MÉCANISME D ACCÈS À L HEBERGEMENT. dans un continuum de services

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1 MÉCANISME D ACCÈS À L HEBERGEMENT dans un continuum de services Réseau de services intégrés Soutien à l autonomie des personnes aînées (RSI-SAPA) Adopté le 19 mars 2015

2 Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 2

3 TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ACRONYMES INTRODUCTION, BUT ET OBJECTIFS ORIENTATIONS MINISTERIELLES 7 3 -PRINCIPES DIRECTEURS 8 4 -CONDITIONS DE SUCCES CLIENTELES VISEES ORIENTATION DE LA DEMANDE CHEMINEMENT DE LA DEMANDE TRAITEMENT DE LA DEMANDE MODALITES DE TRANSFERTS INTERREGIONAUX PROGRAMMES SPECIFIQUES EN HEBERGEMENT PUBLIC PROCESSUS DE REVISION DE LA DECISION D ORIENTATION TRAITEMENT DES PLAINTES CONFIDENTIALITE DES RENSEIGNEMENTS SUIVI DES INDICATEURS BIBLIOGRAPHIE 30 ANNEXE 1 : ASSISES LEGALES 31 ANNEXE 2 : PROFILS ISO-SMAF 34 Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 3

4 LISTE DES ACRONYMES CHCD CHSGS CLSC CSSS DI DP DSIE HJR Iso-SMAF MSSS OEMC PII PSI RI RNI RTF SAD SAPA UCDG URG UTRF Centre hospitalier de courte durée Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés Centre local de services communautaires Centre de santé et de services sociaux Déficience intellectuelle Déficience physique Demande de service inter établissement Hôpital Juif de réadaptation Système de gestion axé sur la classification des besoins des usagers en profil type d autonomie fonctionnelle Ministère de la santé et des services sociaux Outil d évaluation multi-clientèle Plan d intervention individualisé Plan de service individualisé Ressource intermédiaire Ressources non institutionnelles (RI RTF projets novateurs) Ressource de type familial Soutien à domicile Soutien à l autonomie des personnes âgées Unité de courte durée gériatrique Urgence Unité transitoire de récupération fonctionnelle Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 4

5 1 - INTRODUCTION, BUT ET OBJECTIFS Le mécanisme d accès à l hébergement du Soutien à l autonomie aux personnes âgées (SAPA) est un processus par lequel les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement ou ayant un profil gériatrique et les personnes adultes présentant une déficience physique qui le requièrent peuvent accéder aux ressources d hébergement sur le territoire de Laval. Ce processus décisionnel d orientation assure à ces personnes un accès à des services d hébergement qui répondent à leurs besoins, que ce soit en : centre d hébergement public, privé conventionné ou partenariat privé-public (CHSLD) ; centre d hébergement privé avec entente de service (CHSLD) ; ressource non institutionnelle (RNI) rattachée au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de Laval. BUT Le mécanisme d accès à l hébergement favorise le cheminement optimal de la personne vers des services d hébergement. Il s assure d une trajectoire qui se veut la plus fluide possible en éliminant les obstacles et les procédures administratives sans bénéfice pour l usager et pour l organisation. Il utilise des processus harmonisés d accueil, d évaluation, d orientation et d admission de la clientèle visée pour l ensemble des Lavallois. OBJECTIFS De façon plus spécifique, les objectifs poursuivis sont les suivants : Orienter l usager lavallois vers le service le plus adéquat en fonction de ses capacités, de ses besoins et des ressources disponibles ; Assurer le suivi de l usager dans le réseau de services intégrés ; Favoriser la concertation des partenaires afin d utiliser de façon optimale les ressources du milieu et les ressources du réseau de la santé et des services sociaux. RÉVISION DU MÉCANISME D ACCÈS À L HÉBERGEMENT Il importe d améliorer ce mécanisme en raison de plusieurs facteurs qui ont évolué ou qui sont apparus au cours des dernières années et qui exigent de revoir l ordre de priorité et le mécanisme de prise de décision : Croissance du nombre de personnes vieillissantes ; Augmentation de l isolement social des personnes vieillissantes ; Nombre limité de lits d hébergement sur le territoire lavallois ; Nécessité de rapatrier les Lavallois hospitalisés hors région ; Utilisation des lits de courte durée par des personnes en attente d hébergement ; Utilisation de lits de CHSLD par des usagers présentant une autonomie s apparentant davantage à celle d une clientèle de ressource non institutionnelle ; Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 5

6 Création de l unité spécifique transitoire pour les personnes présentant des comportements perturbateurs ; Diminution de la durée moyenne de séjour des usagers à l unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF). RÉÉVALUATION DE LA STRATÉGIE Afin de permettre d évaluer l efficacité du mécanisme d accès, des indicateurs clairs, périodiques et annuels sont identifiés, documentés et utilisés comme outils de suivi et d amélioration. RÔLE DE L AGENT DE COORDINATION Ses responsabilités sont révisées afin qu il puisse prendre les décisions inhérentes à son poste. Il doit posséder une connaissance exhaustive des ressources et de l état d occupation des lits. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 6

7 2 - ORIENTATIONS MINISTERIELLES DOMICILE : CHEZ SOI, LE PREMIER CHOIX Le principe suivant doit prévaloir lorsqu'il s'agit d'orienter une personne en perte d'autonomie au sein du continuum de services aux aînés ; quelle que soit l'ampleur des besoins, le soutien à domicile doit être envisagé et encouragé comme premier choix. Dans la mesure où cette orientation est souhaitée et considérée comme sécuritaire par la personne et ses proches, la responsabilité du réseau est de rendre disponible un plan de services fondé sur une optimisation des ressources disponibles afin de minimiser le potentiel de risque associé au maintien à domicile. L admissibilité d une personne à l hébergement doit être considérée lorsque tous les services de soutien à domicile ont été épuisés et que cette personne ne peut plus être maintenue à domicile malgré le support de son entourage et de la communauté. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 7

