Carrefour Pathologie ACADEMIE INTERNATIONALE DE PATHOLOGIE Division Française. Séminaire de lames

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1 Carrefour Pathologie 2012 ACADEMIE INTERNATIONALE DE PATHOLOGIE Division Française Séminaire de lames Biopsies ostéo-médullaires Coordination : Antoine de Mascarel (Bordeaux) & Frédéric Charlotte (Paris) Orateurs : Antoine de Mascarel (Bordeaux), Marie Parrens (Bordeaux), Thierry Molina (Paris), Frédéric Charlotte (Paris) Résumés des 8 cas NB : les textes détaillés des divers exposés (avec iconographie et bibliographie) seront publiés dans le Bulletin de l'aip n 56 (décembre 2012) Paris, 23 novembre 2012

2 2 Cas n 1 Antoine de Mascarel (CHU Haut-Lévêque, Bordeaux) Femme de 58 ans. Altération de l état général, fièvre. Polyadénopathies rétropéritonéales et hépato-splénomégalie. Biopsie ostéo-médullaire au cours de la laparoscopie. Histopathologie : La biopsie ostéo-médullaire intéresse une moelle plus adipeuse que cellulaire dont les 3 lignées sont bien représentées à tous les stades de maturation. Il existe plusieurs nodules lymphoïdes jouxtant ou englobant les travées osseuses. Ils sont constitués de lymphocytes matures aux noyaux un peu irréguliers (centrocytes) associés à de rares cellules activées nucléolées (centroblastes). L immunomarquage montre que ces amas lymphoïdes sont majoritairement de type B CD20+. Ils sont également bcl-2+ et faiblement CD10+ et associés à quelques lymphocytes T CD5+. Localisation médullaire d un lymphome folliculaire. Arguments diagnostiques Les nodules lymphoïdes à petites cellules CD20+ et CD5-, disposés principalement contre les travées osseuses et les enveloppant, sont très évocateurs d un lymphome folliculaire. 20 à 70% des lymphomes folliculaires présentent un envahissement médullaire. Diagnostic différentiel Îlots lymphoïdes réactionnels Ces derniers sont à contours réguliers, situés au centre des espaces médullaires et à distance des travées osseuses Lymphomes à petites cellules B CD20+ Après avoir éliminé les îlots lymphoïdes réactionnels, le diagnostic différentiel se posera avec les autres lymphomes à petites cellules B CD20+. Lymphomes à petites cellules B CD20+ et CD5- - Lymphome de la zone marginale ganglionnaire et extra-ganglionnaire : Petits nodules lymphoïdes à contours irréguliers, généralement à distance des travées osseuses. - Lymphome de la zone marginale splénique : Localisation essentiellement intrasinusale. - Lymphome lympho-plasmocytaire : Contexte clinico-biologique (pic monoclonal), infiltrat interstitiel et petits amas de lympho-plasmocytes monotypiques. Lymphomes à petites cellules B CD20+ et CD5+ Ils sont facilement éliminés par la positivité du CD5. Ce sont la LLC et le lymphome du manteau. - Leucémie lymphoïde chronique (LLC) : Elle est CD23+ - Lymphome du manteau : Il est cycline D1+. Le lymphome folliculaire est considéré comme un lymphome «indolent», d évolution lente. Son pronostic dépend du «Follicular Lymphoma International Prognostic Index» (FLIPI) basé sur l âge, l étendue du lymphome au diagnostic et le taux sérique des LDH. Son pronostic est aussi corrélé avec le grade histologique (OMS 2008) qui ne peut pas être établi sur la BOM.

