge assez jeune, à la suite de traumatismes de type entorse ou fracture de la cheville en règle générale. Le traitement médical est limité, la chirurgie est indiquée dans les stades arthrosiques évolués (arthrodèse surtout, prothèse encore aléatoire), mais n est pas satisfaisante chez des patients jeunes. L alternative intéressante représentée par la viscosupplémentation commence à être bien documentée. Études prospectives ouvertes Au nombre de 4, elles n ont paru que sous forme de résumé, mais sont toutes positives. Le hyaluronate de sodium (Adant, Artz ) a été testé à raison de 5 injections non radioguidées, dans deux études ouvertes (15, 16), avec une amélioration modérée mais significative des scores fonctionnels (16) ou de la mobilité articulaire (15) dès la première semaine, persistant à 6 mois. La tolérance a été bonne (seulement 6 % de réactions douloureuses). Le hylane GF-20 (Synvisc ) a été évalué par deux études (17, 18) à raison de 1 à 3 injections. Dans l essai français multicentrique (17), 66 % des patients ont eu une amélioration modérée mais significative de l et fonction. Dans la majorité des cas, 3 injections ont été nécessaires. Il faut remarquer que la plupart des patients avaient une arthrose sévère de grade IV de Kellgren et Lawrence. Les injections étaient radioguidées avec contraste iodé. Des réactions douloureuses locales transitoires sont survenues chez 22 % des patients (8 % des injections). 1 à 2 injections de hylane GF-20 (Synvisc ) non radioguidées ont été évaluées dans l arthrose talo-crurale modérée, avec 53 % de bonne réponse clinique (diminution d au moins 50 % de l ) à 3 et 6 mois (18). Il y a eu 70 % de répondeurs à 6 mois dans le groupe à 1 injection. Une réaction douloureuse modérée au point d injection a été notée dans 31 % des cas. Études contrôlées La plupart sont en faveur d une efficacité significative de l AH, mais leurs faibles effectifs en limitent la validité (tableau IV). 26 La Lettre du Rhumatologue N octobre 2009

6 Tableau IV. Études contrôlées de l AH dans l arthrose de cheville. Études contrôlées Schéma Effectif Guidage Efficacité Suivi arthrose de cheville Salk et al. (19) 5 injections de Hyalgan versus placebo 20 cas Non précisé AH > P 56 % de réponse 6 mois Karatosun et al. (21) 3 injections de Adant versus rééducation Cohen et al. (20) 5 injections de Hyalgan versus placebo 43 cas Non AH = rééducation Amélioration dans les 2 groupes 30 cas Radioguidage AH > P 46 % de réponse 12 mois 3 mois Les 2 principaux essais (19, 20) ont mis en évidence une efficacité significative de l AH, avec un même schéma comportant 5 injections d AH de bas PM (Hyalgan ) versus placebo. Le taux de répondeurs a été de 46 à 55 %. Une récente étude randomisée turque (21) a présenté des résultats négatifs. Elle a comparé un groupe de patients recevant 3 injections d Adant à un groupe de patients traités par rééducation, avec un suivi de 12 mois. Une amélioration des scores fonctionnels a été observée dans les deux groupes sans différence significative entre eux. Le double aveugle n était bien sûr pas respecté. La tolérance a été bonne avec le hyaluronate de sodium dans les essais contrôlés, malgré le fait que les injections étaient réalisées sans radio guidage (19, 21). Au total Les injections d AH semblent donc tout à fait prometteuses dans l arthrose talo-crurale, malgré les petits effectifs des essais. L efficacité de 3 à 5 injections d AH (5 injections pour le hyaluronate de sodium, 3 injections pour l hylane GF-20) est de l ordre de 55 %. Elle semble meilleure dans les formes radiologiquement modérées. La tolérance est globalement bonne, surtout avec le hyaluronate de sodium. L hylane GF-20 semble toutefois moins bien toléré, que l injection soit radioguidée (17) ou non (18), avec un taux de réactions douloureuses entre 20 et 30 %, justifiant un glaçage et un repos de l articulation après injection. En pratique Dans l arthrose de cheville, nous proposons le schéma suivant : indication dans l arthrose talo-crurale modérée ou évoluée. Il faut veiller à innocenter l articulation sous-talienne dans la symptomatologie ; 3 injections articulaires (2 ml) à 7-15 jours d inter valle ; la technique d injection peut utiliser un radioou un échoguidage. L injection peut être réalisée sans ce guidage, avec une bonne expérience (voie antéro-interne conseillée) ; un repos strict de 24 heures, avec glaçage articulaire et si nécessaire prise d anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont conseillés après les injections (hylane GF-20 surtout). Omarthrose : premières études encourageantes L arthrose de l articulation gléno-humérale est rare, souvent secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs. Compte tenu des possibilités limitées du traitement médical et du caractère aléatoire de la chirurgie prothétique, l alternative représentée par les injections d AH semble intéressante. Études ouvertes pour épaules douloureuses : des résultats décevants Depuis 10 ans, quelques études disparates concernant des pathologies variées de l épaule ont testé les injections d AH avec des résultats mitigés. Ils sont négatifs pour la capsulite et la rupture de coiffe isolée, positifs mais difficilement interprétables pour les épaules douloureuses tout venant (22). Études prospectives ouvertes dans l omarthrose : des résultats prometteurs Une étude française prospective ouverte multicentrique menée par Noël et al. (23) a évalué, chez 33 patients atteints d omarthrose symptomatique sans rupture de coiffe (IRM), l effet de 1 La Lettre du Rhumatologue N octobre

7 Les injections d acide hyaluronique hors genou ou 2 injections gléno-humérales radioguidées de hylane GF-20 (Synvisc 2 ml), avec un suivi de 6 mois. En cas d efficacité insuffisante de la première injection, une deuxième injection était proposée à 1, 2 ou 3 mois d intervalle. La moitié des patients a eu besoin d une deuxième injection. Le taux de répondeurs (réduction de l supérieure à 50 %) a atteint 60 % à 2 mois et 52 % à 6 mois. Les résultats étaient meilleurs (70 % à 3 mois et 65 % à 6 mois) chez les patients n ayant nécessité qu une injection, c est-à-dire les meilleurs répondeurs d emblée. La tolérance a été satisfaisante. Un autre essai ouvert a été effectué dans l omarthrose primitive chez 27 patients, évaluant l efficacité de 3 injections de hylane GF-20 à une semaine d inter valle, non radioguidées. À 6 mois, une amélioration significative de la douleur et de la mobilité a été observée. Il faut remarquer que 23 % des patients avaient une rupture de coiffe en IRM (24). Études contrôlées : une grande étude américaine La seule étude, mais de grande envergure, a montré l effica cité du hyaluronate de sodium (3 ou 5 injections) dans l omarthrose. Cet essai randomisé américain (25) mené par Blaine et al. a comparé l efficacité de 5 injections de hyaluronate de sodium (Hyalgan ) versus placebo chez 660 patients présentant une épaule douloureuse depuis plus de 6 mois malgré un traitement médical comprenant une infiltration cortisonique. Les patients recevaient 5 injections articulaires à 1 semaine d intervalle. Ils étaient randomisés en trois groupes : 5 injections de Hyalgan dans le premier groupe, 3 injections de Hyalgan + 2 injections de placebo dans le deuxième groupe, 5 injections de placebo dans le troisième groupe. Les 660 patients ont été stratifiés en deux groupes selon la pathologie en cause : 60,5 % avaient une omarthrose (deux tiers d entre eux avaient une rupture de coiffe partielle) et 39,5 % avaient une rupture de coiffe ou capsulite sans arthrose. Les auteurs ont observé une réduction significative de la douleur dans les groupes