8 3 -PRINCIPES DIRECTEURS Le mécanisme d accès à l hébergement pour la clientèle des personnes en perte d autonomie liée au vieillissement ou à une déficience repose sur des assises légales (annexe 1) et sur les principes directeurs suivants : Équité : Assurer une égalité d accès pour des besoins égaux et une répartition juste des places d hébergement, dans le respect et la reconnaissance des droits de l usager, tout en tenant compte des ressources disponibles ; Objectivité : Garantir la neutralité, sans parti pris, dans l analyse des demandes d hébergement et la décision qui en découle indépendamment de toutes considérations financières, politiques ou culturelles ; Neutralité : Garantir l impartialité, sans préjugé, dans l analyse des demandes d hébergement et la décision qui en découle indépendamment de toutes considérations financières, politiques et culturelles ; Accessibilité : Assurer des possibilités égales d hébergement pouvant impliquer des orientations transitoires ou provisoires, afin qu un usager obtienne la meilleure réponse à ses besoins, en fonction de l ensemble des besoins des personnes adultes et âgées en perte d autonomie et en respect du principe d universalité ; Confidentialité : Tout mécanisme d accès doit garantir la transmission d informations personnalisées selon les règles de confidentialité reconnues ; Imputabilité : Les intervenants impliqués dans le processus d accès aux services doivent avoir le pouvoir de rendre opérationnelles les décisions prises et d en effectuer le suivi ; Transparence : Les décisions prises sur l accès aux services d hébergement reposent sur des critères, règles et procédures qui doivent être clairs, connus, consignés par écrit et accessibles à toute personne qui en fait la demande. Assurer l arrimage étroit avec les partenaires du réseau local de services. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 8

9 4 -CONDITIONS DE SUCCES ACCÈS À L HÉBERGEMENT Le mécanisme doit reposer sur les besoins de l usager au moment de l évaluation en considérant l intensité du soutien à domicile, la participation des proches, la sécurité et la volonté de l usager. Le réseau de services du CSSS doit offrir une place au moment où l usager présente un besoin d hébergement. Avec des balises claires et une évaluation effectuée à l aide des profils Iso-SMAF (Annexe 2), les processus d orientation peuvent être plus rapides et continus. SUIVI D INDICATEURS Un outil de suivi d indicateurs permet de gérer le flot quotidien de la clientèle et de prendre les décisions nécessaires en regard des critères déterminés. Des bilans hebdomadaires des résultats et des problèmes rencontrés sont réalisés afin de faire des ajustements dans les stratégies. ACCESSIBILITÉ Il importe de respecter les délais d admission de 24 à 48 heures en ressource intermédiaire et en CHSLD, et ce, 7 jours par semaine. De plus, un délai de 72 heures doit être respecté pour rapatrier un Lavallois hospitalisé hors région. Ceci préviendra que l usager soit inutilement envoyé en transit dans un centre d hébergement de la région concernée. Le non-respect de ces délais a pour conséquence d affecter directement ou indirectement l accès aux lits de courte durée pour la population. PARTENARIAT Les partenaires à considérer pour assurer le cheminement optimal des personnes vers la ressource appropriée sont les suivants : Intra CSSS o Hôpital Cité-de-la-Santé o Soins et services post aigus UTRF (CHSLD Ste-Dorothée) Unité spécifique transitoire pour les personnes présentant un comportement perturbateur (CHSLD Idola St-Jean) o CHSLD o Soutien à domicile Hors CSSS o Hôpital juif de réadaptation o Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal o Hôpitaux des régions avoisinantes o Soins et services post aigus Hôpital Marie-Clarac Hôpital Notre-Dame de la Merci o Centres d hébergement privés conventionnés, partenariat privé-public ou privé avec entente de services o Ressources non-institutionnelles o Ressources d hébergement des régions avoisinantes o Ressources communautaires Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 9

10 AGENT DE COORDINATION L identification des services est réalisée par l agent de coordination qui doit connaitre les ressources et l état d occupation chez les partenaires énumérés précédemment. L agent fonctionne avec une approche orientée vers le client. Il doit donc répondre aux besoins de l usager et de ses proches en premier lieu. Il s assure de répondre aux demandes des partenaires en temps opportun et communique avec eux sur une base régulière afin que ces derniers puissent suivre le cheminement de l usager de façon prévoyante. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 10

11 5 - CLIENTELE VISEE La clientèle visée comprend les personnes avec profil gériatrique et présentant des pertes d autonomie liées au vieillissement ainsi que les personnes adultes présentant une déficience et dont la condition médicale est stable. Dans les deux cas, il y a une nécessité de changement de milieu de vie pour une durée déterminée, à court terme ou à long terme. Le changement de milieu de vie pour l hébergement long terme peut être justifié autant par une amélioration ou une détérioration du niveau d autonomie ou de l état de santé requérant une présence médicale ou de soins infirmiers plus grande. Caractéristiques des personnes ayant un profil gériatrique : o Maladies : plusieurs maladies chroniques et séquelles de maladies antérieures o Incapacités : perte d autonomie au plan fonctionnel (AVQ et AVD) et cognitif o Médication : poly pharmacie liée à une morbidité importante o Utilisation de services : plusieurs services, visites aux urgences et hospitalisations fréquentes o Réseau social : isolement et proches aidants présentant un épuisement Caractéristiques des personnes vivant avec une déficience intellectuelle et physique : o Personne dont la déficience congénitale ou acquise d'un système organique entraîne des incapacités significatives et persistantes, causant des limitations au niveau des habitudes de vie et se traduisant par des situations d incapacité. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 11