3 3 Cas n 2 Antoine de Mascarel (CHU Haut-Lévêque, Bordeaux) Femme de 35 ans. Altération de l état général, fièvre, syndrome inflammatoire. Hépatosplénomégalie. Pancytopénie. Recherche d un syndrome d activation macrophagique. Biopsie ostéo-médullaire. Histopathologie : La biopsie ostéo-médullaire intéresse une moelle hypercellulaire dont les 3 lignées sont assez bien représentées à tous les stades de maturation. Les sinus vasculaires paraissent engorgés par des cellules de taille moyenne à grande aux noyaux irréguliers possédant de petits nucléoles. Immunohistochimie : L immunomarquage confirme la disposition intrasinusale des cellules lymphomateuses qui expriment les pant (CD3, CD2, CD7), le CD56 et le marqueur cytotoxique non activé TIA1. Elles sont négatives avec les anticorps dirigés contre le pant CD5 (ainsi que le CD4 et le CD8), les marqueurs cytotoxiques d activation (Granzyme B et perforine), les panb (CD20 et CD79a) et l EBV-LMP. Lymphome hépato-splénique à cellules T (OMS 2008). Arguments diagnostiques Les patients présentent une altération marquée de l état général, une hépato-splénomégalie sans adénopathie et une pancytopénie (thrombopénie+++). La moelle osseuse est toujours envahie et montre une infiltration des sinus vasculaires par des cellules de taille moyenne, souvent uniquement visibles en immunohistochimie : CD3+, CD5-, CD56+ et TIA1+. En biologie moléculaire, les cellules montrent un réarrangement des gènes gamma et delta du récepteur T, présentent un isochromosome 7q (i(7)(q10)), une trisomie 8 et une perte du chromosome Y. Diagnostic différentiel Il se pose avec les infiltrations cellulaires intrasinusales de la moelle osseuse et sera résolu en fonction de la taille des cellules tumorales intrasinusales et de leur phénotype. Petits lymphocytes - Petits lymphocytes B : Lymphome de la zone marginale splénique : infiltrat lymphoïde sinusal constant parfois associé à des agrégats lymphoïdes interstitiels CD20+, CD5-. - Petits lymphocytes T : Leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) : infiltrat lymphoïde interstitiel diffus associé à un infiltrat sinusal minime CD3+, CD4-, CD8+, TIA1+, Granzyme B+, perforine+, CD56-. Grandes cellules - Lymphome intravasculaire à grandes cellules B CD20+ - Lymphome anaplasique CD30+, ALK+ / ALK- - Embolies carcinomateuses : cytokératines +. Ce lymphome est très agressif (médiane de survie inférieure à 2 ans).

4 4 Cas n 3 Marie Parrens (CHU Haut-Lévêque, Bordeaux) Femme de 63 ans. Bilan de gammapathie monoclonale. Douleurs osseuses. Biopsie ostéo-médullaire. Histopathologie : Les espaces médullaires apparaissent infiltrés sur un mode interstitiel, focalement nodulaire par une population plasmocytaire mature présentant des noyaux excentrés à chromatine mottée dans des cytoplasmes abondants. Les lignées hématopoïétiques sont correctement conservées tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Immunohistochimie : Les immunomarquages soulignent cet infiltrat et permettent d apprécier son abondance (plus de 50% de la cellularité médullaire). Il existe une expression conjointe du CD138 et du CD20 avec une monotypie de type kappa. On retrouve également une expression de la cycline D1 et du CD56. La positivité du CD3 est superposable à celle CD5 et montre une population T réactionnelle. Infiltration médullaire plasmocytaire monotypique kappa exprimant à la fois le CD20 et la cycline D1 pouvant s intégrer dans le contexte d un myélome. Arguments diagnostiques Le diagnostic repose sur la mise en évidence d un infiltrat plasmocytaire interstitiel marqué (supérieur à 30%) avec un renforcement nodulaire. La nature plasmocytaire est confirmée par la positivité du CD138 et son caractère clonal, par la positivité de l une des 2 chaînes légères, en l occurrence kappa dans ce cas. L expression du CD20 est aberrante mais rapportée. Elle est souvent (mais non obligatoirement) associée à une morphologie lympho-plasmocytaire et à la présence d une translocation t(11;14) responsable d une surexpression de la cycline D1. L expression de ces 2 marqueurs peut induire en erreur et conduire à des diagnostics erronés de lymphome du manteau ou de lymphome