Imagerie du poignet en pathologie du sport PLAN. Imagerie du poignet du sportif. Rappels anatomiques. Poignet: radiographie standard

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1 Imagerie du poignet en pathologie du sport T.BENZAKEN SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL L ARCHET CHU NICE Imagerie du poignet du sportif L imagerie du poignet est actuellement incontournable dans la prise en charge des sportifs permettant de répondre à une exigence de récupération rapide et la plus complète possible. Les radiographies standard restent la première étape obligatoire et parfois suffisante au diagnostic. L est souvent le complément idéal avant d envisager une imagerie avec opacification articulaire (étude ligamentaire). L échographie étudie facilement les tendons et possède l avantage, outre sa disponibilité, de l étude dynamique. PLAN Rappels anatomiques Rappels radio-anatomie du poignet Les techniques d imagerie: indications / cas cliniques Radiographies standard Arthro-scanner / Arthro- Echographie Incidence de base: F / P Critère de réussite: alignement de l axe radius-capitatum - 3 e métacarpien visibilité des interlignes: radio-ulnaire distal Luno-triquétral scapho-trapézoïdotrapézien. * * * Les trois arc de Gilula corticale supérieure des 3 os de la rangée supérieure du carpe, la corticale inférieure des 3 os de la rangée supérieure du carpe le rebord supérieur du capitatum et de l hamatum. Ces 3 lignes sont normalement régulières et continues Leur rupture signe une instabilité du carpe

2 Les interlignes Principaux index: L index radio-ulnaire inférieur est normalement très légèrement négatif ( 0,84 ± 1,23 mm):le radius descendant légèrement plus bas que l ulna La pente radiale : angle de 16 à 28. La hauteur radiale (HR) mesure entre 8 et 10 mm. carpiens doivent apparaître d épaisseur superposable, ne dépassant pas 2 mm. Un interligne scapholunaire supérieur à 2 mm traduit ainsi une dissociation scapholunaire IRU HR En cas d instabilité scapho- Profil: critères de réussite: Superpositions des extrémités inférieures du radius et de l ulna Alignement radius, capitatum, et 3ème métacarpien. L angle scapho-lunaire est tracé et mesuré ici à 60 (normale : ) lunaire, le lunatum bascule en arrière alors que le scaphoïde est horizontalisé : augmentation de l angle scapholunaire: ISL > à 70 : dissociation SL en DISI (instabilité dorsal segment intercalaire) En cas d instabilité luno- triquétrale: Incidence particulières: Incidences à réaliser en cas de suspicion d instabilité du carpe Face en inclinaison ulnaire. Verticalise le scaphoïde Face en inclinaison radiale. raccourcissement du scaphoïde ISL < à 30 : instabilité du carpe en VISI Incidence particulière: Schneck 1 et 2 : Fracture du scaphoide: Face poing fermé: Recherche d une dissociation scapholunaire

3 Permet une étude précise Ligaments intrinsèques (LSL ++et LLT++) Complexe triangulaire du carpe Ostéo-chondrale Indication principale: bilan d une instabilité scapho- lunaire (+ recherche d arthrose) Technique: Ponction sous scopie des 3 compartiments ne communiquant pas entre eux: Médio-carpien Radio-ulnaire distale Radio-carpien palm Homme 24 ans. Douleur chronique post trauma en hyper-extension. Coupe axiale Rupture du LSL Face palmaire et face dorsale Moignon ligamentaire dorsale SLAC 1 Risque évolutif d une lésion du LSL: Diastasis S-L Subluxation rotatoire du scaphoïde Bascule du lunatum en AR Subluxation proximale du capitum Dégradation chondrale SLAC wrist (Scapho Lunate Advanced Collaps) SLAC 2 SLAC 3

4 SLAC 2 Lésions du complexe triangulaire fibro-cartilagineux du carpe (TFCC): Sport de raquette ou utilisant un manche (golf) TFCC est constitué de: fibrocartilage triangulaire (2) Ligament radio-ulnaires dorsal et palmaire (1) Ménisque homologue (4) Ligaments ulno-carpiens (3) Gaine de l extenseur ulnaire du carpe TFCC Palmer I D: Avulsion complète communicante du fibrocartilage au niveau de son insertion radiale Palmer I B (arrachement insertion ulnaire) L du poignet est, comme l arthro scanner, un examen de deuxième intention après l exploration radiographique standard. Non invasif pas d IV nécessaire en première intention en pathologie sportive. Peut etre couplé à une opacification articulaire (arthro- ) mais moins bonne résolution spatiale que l arthroscanner. Installation: Décubitus Antenne dédiée Bras le long du corps Prono-supination neutre Bilan traumatisme récent du poignet. Suspicion de fracture du scaphoide. Radiographie standard «normale» Radio contrôle à j10 + immobilisation? TDM?? Scinti os? Echo? Bilan d un trauma du poignet: suspicion fracture scaphoide Radio Normale Fracture: solution de continuité visible et oedeme++