12 6 - ORIENTATION DE LA DEMANDE L usager peut être dirigé vers l hébergement temporaire, l hébergement transitoire et l hébergement permanent. HÉBERGEMENT TEMPORAIRE Il comporte quatre volets : le répit, la convalescence, le dépannage et l urgence sociale. Ce service est offert aux personnes demeurant à domicile. La durée de séjour peut s élever à 30 jours et ne doit pas excéder soixante jours par année. Critères d admissibilité La personne dispose d un lieu de domicile identifié et toujours accessible et vit à domicile. Le répit Il accorde un repos ou un temps d arrêt au proche aidant qui assume le soutien à l usager à domicile pour prévenir son épuisement ou son retrait : vacances annuelles, périodes de repos occasionnelles ou régulières. La fréquence annuelle peut varier d une à 4 fois par année. Bien que les organismes communautaires offrent du répit à la clientèle, seul le répit en hébergement est géré par le MAH. Le dépannage Le dépannage prend le relais des proches dans une situation subite et imprévue (incendie, maladie ou mortalité du proche...) affectant l entourage immédiat de la personne en perte d autonomie et perturbant, pour un certain temps, son maintien à domicile. Ce service est aussi offert par les organismes communautaires. La convalescence Il permet à la personne, dont l état est stable, de récupérer progressivement suite à une maladie, un traumatisme ou une intervention chirurgicale. La convalescence est applicable si la situation ne permet pas un retour immédiat à domicile à la suite d une hospitalisation ou d un séjour à l urgence. L urgence sociale Elle assure une prise en charge immédiate dans les situations de maltraitance (abus et négligence). La durée de séjour maximale est de 15 jours. HÉBERGEMENT TRANSITOIRE Tant dans une ressource non institutionnelle que dans un centre d hébergement, il s agit d une mesure pour répondre aux besoins immédiats de l usager. Cette orientation n étant pas le milieu de son choix et la personne demeure sur la liste d attente de la ressource souhaitée. Critères d admissibilité La personne est en perte d autonomie. Elle ne peut plus habiter son domicile et requiert la présence d un tiers 24 heures sur 24. Elle présente un état de santé stable au moment de son évaluation en vue d être orientée. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 12

13 HÉBERGEMENT PERMANENT Ce type d hébergement, tant dans une ressource non institutionnelle que dans un centre d hébergement, est une mesure pour répondre aux besoins à long terme de l usager. Cette orientation est le milieu de son choix. Critères d admissibilité La personne est en perte d autonomie. Elle ne peut plus habiter son domicile et requiert la présence d un tiers 24 heures sur 24. Elle présente un état de santé stable au moment de son évaluation en vue d être orientée. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 13

14 7 - ROLE ET RESPONSABILITES GESTIONNAIRE Il s assure du respect des principes directeurs, des modalités retenues, de l application et du cadre de référence. De plus, il voit à la supervision clinico-administrative du service et s assure que son fonctionnement est conforme aux orientations stratégiques du CSSS. Il doit analyser les données à des fins de planification et d organisation de l hébergement. Enfin, il participe à la mise en place de solutions alternatives pour l ajout de places d hébergement dans les situations d engorgement en milieu hospitalier dans la mesure où les budgets le permettent. AGENT DE COORDINATION Assure la liaison entre l évaluation, la détermination des services, l orientation et l accès aux services et, si la situation le requiert, sollicite l apport d une équipe interdisciplinaire ; Traite les demandes d hébergement et assure le suivi selon les modalités du processus établi ; Reçoit et achemine aux experts les demandes particulières* et les litiges relatifs aux mécanismes d accès ; Assure le lien et collabore avec le gestionnaire ; Gère la liste d attente selon les critères définis en collaboration avec les intervenants pivots ; Contribue à des activités ciblées en hébergement lui permettant de bien comprendre et de pouvoir tenir compte de la réalité des milieux dans ses décisions (ex. : visites, rencontres, journées bilan, etc.). *On entend par demandes particulières celles : Requérant l adaptation des critères d admissibilité afin de répondre à des besoins spécifiques ; Nécessitant une adaptation importante des programmations cliniques existantes ; Refusées par les ressources ; Faisant l objet de plaintes ou de contestations. INTERVENANT DU MAH Assure l accessibilité et la coordination du programme d hébergement temporaire ; Vérifie l admissibilité à l aide du profil Iso-SMAF ; Vérifie la disponibilité des places en fonction du choix de la personne ; Collabore avec l intervenant référant à la recherche d alternatives dans le cas où aucun lit n est disponible ; Assure la liaison entre la ressource ciblée et l intervenant référant. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 14

15 INTERVENANT PIVOT Rédige l OÉMC d un usager connu du soutien à domicile dans le cadre de la demande d hébergement ; Complète le plan d intervention interdisciplinaire (PII) et le plan de service individualisé (PSI) qui sera versé au dossier et détermine l échéancier de réévaluation; S assure que le plan d intervention interdisciplinaire et le plan de service individualisé sont respectés, révisés et mis à jour selon les besoins ; Explique le plan d intervention à l usager et à son représentant légal afin d obtenir son consentement; Explique les différentes ressources et services qui peuvent être offerts ; Identifie les ressources pertinentes et connaît les critères d admissibilités aux services et les mécanismes de référence ; Oriente l usager vers les ressources les plus pertinentes en fonction de ses besoins ; Élabore la demande d hébergement, la transmet à l agent de coordination et échange avec l usager et les partenaires impliqués dans le suivi ; Soutient l adaptation de l usager à son nouveau milieu de vie. ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE Elle est constituée de différents intervenants ayant contribué à l évaluation dont l intervenant pivot, le médecin, l ergothérapeute, le physiothérapeute, l infirmier ou tout autre intervenant. L équipe est consultée lorsqu il y a nécessité de préciser les informations inscrites à la demande ou lorsque l orientation exige une opinion clinique particulière. COMITÉ DES RESSOURCES NON INSTITUTIONNELLES Il a pour mandat de : Analyser les demandes des usagers en fonction des critères d admissibilité établis ; Assurer leur orientation vers la ressource la plus apte à répondre à leurs besoins en tenant compte des ressources disponibles et du choix exprimé. Ce comité est composé de l intervenant du MAH, d un intervenant qualité et d autres professionnels au besoin. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 15