lympho-plasmocytaire, en particulier lorsque la morphologie est de type lympho-plasmocytaire. La clé du diagnostic repose sur l expression conjointe et similaire sur l ensemble de la population tumorale du CD20 et du CD138, de la négativité du CD5 et fréquemment de la positivité du CD56. Ce dernier marqueur est positif dans 57 à 69% des myélomes et il est toujours négatif sur les plasmocytes non tumoraux. Le contexte clinique est également déterminant. En raison de l expression du CD20 et/ou de la cycline D1, le diagnostic se pose avec 2 lymphomes B : le lymphome lympho-plasmocytaire et le lymphome du manteau. Lymphome B lympho-plasmocytaire Ce diagnostic est particulièrement difficile, notamment en cas de différenciation plasmocytaire marquée de la prolifération lympho-plasmocytaire. Cette dernière se définit comme étant un mélange de lymphocytes, de plasmocytes et de lympho-plasmocytes mêlés à des mastocytes. Sur le plan phénotypique, l expression du CD20 est différente de celle du CD138 : il n existe pas de superposition identique des 2 marquages (qui se voit dans le myélome). La positivité du CD20 est généralement bien supérieure à celle du CD138. Du point de vue biologique, il existe un pic à IgM et l atteinte initiale est souvent purement osseuse, révélée par des cytopénies ou des troubles neurologiques à type de neuropathie périphérique. La cycline D1 est négative. Lymphome B du manteau Le problème se pose avec les formes de myélome cycline D1+ présentant une morphologie lymphoplasmocytaire et en l absence de renseignements cliniques. Ce diagnostic sera écarté devant l absence d expression du CD5 et devant la coexpression du CD20 et du CD138, dans le meilleur des cas associés à une positivité du CD56. Le myélome est une maladie incurable avec une survie médiane de 3 à 4 ans (6 mois à 10 ans). Ce pronostic est fonction du stade de la maladie (majoré par la présence d une insuffisance rénale) et de facteurs génétiques défavorables : délétion 13, translocations t(4;14), t(14;16), t(14;20), délétion 17p13, hypodiploïdie. Il semblerait que le pronostic soit meilleur lorsque le CD20 est couplé à une translocation t(11;14) et à une morphologie de type lympho-plasmocytaire.

5 5 Cas n 4 Marie Parrens (CHU Haut-Lévêque, Bordeaux) Homme 78 ans. Antécédent de lymphome en Actuellement, altération de l état général et pancytopénie. Biopsie ostéo-médullaire. Histopathologie : Les espaces médullaires sont le siège d une infiltration lymphomateuse qui s effectue sur un mode nodulaire. Sur un fond riche en lymphocytes matures, en histiocytes et en plasmocytes, il y a des cellules de grande taille de type Hodgkin, plus rarement de type Sternberg. Ces dernières sont parfois masquées par l abondance de la population réactionnelle d accompagnement. Au contact, la moelle est riche et présente une hyperéosinophilie. On note l association d une densification marquée de la trame de réticuline. Immunohistochimie : Les immunomarquages soulignent les cellules tumorales qui apparaissent CD30, CD15 et EBV (LMP1) positives. Elles sont CD20 négatives et expriment le Pax5. Le CD3 montre le caractère majoritairement T du contingent réactionnel d accompagnement. Infiltration médullaire par un lymphome de Hodgkin classique EBV+. Histopathologie et arguments diagnostiques Le diagnostic repose sur la mise en évidence des cellules tumorales. Sur le plan morphologique, cet exercice n est pas toujours facile mais le contraste entre d une part une moelle riche avec une hyperéosinophilie et d autre part des nodules lymphoïdes polymorphes (lymphocytes, plasmocytes polynucléaires éosinophiles et histiocytes) associés à une fibrose doivent faire évoquer ce diagnostic et conduire à la réalisation d une étude immunohistochimique. Les immunomarquages sont souvent indispensables pour souligner les cellules tumorales et valider leur phénotype : le plus souvent une expression du CD30, du CD15 et du Pax5, l expression de l EBV (LMP) étant variable. Le CD20 est négatif et le CD3 montre le caractère majoritairement T du contingent lymphoïde d accompagnement. Autres lymphomes Il se pose essentiellement avec le lymphome B riche en T et en histiocytes et le