Prise en charge d une hyperprolactinémie avant, pendant et après la grossesse

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Eric Marchand
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1 Prise en charge d une hyperprolactinémie avant, pendant et après la grossesse Pr. Patrick Fénichel Endocrinologie et Médecine de la Reproduction CHU Nice

2 Prolactinomes et grossesse Notions physiologiques Infertilité et HPRL Risques liés à la grossesse - évolution des adénomes - innocuité de la surveillance - innocuité des traitements Conduite à tenir - microadénomes - macroadénomes L allaitement Devenir des adénomes à PRL après la grossesse Contraception

surveillance - innocuité des traitements Conduite à tenir - microadénomes -

3 Hyperprolactinémie et Infertilité L hyperprolactinémie vraie s accompagne d aménorrhée et d infertilité par hypogonadisme hypogonadotrope La mise au repos de l axe est liée à l altération de la pulsatilité de la LHRH Devant une hyperprolactinémie vraie, confirmée - éliminer une cause secondaire (prise médicamenteuse hypothyroïdie) - Pratiquer une IRM hypophysaire, HPRL >35 ng/ml < 50 ng/ml troubles du cycle: insuffisance lutéale SOPK? HPRL > 50 ng/ml aménorrhée HPRL avec cycle conservé est une fausse HPRL (macroprolactinémie)

confirmée - éliminer une cause secondaire (prise médicamenteuse hypothyroïdie) - Pratiquer une IRM hypophysaire, HPRL >35 ng/ml < 50

5 Microadénome PRL entre 100 et 500 ng/ml Macroadénome PRL >500 ng/ml Si PRL <100 ng/ml évoquer une HPRL de déconnexion

6 Traitement des prolactinomes 1) Traitement médical Agonistes dopaminergiques Traitement de première intention pour normaliser la PRL Effet anti-tumoral non négligeable 2) Traitement chirurgical Décompression Diminution de la masse tumorale confirmation diagnostique Evaluation de l agressivité tumorale (Ki67) 3) Radiothérapie En dernier recours

négligeable 2) Traitement chirurgical Décompression Diminution de la masse tumorale

7 Traitement médical des Prolactinomes Agonistes dopaminergiques bromocriptine parlodel* 2,5 mg quotidien quinagolide norprolac* 50 à 150 mg quotidien cabergoline dostinex* 0,5 mg hebdomadaire effet antisécrétoire dosage PRL normalisation > 90% effet anti-tumoral IRM conséquent >50% Tolérance, compliance, effets secondaires La question des fuites valvulaires et de l échographie cardiaque Auriemma et al. Eur J Endocrinol 2013 La cabergoline est en pratique clinique le plus simple, le plus efficace et le mieux toléré des dopaminergiques dans le traitement des prolactinomes

Tolérance, compliance, effets secondaires La question des fuites valvulaires et de l échographie cardiaque Auriemma et al.

8 le traitement médical en Pratique Avant - vérifier la GH car adénome mixte possible - pratiquer un examen du champ visuel - ne pas autoriser immédiatement la grossesse si macroadénome Début - débuter à très faible dose : cabergoline 0,25 mg /semaine - augmentation à doses progressives en surveillant la PRL - doses nécessaires: 0,5 à 4 mg/semaine: prises fractionnées possibles Surveillance - dosage de PRL - IRM à 3 mois si macroadénome (effet antitumoral) Arrêt si grossesse - sauf si macroadénome expansif non contrôlé

$augmentation à doses progressives en surveillant la PRL - doses nécessaires: 0,5 à 4 mg/semaine: prises fractionnées possibles$

9 Réduction tumorale sous cabergoline en cas de macroadénome Ono et al. JCEM 2010

10 Clinical practice. Prolactinomas. Klibanski A. N Engl J Med. 2010

11 Résistance aux agonistes dopaminergiques 5 à 10% des cas Dissociation des effets thérapeutiques effet anti-sécrétoire/effet anti-tumoral Changement de dopaminergique Traitement chirurgical

12 Traitement par cabergoline: efficacité,tolérance, résistance Individualized high-dose cabergoline therapy for hyperprolactinemic infertility in women with micro- and macroprolactinomas. Ono M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010

for hyperprolactinemic infertility in women with micro-

13 Prolactinomes: indications chirurgicales Klibanski et al. N Engl J Med. 2010

14 La grossesse s accompagne d une augmentation physiologique du volume hypophysaire en rapport avec l hyperplasie lactotrope

16 Hyperprolactinémie du post-partum avec allaitement Fénichel et al. Endocrine Society 1981

17 Après la délivrance 1) La chute des estrogènes 2) Et le maintien de l hyperprolactinémie entretenue par la succion répétée et régulière des mamelons permet a) l allaitement maternel b) Le blocage du cycle menstruel

succion répétée et régulière des mamelons permet a) l

18 Aménorrhée du post-partum, allaitement maternel et contraception naturelle de l espèce humaine Aménorrhée du post-partum, allaitement matern Aménorrhée contraception du post-partum, naturelle de l espèce allaitement humaine mate contraception naturelle de l espèce humain Fénichel et al. Endocrine Society 1981

contraception du post-partum, naturelle de l espèce allaitement humaine mate

19 Prolactinomes et grossesse: progression tumorale Molitch 2011 Best Pract Res Clin Endocrinol Metab

20 Risques liés à la grossesse I Evolution des microadénomes Risque faible <5% de poussées tumorales: troubles visuels céphalées et/ou augmentation de volume: chirurgie jamais nécessaire 0% pour certaines séries avec champ visuel et IRM Evolution des macroadénomes Risque plus élevé 15 à 36% de poussées tumorales risque diminué par chirurgie ou radiothérapie préalable nécessité dans certains cas de chirurgie pergravidique valeur pronostique du bilan d extension tumorale pré-gravidique