16 8 - CHEMINEMENT DE LA DEMANDE La demande d hébergement provient de l équipe de première ligne, de l hôpital local ou de ceux des régions avoisinantes, des hôpitaux de réadaptation et des centres d hébergement. Quelle que soit l origine de la demande, celle-ci doit être accompagnée de l évaluation psychosociale, de l évaluation médicale et de l OÉMC. L évaluation des besoins de la personne devra être réalisée lorsque l état de santé est stable. Pour les usagers connus ou non de la première ligne, l équipe de l hôpital et l équipe du soutien à domicile doivent collaborer à l évaluation des besoins. Lorsque la demande provient d un hôpital, la demande est complétée sous forme de proposition et acheminée à l équipe de première ligne qui détermine l orientation au congé. Lorsque la demande provient des centres d hébergement, celle-ci est acheminée à l agent de coordination du mécanisme d accès lorsque la situation nécessite l orientation d un usager vers une ressource plus légère ou vers une unité d un centre d hébergement spécialisé répondant davantage aux besoins de la personne, ou pour des raisons de proximité de son réseau naturel ou de sa communauté d appartenance. Une réévaluation des besoins est alors requise. RÔLE DE L INTERVENANT PIVOT OU DE L INTERVENANT RÉFÉRANT L intervenant psychosocial accompagne l'usager lavallois lors d'une démarche d'hébergement. L intervenant procède à l évaluation globale et complète lui-même l évaluation à l aide de l OÉMC en vue d une orientation vers un hébergement permanent ou temporaire. Lorsque le client n est pas connu, l intervenant pivot est rapidement désigné. Il assume le leadership de l intervention directement auprès de l usager ou en collaboration avec d autres intervenants selon le lieu où se trouve l usager. En milieu hospitalier, des actions concrètes sont mises en place pour répondre aux besoins des Lavallois âgés de 75 ans et plus. Lorsque ces derniers présentent une condition de santé complexe, ils se voient assigner un intervenant pivot afin d assurer une coordination de l épisode de soins dès la demande d admission à partir de l urgence. Peu importe où cette personne sera hospitalisée, à l hôpital Cité-de-la-santé ou aux hôpitaux environnants, le gestionnaire de cas demeurera son agent de liaison tout au long de son hospitalisation. Afin de planifier efficacement le séjour et l orientation de la personne lors du congé, des rencontres interdisciplinaires sont tenues, au besoin, impliquant l intervenant pivot, un membre de l'équipe «Pro-Retour» ou de l équipe de rapatriement, l AIC de l unité, l intervenant psychosocial et tout autre professionnel selon les besoins de la personne afin que toutes les alternatives à l hébergement soient explorées. Il s'assure que l'usager et sa famille possèdent toutes les informations pour faire un choix éclairé quant à la fin du maintien à domicile. Si l'usager est connu d'un intervenant psychosocial du soutien à domicile, ce dernier poursuivra ses interventions psychosociales en cours d'hospitalisation. Des professionnels du CSSS sont également impliqués auprès des usagers lavallois hospitalisés à l'extérieur du CSSS. Ces professionnels travaillent en étroite collaboration avec l'usager, sa famille et les acteurs impliqués lors de l'épisode de soins afin de déterminer l'orientation de l'usager. Les interventions se font dans la même philosophie, c'est-à-dire de favoriser le maintien à domicile. ÉVALUATION DES BESOINS L évaluation de l autonomie permet d identifier les besoins biopsychosociaux de l usager et favorise une orientation adéquate vers les services de santé ou de réadaptation les plus appropriés et conséquemment vers les services d hébergement répondant le plus à ses besoins. Toute demande doit être accompagnée d une évaluation récente et complète de l état de santé globale et actuelle de la personne. L OÉMC est complété et mis à jour par l intervenant de première ligne concerné, soit l intervenant au dossier ou l intervenant pivot. L évaluation est réalisée en collaboration avec l usager ou son représentant. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 16

17 Une mise à jour accompagne toute demande d hébergement. La section «Etat de santé» de l OÉMC dûment complétée fait office d évaluation médicale. La demande inclut tous les tests diagnostiques, d imagerie médicale et de laboratoire ainsi que la liste complète des médicaments servant à établir le meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) en prévision de la réalisation du bilan comparatif des médicaments (BCM). Le médecin pourrait informer l auteur de l OÉMC informatisé d inscrire les informations médicales pertinentes dans la section «santé physique». D autres types de document incluant les informations médicales nécessaires peuvent être acceptés. À noter que l OÉMC doit être réalisé lorsque l état de santé de l usager est stable. Toute personne en situation de crise, en phase aigüe de maladie, en delirium ou en période de réadaptation ne devrait pas faire l objet d une évaluation dans le but d une orientation en hébergement. Il est nécessaire de s associer aux collaborateurs concernés par la situation d un usager (médecin, ergothérapeute, physiothérapeute, infirmière ou autre) afin de mieux coordonner l évaluation et de bonifier l intervention. DOCUMENTS EXIGÉS POUR LA DEMANDE D HÉBERGEMENT: Formulaire no 1 : Référence, demande d hébergement permanent ; Autorisation de communiquer les renseignements ; Prise de contact ou d'informations sociodémographiques si disponibles, si non voir dans la synthèse de l OÉMC ; OÉMC incluant la synthèse et le profil Iso-SMAF ; Évaluation médicale OÉMC ; Toute autre évaluation ou document jugé pertinent par l évaluateur peut être annexé à la demande. DÉCISION Elle doit être prise en tenant compte des limites des ressources disponibles. Lorsque la décision d héberger est requise, celle-ci est assumée par l usager ou sa famille lorsque la personne n a plus les capacités de choisir avec le soutien de l intervenant de la première ligne et de l équipe interdisciplinaire. RESPONSABLE DE LA DEMANDE La demande d hébergement est sous la responsabilité de l intervenant de première ligne ou de l intervenant pivot désigné pour l usager non connu. RÉCEPTION DE LA DEMANDE Le responsable de la demande d hébergement transmet la demande complète à l agent de coordination du mécanisme d accès. Dans le cas d une demande particulière, ce dernier l étudiera avec les personnes qui ont l expertise appropriée. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 17