lymphome T de type LAI, ces 2 lymphomes se présentant dans la moelle sur un mode nodulaire associé à un contingent réactionnel abondant. - Lymphome B riche en T et en histiocytes : Sur un fond riche en lymphocytes matures et en histiocytes, on identifie des cellules de grande taille CD20+, exprimant de manière variable le CD30 et l EMA et restant négatives pour le CD15 et l EBV (LMP1). - Lymphome T de type LAI : Il associe un mélange de cellules tumorales souvent peu atypiques CD3+ et CD4+ (un trou phénotypique est parfois mis en évidence, le plus souvent de type CD7) mêlées à des cellules de grande taille CD20+, souvent EBV(EBER)+. Dans tous les cas, il ne faut pas perdre de vue que ces lymphomes sont particulièrement difficiles à typer sur la moelle et de ce fait, leur diagnostic doit reposer avant tout sur une biopsie tumorale, le plus souvent ganglionnaire. Métastase En raison du caractère fibrosant des lésions rendant l analyse cytologique parfois difficile, une métastase doit être éliminée de principe. Le diagnostic repose alors essentiellement sur l étude des cytokératines. Le lymphome de Hodgkin classique est curable dans plus de 85% des cas. L envahissement médullaire par ce lymphome est rare, de l ordre de 5%, définissant un stade IV de moins bon pronostic.

6 6 Cas n 5 Thierry Molina (CHU Hôtel-Dieu, Paris) Patient de 85 ans. Polynucléose neutrophile à 13 Giga/litre, thrombocytose à 500 Giga/litre, splénomégalie, myélémie. Absence de réarrangement BCR-ABL1. Biopsie ostéo-médullaire. Cylindre biopsique de 2 cm de grand axe. Les travées osseuses sont régulièrement réparties et par place épaissies avec des foyers d ostéogenèse d intensité modérée. La moelle adipeuse contient un tissu hématopoïétique riche (de richesse 4). Il existe une hyperplasie très marquée des lignées granuleuse et mégacaryocytaire. La lignée granuleuse est présente sous forme d éléments d âges différents sans trouble de maturation. Les mégacaryocytes sont regroupés par place en «clusters» serrés de 6 à 7 cellules, présentant des anomalies de lobulation nucléaire (nombreux mégacaryocytes de grande taille alternant avec des petits mégacaryocytes, des noyaux nus et des noyaux hyperchromatiques) et sont parfois présents dans la lumière des sinus. La lignée erythroblastique est présente sous forme d élément d âges différents avec de discrets troubles de maturation. Il n y a pas de plage d allure blastique exprimant l antigène CD34. Il existe un infiltrat lymphocytaire interstitiel avec de petits renforcements nodulaires, ainsi que quelques plasmocytes périvasculaires. La coloration de Perls montre quelques macrophages contenant de l hémosidérine et l imprégnation argentique objective une myélofibrose diffuse systématisée, mutilante par places. Néoplasie myéloproliférative / Myélofibrose primitive (OMS 2008). Absence de plage cellulaire blastique. Présence d une ostéosclérose modérée. Principaux arguments diagnostiques - Hyperplasie des mégacaryocytes en «clusters» serrés - Anomalie de lobulation nucléaire des mégacaryocytes - Myélofibrose avec ostéosclérose - Absence d antécédent de néoplasie myéloproliférative et de réarrangement BCR-ABL1. - Myélémie - Hyperplasie des lignées granuleuse et mégacaryocytaire - Splénomégalie. Autre néoplasie myéloproliférative au stade de myélofibrose Mais importance des antécédents, absence de réarrangement BCR-ABL (LMC). La myélofibrose primitive est un diagnostic d exclusion des autres néoplasies myéloïdes. Thrombocytémie essentielle Mais - Pas de mégacaryocytes géants - Trouble de maturation des mégacaryocytes - «Clusters» serrés de mégacaryocytes - Hyperplasie granuleuse - Myélofibrose. Syndromes myélodysplasiques, par exemple de type del (5q) isolé Mais - Pas d anémie - Hyperplasie des mégacaryocytes en «clusters» serrés alors qu ils sont souvent en «clusters» lâches et monolobés dans ce syndrome del (5q). Métastases médullaires osseuses de carcinome Mais - Hyperplasie mégacaryocytaire et granuleuse - «Clusters» serrés de mégacaryocytes présentant des troubles de maturation - Splénomégalie - Pas de travées carcinomateuses dans la fibrose. Au stade de myélofibrose, la survie moyenne est de 3 à 7 ans.