5 Traumatisme du poignet. Suspicion fracture du scaphoide:tdm L permet l étude des tendons Contusions: Pas de trait de fracture visible Atteinte trabéculaire pure L permet l étude de l os (corticale + spongieux) Tennisman. Douleur et gonflement Luxation de l ECU en supination avec rupture du retinaculum bord ulnaire. Tenosynovite ECU Douleur chronique du poignet, post «entorse»: Infiltration et épaississement du ligament scapho-triquetral dorsal (lig extrinsèque): Echographie Apparait comme le complément idéale de la radiographie en première intention. Permet l étude: Tendon ++ Ligament extrinsèque Kyste Nerfs Os Doppler ++ Dynamique Disponible Geste écho-guidée

6 Echographie Douleur du bord radial du poignet. Echographie Kyste arthro-synovial développé à la face palmaire de l interligne radio-scaphoidien CE1 Epaississement du retinaculum Hypervascularisation doppler Tenosynovite de De Quervain Tir à l arc++ Kyste arthro-synovial scapho-trapézien Conclusion Le bilan imagerie du poignet en pathologie du sport repose en 1 er lieu sur les radiographies (+/- écho) Le scanner (arthro) et l seront effectués en 2 ème intention, guidées par le bilan initial, mais sont souvent indispensable à un diagnostic précis guidant la prise en charge et évaluant le délai de reprise d activité. IMAGERIE DE LA MAIN DU SPORTIF T.BENZAKEN SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL L ARCHET CHU NICE IMAGERIE DE LA MAIN Echographie Doigts L exploration de la main en pathologie sportive repose essentiellement sur le couple radio-écho Le bilan imagerie permet de préciser: Lésions osseuse Lésions tendineuses Echographie: Disponibilité Accessibilité ++: structure superficiel Sonde très haute fréquence (12 à 15 MHZ) Dynamique + Doppler Flech prof Flech sup Flech prof Flech sup

7 Echographie Tendon Kyste tendon flechisseur doigt Pathologie tendineuse doigt Rugbyman Traumatisme en hyperextension du 4 ème rayon. Impotence de l IPD Rugby (ou jersey) finger L'avulsion distale du tendon fléchisseur profond (P3) d un doigt (4 ème ++) Le niveau de rétraction tendineuse et l'association d'une lésion osseuse guide la prise en charge chirurgciale qui doit etre la plus précoce possible Pathologie tendineuse doigt Pathologie tendineuse doigt Rugby finger. Flechisseur profond Traumatisme du doigt par choc direct avec défaut d extension de P3 IPP Désinsertion complète du tendon extenseur (normalement base de P3) Pathologie tendineuse doigt Escalade. Douleur brutal à la face palmaire P1 et P2 + craquement Écart anormal entre le tendon fléchisseur et la phalange: tendon prenant la corde Rupture complète des poulies A2, A3, A4 Conclusion Le bilan imagerie de la main en pathologie du sport repose en 1 er lieu sur les radiographies et l échographie ++. Ces deux examens sont complémentaires et suffisent souvent à un diagnostic précis orientant aux mieux la prise en charge. L des doigts reste un examen de 2 ème intention, aux indications limités.

8 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Imagerie du coude en pathologie du sport T.BENZAKEN SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL L ARCHET CHU NICE Introduction PLAN Le coude est le siège fréquent de douleur chez les sportifs. Il est impliqué dans des sports variés avec grip, des sport de lancer, et sport de contact/d impact. L exploration imagerie repose toujours en première intention sur les radiographies standards. L échographie est souvent réalisés en complément (partie molles ++) L et le scanner sont des examens de 2 ème intention mais souvent indispensable à un diagnostic précis. Rappels radio-anatomie Les techniques d imagerie: indications / cas cliniques Radiographies standard Scanner / Arthro-scanner Echographie Radiographie Face Radiographie Profil Patient assis Membre supérieur en extension, main en supination. L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan horizontal Exploration: Tête radiale l'interligne huméro-radial l'épitrochlée (interne) l'épicondyle (externe) Patient assis, coude fléchi à 90, bord interne sur la cassette, main verticale, pouce au zénith. L'épaule, le coude et le poignet doivent être dans le même plan Olécrane, coronoide, tete radiale Epanchement intra art ++