18 ORIENTATIONS POSSIBLES L orientation est déterminée en tenant compte de : Du premier choix de la personne dans le CHSLD désiré ; D une autre ressource que celle désirée mais de façon transitoire ; De la ressource non institutionnelle désirée ou projet novateur ; D une autre ressource non institutionnelle que celle désirée de façon transitoire. La décision doit tenir compte de la capacité du centre concerné à recevoir la personne et de répondre à ses besoins. ADMISSION Toute information sur un départ, un décès, une admission ou une hospitalisation est transmise à l agent de coordination par le milieu où l événement s est produit (milieu d hébergement ou hospitalier). L agent fait le lien à la fois avec l intervenant pivot au dossier et le milieu d hébergement. Une collaboration étroite entre le milieu d hébergement, l agent de coordination et l intervenant pivot est un élément important dans la recherche d efficacité et d équilibre entre l ensemble des partenaires, leurs réalités et l usager. Avant de procéder à une admission, la situation d un usager en liste d attente est réévaluée par l intervenant pivot. Une mise à jour de l OÉMC est demandée, aux six mois pour une orientation en RI et annuelle en CHSLD. Dans le cas d un usager qui attend l hébergement à partir du domicile, un refus d admission pour une place d hébergement implique la fermeture du dossier. Toutefois, une nouvelle demande pourra être soumise après un délai de six mois. Le temps d attente sur la demande précédente ne pourra être cumulé. Un délai maximum d admission de 24 à 48 h est accepté. Les admissions doivent se faire en tout temps incluant les fins de semaine, le soir ainsi que les jours fériés. SUIVI DE L ADMISSION Pendant 1 mois, l intervenant pivot assure le suivi auprès de la personne hébergée et ses proches. SUIVI DE L HOSPITALISATION Lorsqu un résidant d un centre d hébergement est hospitalisé plus de 30 jours, une évaluation de la durée de séjour probable avec la chef d unité où il est hospitalisé est complétée. Lorsque l hospitalisation est prévue plus de 60 jours, sa place en hébergement est réallouée. Son dossier est réacheminé au MAH, mais il est cependant souhaitable que cette personne soit réadmise dans le même centre si elle le désire. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 18

19 Services de 1ère ligne Évalue les besoins de la personne à domicile ou en RNI Évalue la possibilité du soutien à domicile Hôpital Évalue les besoins de la personne Évalue avec les services de 1ère ligne la possibilité du soutien à domicile Centres d hébergement Réévalue les besoins Intervenant responsable de la demande de relocalisation Achemine les documents requis au mécanisme d accès à l hébergement MAH hors région Mécanisme d accès à l hébergement Enregistre la demande Comité des RNI Oriente vers la ressource appropriée Agent de coordination Oriente les demandes d hébergement Orientation en Centre d hébergement Orientation en RNI Orientation transitoire lorsque requise Liste d attente Centre d hébergement Liste d attente RNI Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 19

20 9 - TRAITEMENT DE LA DEMANDE 9.1 CRITÈRES D ADMISSION ET D ORIENTATION L utilisation de l OÉMC informatisé permet d obtenir le profil Iso-SMAF de l usager. Ce profil ne peut avoir préséance sur le jugement clinique. Cependant, voici une classification proposée pour l orientation des usagers : Groupe 1 : Atteinte aux tâches domestiques o Profils 1, 2, 3: orientation proposée vers le domicile ou en résidence privée pour aînés (RPA) Groupe 2 : Atteinte motrice dominante o Profil 4 : maintien à domicile avec soutien ou orientation vers une RPA. o Profil 6 : peuvent nécessiter une orientation vers une ressource intermédiaire en raison des barrières architecturales (mobilité-incapacités). o Profil 9 : orientation proposée vers une ressource intermédiaire ou une alternative à l hébergement avec une intensité de services équivalant à une ressource intermédiaire ou centre d hébergement. Plusieurs dimensions cliniques doivent être considérées dans la prise de décision: la nature des soins, de la déficience, du pronostic et des spécificités requises. Certaines personnes présentent des problèmes de santé physique importants pouvant engendrer une condition médicale instable. Ces personnes peuvent devenir des candidats potentiels à une admission en CHSLD. Groupe 3 : Atteinte mentale dominante o Profil 5 : maintien à domicile avec soutien ou RPA. o Profils 7-8 : orientation vers une RI ou une alternative à l hébergement avec une intensité de services équivalant à une RI ou à un centre d hébergement. La nature des problèmes de comportement doit être prise en considération. o Profil 10 : orientation vers une RI ou un centre d hébergement en prenant en considération la nécessité d une unité d errance. La nature et la fréquence du problème de comportement doivent être considérées dans la détermination de l orientation. Groupe 4 : Atteinte mixte et mentale - aide à la mobilité et groupe 5 : Atteinte mixte et mentale - alité et dépendant aux AVQ o Profils 11, 13, 14 : orientation vers un centre d hébergement après analyse systémique bio-psycho-sociale de l ensemble des éléments au dossier. o Profil 12 : orientation vers une RI ou un centre d hébergement en prenant en Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 20