Evolution des macroadénomes Risque plus élevé 15 à 36% de poussées tumorales risque diminué par chirurgie ou

21 Risques liés à la grossesse II 1) Risques fœtaux des agonistes dopaminergiques bromocriptine parlodel* cabergoline dostinex* 2) Risque de la surveillance radiologique IRM possible dès le 3ième mois sans injection de gadolinium 3) Risque lié à l allaitement négligeable

22 Dopaminergiques pergravidiques et pronostic materno-foetal Molitch.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011

CAT lors de la grossesse avec un microadénome Evolution du microadénome pendant la grossesse Augmentation de taille exceptionnelle (<2%) CAT Arrêt du traitement

23 CAT lors de la grossesse avec un microadénome Evolution du microadénome pendant la grossesse Augmentation de taille exceptionnelle (<2%) CAT Arrêt du traitement dopaminergique dès le diagnostic de grossesse Pas de dosage de prolactine Pas de champ visuel ou d IRM systématique IRM et champ visuel si signes cliniques visuels ou céphalées

24 Conduite à tenir en cas de microadénome

25 Désir de grossesse et macroadénome CAT Traitement par agonistes dopaminergiques +++ Temporiser le désir de grossesse IRM de contrôle Chirurgie avant la conception si expansion suprasellaire malgré le traitement par DA

26 CAT lors de la grossesse avec un macroadénome Evolution du macroadénome non opéré Augmentation de volume dans 15 à 30% des cas CAT : Arrêter les dopaminergiques ds la grossese si pas de bénéfices importants Poursuivre les dopaminergiques si macroadénome expansif non contrôlé CV tous les 2 mois, IRM san sinjection si céphalées ou signes visuels, Reprise des dopaminergiques si syndrome tumoral Chirurgie pergravidique exeptionnellement nécessaire

27 Progression tumorale per-gravidique d un macroadénome Ono et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010

28 «Histoire» d une grossesse et d un macroprolactinome Patiente de 23 ans À 19 ans (2007) macro-adénome à prolactine diagnostiqué devant aménorrhée II PRL 446 ng/ml / adénome de 16 mmm avec composante kystique Traitement médical: Parlodel 1ère grossesse spontanée en 2009 sous parlodel Naissance prématurée à 34 SA + 6 j d une fille (2kgs300) DCD à 40 j de vie d une septicémie à BGN

29 IRM janvier mois avant 1 ère grossesse 12x16x13 mm

30 Evaluation juin mois après accouchement lésion «stable» 12 x 15 x 12 mm Prolactine 50 mg/l Tt en cours dostinex (cabergoline) Doses: 8 cps/semaine Cycles irréguliers Pas de contraception

31 IRM juillet x 16 x 13 mm PRL 73 mg/l Dostinex 8 cps/semaine FSH 0.6 LH < 0.5 E2 683 DDR 22/06 bhcg 36241

32 Dostinex est interrompu.parlodel 2.5 mg x 2 Prise en charge dans le service à 13 SA 95 Kgs 1m65 Bilan ophtalmo en urgence AV 10/10 OD 9/10 OG champ visuel sans anomalie 26 SA acuité visuelle inchangée Champ visuel sans anomalie 28 SA dépistage dépistage diabète gestationnel positif Régime seul

33 32 SA. chute de l acuité visuelle OG 2/10 anomalies du champ visuel Stop parlodel - relais par dostinex Maturation pulmonaire par corticoïdes à 33 SA Déclenchement 35 SA +3j Accouchement VB fille de 2460 g Apgar 9 20 x 17 mm IRM T1 32 SA

34 Intervention neurochirurgicale J15 post-partum Exérèse difficile mais macroscopiquement satisfaisante Sinus sphénoïdal très cloisonné Tumeur très adhérente avec zone nécrotique Saignement en nappe Etude immunohistochimique lésion 90% de cellules positives PRL Ki 67 2% Evolution post-opératoire Amélioration des signes visuels +++ Diabète insipide Déficit hypohysaire

35 Conduite à tenir en cas de macroadénome

36 L allaitement Aucun risque démontré En pratique Microadénome sans problème Macroadénome sans extension suprasellaire et sans syndrome tumoral pergravidique sans problème Macroadénome avec extension suprasellaire avec ou sans syndrome tumoral pergravidique déconseillé

37 Bilan du post-partum Reprise ou poursuite des dopaminergiques dès l arrêt de l allaitement Bilan à trois mois: IRM tentative de sevrage dosage de PRL «Guérison» après grossesse possible fréquence variable dans la littéraature

38 Rémission des prolactinomes après grossesse et rôle de l allaitement Results of a single-center observational 10-year survey study on recurrence of hyperprolactinemia after pregnancy and lactation. Auriemma RS, J Clin Endocrinol Metab. 2013

39 Rémission des prolactinomes après grossesse Auriemma et al., J Clin Endocrinol Metab. 2013

40 Planning familial 1) Contraception DIU meilleure solution Microprogestatif possible Estroprogestatifs non contre-indiqués en cas de microadénome associés au dopaminergique Estroprogestatifs et induction de microadénome 2) Nombre de grossesses non limité poursuite des agonistes dopaminergiques si syndrome tumoral lors de la précédente Gr.

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