AH (3 ou 5 injections) à 2, 3 et 6 mois, uniquement dans le sous-groupe des arthroses, qu il y ait ou non une rupture de la coiffe associée. En revanche, il n y a pas eu de différence significative entre l acide hyaluronique et le placebo pour les sujets non arthrosiques. La tolérance a été bonne. Il faut remarquer l absence de guidage radiologique des injections dans cette étude. Au total Ces études montrent donc l intérêt des injections d AH dans l omarthrose avec ou sans rupture de coiffe. Il nous semble que le radioguidage est nécessaire pour cette articulation d accès aléatoire. Signalons que des injections d AH ont été testées dans l arthrose acromio-claviculaire avec des résultats encourageants (26). En pratique Dans l arthrose de l épaule, nous proposons le schéma suivant : indication dans l omarthrose avec ou sans rupture de coiffe ; 3 injections gléno-humérales de hyalu ronate de sodium (2 ml) ou 1 à 3 injections d hylane GF-20 ; radioguidage nécessaire pour cette articulation profonde (bien que l essai randomisé américain ait été réalisé selon des repères cliniques d injection) ; repos articulaire postinjection pendant 24 heures. Rhizarthrose : littérature optimiste La viscosupplémentation fait l objet d essais de plus en plus nombreux dans la rhizarthrose, site le plus fréquent des arthroses du membre supérieur. Les récentes recommandations de l EULAR 2006 pour le traitement de l arthrose digitale prennent en compte les injections d AH dans le cadre des AASAL (2). Celles-ci pourraient avoir un intérêt au vu des résultats positifs de la littérature, en cas d échec du traitement médical (AASAL, orthèses, infiltration cortisonique, topiques, etc.). Études ouvertes Au nombre de 4, elles se sont révélées positives, avec des effectifs toutefois limités en atténuant la validité : 3 à 5 injections de hyaluronate de sodium ont procuré une efficacité antalgique, mais non pas sur la force de préhension (27) ; 3 injections d hylane GF-20 (Synvisc ) ont récemment été testées chez 32 patients avec un taux de 50 % de réponse sur la douleur à 6 mois. La tolérance des injections est signalée comme satisfaisante (27) ; 30 La Lettre du Rhumatologue N octobre 2009

8 Tableau V. Études contrôlées de l AH dans la rhizarthrose. Études contrôlées rhizarthrose Schéma Effectif Guidage Efficacité Suivi Cabezas (in 27) 4 injections de Hyalgan (0,5 ml) versus CS 78 cas Radiologique AH = CS à 1 mois AH > CS à 6 mois Fuchs et al. (29) 3 injections de Ostenil (1 ml) versus CS 56 cas Non CS > AH à 3 sem. AH > CS à 6 mois 80 % de réponse 6 mois 6 mois Bruhelmann et al. (30) 1 injection de Ostenil versus CS 69 cas Non précisé AH = CS 6 mois Tourret et al. (31) 1 injection de Ostenil versus CS 20 cas Non précisé AH > CS 3 mois Heyworth et al. (32) 2 injections de Synvisc (1 ml) versus CS versus placebo 60 cas Non CS > AH et P à 1 mois AH CS à 3, 6 mois et force 6 mois 1, 2 ou 3 injections de 1 ml de hyaluronate de sodium (Sinovial ) radioguidées ont été testées par une étude française récente (28). L efficacité clinique globale (, indice de Dreiser) est significative dès 1 mois, et se maintient à 3 mois. Il n y a pas de différence, au terme de l étude, entre les groupes de 1, 2 ou 3 injections. Il faut noter un taux important de 30 % de réactions douloureuses postinjection. Études contrôlées (tableau V) Cinq études randomisées et contrôlées ont comparé dans la rhizarthrose l efficacité d injections d AH versus injections cortisoniques. Il apparaît que les corticostéroïdes (CS) ont une action supérieure à l AH initialement, puis l AH est supérieur à 3 mois et 6 mois. 1 à 4 injections de hyaluronate de sodium (Hyalgan, Ostenil 0,5 à 1 ml) [27, 29-31] ont été réalisées de façon radioguidée ou non, avec 60 à 80 % de bons résultats. La tolérance a été globalement satisfaisante, aucune