21 considération la nécessité d une unité d errance. La nature et la fréquence du problème de comportement sont à considérer dans la détermination de l orientation. De manière générale : o Profils de 1 à 5 : devraient se retrouver à domicile ou en résidence privée pour ainés (RPA). o Profils de 6 à 9 : devraient principalement se retrouver à domicile ou en ressource intermédiaire. o Profils de 10 à 14 : devraient principalement se retrouver en CHSLD. L'orientation en CHSLD de personnes présentant un profil d'autonomie inférieur à 10, doit être considérée comme une situation particulière, voire d'exception. En toutes circonstances, ce choix doit être fondé sur un argumentaire clinique étoffé, rigoureux et validé. L'admission en CHSLD ne doit être retenue que s'il est clairement démontré que l'hébergement institutionnel est le meilleur choix possible pour la santé, le bien-être et la sécurité de la personne (MSSS. 2012). Il est souhaité que 85% des nouvelles demandes d orientation en CHSLD à partir du 1 er avril 2015 présentent des profils 10 à 14. Toute demande d admission d un usager avec un profil de CHSLD doit faire l objet d une justification. 9.2 CRITÈRES DE PRIORISATION La priorisation tient compte du besoin de l usager. La priorisation des usagers en attente en milieu hospitalier ou en ressource intermédiaire qui requièrent une réorientation en CHSLD est incluse dans les quatre niveaux de priorité qui sont définis ainsi : Priorité 1 : Usager à risque élevé de danger (inclus une urgence psychosociale au domicile). Personne dont l incapacité ne peut être compensé par des ressources du milieu. Cette personne doit être admise ou inscrite prioritairement dans une ressource d hébergement. Priorité 2: Fluidité du continuum pour les personnes âgées en perte d autonomie Compte tenu que le continuum pour les personnes âgées en perte d autonomie présente des périodes d achalandage intense dans certains de ses segments, une vision globale du système est primordiale. Il se peut que l on doive prioriser temporairement les usagers de certains secteurs plus achalandés afin d avoir un impact sur la fluidité du continuum dans son ensemble: o Usager visé par la procédure de rapatriement interrégionale ; o Usager à l urgence ou hospitalisé à la Cité-de-la-santé en période d encombrement ; o Usager dont l état est stable, ayant eu son congé des soins actifs, en attente d hébergement et occupant un lit de courte durée dans une unité de soins à : l hôpital Cité-de-la-Santé ; l hôpital du Sacré-Cœur-de-Montréal ; l hôpital juif de réadaptation ; l hôpital Marie-Clarac ; l UTRF ; l unité spécifique. o Usager présentant un pronostic médical de moins de six mois ; o Usager centenaire ; o Usagers souhaitant être hébergés en couple : Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 21

22 Pour des raisons humanitaires, le mécanisme favorise l hébergement de couples ou de personnes entretenant une relation significative dans une même installation ; La priorisation est attribuée à la réunification des membres du couple et non au lieu d hébergement ; Les dossiers devront être bien documentés et doivent refléter les éléments psychosociaux pertinents concernant la relation significative : incapacité d être séparés, préjudice et risque immédiat pour la personne qui ne serait pas hébergée ; Les deux membres du couple doivent répondre aux critères d hébergement ; En cas d impossibilité de réunifier les membres du couple, des mesures seront proposées pour favoriser leur relation. Priorité 3 : Usager à risque de danger moyen o Usager présentant une incapacité permanente physique ou mentale en lien avec des pertes cognitives. Elle satisfait de façon partielle à ses besoins primaires. Cette incapacité est compensée par des ressources du milieu dans l immédiat, mais celles-ci sont en voie d épuisement, ce qui entraînera à court terme une admission ou une inscription dans une ressource d hébergement permanent ; o Usager en RI qui requiert une réorientation en CHSLD ; o Usager en attente d un établissement de son choix qu il soit à domicile, en RNI ou en transit en CHSLD. Priorité 4 : Usager à risque de danger peu élevé non lavallois Lorsqu un usager a atteint plus de 730 jours d attente, une révision de la priorisation est effectuée. L agent de coordination du mécanisme d accès constitue une liste d attente à partir des dossiers d usagers qui font l objet d une décision d orientation. Le tableau de suivi des indicateurs de gestion lui permet de gérer la liste en fonction des critères de priorisation. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 22

23 10 - MODALITES DE TRANSFERTS INTERREGIONAUX Ces demandes transitent par le MAH. La détermination des services requis doit préalablement avoir été effectuée par le milieu référant. Les principes suivants doivent être respectés : Le MAH détermine l admissibilité et l orientation de l usager dans la ressource appropriée ; La décision de l orientation doit être rendue et communiquée au demandeur dans les meilleurs délais mais ne doivent pas dépasser quatre semaines ; La priorité des admissions doit notamment être basée sur des notions d urgence ; Le MAH procède à des échanges de places lorsqu il y a demandes simultanées ; La personne en attente d une place d hébergement dans un lit de courte de durée d un centre hospitalier d une autre région doit être rapatriée dans les meilleurs délais ; Si la personne occupe un lit de courte durée en attente d hébergement et demande une place dans une autre région, elle doit être prise en charge dans les meilleurs délais par le CSSS pendant la durée de l attente ; Pour les transferts entre les régions de Montréal et les régions périphériques de la Montérégie, de Laval, des Laurentides et de Lanaudière, les règles d appartenance s appliquent. RAPATRIEMENT Il existe une obligation de rapatrier toute la clientèle âgée de 65 ans et plus hospitalisée en fin de soins actifs. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 23

24 11 - PROGRAMMES SPECIFIQUES EN HEBERGEMENT PUBLIC UNITÉ PROTHÉTIQUE Personne présentant des troubles cognitifs graves amenant des problèmes d errance, de perte de territorialité et de désorientation dans les trois sphères (temps, espace, personne) mais sans problème de mobilité. Les problèmes d errance sont très importants et incompatibles avec l hébergement sur une unité régulière UNITÉ SPÉCIFIQUE DE TYPE 2 CLIENTÈLE VISÉE Reçoit une clientèle ayant des troubles graves du comportement, souvent imprévisibles mais contrôlables, qui se traduisent généralement par des gestes agressifs envers autrui. Reçoit également une clientèle ayant un profil psychiatrique : Troubles associés à des atteintes neurologiques pour hommes seulement (9 chambres) ; Troubles graves du comportement (12 chambres) ; Troubles du comportement avec errance effractive. Le trouble du comportement est plus grave qu en unité prothétique (11 chambres) ; Profil psychiatrique (8 chambres). MANDAT Stabiliser le comportement de la personne afin que celle-ci puisse réintégrer son milieu de vie ou être orientée vers une ressource adaptée à ses besoins. Le statut de cette unité est transitoire et la durée moyenne de séjour est de 6 à 8 semaines. PROVENANCE DE LA CLIENTÈLE SUR RÉFÉRENCE Provient des milieux hospitaliers, des CHSLD, des ressources non institutionnelles et du domicile. CRITÈRES D ADMISSION Clientèle aile 1 (9 chambres) : Homme seulement ; Perte d autonomie ; Troubles du comportement secondaires d une pathologie organique ; Troubles du comportement se manifestant par des gestes sexuels ; Besoin d un environnement exempt de stimulus ; Besoin d encadrement approprié. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 24