7 7 Cas n 6 Thierry Molina (CHU Hôtel-Dieu, Paris) Patient de 62 ans. Eruption cutanée maculo-papuleuse et prurigineuse du tronc et de l avant-bras. Présence de cellules de Sezary circulantes depuis 2 ans. Absence d adénopathies ou d hépatosplénomégalie. Recherche de lymphome T médullaire. Biopsie ostéo-médullaire. Cylindre biopsique de 1,2 cm de grand axe. Les travées osseuses sont régulièrement réparties, épaissies par places. La moelle adipeuse contient un tissu hématopoïétique de richesse moyenne (2 à 3), sans trouble majeur de maturation. Il existe de vastes plages de fibrose occupant soit totalement soit de façon focale les espaces médullaires dans une topographie périvasculaire ou paratrabéculaire. Surtout, au sein de ces plages de fibrose, l analyse morphologique, aidée par la coloration de Giemsa lent met en évidence de très nombreux mastocytes, des polynucléaires éosinophiles, des petits lymphocytes et des histiocytes. Ces plages représentent environ 50% de la surface médullaire. Les mastocytes sont dégranulés par places et présentent des atypies cytonucléaires. L étude immunohistochimique confirme l expression de la tryptase par les cellules mastocytaires, montre des petits nodules lymphoïdes B CD20+, des lymphocytes CD3+ interstitiels et des plasmocytes polytypiques au sein des plages de fibrose. Néoplasie myéloproliférative, Mastocytose systémique / Leucémie à mastocytes (OMS 2008). Principaux arguments diagnostiques - Nodules lympho-histiocytaires avec fibrose et polynucléaires éosinophiles - Identification des cellules dans la fibrose comme étant des mastocytes. Mastocytose systémique avec maladie clonale hématologique de lignée non mastocytaire (Systemic Mastocytosis with Associated clonal Haematological Non Mast cell lineage Disease = SM-AHNMD) - Présence de signes associés en faveur d un lymphome, d une leucémie aiguë myéloïde, d une néoplasie myéloproliférative ou d un syndrome myélodysplasique. Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien - En raison des nodules lympho-histiocytaires, de la fibrose et des polynucléaires éosinophiles. - Importance de l identification des mastocytes pour le diagnostic de mastocytose. Lésion réactionnelle avec hyperplasie mastocytaire Métastase médullaire Les patients présentant une mastocytose systémique survivent quelques années si elle est agressive (cytopénies, hépato-splénomégalie) ou quelques mois dans les formes leucémiques (plus de 10% des leucocytes).