réaction inflammatoire aiguë n étant rapportée. Une étude récente (32) a comparé chez 60 patients l efficacité de 2 injections non radioguidées d hylane GF-20 (Synvisc 1 ml) versus CS (1 injection béthaméthasone + 1 injection placebo) versus 2 injections placebo. Les trois groupes ont été améliorés à 1 mois (le groupe CS ayant la meilleure efficacité), puis à 3 et 6 mois, le groupe hylane GF-20 a montré une efficacité légèrement supérieure (mais non significative) tant sur la douleur que sur la force musculaire. Tolérance Aucun effet secondaire n a été déploré dans la majorité des études, dont la plupart n étaient pas radioguidées. Mais dans l essai français portant sur l injection de Sinovial, un taux important de 30 % de réactions douloureuses postinjection a été observé, alors que le protocole ne comportait qu 1 à 3 injections, de surcroît radioguidées (28). Notre expérience va dans ce sens. En pratique Dans la rhizarthrose, nous proposons le schéma suivant : rhizarthrose résistant au traitement médical ; 1 à 3 injections à 1-2 semaines d intervalle ; injection de petites doses d AH (0,5 à 1 ml selon la résistance) dans l articulation trapézométa carpienne par voie dorsale ou latérale, avec une aiguille de petit calibre, si possible de façon radioguidée ou échoguidée ; un glaçage systématique et un repos articulaire avec orthèse sont conseillés. Hallux rigidus (Golf Toe) : des résultats prometteurs L arthrose de la MTP du gros orteil est également accessible aux injections d AH en cas d échec du traitement médical (orthèses, infiltration cortisonique, topiques, orthoplastie). À notre connaissance, seule une étude canadienne ouverte a testé cette indication (33). Petrella et al. ont obtenu des résultats La Lettre du Rhumatologue N octobre

9 Les injections d acide hyaluronique hors genou positifs chez 47 golfeurs souffrant d hallux rigidus, avec 8 injections de hyaluronate de sodium (1 ml de Suplasyn ) réalisées à 1 semaine d intervalle, non radioguidées. La tolérance était excellente. Notre expérience personnelle est encourageante dans cette indication. En pratique Dans l hallux rigidus, nous proposons le schéma suivant : 1 à 3 injections de 0,5 à 1 ml d AH semblent raisonnables ; un guidage radiologique ou échographique peut être utile si les repères cliniques d injection ne sont pas satisfaisants ; un repos articulaire de 24 heures est recommandé. Arthrose du coude : pas d efficacité démontrée Une seule étude a été réalisée dans l arthrose post-traumatique du coude, par une équipe hollandaise (34). Dix-huit jeunes patients ont reçu 3 injections de hyaluronate de sodium à 1 mois d intervalle. Lors des évaluations sur des échelles fonctionnelles, il n y a eu qu une amélioration modérée et provisoire de la douleur, ainsi qu une amélioration très faible non significative de la capacité motrice à 3 mois. Aucun effet bénéfique n a été observé à 6 mois. Les auteurs concluent à une mauvaise indication de l acide hyaluronique dans l arthrose du coude. Rachis : des résultats discutables Les articulations interapophysaires postérieures (AIAP) ont déjà intéressé certaines équipes. Un essai contrôlé allemand compare l efficacité de 3 injections bilatérales (guidées sous scanner) de hyaluronate de sodium versus CS. Fuchs et al. (35) ont observé, chez 60 patients souffrant de lombalgies chroniques, que 3 injections articulaires postérieures d AH étaient supérieures à l acétonide de triamcinolone (Kenacort ). Récemment, une étude irlandaise pilote a testé chez 13 patients 1 injection guidée d AH en ouvert, sans effet symptomatique (36). Malgré la bonne tolérance affichée, cette indication ne semble pas recommandable. Conclusion Le champ d application des injections articulaires d AH hors genou ne cesse de s étendre en pratique courante après le succès obtenu dans la gonarthrose