9 Radiographie Radiographies Incidence de profil de la tête radiale Incidence rétro-olécranienne: Visualisation des interlignes radio-huméral et huméro-cubital. Visualisation de l'épitrochlée et de l'épicondyle Radiographies Ces incidences sont parfois difficiles à réaliser: douleurs et/ou perte de mobilité limitant l extension. Analyse: Structure osseuse et des rapport articulaire Parties molles +++: épanchement articulaire (hémarthrose) refoule les lignes graisseuses antérieure et postérieure à distance de la corticale humérale Avulsion osseuse / corps étranger intra articulaire Bilan post traumatique Hémarthrose sans fracture visible TDM Scanner / Arthro-scanner Permet une étude Osseuse Corps étranger / ostéophytes Cartilagineuse ++ (arthro) Indications principales: Bilan post traumatique Bilan d une hémarthrose à radio normale Blocages ++ / raideur Technique : Un TDM sans opacification préalable est indispensable (CE calcifié ostéophyte) Ponction externe dans l'interligne radio-humérale. Patient à plat ventre, bras au-dessus de la tête, en flexion

10 Scanner Rugbyman. Episodes de blocages à répétitions et limitations des amplitudes Sportif 40ans tennis et golf Episode de blocages articulaires Corps étranger intra articulaire au niveau des recessus anterieur et posterieur Permet une étude: Tendon Ligament Os et cartilage Bourse et épanchement articulaire Technique Antenne dédiée souple Avant bras le long du corps En supination Étude dans les 3 plans Epicondylite latérale Ligament collatéral radial (profondeur) Tendon commun des extenseurs (épicondiliens latéraux): Court extenseur radial du carpe Extenseur commun des doigts Brachio-radial Extenseur du V, ECU Anconé Tennisman ++ Pas que haut niveau Tendinopathie d insertion du tendon commun Liée à l hypersollicitation

11 Epicondylite latérale Radiographie: Souvent normale Irrégularité corticale +/- calcification +/- ostéophyte Echographie ++: Épaississement du tendon commun des extenseurs Aspect hypo-échogène du tendon Irrégularité corticale +/- calcification +/- ostéophyte Hypervascularisation doppler Insertion: : Epicondyle médiale Ligament collatérale ulnaire Tendon commun des fléchisseurs = épithrochléens: muscles pronateursfléchisseurs fléchisseur superficiels des doigts +++ Epicondyle médiale Golfeur, douleur face médiale du coude. Epicondylite médiale - - fréquent Sollicitations excessives en flexion et valgus: swing répétés ou choc directs du club sur le sol Touche le coude droit chez les droitiers Epicondyle médiale : Triceps Brachial Rugbyman. Bilan d une luxation du coude. Arrachement insertion proximale du ligament collaterale ulnaire et du tendon commun. Pas d arrachement osseux

12 TRICEPS BRACHIAL Bursite Traumatisme coude chez un rugbyman. Déficit extension et gonflement postérieur Meme contexte, rugbyman, trauma direct sur le coude: hygroma post traumatique (bursite retroolécranienne) Desinsertion complète du triceps au niveau de l olécrane Rétraction tendineuse Bursite Biceps Brachial Bursite post traumatique Tendon biceps brachial: S insert à la face posterieur de la tubérosité radiale du radius: double angulation à l origine de difficulté en imagerie Il envoie une extension aponévrotique sur les muscles épicondyliens médiaux (lacertus fibrosus) Biceps Brachial Biceps Brachial Bilan imagerie: Echo et ++ Rupture complète? Rupture partielle? Rétraction tendineuse? Hématome

13 Conclusion Les lésions du coude sont fréquentes en pathologie sportive: Tendino-ligamentaire Ostéo-chondrale Partie molles (bourse et synovial) Canalaire (nerfs) Bilan initiale repose sur les radiographies standards +/- échographie L et le scanner sont souvent indispensable à diagnostic précis, pour guider au mieux la prise en charge thérapeutique MERCI POUR VOTRE ATTENTION