8 8 Cas n 7 Frédéric Charlotte (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) Patiente de 35 ans VIH+ depuis 1999 (séropositivité révélée à l occasion d une tuberculose pulmonaire). En 2001, survenue d un épisode de méningite à cryptocoques. En 2005, hospitalisation pour une pancytopénie (Hb : 9,4g/dL, polynucléaires neutrophiles : 1260/mm 3, plaquettes : 66000/mm 3 ). Le taux de CD4 était de 6/mm 3 avec une charge virale inférieure à 200 copies/ml. L examen clinique et l imagerie thoracoabdominale par TDM montraient de multiples adénopathies et une splénomégalie. Une BOM a été réalisée. Histopathologie : Les espaces médullaires contiennent une moelle hématopoïétique de richesse évaluée à 60-70% avec une répartition équilibrée des lignées érythroblastique et granuleuse. Les mégacaryocytes sont dystrophiques. Il existe une infiltration interstitielle par des histiocytes isolés ou en foyers contenant des parasites sous la forme d éléments basophiles de 2 à 3 µm avec un renflement latéral visible à fort grandissement, négatifs avec les colorations spéciales (Ziehl, Grocott et PAS). Localisation ostéo-médullaire d une leishmaniose viscérale. Histopathologie et arguments diagnostiques Le diagnostic de leishmaniose repose sur la mise en évidence du parasite dans le cytoplasme d histiocytes. Il se présente sous la forme de corps basophiles avec un petit renflement latéral correspondant au kinétoplaste. Les colorations spéciales (Ziehl, Grocott et PAS) sont négatives. Dans la moelle osseuse, la leishmaniose viscérale peut présenter plusieurs aspects : Histiocytose disséminée : Sous la forme d une infiltration interstitielle comportant des foyers d histiocytes à cytoplasme clair contenant des parasites. Forme granulomateuse : Petits granulomes épithélioïdes sans nécrose renfermant peu de parasites. Syndrome hémophagocytaire : Penser à rechercher des leishmanies dans ce contexte. Fibrose médullaire ou transformation gélatiniforme de la moelle osseuse : Formes à charge parasitaire très faible, beaucoup plus rares. Infection à toxoplasmes (Toxoplasma gondii) C est le principal diagnostic différentiel. Il s agit d une toxoplasmose disséminée chez un patient immunodéprimé VIH+ ou après transplantation d organe. Morphologiquement, le parasite se présente sous la forme de corps basophiles dans le cytoplasme de macrophages mais sans renflement latéral, contrairement aux leishmanies. Il existe aussi des formes libres extracellulaires et pseudokystiques. Le diagnostic doit être confirmé par un immunomarquage à l aide d un anticorps spécifique. Autres infiltrats histiocytaires d origine infectieuse - Maladie de Whipple : Les macrophages ne contiennent pas de corps basophiles. Leur cytoplasme renferme des germes PAS+ et Ziehl négatifs qui sont aussi mis en évidence par la coloration de Gram. Dans des centres spécialisés, le diagnostic peut être confirmé par un immunomarquage à l aide d un anticorps spécifique anti-tropheryma whipplei. - Lésions de pseudo-whipple des patients VIH+ : Dans ces lésions liées à une infection à mycobactérie atypique, les macrophages contiennent des bacilles PAS+ et Ziehl+. - Histoplasmose à Histoplama capsulatum : Les levures rondes de 2 à 4 µm, situées dans le cytoplasme des histiocytes ou de siège extracellulaire, s accompagnent souvent d une nécrose. Contrairement aux leishmanies, Histoplasma capsulatum est coloré par le PAS et le Grocott. Conclusion La leishmaniose viscérale est une infection à protozoaire survenant dans un contexte d immunodépression. Il faut y penser systématiquement car les aspects histologiques dans la moelle osseuse sont très variés et parfois trompeurs. La toxoplasmose disséminée est le principal diagnostic différentiel car les circonstances de survenue et les aspects morphologiques sont voisins.