et devant l innocuité du produit ainsi que son statut de dispositif qui facilite son utilisation, et ce, malgré l absence de remboursement hors gonarthrose. Mais l utilisation de l AH au genou ne doit pas être généralisée aux autres articulations arthro siques, qui ont des spécificités anatomiques et biomécaniques. Des études de plus en plus nombreuses tentent de valider la viscosupplémentation dans ces diverses articulations, avec des résultats disparates, souvent encourageants, mais globalement moins bons que pour la gonarthrose : efficacité dans 0 à 50 % des cas (contre 60 à 70 % dans la gonarthrose). La tolérance est également moins bonne avec certains dérivés pour des articulations telles que la hanche ou la cheville. Un guidage radiologique ou échographique est recommandé dans certaines articulations comme l épaule, le poignet, voire obligatoire à la hanche. Les schémas thérapeutiques (posologie, type d AH) utilisés dans la littérature sont extrêmement variables, rendant difficile la proposition de recommandations propres à chaque articulation. Beaucoup de questions restent en suspens : combien d injections faut-il réaliser? À quelle dose? À quel intervalle? Quand faut-il réinjecter? Quel est le profil de répondeurs? Quelle technique d injection utiliser (essor de l échographie)? D autres études contrôlées avec des schémas homogènes seront nécessaires pour justifier et optimiser la viscosupplémentation dans les articulations autres que le genou. 32 La Lettre du Rhumatologue N octobre 2009

10 Références bibliographiques 1. Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62: Zhang W, Doherty M, Leeb BF et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66: Petrella RJ, Petrella MJ, Cogliano A. Periarticular hyaluronic acid in acute ankle sprain. Clin J Sport Med 2007;17: Reichenbach S, Blank S, Rutjes Aw et al. Hylan versus hyaluronic acid: a systematic review and metaanalysis. Arthritis Rheum 2007;57: Legré V, Boyer T. Tolérance des acides hyaluroniques dans la gonarthrose. In: Chevalier X, eds. Injection d acide hyaluronique et arthrose. Du concept à l application clinique. Paris : Masson, 2005: Chevalier X, Conrozier T, Bertin P et al. Treatment of patients with symptomatic hip osteoarthritis: a pilot study with intra-articular hylan GF-20 (Synvisc ). Arthritis Rheum 2000;43(Suppl.9):S Conrozier T. Acide hyaluronique dans la coxarthrose. In: Chevalier X, eds. Injection d acide hyaluronique et arthrose. Du concept à l application clinique. Paris : Masson, 2005: Richette P, Conrozier T, Euller-Ziegler L et al. Effect of hyaluronic acid in symptomatic knee osteoarthritis:a multicentric, randomised, double-blinded, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl.II): Qvistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S, Biddal H. Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Dore DD. Treatment of hip osteoarthritis pain with intra-articular Hyalgan injections. Arthritis Rheum 2004;50(Suppl.9):S Tikiz C, Unlu Z, Sener A et al. Comparison of the efficacy of lower and higher molecular weight viscosupplementation in the treatment of hip osteoarthritis. Clin Rheumatol 2005;24: Atchia IJ, Reed M, Kane D et al. Efficacy of a simple ultrasound guided injection in hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl.II);abstract PO-0150; Fernandez-Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intra-articular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Rennesson-Rey B, Rat AC, Chary-Valckenaere I et al. Does joint effusion influence the clinical response to a single hylan GF-20 injection for hip osteoarthritis? Joint Bone Spine 2008;75: Nysha M, Kish B, Shabat S et al. The treatment of osteoarthritis of the ankle by intra-articular sodium hyaluronate injections. J Bone Joint Surg Br 2003;85B(Suppl.3): Sun SF, Chou YJ, Hsu CW et al. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid in patients with osteoarthritis of the ankle: a prospective study. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Legre-Daumen V, Pham T, Lafforgue P, and the réseau Rhumato Study Group. Evaluation of safety and efficacy of hylan GF-20 in osteoarthritis of the ankle: an open multicentric study. Osteoarthritis Cartilage 2004;abstract S Witteveen AG, Giannini S, Guido G et al. A prospective multi-centre, open study of the safety and efficacy of hylan GF-20 (Synvisc ) in patients with symptomatic ankle (talo-crural) osteoarthritis. J Foot Ankle Surg 2008; 14(3): Salk R, Chang T, Costa WD. Use of sodium hyaluronate in treating osteoarthritis of the ankle: a randomized, blinded observer, phosphate buffered saline controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;abstract S Cohen MM, Altman RD, Hollstrom R et al. Safety and efficacy of intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan ) in a randomized, double-blinded study for osteoarthritis of the ankle. Foot Ankle Int 2008;29: Karatosun V, Unver B, Ozden A et al. Intra-articular hyaluronic acid compared to exercise therapy in osteoarthritis of the ankle. A prospective randomized trial with long term follow-up. Clin Exp Rheumatol 2008;26: Bard H. Acide hyaluronique dans l omarthrose. In: Chevalier X, eds. Injection d acide hyaluronique et arthrose. Du concept à l application clinique. Paris : Masson, 2005: Noël E, Hardy P, Laprelle E et al. Étude prospective de la tolérance et de l efficacité d hylane GF-20 dans l omarthrose symptomatique sans rupture de coiffe. Rev Rhum 2006;73:1166(abstract Ma 61). 24. Silverstein E, Leger R, Shea KP. The use of intraarticular Hylan GF-20 in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the shoulder. Am J Sports 2007;35: Blaine T, Altman R, Moskowitz R et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2008;90: Petrella RJ. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the shoulder. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl.II); Bard H. Acide hyaluronique dans la rhizarthrose. In: Chevalier X, eds. Injection d acide hyaluronique et arthrose. Du concept à l application clinique. Paris : Masson, 2005: Roux C, Fontas E, Breuil V et al. Injection of intra-articular sodium hyaluronidate into the carpometacarpal joint of the thumb (CMC1) in osteoarthritis. A prospective evaluation of efficacy. Joint Bone Spine 2007;74: Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A, Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage 2006;14: Bruhelmann P, Frey D, Salzmann B et al. Efficacy and safety of sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb versus corticosteroid. Osteoarthritis Cartilage 2005;13(Suppl.A):S Tourret LJ, Irwin LR, Daymond TR. Ostenil mini compared to depomedrone for base of thumb osteoarthritis. A randomised controlled pilot trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13(Suppl.A):S Heyworth BE, Lee JH, Kim PD et al. Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am 2008, 33A; Petrella RJ, Di Silvestro MD. Intraarticular hyaluronic acid (Suplasyn ) injections for small joints: the golfer s toe. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl.1): Van Braekel RW, Eygendaal D. Intra-articular injection of hyaluronic acid is not effective for the treatment of post-traumatic osteoarthritis of the elbow. Arthroscopy 2006;22: Fuchs S, Erbe T, Fischer HL, Tibesku CO. Intra-articular hyaluronic acid versus glucocorticoid injections for non radicular pain in the lumbar spine. J Vasc Interv Radiol 2005;16: Cleary M, Keating C, Poyton AR. Viscosupplementation in lumbar facet joint arthropathy: a pilot study. J Spinal Disord Tech 2008;21: Abonnez-vous en ligne! Bulletin d abonnement disponible page 47 La Lettre du Rhumatologue N octobre