25 Clientèle aile 2 (12 chambres) Personne adulte ; Troubles du comportement secondaires d une pathologie organique et psychiatrique stabilisée ; Besoin de surveillance et d encadrement ; Agressivité dirigée vers autrui qui est plutôt prévisible et contrôlable ; Besoin d encadrement approprié ; Besoin d une surveillance soutenue. Clientèle aile 3 (11 chambres) Personne âgée (moyenne d âge de 80 ans) ; Perte d autonomie ; Troubles du comportement secondaires d une pathologie organique et psychiatrique stabilisée ; Agressivité dirigée vers autrui qui est prévisible et contrôlable ; Besoin d une surveillance adaptée. Clientèle unité de psychiatrique (8 chambres) Personne adulte ; Troubles du comportement secondaires à une pathologie psychiatrique stabilisée ; Besoin de surveillance et d encadrement ; Agressivité dirigée vers autrui qui est majoritairement prévisible et contrôlable ; Besoin d encadrement approprié. Critères d exclusion Personne présentant des comportements violents mettant en danger la sécurité des autres résidents, du personnel et la sienne ; Personne dont la problématique est de nature criminelle ou sociopathe ; Personne ayant des déficits sévères ou une déficience intellectuelle profonde ne pouvant répondre à un plan d intervention individualisé ; Personne qui requiert un environnement exempt de stimulus ANALYSE DES DEMANDES L équipe multidisciplinaire du centre d hébergement visé reçoit et étudie les demandes concernant l'unité prothétique et l unité spécifique selon les critères généraux de ces unités, auxquels s ajoute celui de la dangerosité de la personne pour elle-même ou pour les autres. Les demandes d accès à l unité spécifique pour des problématiques de santé mentale doivent être acheminées au mécanisme d accès en santé mentale pour évaluation. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 25

26 12 - PROCESSUS DE REVISION DE LA DECISION D ORIENTATION Le MAH chapeaute l ensemble des responsabilités, des procédures et des règles de fonctionnement qui guide le cheminement d une demande. L un des objectifs du mécanisme d accès est de fournir à la personne le service le plus adéquat en fonction de ses capacités, de ses besoins et des ressources disponibles. Nous décrirons ici les différents niveaux d intervention que le mécanisme prévoit dans les situations où la personne est insatisfaite de la décision prise par le MAH. Une révision de la décision peut permettre d assouplir certaines règles en demeurant équitable, en respectant le droit individuel sans brimer le droit collectif. Il y a désaccord lorsque la personne et ses proches rejettent l orientation. Ce désaccord est traité localement. PREMIER NIVEAU D INTERVENTION : La travailleuse sociale indique au MAH les préférences ou les particularités de la personne. L agent de coordination respectera ce choix si possible. La préférence peut être basée sur une expérience passée ou sur la proximité du conjoint ou des proches. Lorsqu une place se libère, l agent de coordination oriente, selon sa connaissance des situations, la personne qui présente le besoin le plus urgent. De nombreux efforts sont faits afin de satisfaire les besoins de la clientèle. C est la travailleuse sociale qui explique à la personne la situation et le contexte. Lorsqu une personne, en fin de soins actifs, occupe un lit de courte durée, le MAH l oriente vers un centre qui offre une disponibilité et qui répond à ses besoins. Si la personne refuse cette orientation, il devra prendre les mesures pour quitter le centre hospitalier, soit un retour à domicile ou une orientation en milieu privé. Lorsque la personne refuse de quitter malgré les explications, l intervenante se réfère à son chef de service. DEUXIÈME NIVEAU D INTERVENTION : Le chef de service accueille les observations des différentes personnes impliquées dans la situation. On trouve normalement une solution à ce niveau. Advenant l impossibilité de s entendre, la personne peut formuler une demande de révision. TROISIÈME NIVEAU D INTERVENTION : L intervenante formule une demande écrite à l agent de coordination pour faire analyser la demande par le gestionnaire du MAH. Ce dernier peut s adjoindre d autres personnes pour obtenir un éclairage plus global sur la situation. Il a le pouvoir d infirmer la décision initiale. Le gestionnaire du MAH a le mandat de s assurer que les règles du mécanisme d accès ont été utilisées dans le respect des principes directeurs reconnus et que les besoins de la personne, de son représentant ou de sa famille sont pris en considération compte tenu des ressources disponibles. Il a la responsabilité de recevoir et d analyser l objet du désaccord et de rencontrer les personnes concernées. La décision doit être rendue dans les 24 à 72 heures après la réception de la demande et communiquée verbalement aux parties concernées. Un compte rendu sera consigné au dossier de l usager au MAH. QUATRIÈME NIVEAU D INTERVENTION : Suite à la décision du gestionnaire du MAH, la personne peut adresser une demande verbale ou écrite au bureau du commissaire local aux plaintes. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 26