9 9 Cas n 8 Frédéric Charlotte (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) Patient de 67 ans, VIH+ depuis 10 ans avec une charge virale indétectable et un taux de CD4 à 254/mm 3. Ce patient, suivi pour une leucémie myéloïde chronique (LMC), est en rémission depuis 5 ans sous Glivec. En janvier 2011, diagnostic de rhabdomyosarcome alvéolaire du cavum traité par chirurgie et radiothérapie. En mars 2012, hospitalisation pour un méléna. La NFS révélait une pancytopénie et des métamyélocytes. Le scanner thoraco-abdominal montrait une splénomégalie isolée. Présence de cellules d allure blastique dans le myélogramme. Une biopsie ostéo-médullaire a été réalisée. Histopathologie : Les espaces médullaires sont massivement infiltrés par des cellules tumorales disposées en petits amas dans un stroma fibreux abondant. Il n y a pas d élément hématopoïétique visible. Les cellules tumorales de taille moyenne et de forme arrondie présentent un rapport nucléo-cytoplasmique élevé avec un cytoplasme à peine visible. Quelques cellules tumorales ont un noyau un peu excentré et un cytoplasme très éosinophile, cet aspect évoquant des rhabdomyoblastes. Immunohistochimie : Les cellules tumorales coexpriment la desmine et la myogénine. Les autres marqueurs (cytokératine AE1/AE3, CD45, CD34, myéloperoxydase, CD3, CD20, TdT et CD68) sont négatifs. Localisation ostéo-médullaire d un rhabdomyosarcome (RMS) alvéolaire. Arguments diagnostiques Histopathologie Il s agit d une tumeur maligne à cellules rondes réalisant un infiltrat diffus associé à une fibrose médullaire mutilante. La présence de rhabdomyoblastes était en faveur du diagnostic de RMS, ce qui a été confirmé par l expression immunohistochimique de la desmine (cytoplasmique) et de la myogénine (nucléaire et dans une majorité de cellules tumorales). Biologie moléculaire L analyse moléculaire n était pas indispensable dans le cas présenté car le diagnostic de RMS alvéolaire avait été établi sur la tumeur du cavum et la myogénine était fortement exprimée par la tumeur médullaire. Par contre, en cas de RMS inaugural, la recherche d un réarrangement de FKHR par FISH «break-apart» est nécessaire pour porter le diagnostic de RMS alvéolaire, le RMS embryonnaire n étant jamais réarrangé pour FKHR. Leucémie aiguë (LA) lymphoblastique ou myéloblastique Dans le cas présenté, c est le principal diagnostic différentiel en raison du contexte de LMC. En immunohistochimie, une leucémie aiguë peut être CD45, TdT, CD3 ou CD20 positive (LA lymphoblastique), CD34 ou myéloperoxydase positive (LA myéloblastique), CD68+ (LA myélo-monocytaire ou monoblastique), CD61, CD42 et CD31+ (LA mégacaryoblastique) et glycophorine positive (érythroleucémie). Tumeur de type PNET / sarcome d Ewing Il existe une expression diffuse, intense et membranaire du CD99, mais ce marqueur n est cependant pas spécifique. La détection par FISH (sur empreintes ou coupes déparaffinées) d un réarrangement d EWSR1 est alors indispensable pour confirmer le diagnostic. Synovialosarcome à cellules rondes La tumeur est pancytokératine+, EMA+ ou CD99+. La confirmation diagnostique est obtenue par la détection d un réarrangement de SS18 par FISH «break-apart». Tumeur desmoplastique à petites cellules rondes Cette tumeur polyphénotypique exprime le WT1 (à la différence des PNET / sarcomes d Ewing), la pancytokératine, la desmine, des marqueurs neuroendocrines, mais elle est myogénine négative. La FISH «break-apart» montre un réarrangement d EWSR1.

10 10 Tumeur rhabdoïde maligne La détection de la délétion ou de la mutation du gène INI1 est un argument diagnostique important. Carcinome neuroendocrine peu différencié L expression des marqueurs épithéliaux (cytokératines AE1/AE3 et EMA) et des marqueurs neuroendocrines (chromogranine et synaptophysine) confirmera le diagnostic. La recherche d un réarrangement de FKHR a non seulement une valeur diagnostique mais aussi pronostique. Le pronostic du RMS alvéolaire est plus mauvais que celui du RMS embryonnaire. Une étude récente a montré que les rhabdomyosarcomes alvéolaires non réarrangés pour FKHR avaient un pronostic similaire à celui des RMS embryonnaires. ooooo