27 13 - TRAITEMENT DES PLAINTES Toute personne peut formuler une plainte sur les services de santé ou les services sociaux qu il a reçus, aurait dû recevoir, reçoit ou requiert. Toute plainte relative à l évaluation des besoins de la personne en matière d hébergement, à son admission ou à son transfert doit être traitée par le CSSS ayant procédé à l évaluation des besoins à l admission ou à la demande de transfert de cette personne. Telle que prévoit la Loi sur les services de santé et les services sociaux, la personne doit être informée de la procédure d examen des plaintes du CSSS concerné. Le traitement de la plainte doit respecter les modalités établies au chapitre III de la loi sur les services de santé et les services sociaux. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 27

28 14 - CONFIDENTIALITE DES RENSEIGNEMENTS Toutes les personnes impliquées dans le cheminement d une demande d hébergement sont tenues de respecter les lois et règlements en vigueur en ce qui a trait à la protection des renseignements personnels : L établissement est responsable de la protection des renseignements contenus au dossier de la personne dès la réception de ce dossier ; L établissement ayant procédé à l évaluation de la personne doit conserver l original du dossier d évaluation au dossier général de la personne ; Seuls les éléments du dossier de la personne contenant des informations jugées pertinentes à la détermination des services qui lui sont requis, à son orientation et à son admission, sont acheminés à l agent de coordination ; Tout au long du processus relié à la détermination des services requis et à l orientation de la personne, le dossier d évaluation de ce dernier est sous la responsabilité de l agent de coordination des admissions jusqu au moment de l orientation. Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 28

29 15 - SUIVI DES INDICATEURS Indicateurs Taux d'occupation dans les ressources d hébergement Durée moyenne de séjour global (DMS) Durée moyenne de séjour (DMS) selon les catégories de profil Iso-SMAF Durée moyenne de fréquentation (DMF) selon les catégories de profil Iso-SMAF par type de service utilisé UCDG, URG, UTRF, HJR Provenance de la demande (domicile / hôpital / RNI / CHSLD) Nombre et taux de refus Taux d hébergement dans le 1 er choix Nombre et taux de personnes ayant reçu un service selon les catégories de profil Iso-SMAF Délai d admission / heures Taux de roulement par type d hébergement Nombre et taux d admissions transitoires devenues permanentes Nombre et taux d usagers qui sont retournés à domicile après l utilisation d un service selon le groupe d âge Volume et taux d usagers réorientés à partir de l hébergement Nombre d'hospitalisations dont la DMS est de plus de 30 jours Le nombre d usagers sur la liste d attente de plus de 730 jours Taux de profils 9 et moins en CHSLD admis au cours de l année financière Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 29

30 16 - BIBLIOGRAPHIE AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE CHAUDIE RE-APPALACHES, Cadre de référence régional du mécanisme d accès a l hébergement, AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DES LAURENTIDES, Mécanisme d accès à l hébergement permanent pour les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement, AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE LANAUDIÈRE, cadre de référence sur les mécanismes d accès en hébergement PALV, AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ABITIBI-TÉMISCAMINGUE. Mécanisme régional d accès à l hébergement, AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE, Politique régionale: mécanisme d accès à l hébergement pour les personnes adultes et âgées en perte d autonomie, AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE MONTRÉAL, Hébergement permanent : principes directeurs et mécanisme d accès, AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DU BAS SAINT-LAURENT, Cadre de référence régional, 2011 ASSOCIATION DES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS CONVENTIONNÉS. Questions et réponses, http : // consulté le 18 juin CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE, Cadre de référence hébergement temporaire, CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE, Politique régionale, système régional d accès et d admission à l hébergement pour les personnes adultes et âgées en perte d autonomie CSSS DE LAVAL, Cadre de référence : Programme d hébergement temporaire, Volet répit / convalescence, CSSS DE LAVAL, Mécanisme d accès à l hébergement, réseau de services intégrés pour les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement, CHARTE DES DROITS ET LIBERTÉS DE LA PERSONNE. Publications du Québec. M, consulté le 20 août MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, DGAPA Tableau de bord PALV Section notes, à jour au 2 mars MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Loi sur les services de santé et les services sociaux, (L.R.Q., c.s-4.2), dernière modification 28 février 2011, à jour au 1er mars 2011, Les publications du Québec. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Unité de coordination de la trajectoire des clientèles gériatriques, Balises concernant les admissions en centre d hébergement et de soins de longue durée, Document de travail, 11 mai Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 30

31 ANNEXE 1 : ASSISES LEGALES LOI SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX - (L.R.Q., S-4.2) Article 4, information «Toute personne a le droit d être informée de l existence des services et des ressources disponibles dans son milieu en matière de santé et de services sociaux ainsi que des modalités d accès à ces services et à ces ressources.» Article 5, droit aux services «Toute personne a le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire.» Article 6, choix du professionnel «Toute personne a le droit de choisir le professionnel ou l établissement duquel elle désire recevoir des services de santé ou des services sociaux.» Article 7, soins appropriés «Toute personne dont la vie ou l intégrité est en danger a le droit de recevoir les soins que requiert son état. Il incombe à tout établissement, lorsqu une demande lui en est faite, de voir à ce que soient fournis ces soins.» Article 10, participation «Toute personne a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé ou de bien-être.» Article 13, exercice des droits «Le droit aux services de santé et aux services sociaux et le droit de choisir le professionnel et l établissement prévus aux articles 5 et 6, s exercent en tenant compte des dispositions législatives et réglementaires relatives à l organisation et au fonctionnement de l établissement ainsi que des ressources humaines, matérielles et financières dont il dispose.» Article 14, période d hébergement «Un établissement ne peut cesser d héberger la personne qui a reçu son congé que si l état de celui-ci permet son retour ou son intégration à domicile ou si une place lui est assurée auprès d un autre établissement ou de l une de ses ressources intermédiaires ou d une ressource de type familial où il pourra recevoir les services que requiert son état. Sous réserve du premier alinéa, la personne doit quitter l établissement qui lui dispense des services d hébergement dès qu il reçoit son congé conformément aux dispositions du règlement pris en vertu du paragraphe 28 o de l article 505.» Mécanisme d accès à l hébergement dans un continuum de services 31